BAB I BAB I LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS I. I. IDENTITASIDENTITAS Nama Nama : Tn.Z: Tn.Z Umur
Umur : : 35 35 tahuntahun Tanggal
Tanggal lahir lahir : : 14 14 April April 19751975 Jenis
Jenis Kelamin Kelamin : Laki-laki: Laki-laki Status
Status : : MenikahMenikah Pekerjaan
Pekerjaan : : SwastaSwasta Agama
Agama : : IslamIslam Tanggal
Tanggal dirawat dirawat : 30 : 30 mei mei 20142014
II.
II. ANAMNESISANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan al
Dilakukan autoanamnesis dan alonanamnesis pada tanggal 20 onanamnesis pada tanggal 20 mei mei 2014 jam 10.50 WIB.2014 jam 10.50 WIB. i.
i. KELUHAN UTAMAKELUHAN UTAMA
mengeluh sering keluar cairan dari kedua rongga hidung sejak 3 bulan yang lalu mengeluh sering keluar cairan dari kedua rongga hidung sejak 3 bulan yang lalu ii.
ii. KELUHAN TAMBAHANKELUHAN TAMBAHAN
juga mengeluh sering berasa pusing sejak 3 bulan yang lalu. Pusing dirasakan seperti juga mengeluh sering berasa pusing sejak 3 bulan yang lalu. Pusing dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan kepala terasa berat. Batuk dan pilek terus menerus dan sering kambuh. tusuk dan kepala terasa berat. Batuk dan pilek terus menerus dan sering kambuh. iii.
iii. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
sering batuk pilek berulang dan sering kambuh sejak 1 tahun yang lalu. sering batuk pilek berulang dan sering kambuh sejak 1 tahun yang lalu.
Namun sejak 3 bulan ini, pasien mengeluh keluar cairan dari kedua rongga hidungnya. Sekret Namun sejak 3 bulan ini, pasien mengeluh keluar cairan dari kedua rongga hidungnya. Sekret berwarna putih, bening, kental, berbau hamis dan pernah terdapat rembesan darah. Cairan lebih berwarna putih, bening, kental, berbau hamis dan pernah terdapat rembesan darah. Cairan lebih
sering keluar pada pagi hari. sering keluar pada pagi hari.
Sering terasa ada cairan yang turun dari belakang hidung ke tenggorokan sejak 3 bulan terakhir Sering terasa ada cairan yang turun dari belakang hidung ke tenggorokan sejak 3 bulan terakhir ini. Pasien juga sering berasa pusing seperti ditusuk- tusuk dan kedua rongga hidungnya
ini. Pasien juga sering berasa pusing seperti ditusuk- tusuk dan kedua rongga hidungnya tersumbat. Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi hari. Tidak ada tersumbat. Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi hari. Tidak ada keluhan demam, mual dan muntah.
keluhan demam, mual dan muntah. iv.
iv. RIWAYAT PENYAKIT DAHULURIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat hipertensi (-), Riwayat Diabetes Mellitus (-), Riwayat penyakit Tuberkulosis (-), Riwayat hipertensi (-), Riwayat Diabetes Mellitus (-), Riwayat penyakit Tuberkulosis (-), Riwayat asma (+) pada usia sekitar 9 tahun tetapi tidak kambuh lagi, pasien mengaku pernah Riwayat asma (+) pada usia sekitar 9 tahun tetapi tidak kambuh lagi, pasien mengaku pernah
sakit gigi dan pernah mendapatkan rawatan tambalan gigi. Tidak ada riwayat trauma dan pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit.
v. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada ahli keluarga pasien yang menderita gejala yang sama. Bapa pasien sudah meninggal akibat sesak napas. Ibu pasien masih hidup dan menderita hipertensi. Tidak ada riwayat penyakit asma , dan tuberkulosis dalam keluarga.
vi. RIWAYAT PENGOBATAN
pernah mendapatkan rawatan untuk batuk pilek nya di klinik- klinik sejak 1 tahun yang lalu, keluhan dirasakan membaik tetapi sering kambuh lagi. Tidak ada riwayat alergi obat.
vii. RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien sering rutin olahraga, merokok (-), minum alkohol (-), pasien mengaku sering menjaga kebersihan oralnya dengan sikat gigi setiap habis mandi.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
a) KESADARAN : Compos mentis, tampak sakit sedang b) TANDA VITAL TD : 130/90 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 16x/menit Suhu : 36,5˚C c) KEPALA:
Normocephali, distribusi rambut hitam merata, tidak mudah dicabut. d) MATA :
Konjungtiva anemis (- /-), Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung(-/-), refleks cahaya tidak langsung (-/-), pupil isokor (+/+)
e) HIDUNG :
Deviasi septum (-), mukosa hiperemis (+/+), sekret (+/+) f) TELINGA :
g) MULUT :
Sianosis (-), mukosa hiperemis (-), T1-T1 simetris h) LEHER :
Trakea lurus di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-).
i) JANTUNG:
BJI - BJII normal, regular, murmur (-), gallop ( – ). j) PARU :
Suara nafas vesikuler kanan kiri, ronchi (-/-) pada kedua apex paru, wheezing (-/-) k) sABDOMEN :
Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), udema (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba
l) EKSTREMITAS :
Akral hangat, motorik normal, udema (-)
B. STATUS LOKALIS THT :
i. TELINGA
Kanan Kiri
Daun telinga Normotia Normotia
Retroaurikular Nyeri tekan (-) , Sikatriks (-) , fistel (-), Abses (-)
Nyeri tekan (-) , Sikatriks (-) fistel (-), Abses (-)
Liang telinga Tidak penuh serumen Tidak penuh serumen
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) (-)
Serumen (+) (+)
Membran timpani Intak
Reflex cahaya (+)
Intak
Reflex cahaya (+)
Nyeri tarik telinga (-) (-)
ii. HIDUNG : Kanan Kiri Deformitas (-) (-) Nyeri tekan : Pangkal hidung Pipi Dahi (+) (+) (-) (+) (+) (-) Krepitasi (-) (-) Vestibulum Lapang Rambut (+) Mukosa:Hiperemis (+) Sekret (+) Massa (-) Lapang Rambut (+) Mukosa :Hiperemis (+) Sekret (+) Massa (-) Septum deviasi (-) (-)
Dasar hidung Sekret (-) Krusta (-)
Sekret (-) Krusta (-) Konka inferior Oedem (+)
Hiperemis (+)
Oedem (+) Hiperemis (+) Konka media Oedem (+)
Hiperemis (+) Sekret (+)
Oedem (+) Hiperemis (+) Sekret (+) Meatus media Sukar dinilai karena konka media
oedem dan hiperemis
Sukar dinilai karena konka me oedem dan hiperemis
iii. TENGGOROKAN
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium: (a) Pemeriksaan darah lengkap
Nilai Nilai normal Keterangan
HGB 13,0 g/dl 12,0-14,0 g/dl Normal HCT 34,8% 37-43% Normal PLT 327 x 10 /mm 150-390x10 /mm Normal WBC 8,7 x 10 /mm 3,5-10,0 x 10 /mm Normal RBC 3,89 x 10 /mm 3,8-5,8 x 10 /mm Normal LED 38 47 Normal MCV 86 fl 80-97 fl Normal MCH 32,1 pg 26,5-33,5 pg Normal MCHC 37,3 H g/dl 31,5-35,0 g/dl Normal PDW 11,6 % 10,1-15,0 % Normal
Arkus faring Simetris, massa (-) Pilar anterior Simetris
Uvula Ukuran dan bentuk normal, letak lurus di tengah Dinding faring Granula (-), cobble stone appearance (-)
Mukosa faring Hiperemis (-), post nasal drip (-) ,
massa (-), Pseudomembran (-), granul (-) , bercak-bercak putih (-) Tonsil T1 – T1, hiperemis ,kripta normal, detritus
-/-Gigi geligi Lengkap, Caries gigi (+) , tambalan (+) di molar II kanan bawah, nyeri ketok (-) KGB regional KGB tidak teraba membesar
Palatum Durum Simetris, massa (-)
(b) Pemeriksaan kimia darah
Nilai Nilai normal Keterangan
Bilirubin total 0,21 mg/dl 0- 1.10 mg/dl Normal
SGOT 38/ul 38/ul Normal
SGPT 82/ul 41/ul Meningkat
Alkali fosfatase 59/ul 40-129/ul Normal
Ureum 36,3 mg/dl 10-50 mg/dl Normal
Creatinine 1,03 mg/dl 0,7-1,2 mg/dl Normal
Cholesterol 226 mg/dl 0
–
200 mg/dl MeningkatGula Darah Sewaktu 145 mg/dl 70-100 mg/dl Meningkat
Gula Darah 2 JPP 105 mg/dl <140 mg/dl Normal
c) pemeriksaan urin Warna Kuning Kejernihan Jernih Berat jenis 1,015 PH 6 Protein -Reduksi -Benda keton -Bilirubin -Urobilinogen -Urobilin -Protein kwantitatif -Darah samar -SEDIMEN Lekosit Eritrosit 2-5 LPB 0-1 LPB +
Epitel
V. RESUME
Pasien bernama Tn. Z, 35 tahun datang dengan keluhan sering keluar cairan dari kedua rongga hidung sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga berasa ada cairan yang turun dari belakang hidung ke tenggorokan serta sering pusing seperti ditusuk- tusuk dan kedua rongga hidungnya tersumbat. Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi hari. Tidak ada keluhan demam, mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada kedua pipi dan pangkal hidung. Pada gigi geligi terdapat caries gigi dan tambalan gigi molar II atas. Pada rhinoskopi anterior ditemukan mukosa hiperemis dengan sekret pada kedua rongga hidung. Konka inferior dan konka media ditemukan hiperemis, dan oedema. Kesan pada pemeriksaan CT Scan adalah sinusitis maksilaris dupleks dan sinusitis ethmoidalis anterior dupleks.
VI. DIAGNOSIS KERJA :
1. Sinusitis maksilaris dupleks dan sinusitis ethmoidalis anterior dupleks.
Dasar : pada anamnesis, pasien sering keluar cairan dari kedua rongga hidung, serta sering pusing dan hidung tersumbat. Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi
hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada kedua pipi dan pangkal hidung. Pada gigi geligi terdapat caries gigi dan tambalan gigi molar II bawah. Pada rhinoskopi anterior ditemukan mukosa hiperemis dengan sekret pada kedua rongga hidung. Konka inferior dan konka media ditemukan hiperemis, dan oedema. Kesan pada pemeriksaan CT Scan adalah sinusitis maksilaris dupleks dan sinusitis ethmoidalis anterior dupleks.
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Rhinitis Alergi Kronis
Dasar yang mendukung : Pada anamnesis didapatkan serangan bersin berulang, keluar ingus ( rinore ) yang encer dan banyak, hidung tersumbat. Pada rinoskopi anterior tampak mukosa oedema, dan adanya sekret encer yang banyak
Dasar yang tidak mendukung : Hidung dan mata tidak gatal dan tidak ada lakrimasi. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan gejala khas rhinitis alergi kronik yaitu allergic shiner (
bayangan gelap di daerah bawah mata karena stasis vena sekunder), allergic sallute ( menggosok hidung karena gatal dengan punggung tangan ), dan allergic crease ( garis melintang di dorsum nasi bagian sepertiga bawah ). Pada rinoskopi anterior mukosa tidak berwarna pucat atau livid.
2. Rhinitis Hipertrofi
Dasar yang mendukung : Hidung tersumbat, nyeri kepala dan gangguan tidur. Pada rinoskopi anterior ditemukan hipertrofi konka inferior.
Dasar yang tidak mendukung : pada rinoskopi anterior tidak ditemukan permukaan konka inferior yang berbenjol- benjol.
VIII. RENCANA TINDAKAN
i. FARMAKOLOGI a. Antibiotika b. Dekongestan c. Anti-inflamasi d. mukolitik ii. NONFARMAKOLOGI 1. Bed rest
2. Diet seimbang : meningkatkan pemakanan tinggi vitamin A,B,C dan E serta makanan tinggi omega-3 ( ikan tuna,walnuts)
3. Pembedahan :
- Pembedahan Radikal
Bila pengobatan konservatif gagal, dilakukan terapi radikal, yaitu mengangkat mukosa yang patologik dan membuat drainase dari sinus yang terkena. Untuk sinus maksila dilakukan operasi
Caldwell-Luc, sedangkan untuk sinus ethmoid dilakukan ethmoidektomi yang bisa dilakukan dari dalam hidung (intranasal) atau dari luar (ekstranasal).Drainase sekret pada sinus frontal dapat dilakukan dalam hidung (intranasal) atau dengan operasi dari luar (ekstra nasal) seperti pada operasi Killian. Drainase sinus sphenoid dilakukan dari dalam hidung (intranasal).
- Pembedahan Tidak radikal
Akhir-akhir ini dikembangkan metode operasi sinus paranasal dengan menggunkan endoskop yang disebut Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BESF). Prinsipnya ialah membuka dan
membersihkan daerah kompleks ostia-meata yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi, sehingga ventilasi dan drainase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami. Dengan demikian mukosa sinus akan kembali normal.
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam
