FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN. D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini

(1)

FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bernama Emilia Silvana Sitompul, NIM 105102037 adalah mahasiswa D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan pada program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi ibu terhadap status imunisasi dasar pada bayi usia 12-24 bulan di Desa Siabal-abal II Kecamatan Sipahutar Kabupaten Tapanuli Utara tahun 2011. Untuk keperluan tersebut peneliti memohon kesediaan ibu untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Selanjut-nya peneliti mohon kesediaan ibu untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adaSelanjut-nya. Jika ibu bersedia silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan ibu.

Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Ibu berhak atau tidak ikut berpartisipasi tanpa ada sanksi dan konsekuensi buruk dikemudian hari. Jika ada hal yang kurang dipahami ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti. Atas perhatian dan kesediaan ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih.

Partisipan Nama Peneliti

(2)

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

Judul Penelitian : Faktor-faktor yang Mempengaruhi Ibu Terhadap Status Imunisasi Dasar pada Bayi Usia 12-24 Bulan di Desa Siabal-abal II Kecamatan Sipahutar Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2011 Nama Peneliti : Emilia Silvana Sitompul

NIM : 105102037

I. Data Umum

1. Nomor responden : ... 2. Tanggal Lahir Ibu/Usia : ... 3. Nama bayi : ... 4. Tanggal Lahir Bayi/Usia : ...

II.Data Khusus

A.Status Kelengkapan Imunisasi Bayi :

Imunisasi Tanggal Pemberian Tempat Imunisasi

Hepatitis B 0 BCG, Polio 1 DPT/Hep B 1, Polio 2 DPT/Hep B 2, Polio 3 DPT/Hep B 3, Polio 4 Campak

(3)

B.Pendidikan Ibu

Tingkat pendidikan terakhir yang ibu tempuh : a. Tidak sekolah b. SD c. SMP d. SMA e. Akademi/PT C.Pekerjaan

Pekerjaan ibu sehari-hari : a. Tidak bekerja b. Bertani

c. PNS d. Wiraswasta

D.Jumlah anak

Berapa jumlah anak ibu sekarang : a. 1 orang b. 2 orang c. 3 orang d. 4 orang e. 5 orang f. 6 ≥ orang

(4)

E.Pengetahuan

1. Apakah pengertian imunisasi ?

a. Kekebalan terhadap suatu penyakit tertentu b. Dapat membuat suatu penyakit

c. Penyakit yang muncul dari orang lain 2. Apa tujuan imunisasi ?

a. Untuk mencegah terjadinya penyakit b. Untuk menyembuhkan penyakit c. Untuk mempersehat tubuh

3. Kemanakah ibu biasanya membawa bayinya untuk imunisasi ? a. Pasar

b. Terminal

c. Polindes/posyandu

4. Siapakah yang boleh melakukan tindakan imunisasi ? a. Bidan/Petugas Kesehatan

b. Dukun beranak c. Guru

5. Berapa jenis imunisasi dasar ? a. 1 jenis

b. 3 jenis c. 5 jenis

6. Berapa kali imunisasi BCG diberikan ? a. 1 kali

(5)

c. 4 kali

7. Pada usia berapa bulan bayi diberi imunisasi BCG ? a. Kapan saja

b. 0 – 2 bulan c. 1 – 2 tahun

8. Apakah tujuan pemberian imunisasi BCG ?

a. Mencegah timbulnya penyakit Tuberculosis (TBC) b. Pemberian vaksin

c. Suntikan pada bayi

9. Dibagian mana imunisasi BCG diberikan ? a. Lengan kanan atas

b. Kaki c. Mulut

10. Apakah tujuan pemberian imunisasi Polio ? a. Pemberian obat-obatan

b. Mencegah timbulnya penyakit Poliomyielitis (lumpuh layu). c. Pemberian vaksin

11. Berapa kali imunisasi polio diberikan ? a. 1 kali

b. 3 kali c. 4 kali

12. Pada usia berapakah imunisasi polio diberikan ? a. 0-11 bulan

(6)

c. kapan saja

13.Bagaimana pemberian imunisasi polio ? a. Disuntik dilengan kanan atas b. Disuntik dikaki

c. Ditetes kemulut

14. Apakah tujuan pemberian imunisasi DPT ?

a. Mencegah timbulnya penyakit Difteria, Pertusis, Tetanus b. Pemberian suntikan

c. Pemberian vaksin

15. Berapa kalikah imunisasi DPT diberikan ? a. 2 kali

b. 1 kali c. 3 kali

16. Pada usia berapakah imunisasi DPT diberikan ? a. Kapan saja

b. 2-11 bulan c. 1-2 tahun

17. Dibagian tubuh mana imunisasi DPT diberikan ? a. Paha bayi

b. Kaki bayi c. Mulut bayi

18. Apakah tujuan pemberian imunisasi Hepatitis B ? a. Mencegah timbulnya penyakit Liver ( hati ) b. Terhindar dari penyakit

(7)

c. Pemberian obat – obatan

19. Berapa kalikah imunisasi Hepatitis B diberikan ? a. 2 kali

b. 1 kali c. 3 kali

20. Pada usia berapakah imunisasi Hepatitis B diberikan ? a. Kapan saja

b. 2 tahun c. 0-11 bulan

21. Dibagian tubuh mana imunisasi Hepatitis B diberikan ? a. Paha

b. Kaki c. Mulut

22. Apakah tujuan pemberian imunisasi campak ? a. Mencegah timbulnya penyakit campak b. Pemberian obat-obatan

c. Pemberian vaksin

23. Berapa kalikah imunisasi campak diberikan ? a. 5 kali

b. 3 kali c. 1 kali

24. Pada usia berapa imunisasi Campak diberikan ? a. kapan saja

(8)

c. 1-2 tahun

25. Dibagian mana imunisasi campak diberikan ? a.Lengan kiri atas

b. Perut c. Mulut

(9)

Kunci Jawaban 1. A 2. A 3. C 4. A 5. C 6. A 7. B 8. A 9. A 10. B 11. C 12. A 13. C 14. A 15. C 16. B 17. A 18. A 19. C 20. C 21. A 22. A 23. C 24. B 25. A

(10)

Hasil Uji Validitas dan Reliabilitas Instrumen

Nomor

Pertanyaan r Tabel r Hitung

Cronbach's Alpha if Item

Deleted

Keterangan

1 0.413 0.860 _0.752 Valid dan Reliabilitas

(11)

(12)

JADWAL PENGUMPULAN DATA

DUSUN TANGGAL HARI PUKUL IBU YANG

MEMI-LIKI BAYI USIA 12-24 BULAN

Lumban Julu 20 Februari 2011 Minggu 13.00–16.00 Wib 6 orang

Lumban Julu 27 Februari 2010 Minggu 13.00- 16.30 Wib 7 orang

Pealita 06 Maret 2011 Minggu 13.00- 16.40 Wib 7 orang Pealita 13 Maret 2011 Minggu 13.00-17.00. Wib 8 orang

Sitapongan 20 Maret 2010 Minggu 13.00-16.45 Wib 7 orang Sitapongan 27 Maret 2010 Minggu 13.00-15.45 Wib 5 orang

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi

Nama : Emilia Silvana Sitompul

Tempat/Tanggal lahir : Sitompul, 16 Juli 1981 Jenis kelamin : Perempuan

Anak ke- : 4 dari 6 bersaudara

Agama : Kristen

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jln. Marhusa Panggabean Desa Lumban Siagian Julu Ke-camatan Siatas Barita Kabupaten Tapanuli Utara

II. Data Keluarga

Nama Suami : Redianto Sinaga, SE Tempat/Tanggal lahir : Soban/23 Oktober 1978

Agama : Kristen

Pekerjaan : PNS

Anak ke- : 5 dari 7 bersaudara Jumlah anak : 1 orang putera

Alamat : Jln. Marhusa Panggabean Desa Lumban Siagian Julu Kecamatan Siatas Barita Kabupaten Tapanuli Utara

III. Data Pendidikan

1. Tahun 1987-1993 : SD Negeri 173115 Sitompul 2. Tahun 1993-1996 : SMP Negeri 2 Tarutung 3. Tahun 1996-1999 : SMU Negeri 1 Tarutung

4. Tahun 2000-2003 : Akademi Pemkab Tapanuli Utara

IV. Data Pekerjaan

1. Tahun 2003-2006 : Bidan Pelaksana Puskesmas Siatas Barita 2. Tahun 2006-2009 : Bidan Desa Lumban Siagian Julu