Dengan menanda tangani lembar ini saya bersedia turut serta berpartisipasi
sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara yang bernama Hasdamila dengan judul
“Faktor penyebab
Kekambuhan Pasien Skizofrenia Menurut Persepsi Keluarga Di Poli Klinik Jiwa Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan atau berakibat negatif
buat saya dan keluarga saya sehingga jawaban yang saya berikan adalah yang
sebenar-benarnya.
Dengan demikian maka saya akan bersedia menjadi responden dalam penelitian
ini.
Tapaktuan, 2015
Tertanda
Nama (Inisial) : …………
No
Pernyataan
Ya
Tidak
6
Petugas Kesehatan tidak memantau pasien
dirumah
7
Kurangnya perhatian dari petugas kesehatan
8
Tidak ada penanggung jawab pasien dari
pelayanan kesehatan
9
Tidak ada tindak lanjut perawatan pasien dirumah
10
Petugas kesehatan jarang melakukan kunjungan
rumah
11
Keluarga sering berkata kasar pada pasien
Lampiran 2
Lampiran 4
Lampiran 6
Lampiran 8
A78 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
A79 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
A80 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 13
A81 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Ya 60 56 72 56 66 63 69 61 65 70 33 65 57 40 35 63 61 67 43 60
Tidak 21 25 9
25 15 18 12 20 16 11
48
16
24
41
46
18
20
14
38
21
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No Aktivitas Penelitian
Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari Februari
