Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Yosua Cristo Reynaldo Napitupulu
Tempat/Tanggal Lahir : Medan/ 9 Desember 1994
Agama : Kristen
Alamat : Jln. Sei Bengawan no.15 Medan
Telepon : 082166215125
Orangtua : - Ayah: Gindo Napitupulu, S.E.
- Ibu : Erita Wagewati Sitohang, S.H., Mkn.
Riwayat Pendidikan : 1. TK Fajar Medan
2. SD St. Antonius I Medan
3. SMP Santo Thomas 1 Medan
4. SMA Santo Thomas 1 Medan
LEMBAR PENJELASAN
Dengan hormat,
Saya Yosua C.R. Napitupulu adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara angkatan 2012. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan judul “Gambaran Kualitas Tidur pada Kelompok Obesitas”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir pada blok Community Research Programme.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kualitas tidur pada kelompok obesitas.
Sampel pada penelitian ini orang yang tergolong obesitas dan memnuhi kriteria kriteria dalam
penelitian. Obesitas adalah kondisi dimana lemak ditubuh sudah berlebih jumlahnya sehingga dapat
berakibat buruk terhadap kesehatan. Kurang tidur dapat memperparah obesitas sehingga memperburuk
kesehatan sehingga kualitas tidur pada orang obesitas layak menjadi perhatian. Melalui penelitian ini,
diharapkan dapat diketahui bagaimana gambaran kualitas tidur orang obesitas, kualitas tidur pada orang
obesitas berdasarkan jenis kelamin dan usia, kemungkinan terjadinya gangguan pernafasan saat tidur
pada orang obesitas, dan kebiasaan olahraga pada orang obesitas.
Apabila nantinya Anda bersedia untuk berpartisipasi sebagai sampel dalam penelitian, maka
Anda akan melakukan pengisian data induk responden. Kemudian saya akan saya akan melakukan
penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan kepada Anda. Pengukuran berat badan dengan
tinggi badan ditujukan untuk menghitung indeks massa tubuh. Melaui pengukuran indeks massa tubuh,
Anda dapat mengetahui bagaimana kondisi indeks massa tubuh Anda, apakah normal atau berlebih.
Apabila anda memenuhi kriteria sampel penelitian maka berikutnya Anda akan mengisi kuesioner
penelitian yang mungkin membutuhkan waktu sekitar 10 menit untuk menjawab semua pertanyaan pada
kuesioner. Pengukuran indeks massa tubuh dan pengisian kuesioner ini dilakukan untuk mendapatkan
data yang diperlukan dalam penelitian ini. Dengan mengisi kuesioner maka Anda dapat mengetahui
bagaimana kualitas tidur Anda selama ini dan kemungkinan Anda mengalami pernyakit gangguan
pernafasan pada saat tidur.
Tidak ada biaya apapun yang akan dikenakan kepada Anda pada penelitian ini. Partisipasi Anda
pada penelitian ini bersifat bebas dan tanpa ada paksaan sehingga Anda berhak untuk menolak
berpartisipasi pada penelitian ini tanpa dikenakan sanksi apapun. Identitas pribadi Anda sebagai
partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk
Bila terdapat hal yang kurang dimengerti, Anda dapat bertanya langsung kepada saya atau
menghubungi ke nomor 082166215125. Jika Anda bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini
sebagai bukti kesukarelawan Anda. Demikianlah penjelasan ini saya sampaikan. Atas kesediaan
dan partisipasi Anda, saya ucapkan terima kasih.
Medan, 2015
Peneliti,
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
No. HP
:
Telah memahami penjelasan yang disampaikan oleh peneliti baik lisan maupun tulisan
mengenai penelitian
yang berjudul “Gambaran Kualitas Tidur pada Kelompok Obesitas”. Oleh
karena itu saya menyatakan BERSEDIA menjadi pastisipan dalam penelitian ini. Saya
mengerti bahwa saya dapat menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian. Apabila suatu saat
saya mengundurkan diri dari penelitian, maka saya tidak akan dikenakan tuntutan dan sanksi
apapun.
Demikianlah, persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Medan, 2015
Yang membuat persetujuan
Tandatangan
Lampiran 6
DATA RESPONDEN
Nama
: ______________
Jenis Kelamin
: _______________
Umur
: _______________
Berat Badan
: _______________ kg
Tinggi Badan
: ________________ cm
IMT
: _______________ kg/m2
Riwayat Penyakit
: a. Sesak Nafas (asthma, PPOK, dll): ADA/TIDAK ADA*
b. Sumbatan jalan nafas (Polip hidung/ amandel/ tumor
dll)
ADA (yaitu...)/ TIDAK ADA
Keterangan: (*) : Lingkari jawaban anda(...) : Isi jika ada jawaban lain.
Pilihlah jawaban yang sesuai dengan kebiasaan Anda! 1. Olahraga jenis apa yang Anda lakukan?
a) Olahraga Aerobik (jalan cepat, jogging, bersepeda, renang), sebutkan...
b) Olahraga Anaerobik (Angkat Beban)
c) Tidak pernah
2. Seberapa sering Anda berolahraga setiap minggunya?
a) ≥3 kali dalam seminggu
b) <3 kali dalam seminggu
3. Berapa lama durasi yang Anda butuhkan dalam sekali berolahraga?
a) <20 menit
b) 20-30 menit
c) >30 menit
The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
(Indeks Kualitas Tidur)
Petunjuk: Pertanyaan-pertanyaan berikut bertalian dengan kebiasaan tidur anda hanya pada bulan yang lalu saja. Jawaban anda harus tepat hari dan malam pada bulan yang lalu. Ingat: hanya pada bulan yang lalu!
1. Kapan anda biasanya pergi tidur?...
2. Berapa lama (dalam hitungan menit) anda baru tertidur tiap malamnya?...
3. Pukul berapa anda biasanya terbangun di pagi hari?...
4. Berapa jam anda biasanya tidur pada malam hari? (Tidak dihitung anda berbaring di tempat tidur tetapi belum tidur)……….
5. Selama bulan yang lalu, seberapa sering
anda sulit tertidur sebab anda……… Tidak (selama bulan yg lalu)
Kurang
a. tidak bisa tertidur selama 30 menit
b. terbangun tengah malam atau hampir pagi
c. terbangun karena sesak buang air kecil
d. tidak bisa bernafas secara teratur
e. batuk-batuk atau mendengkur keras
f. kedinginan anda minum obat (resep atau tanpa resep) agar bisa tidur?
KUESIONER BERLIN
Tinggi (m)…... Berat (kg)……..Usia……..Laki/laki/Wanita……..
Pilih jawaban yang benar untuk setiap pertanyaan di bawah ini:
KATEGORI 1 KATEGORI 2
1. Apakah anda mendengkur? 6. Seberapa sering anda merasa lelah - a Ya atau keletihan setelah bangun tidur?
- a Agak lebih kuat dari suara nafas 7. Sewaktu tidak tidur, apakah anda merasa - b Sekuat berbicara lelah, keletihan, atau tak normal?
- b 3-4 kali dalam seminggu 8. Apakah anda pernah terkantuk-kantuk - c 1-2 kali dalam seminggu atau tertidur ketika menyetir?
- d 1-2 kali dalam sebulan - a Ya - e Tidak pernah atau hampir tak pernah - b Tidak
4. Apakah dengkuran anda pernah Jika ya:
menganggu orang lain? 9. Seberapa sering hal ini terjadi?
Berlin Questionnaire (for sleep apnea)
Scoring Berlin questionnaire
Adapted from: Table 2 from Netzer, et al., 1999. (Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP.
Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med. 1999 Oct 5;131(7):485-91).
The questionnaire consists of 3 categories related to the risk of having sleep apnea. Patients can be classified into High Risk or Low Risk based on their responses to the individual items and their overall scores in the symptom categories.
Categories and scoring:
Add points. Category 1 is positive if the total score is 2 or more points Category 2: items 6, 7, 8 (item 9 should be noted separately).
Item 6: if ‘a’ or ‘b’ is the response, assign 1 point
Item 7: if ‘a’ or ‘b’ is the response, assign 1 point
Item 8: if ‘a’ is the response, assign 1 point
Add points. Category 2 is positive if the total score is 2 or more points Category 3 is positive if the answer to item 10 is ‘Yes’ OR if the BMI of the patient is greater than 30kg/m2.
(BMI must be calculated. BMI is defined as weight (kg) divided by height (m) squared, i.e., kg/m2).
High Risk:
if there are 2 or more Categories where the score is positive
Low Risk:
if there is only 1 or no Categories where the score is positive
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
Besar biaya yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini sebesar
Rp 740.000,00 dengan rincian sebagai berikut :
1.
Biaya pencetakan dan perbanyak proposal
Rp 120000,00
2.
Biaya pencetakan dan perbanyak lembar penjelasan,
lembar persetujuan, dan kuesioner
Rp 150.000,00
3.
Biaya souvenir untuk subjek penelitian 100 orang
Rp 250.000,00
4.
Taksasi dana pembuatan laporan penelitian
Rp 200.000,00
5.
Biaya Transportasi
Rp 200.000,00
RS 31 Wanita 1,63 87 32,74 Obesitas tipe II
CT 25 Pria 1,68 75 26,57 obesitas tipe I
K 22 Wanita 1,65 85 31,22 Obesitas tipe II
L 30 Wanita 1,45 65 30,92 Obesitas tipe II
SS 34 Pria 1,85 115 33,60 Obesitas tipe II
DS 45 Pria 1,64 74 27,51 obesitas tipe I
FM 26 Pria 1,70 85 29,41 obesitas tipe I
AM 21 Pria 1,60 75 29,30 obesitas tipe I
MI 29 Pria 1,62 75 28,58 obesitas tipe I
W 28 Pria 1,74 82 27,08 obesitas tipe I
HS 32 Pria 1,67 73 26,18 obesitas tipe I
DSTPL 29 Pria 1,72 86 29,07 obesitas tipe I
B 42 Pria 1,70 105 36,33 Obesitas tipe II
MI 23 Pria 1,65 73 26,81 obesitas tipe I
W 33 Pria 1,70 78 26,99 obesitas tipe I
FE 45 Pria 1,60 90 35,16 Obesitas tipe II
F 25 Wanita 1,55 65 27,06 obesitas tipe I
RJ 34 Pria 1,73 93 31,07 Obesitas tipe II
K 26 Pria 1,70 79 27,34 obesitas tipe I
