FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Hubungan Antara Suami Perokok Dengan Bayi Berat Badan Lahir Rendah
(BBLR) di RSUD Dr. Pirngadi
Medan Tahun 2013
Saya yang bernama Suriyanti Siregar dengan Nim 125102090 adalah mahasiswa
Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat
ini sedang melakukan penelitian tentang “Hubungan Antara Suami Perokok Dengan Bayi
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ”.
Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di
Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak-Bapak untuk menjadi responden
dalam penelitian ini. Penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi responden penelitian atau
menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi Bapak-bapak dan semua informasi yang
Bapak berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan ini saja. Jika
Bapak-bapak bersedia menjadi responden silahkan Bapak-Bapak-bapak menandatangani formulir
persetujuan ini.Terima kasih atas partisipasi Bapak-bapak dalam penelitian ini.
Peneliti Medan, Februari 2013
Responden
LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA SUAMI PEROKOK DENGAN BAYI BERAT
BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) TAHUN 2013
No. Responden :
Petunjuk pengisian : Berilah tanda check list () pada salah satu pilihan yang menjadi
jawaban ibu dan isilah titik-titik yang tersedia di bawah ini.
I. DATA DEMOGRAFI
1)Umur :
a. <20 tahun c. 20-35 tahun
b. >35 tahun
2)Suku :
a. Melayu c. Batak
b. Jawa d. Lain-lain
3) Pendidikan :
a. SD c. SMP
b. SMU d. Perguruan Tinggi
4)Pekerjaan :
a. Pengangguran c. Pegawai swasta
b. Wiraswasta d. Pegawai negeri
5)Apakah bapak seorang perokok?
6)Berapa batang rokok per hari yang Bapak hisap?
a. 10 batang rokok/hari c. <10 batang rokok/hari
b. >20 batang rokok/hari
7)Apakah sewaktu merokok bapak sering di sekitar Istri?
a. Ya b. Tidak
II.
DATA OBSERVASI PENELITIAN
No Responden
Suami Perokok Bayi Baru Lahir
MASTER TABEL
HUBUNGAN ANTARA SUAMI PEROKOK DENGAN BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2013
no
Suami
Perokok Umur Suku Pendidikan Pekerjaan
Jumlah rokok yang dihisap/hari
20 Ya 20-35 thn Batak SMA Wiraswasta >20 batang rokok/hari Ya Ya 21 Ya < 20 thn Melayu SMA Wiraswasta >20 batang rokok/hari Ya Ya
22 Ya 20-35 thn Batak SMA Wiraswasta >20 batang rokok/hari Ya Ya
23 Ya > 35 thn Batak SMA Wiraswasta >20 batang rokok/hari Ya Ya
24 Ya 20-35 thn Batak SMA Wiraswasta >20 batang rokok/hari Ya Ya
25 Ya 20-35 thn Jawa SMP Wiraswasta 10 batang rokok/hari Ya Ya
26 Ya > 35 thn Jawa SMP Wiraswasta 10 batang rokok/hari Ya Ya
27 Ya > 35 thn Batak SMA Wiraswasta >20 batang rokok/hari Ya Ya 28 Ya > 35 thn Jawa SMP Wiraswasta >20 batang rokok/hari Ya Ya
29 Ya > 35 thn Batak SMP Wiraswasta 10 batang rokok/hari Ya Ya
30 Ya > 35 thn Batak SMA Wiraswasta >20 batang rokok/hari Ya Ya
31 Ya 20-35 thn Jawa SMA Wiraswasta 10 batang rokok/hari Tidak Ya
32 Ya 20-35 thn Jawa SMA Wiraswasta 10 batang rokok/hari Ya Ya
33 Ya > 35 thn Melayu SD Wiraswasta 10 batang rokok/hari Ya Ya
34 Ya > 35 thn Batak SMP Wiraswasta 10 batang rokok/hari Ya Ya
35 Ya 20-35 thn Batak SMA Wiraswasta 10 batang rokok/hari Tidak Tidak
36 Ya 20-35 thn Batak SMP Wiraswasta 10 batang rokok/hari Ya Tidak
37 Ya > 35 thn Batak SMP Wiraswasta 10 batang rokok/hari Tidak Tidak 38 Ya > 35 thn Batak SMA Wiraswasta >20 batang rokok/hari Tidak Tidak 39 Ya > 35 thn Jawa SD Wiraswasta <10 batang rokok /hari Tidak Tidak 40 Ya > 35 thn Batak SMP Wiraswasta 10 batang rokok/hari Tidak Tidak
41 Ya > 35 thn Batak PT PNS 10 batang rokok/hari Tidak Tidak
42 Ya > 35 thn Batak SMA Wiraswasta 10 batang rokok/hari Ya Tidak
43 Ya 20-35 thn Jawa SMA Pegawai swasta 10 batang rokok/hari Ya Tidak
47 Ya > 35 thn Batak SMA Pegawai swasta <10 batang rokok /hari Ya Tidak 48 Ya > 35 thn Batak SMA Pegawai swasta 10 batang rokok/hari Tidak Tidak 49 Ya > 35 thn Jawa SMA Pegawai swasta 10 batang rokok/hari Tidak Tidak 50 Ya > 35 thn Batak SMP Wiraswasta <10 batang rokok /hari Ya Tidak
51 Tidak > 35 thn Jawa SD Pegawai swasta Tidak ada 0 Tidak
52 Ya 20-35 thn Lain-lain SD Pegawai swasta 10 batang rokok/hari Ya Tidak
53 Tidak > 35 thn Batak SMA Wiraswasta Tidak ada 0 Tidak
54 Tidak 20-35 thn Jawa SMA Pegawai swasta Tidak ada 0 Tidak
55 Tidak > 35 thn Jawa SMA Pegawai swasta Tidak ada 0 Tidak
56 Ya > 35 thn Lain-lain SMA Wiraswasta >20 batang rokok/hari Tidak Tidak 57 Ya > 35 thn Batak SMA Pegawai swasta 10 batang rokok/hari Tidak Tidak
58 Tidak 20-35 thn Batak SMP Wiraswasta Tidak ada 0 Tidak
59 Tidak 20-35 thn Jawa SMA Pegawai swasta Tidak ada 0 Tidak
60 Tidak 20-35 thn Batak SMA Wiraswasta Tidak ada 0 Tidak
61 Ya 20-35 thn Jawa SMA Pegawai swasta <10 batang rokok /hari Tidak Tidak 62 Ya 20-35 thn Batak SMP Wiraswasta <10 batang rokok /hari Tidak Tidak 63 Ya 20-35 thn Jawa SMP Wiraswasta <10 batang rokok /hari Tidak Tidak
64 Tidak 20-35 thn Batak SMP Pegawai swasta Tidak ada 0 Tidak
65 Ya 20-35 thn Batak SMA Wiraswasta <10 batang rokok /hari Tidak Tidak
66 Tidak 20-35 thn Jawa SMA Wiraswasta Tidak ada 0 Tidak
67 Ya 20-35 thn Batak SMA Wiraswasta <10 batang rokok /hari Tidak Tidak
68 Tidak 20-35 thn Jawa SMA Pegawai swasta Tidak ada 0 Tidak
69 Tidak 20-35 thn Batak PT PNS Tidak ada 0 Tidak
70 Ya 20-35 thn Batak SMA Wiraswasta <10 batang rokok /hari Tidak Tidak
71 Tidak 20-35 thn Melayu SD Wiraswasta Tidak ada 0 Tidak
72 Tidak 20-35 thn Jawa SMA Wiraswasta Tidak ada 0 Tidak
74 Ya 20-35 thn Jawa SMA Wiraswasta <10 batang rokok /hari Tidak Tidak
75 Tidak 20-35 thn Jawa SMP Pegawai swasta Tidak ada 0 Tidak
Statistics
umur suami
N Valid 76
Missing 0
umur suami
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid <20 1 1,3 1,3 1,3
20-35 44 57,9 57,9 59,2
>35 31 40,8 40,8 100,0
Total 76 100,0 100,0
Statistics
suku suami
N Valid 76
Missing 0
suku suami
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid melayu 4 5,3 5,3 5,3
jawa 29 38,2 38,2 43,4
batak 42 55,3 55,3 98,7
lain-lain 1 1,3 1,3 100,0
Total 76 100,0 100,0
Statistics
pendidikan suami
N Valid 76
pendidikan suami
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid SD 6 7,9 7,9 7,9
SMP 20 26,3 26,3 34,2
Batak 47 61,8 61,8 96,1
Perguruan tinggi 3 3,9 3,9 100,0
Total 76 100,0 100,0
Statistics
pekerjaan suami
N Valid 76
Missing 0
pekerjaan suami
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid wiraswasta 56 73,7 73,7 73,7
pegawai swasta 18 23,7 23,7 97,4
PNS 2 2,6 2,6 100,0
Total 76 100,0 100,0
Statistics
jumlah rokok yang dihisap
suami/hari
N Valid 76
Missing 0
jumlah rokok yang dihisap suami/hari
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Valid 0 14 18,4 18,4 18,4
10 batang rokok/hari 26 34,2 34,2 52,6
<10 batang rokok/hari 15 19,7 19,7 72,4
>20 batang rokok/hari 21 27,6 27,6 100,0
Total 76 100,0 100,0
sewaktu merokok sering disekitar istri
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
suami perokok * berat bayi
lahir
Continuity Correctionb 12,958 1 ,000
Likelihood Ratio 20,756 1 ,000
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,71.
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
For cohort berat bayi lahir =
normal
suami perokok * berat bayi
lahir
76 100,0% 0 ,0% 76 100,0%
suami perokok * berat bayi lahir Crosstabulation
berat bayi lahir
Total
Ordinal by Ordinal Spearman Correlation ,446 ,062 4,289 ,000c
Symmetric Measures
Value
Asymp. Std.
Errora Approx. Tb Approx. Sig.
Interval by Interval Pearson's R ,446 ,062 4,289 ,000c
Ordinal by Ordinal Spearman Correlation ,446 ,062 4,289 ,000c
N of Valid Cases 76
a. Not assuming the null hypothesis.
b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
c. Based on normal approximation.
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
For cohort berat bayi lahir =
normal
,443 ,334 ,587
CURRICULUM VITAE
Nama : Suriyanti Siregar
Tempat/Tanggal Lahir : Padang Garugur, 24 Apri 1990
Agama : Islam
Anak ke : 1 dari 5 bersaudara
Alamat : Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara
DATA ORANG TUA
Nama Ayah : Pangondian Siregar
Pekerjaan Ayah : PNS
Nama Ibu : Emlina Harahap
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. Tahun 1997 - 2003 : SD MIN Padang Garugur
2. Tahun 2003 - 2006 : SMP N. 4. Padang Bolak
3. Tahun 2006- 2009 : SMA N. 1. Padang Bolak Julu
4. Tahun 2009 – 2012 : DIII AKBID INDAH MEDAN
