2
GAMBARAN KLINIKOPATOLOGI KARSINOMA PAYUDARA INVASIF TIPE TIDAK SPESIFIK DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DARI 1 JANUARI 2014 SAMPAI 30 APRIL 2015
Diah Widityasari, Luh Dewi Rahayu, I.G.A Sri MahendraDewi Bagian/SMF Patologi Anatomik, Fakultas Kedokteran, Universitas
Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar ABSTRAK
Kanker payudara adalah salah satu keganasan dan penyebab kematian paling sering pada wanita. Di Indonesia, berdasarkan data registrasi kanker tahun 2010, kanker payudara menempati peringkat pertama. Karsinoma invasif tipe tidak spesifik adalah tipe paling sering.
Tujuan penelitianinimemberikan informasi gambaran klinikopatologi karsinoma payudarainvasif tipe tidak spesifik berdasarkan umur dan derajat diferensiasi di RSUP Sanglah Denpasar.
Penelitianiniberupa deskriptif retrospektif. Data dikumpulkan dari buku registrasi di RSUP Sanglahdari 1 Januari 2014 sampai 30 April 2015.Sebanyak264 kasus karsinoma invasif tipe tidak spesifik usia 28-87 tahun. Grade I, II, dan III sebanyak 6,44%, 40,15% dan 53,41%.Usia terbanyak adalah pada dekade ke-5 dan sediaan terbanyak berasal dari biopsi. Derajat diferensiasi III merupakan derajat diferensiasi terbanyak.
Kata kunci:Nottingham Grading System, gambaran klinikopatologi, karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik.
3
CLINICOPATHOLOGICAL FEATURES OF INVASIVE CARCINOMA OF NO SPECIAL TYPE OF THE BREAST IN SANGLAH HOSPITAL
FROM 1 JANUARY 2014 UNTIL 30 APRIL 2015
Diah Widityasari, Luh Dewi Rahayu, I.G.A Sri Mahendra Dewi Department of Pathology Anatomic, Udayana University Medical School/
Sanglah Hospital Denpasar ABSTRACT
Breast cancer is the most common malignancy in women and one of the leading causes of death in women.Based oncancer registration data in 2010, breast cancer was in the first rank in Indonesia. Invasive carcinoma of no special type was the most common type of the invasive carcinoma of the breast.
Thisretrospective-descriptive study aimed to evaluate the clinico-pathological parameters features in invasive carcinoma of no special type based on patiens age and grade in Sanglah Hospital.
Data were collected from registration in Sanglah hospital, from 1 Januari 2014 until 30 April 2015.There were 264 cases diagnosed invasive carcinoma of no special type, the age range of 264 patients were 28-87 years old. Grade I, II and III were found as many as 6.44%, 40.15% and 53.41% cases, respectively.The most common patient’s age was in the 5th decades, the biopsy specimen wasthe
commonest specimens. Grade III was the most common grade.
Keywords:Nottingham Grading System, clinicopathological features, invasive carcinoma of no special type of the breast.
4 PENDAHULUAN
Karsinoma payudara merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting pada wanita di dunia.Karsinoma payudara adalah keganasan yang paling seringterjadi dan merupakan penyebab kematian terbanyak pada wanita.Angka kematian dapat diturunkan apabila deteksi dini, diagnosis dan penatalaksanaan karsinoma payudara dilakukan dengan tepat dan efektif.Karsinoma ini memiliki insiden tertinggi pertama di Negara maju. Angka kejadiannya di Amerika Serikatmencapai 27/100.000 dan diperkirakan terdapat sekitar 100.000 kasus baru per tahun dengan sekitar 30.000 pasien meninggal akibat penyakit ini.1
Terdapat beberapa factor risiko yang mempengaruhi terjadinya karsinoma payudara antara lain usia saat diagnosis, usia saat kelahiran anak pertama, tidakmenyusui, usiasaat menarche dan menopause, riwayat keluarga, ras/etnik, pengaruh geografik, pola makan, obesitas, olahraga, merokok, alkohol, riwayat terpapar radiasi, paparan estrogen, penggunaan kontrasepsi oral.2
Karsinoma payudara sebagian besar merupakan tipe adenokarsinoma (95%) yang dibagi menjadi karsinoma in situ dan karsinoma invasif. Karsinoma in situ merupakan proliferasi sel-sel epitel ganas yang hanya terbatas pada duktal dan lobulus tanpa melewati membran basalnya. Karsinoma invasive merupakan keganasan yang ditandai proliferasi sel-sel epitel ganas yang telah melewati membran basal dan menginfiltrasi sampai ke stroma di sekitarnya.3Karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik yang termasuk dalam klasifikasi World Health
Organization (WHO), tahun 2012 merupakan kelompok karsinoma yang
5
Derajat diferensiasi pada karsinoma invasive tipe tidak spesifik dinilai berdasarkan penggabungan skor penilaian tiga karakteristik tumor yaitu formasitubulus, pleomorfia inti sel dan hitung mitosis per 10 lapangpandang. Penilaian derajat diferensiasi ini mengacu pada Nottingham Grading Systematau disebut juga Nottingham Combined Histologic Grade/Patey&Scarff and Bloom &
Richardson modified by Elston& Ellis.4
BAHAN DAN METODE
Penelitian ini adalah deskriptif retrospektif. Data karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik dikumpulkan dari buku registrasi histopatologi di RSUP Sanglah Denpasar sejak 1 Januari 2014 sampai 30 April 2015 berdasarkan umur penderita dan derajat diferensiasi Nottingham Grading System. Klasifikasi tumor payudara mempergunakan klasifikasi WHO tahun 2012 (World Health
Organization Clasification of Tumours of the Breast). Setiap kasus parameter
klinikopatologisnya dicatat meliputi umur penderita dan derajat diferensiasinya. Uji deskriptif dilakukan untuk menghitung frekuensi dari masing-masing parameter klinikopatologis.
HASIL
Sebanyak264 kasus didiagnosis sebagai karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik, 213 kasus dari biopsi, 51 kasus dari mastektomi dengan 21 kasus (7,95%) metastasis ke kelenjar getah bening.
6
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Karsinoma Payudara Invasif Tipe Tidak Spesifik Berdasarkan Usia
Usia (tahun) Jumlah %
20-29 3 1,14 30-39 28 10,61 40-49 114 43,18 50-59 79 29,93 60-69 29 10,98 70-79 10 3,78 80-89 1 0,38 Total 264 100
Dari Tabel 1, didapatkan rentang usia terbanyak pada usia 40-49 tahun yaitu sebanyak 114 kasus (43,18%).
Tabel 2.DistribusiFrekuensiKarsinomaPayudaraInvasifTipeTidakSpesifikBerdasarkanD erajatDiferensiasi Derajatdiferensiasi Jumlah % I 17 6,44 II 106 40,15 III 141 53,41 Total 264 100
Dari Tabel 2, berdasarkan derajat diferensiasi didapatkan derajat diferensiasi I sebanyak 17 kasus (6,44%), derajat diferensiasi II sebanyak 106 kasus (40,15%) dan derajat diferensiasi III sebanyak 141 kasus (53,41%). Dari data tersebut didapatkan derajat diferensiasi terbanyak pada derajat diferensiasi III yaitu sebanyak 141 kasus (53,41%).
DISKUSI
Dari 264 kasus yang didiagnosis sebagai karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik, 213 kasus dari biopsi, 51 kasus dari mastektomi dengan 21 kasus
7
(7,95%) metastasis ke kelenjar getah bening. Terdapat beberapa karsinoma payudara invasif menurut klasifikasi World Health Organization (WHO), tahun 2012 diantaranya karsinoma invasif tipe tidak spesifik/ Invasive carcinoma of no
special type (NST), Invasive lobular carcinoma(ILC),Tubular carcinoma,
Cribiform carcinoma, Mucinous carcinoma, Carcinoma with medullary features,
Carcinoma with apocrine differentiation, Invasive micropapillary carcinoma,
Metaplastic carcinoma of no special type, Mixed metaplastic carcinoma,
Myoepithelial carcinoma, Carcinomas with neuroendocrine features,
inflammatory carcinoma. Karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik adalah
kelompok tumor heterogen yang tidak dapat dimasukkan kedalam kelompok tumor payudara yang klasifikasi histologiknya jelas seperti karsinoma tubular dankarsinoma lobular. Karsinoma invasif tipe tidak spesifik ditandai dengan adanya proliferasi sel-selepitelduktalganas yang sampai menginfiltrasi stroma di sekitarnya dan dapat diikuti dengan adanya invasi intravasa.5 Sel-sel ganas pada karsinoma invasive berpotensi untuk menginvasi pembuluh darah/pembuluh limfe kemudian mencapai KGB regional danlokasi yang jauh.3
Pada penelitian ini didapatkan rentang usia terbanyak pada kelompok usia 40-49 tahun yaitu sebanyak 114 kasus (43,18%). Insiden kanker payudara meningkat cepat sesuai usia. Daerah yang memiliki risiko karsinoma payudara yang tinggi meliputi Australia, Eropa dan Amerika utara, dimana 6% wanita di daerah tersebut berkembang menjadi karsinoma payudara invasif pada usia kurang dari 75 tahun.4 Hanya 5% kanker payudara terjadi pada wanita dibawahu mur 40 tahun. Karsinoma payudara jarang terjadi pada wanita umur dibawah 25 tahun tetapi insidennya meningkat pada setelah umur 30 tahun. Umur rata-rata saat
8
didiagnosis pada pasien karsinoma payudara invasif pada wanita kulit putih adalah 61 tahun, 56 tahun pada wanita Hispanic, dan 46 tahun untuk wanita Afrika-Amerika.5Selama periode premenopause terjadi peningkatan jumlah
insiden di seluruh dunia kurang lebih 8-9% per tahun. Insiden karsinoma payudara meningkat sesuai dengan perkembangan usia namun menurun setelah menopause sebanyak 2-3% pertahun. Hal ini berkaitan dengan factor risiko utama perkembangan karsinoma payudara yaitu faktor hormonal seperti misalnya hormon esterogen dan pada wanita dengan riwayat keluarga menderita kanker payudara (faktor genetik).6Di Inggris didapatkan sekitar 26.000 kasus baru per tahun dengan angka kematian mencapai 15.000 per tahun.1 Di Indonesia, angka kejadian karsinoma payudara dibuat berdasarkan registrasi berbasis patologi dengan insiden relatif 11,5% yang menandakan 11 – 12 kasus baru per 100.000 penduduk berisiko.7Berdasarkan data registrasi kanker tahun2008 dan 2010
karsinoma payudara di Denpasar maupun di Indonesia menempati urutan pertama terbanyak dari seluruh karsinoma pada wanita.8,9
Pada penelitian ini didapatkan derajat diferensiasi terbanyak pada derajat diferensiasi III yaitu sebanyak 141 kasus (53,41%).Hal ini disebabkan kurangnya kesadaran masyarakat untuk melakukan deteksi dini sehingga kanker payudara ditemukan pada derajat diferensiasi yang lebih tinggi. Kanker payudara merupakan penyakit heterogen, maka dalam diagnosis tipe histologik saja tidak cukup untuk menentukan terapi akhir. Oleh karena itu, dibuatlah sistem derajat diferensiasi. Sistem derajat diferensiasi cukup baik untuk menentukan diagnostik dan terapeutik. Sistem derajat diferensiasi dapat mengenal bahwa tumor-tumor derajat diferensiasi baik umumnya dengan prognosis yang baik, sedangkan
tumor-9
tumor derajat diferensiasi buruk akan berkembang cepat dan memiliki prognosis yang kurang baik.10
Derajat diferensiasi karsinoma payudara invasive tipe tidak spesifik dinilai berdasarkan Nottingham Grading System atau disebut juga Nottingham Combined Histologic Grade (Patey&Scarff and Bloom & Richardson modified by Elston&
Ellis).Sistem ini menggunakan tiga karakteristik dalam penilaian derajat
diferensiasi karsinoma payudara yaitu meliputi formasi tubulus, pleomor fia inti sel dan hitung mitosis per 10 lapang pandang.10
Formasi tubulus dinilai dari persentase jumlah struktur tubulus pada tumor. Seluruh bagian tumor ditinjau dengan lapangan pandang kecil dan daerah yang ditempati oleh sel-sel tumor yang menunjukkan struktur acinar yang jelas atau struktur kelenjar atau tubular denganruang lumen ditengahnya yang dinilai. Hanya struktur yang memiliki lumen ditengah yang jelas dengan dikelilingi sel-sel tumor pada bagian tepinya yang dapat dinilai.11
Formasi kelenjar/tubulus dibagi menjadi 3 skor yaitu formasi tubulus dinilai dengan skor 1 apabila mayoritas tumor memiliki struktur tubulus dan kelenjar sebanyak> 75%, skor 2 bila tumor mengandung struktur tubulus dan kelenjar sebanyak 10-75%, sedang kanskor 3 bila tumor mengandung struktur tubulus dan kelenjar sebanyak< 10%.11
Pleomorfia inti sel dinilai dengan 3 skor mulai dari nilai skor 1 sampai 3.Skor pleomorfia inti 1 bila inti hampir serupa ukurannya (<1,5 kali dari sel-sel epitelial payudara normal), batasnya regular, kromatin inti uniform, beberapa kasar, sedikit variasi bentuk dan ukurannya (pleomorfia inti yang minimal), dan anak inti tidak tampak jelas. Skor 2 bila sel lebih besar dari pada sel normal, inti
10
membesar (1,5-2 kali ukuran inti sel-sel epitelial normal) terdapat variasi yang sedang dalam ukuran dan bentuknya (pleomorfia inti ringan sampai sedang), inti open vesikular, dan anak inti terlihat namun kecil dan tidak nyata. Skor 3 bila inti semakin membesar (>2 kali ukuran inti sel epitel normal), ukuran dan bentuknya sangat bervariasi (pleomorfia inti berat), biasanya dengan bentuk bizarre dan sangat besar, kromatin inti vesikular, sering dengan anak inti yang sangat jelas terlihat.11
Penghitungan mitosis dinilai dengan menghitung jumlah mitosis per 10 lapang pandang besar mikroskop dengan pembesaran 400x.Pemilihan area penghitungan mitosis seharusnya dilakukan mulai dari area tepi tumor untuk mendapatkan area yang paling banyak mengandung mitosis.Bila terdapat heterogenesitas, area yang dipilih harus yang paling banyak mengandung mitosis.
Cut-off point untuk skor mitosis tergantung dari besarnya area lapang pandang
objektif masing-masing mikroskop, sehingga perlu mengkalibrasi mikroskop dengan ukuran diameter darilapangpandangbesar (objektif 40X).4
Hasil skor dari ketiga karakteristik tersebut (formasi tubulus, pleomorfia inti dan hitung mitosis) kemudian dijumlahkan sehingga menghasilkan total skor derajat diferensiasi (grading score) dengan rentang skor 3-9. Total skor 3-5 menandakan derajat diferensiasi I, total skor 6-7 menandakan derajat diferensiasi II dan total skor 8-9 menandakan derajat diferensiasi III.4
SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian di atas, 264 kasus didiagnosis sebagai karsinoma invasif tipe tidak spesifik dengan rentang usia 28-87 tahun dengan usia
11
terbanyak pada dekade ke 5. Hal ini berkaitan dengan factor risiko utama perkembangan karsinoma payudara yaitu faktor hormonal seperti misalnya hormon esterogen dan pada wanita dengan riwayat keluarga menderita kanker payudara (faktor genetik). Grade I, II, dan III sebanyak 6,44%, 40,15% dan 53,41%.Sediaan terbanyak berasal dari biopsi dengan derajat diferensiasi III merupakan derajat diferensiasi terbanyak. Hal ini disebabkan kurangnya kesadaran masyarakat untuk melakukan deteksi dini sehingga kanker payudara ditemukan pada derajat diferensiasi yang lebih tinggi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Tanwani AK, Majeed M. Pattern of Invasive Ductal Carcinoma of Breast According to Nottingham Prognostic Index. Ann. Pak. Inst. Med. Sci. 2009;5(4):251-4.
2. Singh S, Rajput SK, Singh M, Misra PK, Mohan G, Kumar M, Singh RS, Gambhir IS.P53 gene: mutation and immunohistochemical analysis in patients with invasive ductal carcinoma of breast. American Journal of Biochemistry and Biotechnology. 2013;9(4):395-403.
3. Muhammad EMS, Ahmad AN, Guirguis MN, Ali AM.Immunohistochemical P53 Expression in Breast Carcinoma with Correlation to Clinico-Pathological Parameters. Medical Journal Cairo Univ. 2012;80(2):179-89.
4. Colditz G, Chia KS. Invasive Breast Carcinoma. Dalam: Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, Tan PH, Vijver MJ, penyunting. World Health Organization: Classification of Tumours of the Breast Fourth Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer;2012. h. 14-31.
12
5. Lester SC. The Breast. Dalam: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, penyunting. Robbin and Cotran’s Pathology Basic of Diseases Eighth Edition.Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015.h. 1043-71.
6. Colditz GA, Alfred DC. Breast Cancer Epidemiology and Risk Factors. 17 Desember 2015. E-medicine.medscape.com. Diunduh tanggal 28 Desember 2015.
7. Manuaba TW. Panduan penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi. Jakarta :SagungSeto; 2010. h. 17-47.
8. Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Kanker di Indonesia Tahun 2008. Data Histopatologik. Jakarta: DepartemenKesehatan R.I.2008.
9. Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Kanker di Indonesia Tahun 2010. Data Histopatologik. Jakarta: DepartemenKesehatan R.I.2010.
10.Rakha EA, Sayed ME, Lee AH, Elston CW, Grainge MJ, Hodi Z, Blamey RW, Ellis IO. Prognostic Significance of Notthingham Histologic Grade in Invasive Breast Carcinoma. Journal of Clinical Oncology. 2008; 26:3153-8. 11.Anonim. Pathology Reporting of Breast Disease. London : NHS Cancer
Screening Programmes jointly with the Royal College of Pathologist; 2005.h. 61-89.
