I
Anak
Anak
Anak
Anak
Anak
Keterangan
I
II
III
IV
V
I
I
Kurang dan satu kaJi...; I ...;
"
sebulan
Lebih dari satu kaJi
...; ...; I
I
sebulan
I I
I
I
1. Kuesioner ini ditulis oleh petugas yang bersangkutall.
2. Kuesioner ini terdiri dari tiga tipe pertanyaan:
a. Merupakan pel1anyaan berbentuk pilihan yang hanya dapat dipilih
satu jawaban.
Contoh:
7. SUlllber air yang digunakan:
a. POAM b. sumur bor c. sumur gali
b. Merupakan pertanyaan berbentuk pilihan yang dipiJih lebih dari
satu jawaban.
Contoh:
23. Frckuensi anak mengalami demam sampai usia 3 tahun:
c. Merupakan pertanyaan yang hams dituJis dengan menggunakan
tulisan tangan (gunakan huruf cetak).
Contoh:
1. Nama kepaJa keJuarga: Tn.! Ny. HERR Y TIR TA F ARIl\1AN
3. Periksalah kembali kuesioner tiap halaman.
Kuesioner untuk penelitian autisme:
1. Nama Kepala Keluarga: Tn.! Ny ... ... ... ... ... . .. ... ... ... .. . . ... ....
2. Umur: ... ... ... ... ... tahun
3. Alamat lengkap:
Jl ...
RTIRW ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Kelurahan ...
Kecamatan ... . . ..
Kotarnadya / Kabupaten ... . . .
4.
Pekerjaan Saudara:
a. Pegawai Negri Sipil
b. Petani
c. Buruh / buruh tani
d. Pedagang / wiraswasta
e. Karyawan swasta
f. TNI / Polisi
g. Pensiunan
h. Tidak bekerja
i. Lain-lain: ...
5. Pendidikan terakhir Saudara:
a. Buta huruf e. Tamat SMU atau yang sederajat
b. Tidak tarnat SO f. Akademi / sekolah tinggi / DI /03
c. Tarnat SL TP atau yang sederajat g. Perguruan Tinggi / S I
d. TarnatSLTP atau yang sederajat h. S2/ S3
Hub. dengan
Pendidikan
No.
Nama
Jenis Kelamin
Vmur
KK
terakhir
7. Sumber air yang digunakan:
a. PDAM b. sumur bor c. sumur gali
8. Lantai rumah Saudara adalah:
a. tanah d. keramik
b. plesteran semen
c. ubin
e. marmer
f granit
9. Tuliskan data mengenai anggota keluarga Saudara:
10. Apakah ada anggota keluarga yang: (beri tanda -J)
(
) terlambat bicara, tidak ada usaha berkomunikasi dengan gerak dan
mimik
( ) mengoceh dengan bahasa yang tidak dapat dimengerti orang lain
( ) bila kata-kata mulai diucapkan., ia tidak mengerti aI1inya
( ) sering mengulang perkataan orang lain
( ) menarik tangan orang lain bila menginginkan sesuatu dan
mengharapkan tangan itu akan melakukan apa yang diinginkan
( ) tidak memahami pembicaraan orang lain
( ) menghindari kontak mata
( ) tidak mau menoleh bila dipanggil
( ) bila diajak bermain malah menjauh
(
) perilaku tidak terarah, mondar-mandir tanpa tujuan, memanjat,
berputar, mengelepak
(flapping),
berteriak, berjalan jinjit
(
) bengong dengan tatapan kosong, terpukau pada suatu benda
(
) tertawa, menangis, marah-marah tanpa sebab
(
) tidak dapat mengendalikan emosi bila tidak mendapatkan yang
diinginkan
(
) menjilat-jilat benda
(
) mencium benda atau makanan
(
) menutup telinga bila mendengar suara keras dengan nada tertentu
(
) tidak suka memakai baju dengan bahan yang kasar
(
) hiperaktiftidak bisa diam, nakal sekali
(
) "bodoh sekali" sampai tidak bisa sekolah
] 1. Bila ada anggota keluargalanak yang memperlihatkan satu atau lebih
gejala di atas, tuliskan nama anak tersebut
...] 2. Pada usia berapakah gejala tersebut muncul ? ...
13. Menurut pengamatan Saudara, gejala tersebut muncul setelah ... . . .
]4.
Apakah ada famili lain yang menunjukan gejala serupa ? Bila ya, sebutkan
hubungan keluarganya (kakek/nenek/pamanfbibifsepupu dll)
. . . . ....15. Apa yang Saudara lakukan terhadap anak yang menunjukan gejala
tersebut:
a. diperiksakan ke petugas kesehatan
b. dibawa ke "orang pintar"
c. diberi pengobatan altematif
d. didiamkan saja
e. lain-lain ... . . .
] 6. Apakah terlihat ada perubahan dari gejala-gejala tersebut ?
Bila ya, apakah :
---( ) kayu
( ) tanah liat
( ) baja
( ) aluminium
Keterangan Anak I Anak II Anak 111 Anak IV Anak V
Sakit / Masalah
Usia kandungan
ke-Keterangan Anak I Anak II Anak II] Anak ] V AnakV
Perdarahan
lanin keluar sebelum
a. berkurang
b. bertambah hebat, yaitu . . . .. .. . .. . . .. . . .. ... ... . . ...
17. Apakah ayah atau anggota keluarga lainnya yang serumah adalah
perokok?
Bila ya, tuliskan berapa batang rokok yang dihisap dalam sehari: ,
selama tahun.
18. Penggunaan obat nyamuk di rumah:
a. tidak pernah b. tidak setiap hari c. setiap hari
19. Peralatan memasak yang dipakai di rumah terbuat dari: (beri tanda
~
,jawaban bisa lebih dari 1)
( ) tetlon
( ) stainless steel
( ) lain-lain: ...
20. Apakah ibu menderita sakit parah / mengalami demam + bercak merah /
stress kejiwaan ketika mengandung? Bila ya, tuliskan sakit apa dan pada
usia kandungan ke berapa masalah timbul?
Keterangan
Anak I
Anakll
Anak III
Anak IV
Anak V
Tidak pemah
Kurang dari 1 kali seminggu
Lebih dari I kali seminggu
Keterangan
Anak I
AnakIl
Anak III
Anak IV
Anak V
Tidak pemah
Kurang dari 1 kali seminggu
Lebih dari 1 kali seminggu
Keterangan
Anak I
AnaklI
Anak III
Anak IV
Anak V
Ya
Tidak
Bila ya, tuliskan jumlah gigi
yang ditambal
Keterangan
Anak I
Anakll
Anak III
Anak IV
Anak V
Ya
Tidak
Bila
ya,
tuliskan
berapa
batang sehari
waktunya
Kehamilan lewat waktu
Lain-lain: ...
22. Konsumsi makanan laut oleh ibu ketika mengandung anak: (beri tanda "')
23. Konsumsi obat maag oleh ibu ketika mengandung: (beri tanda "')
24. Apakah ibu mmpunyai tambalan gIg) amalgam (air raksa) ketika
mengandung ? (beri tanda '" )
Keterangan
Anak I
AnakII
Anak III
Anak IV
Anak V
Operasi Caesar
Tindakan
Normal
Keterangan
Anak I
AnakII
Anak III
Anak IV
Anak V
0-48 jam setelah lahir
Lebih dari 48 jam setelah
lahir
Keterangan Anak I AnakII Anak III Anak IV AnakV
Kotipa
Usia... Usia... Usia... ... Usia. . . ... Usia... ...
BCG
Usia... ... Usia... Usia... ... Usia... ... Usia. . . ...
DPT /Polio I
Usia... Usia... Usia... Usia... ... Usia.... ..
DPT/Polio II
Usia.. .. .. Usia.... .. Usia.. .... Usia.. .... Usia.... ..
DPT/Polio III
Usia.... .. Usia.. .... Usia... Usia.... .. Usia.... ..
26. Anak dilahirkan dengan cara: Cberi tanda --.j )
27. Kapankah anak mendapatkan ASI pertama kali? Cberi tanda --.j )
28. Tuliskan hingga usia berapakah anak mendapatkan ASI?
Anak I Anakl I Anak III Anak IV AnakY
29. Anak te1ah mendapatkan Vaksinasi: Cberi tanda --.j
) dan tuliskan usia anak
Hepatitis A
Usia... Usia... Usia.. . ... Usia... Usia...
Hepatitis B
Usia. .. ... Usia... Usia... . .. Usia... ... Usia...
Campak
Usia. .. ... Usia... ... Usia... ... Usia... ... Usia...
Typhim Vi
Usia... Usia... Usia... Usia... Usia... ...
HIB
Usia... Usia... ... Usia... ... Usia... Usia...
Varilix
Usia... Usia. .. .. . Usia... . .. Usia... Usia...
MMR
Usia... . Usia... ... Usia... ... Usia.. . ... Usia... ...
Keterangan Anak I AnakU Anak HI Anak IV Anak V
Kurang dari satu kali
sebulan
Lebih dari satu kali
sebulan
Keterangan Anak I AnakIl Anak m Anak IV Anak V
Kurang dari satu kali
sebulan
Lebih dari satu kali
sebulan
30 Frekuensi anak mengaJami demam sampai usia 3 tahun (beri tanda --.j )
31. Frekuensi anak mengalami diare sampai usia 3 tahun: (beri tanda --.j)
Keterangan
Anak I
AnaIdl
Anak III
Anak
IV
AnakV
Jenis makanan
Keterangan
Anak I
AnakII
Anak III
Anak
IV
Anak V
Jenis makanan
33. Apakah ada makanan pencetus pembahan perilaku anak? Tuliskan jenis
makanannya
34. Apakah Saudara sudah pemah mendapatkan penyuluhan tentang autisme?
a. sudah
b. belum
35. Apakah Saudara merasa perlu mendapat penyuluhan tentang autisme?
: '{
: 70
"'\,
50
...
'~~,~~~r@~~lf,!{l~~i~i~:~t~;i~,~jJ,~ ~~tl,-~~~t;~~i1~::1~~!~~J!;:l{':~~:;:;~ii'~2i~~
I"]J
-,, ..- ,.-m.'_', ""
,h'__" ", ~.--_ , '
,_~_
.0.1_
3O--¥':~:r~:t:;f~;-~'}Y2E'::W::~:~..t~!tj:,,:'~"~~_ j~~::.~;~f,~~J.~::t,~"-z;r:~:~:~~"'::::c:-:';:_"~x;~.:~. ':.:'::::~~J.: ~:.:_. '_~.:',-C-~\t la'.2_ ~25f~~
,..,
'..0...-'.",""'.- ,- . < - ~_, --''''''''''',-..c-_' la2'~_
,"_,' . ~_~,1:'.,;,.',f)'_'~::'''''%~'::'I~' < ~~?~t;,~~~~~~~~~~{Jlj;~~f£~t~'~fl(~~~;~~:~j~~}~? .:-.,...
.>",;i;;~;;;:,,:r'. .~,,~~i~t!.:~:>~f.::;;;;;'':hi:rs<;,<~~
"'~~-20
.5 .0
Pe_nt... 8trulrtur Umur Penduduk Kalurahan BalMokan T.rOSJonl/ tohun 2004
~---l I
.5-'.
a11 ~ 14
a.s-.. .20.:/A D25.211 .:10.)4 l 'a36'~ ...0-.... 846-48 l a50.54 a~.58 .80-04
.86 bIhun'" ....
P8f88nt... Juml.h Anak SU8pek ASD Mrd...rkan Jenla Kelamln
NRP
: 0] 10]40
Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 14 Februari ] 983
Alamat di Dandung
: Babakan Jeruk Indah
IllSAlamat asal : Saham 7/9 Tangerang, Banten
Riwayat Pendidikan
.
] 995 lulus SO Strada Santo Fransiscus Tangerang.
1998 lulus SL TP Strada Santa Maria 1 Tangerang.
2001 lulus SMUK Kolese Santo Yusup Malang.
200] Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas KristenMaranatha, Dandung
