Lampiran 8.a
KOP KANTOR / SATUAN KERJA
BERITA ACARA
PEMUSNAHAN KARCIS / BONGGOL
Nomor : ...
Pada hari ini ..., tanggal, ..., bulan, ..., tahun, ... pukul ..., bertempat di ..., Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Pangkat/ Golongan : ... Jabatan : ... Alamat : ...
Berdasarkan :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2014 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Kehutanan;
2. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P. 37/Menhut-II/2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penatausahaan Pungutan, Iuran Bidang Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam;
3. Surat / SK / BA Pemeriksaan Auditor (Inspektorat Jenderal / BPK-RI). jika ada
4. Surat Perintah Tugas Kepala Satuan Kerja ... untuk melaksanakan pemusnahan Karcis / Bonggol.
Telah dilaksanakan pemusnahan barang berupa Karcis Masuk / Bonggol, dengan cara di ..., daftar rincian barang terlampir.
Demikian Berita Acara pemusnahan Karcis / Bonggol ini dibuat berdasarkan keadaan yang sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Tim Pemusnahan Karcis / Bonggol
Kepala Balai Ketua,
... ... NIP NIP Anggota 1. ... 2. ... Saksi 1. ... 2. ... ��
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN KARCIS / BONGGOL Lampiran 8.b
Nomor :
Tanggal :
No Kode Jenis Karcis / Bonggol Nomor Seri Jumlah(Buku) Jumlah Lembar Harga
Satuan
Jumlah Total
Keterangan
1 2 3 4 5 5 6 7
Petugas Persediaan, Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Bendahara Penerima
Nama Nama
NIP NIP
Menyetujui :
Ketua Tim Pemusnahan Karcis / Bonggol
Nama NIP
��
Form 1 UAPB : Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
UAPPB-E1 : Direktorat Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem UAPPB-W : ...(1)
Halaman....(2)
BUKU PERSEDIAAN
Kode Barang : ...(5) UAKPB : ...(3) Nama Barang : ...(6) KODE UAKPB/UAPKPB : ...(4) Satuan : ...(7)
No
Urut Tgl Uraian Masuk
Harga Beli/ Perolehan Keluar Saldo Paraf Jumlah Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Form 1 UAPB : Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
UAPPB-E1 : Direktorat Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem UAPPB-W : ...(1)
Halaman....(2)
BUKU PERSEDIAAN
Kode Barang : ...(5) UAKPB : ...(3) Nama Barang : ...(6) KODE UAKPB/UAPKPB : ...(4) Satuan : ...(7)
No
Urut Tgl Uraian Masuk
Harga Beli/ Perolehan Keluar Saldo Paraf Jumlah Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
NB : Form I.a dihasilkan dari aplikasi persediaan
Form 1.a :
Buku Persediaan a. Penjelasan Umum
Buku Persediaan adalah buku yang digunakan untuk mencatat transaksi persediaan tingkat UAKPB dan UAPKBP untuk per jenis barang yang dilakukan secara berkesinambungan dan sistematis
b. Cara Pengisian
1. Diisi dengan nama UAPPB-W 2. Diisi dengan nomor halaman 3. Diisi dengan nama UAKPB 4. Diisi dengan kode UAKPB
5. Diisi sesuai dengan PMK Nomor 29/PMK.06/2010 6. Diisi dengan jenis (item) Persediaan
7. Diisi dengan satuan barang
8. Diisi dengan nomor urut pencatatan 9. Diisi dengan tanggal transaksi
10. Diisi dengan jenis transaksi
11. Diisi dengan jumlah satuan barang persediaan yang masuk
12. Diisi dengan dengan harga beli/ perolehan barang persatuan yang masuk 13. Diisi dengan jumlah satuan barang persediaan yang keluar
14. Diisi dengan jumlah saldo barang persediaan
15. Diisi dengan nilai barang persediaan yaitu saldo persediaan dikalikan dengan harga beli/ perolehan terakhir
16. Diisi dengan paraf dan nama petugas yang mengelola barang persediaan
Form 2 KOP SURAT KANTOR
PERMINTAAN BARANG PERSEDIAAN Nomor : ...(1)
Dengan ini mengajukan permintaan barang persediaan untuk keperluan ...(2) sebagai berikut :
No
Urut Uraian Permintaan Disetujui Keterangan
1 2 3 4 5
3 4 5 6 7
...(8), ...(9)... Mengetahui :
Atasan Langsung Pemohon
Kepala Sub / Seksi ...(10) Pemohon,
...(11) ...(12)
NIP NIP
Menyetujui :
Atasan Langsung/ Penanggung Jawab Penatausaha Persediaan, Persediaan
...(13) ...(14)
NIP NIP
Form 2.a
Permintaan dan Pengeluaran Barang Persediaan
a. Penjelasan Umum
Permintaan dan Pengeluaran barang Persediaan digunakan sebagai dasar untuk membukukan atau mencatat pengeluaran persediaan.
b. Cara Pengisian
1. Diisi dengan nomor urut persediaan yang diisi oleh petugas penatausahaan persediaan;
2. Diisi oleh pemohon sesuai dengan keperluan organisasi; 3. Diisi dengan nomor urut;
4. Diisi dengan jenis barang
5. Diisi dengan volume dan satuan barang yang diminta; 6. Diisi dengan volume dan satuan barang yang disetujui; 7. Diisi dengan keperluan;
8. Diisi dengan tempat kedudukan UAKPB;
9. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun persetujuan; 10. Diisi dengan nama jabatan atasan langsung pemohon; 11. Diisi dengan nama atasan langsung pemohon;
12. Diisi dengan nama pemohon;
13. Diisi dengan nama Atasan Langsung/ Penanggung Jawab Persediaan 14. Diisi dengan nama petugas Penatausaha persediaan
Form 3 UAPB : Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
UAPPB-E1 : Direktorat Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem UAPPB-W : ...(1)
LAPORAN MUTASI BARANG PERSEDIAAN
UNTUK PERIODE YANG BERAKHIR TANGGAL,...(2) TAHUN ANGGARAN...(3)
UAKPB : ...(4) KODE UAKPB : ...(5)
KODE URAIAN NILAI
s/d ...(6) MUTASI NILAI s/d ...(7) 1 2 3 4 5 6 (8) (9) (10) (11) (12) (13) JUMLAH Disetujui Tanggal : ... (14) ...(15), ...(16)... Kuasa Pengguna Barang
...(17) Petugas Pengelola Persediaan,
...(18) ...(19)
NIP NIP
Form 3.a
Laporan Mutasi Barang Persediaan
a. Penjelasan Umum
Laporan Mutasi Barang Persediaan adalah sarana untuk melaporkan posisi persediaan pada awal dan akhir suatu periode tertentu serta mutasi tambah atau kurang dari nilai rupiah persediaan pada setiap periode tertentu.
b. Cara Pengisian
1. Diisi dengan nama UAPPB-W 2. Diisi dengan tanggal akhir bulan 3. Diisi dengan tahun anggaran 4. Diisi dengan nama UAKPB 5. Diisi dengan kode UAKPB
6. Diisi dengan tanggal akhir bulan sebelumnya 7. Diisi dengan tanggal akhir bulan berjalan
8. Diisi dengan kode mapping barang persediaan dalam neraca 9. Diisi dengan Jenis Barang Persediaan
10. Diisi dengan Saldo Persediaan pada tanggal akhir bulan sebelumnya 11. Diisi dengan Nilai Mutasi tambah barang persediaan
12. Diisi dengan Nilai Mutasi kurang barang persediaan
13. Diisi dengan dengan saldo persediaan pada tanggal akhir bulan berjalan 14. Diisi dengan dengan tanggal akhir bulan berjalan
15. Diisi dengan dengan tempat kedudukan UAKPB 16. Diisi dengan dengan tanggal awal bulan berjalan 17. Diisi dengan jabatan Penanggung Jawab UAKPB
18. Diisi dengan nama dan NIP Penanggungjawab UAKPB
19. Diisi dengan nama dan NIP Petugas Penatausahaan Barang Persediaan
Form 4 KOP SURAT KANTOR
SURAT PERINTAH TUGAS Nomor PT. ...
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib pelaporan barang milik negara pada satuan kerja ... perlu dilakukan inventarisasi fisik (opname fisik) persediaan;
b. bahwa dalam rangka melakukan opname fisik tersebut pada butir a, perlu ditunjuk Tim Opname fisik dengan surat perintah tugas kepala satuan kerja.
Dasar : 1. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor ... tentang Penatausahaan Persediaan lingkup Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan;
2. Peraturan Sekretaris Jenderal Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor ... tentang Petunjuk Pelaksanaan Penatausahaan Persediaan;
3. Pengesahan DIPA Satuan Kerja ... Nomor ...tanggal ... MEMERINTAHKAN Kepada : 1. Nama ... Jabatan ... 2. Nama ... Jabatan ... 3. Nama ... Jabatan ...
Untuk : 1. Melakukan opname fisik persediaan pada satuan kerja ...;
2. Melaporkan hasil opname fisik kepada Kepala Satuan Kerja paling lambat tanggal, Bulan, Tahun;
Waktu : Pada tanggal ... Anggaran : DIPA Satuan Kerja ...
Nama Tempat, tanggal Kepala Satuan Kerja Nama Jabatan
Tanda tangan dan cap instansi Nama lengkap
NIP
Form 5
UAPB : Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
UAPPB-E1 : Direktorat Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem
UAPPB-W : ...(1)
Halaman ...(2) DAFTAR BARANG HASIL OPNAME FISIK
UAKPB : ...(3)
KODE UAKPB : ...(4)
No
Urut NAMA BARANG KODE BARANG KUANTITAS
KONDISI
BAIK RUSAK USANG
1 2 3 4 5 6 7
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
...(12), ... Tim Opname Fisik,
1). ... (13) 2). ... 3). ...
��
Form 5.a
Daftar Barang Hasil Opname Fisik
a. Penjelasan Umum
Daftar barang hasil opname fisik digunakan untuk mencatat persediaan hasil opname fisik yang secara fisik ada ditempat penyimpanan/ Gudang persediaan.
b. Cara Pengisian
1. Diisi dengan nama UAPPB-W 2. Diisi dengan nomor halaman 3. Diisi dengan nama UAKPB 4. Diisi dengan kode UAKPB 5. Diisi dengan nomor urut
6. Diisi dengan Jenis (item) Barang 7. Diisi dengan Kode Barang
8. Diisi dengan kuantitas barang
9. Diisi dengan banyaknya barang yang dinyatakan kondisi BAIK 10. Diisi dengan banyaknya barang yang dinyatakan kondisi RUSAK
Form 5.a
Daftar Barang Hasil Opname Fisik
a. Penjelasan Umum
Daftar barang hasil opname fisik digunakan untuk mencatat persediaan hasil opname fisik yang secara fisik ada ditempat penyimpanan/ Gudang persediaan.
b. Cara Pengisian
1. Diisi dengan nama UAPPB-W 2. Diisi dengan nomor halaman 3. Diisi dengan nama UAKPB 4. Diisi dengan kode UAKPB 5. Diisi dengan nomor urut
6. Diisi dengan Jenis (item) Barang 7. Diisi dengan Kode Barang
8. Diisi dengan kuantitas barang
9. Diisi dengan banyaknya barang yang dinyatakan kondisi BAIK 10. Diisi dengan banyaknya barang yang dinyatakan kondisi RUSAK 11. Diisi dengan banyaknya barang yang dinyatakan kondisi Usang 12. Diisi dengan tempat dan tanggal Opname Fisik
13. Diisi dengan Nama dan NIP tim Opname Fisik
Form 6
UAPB : Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
UAPPB-E1 : Direktorat Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem
UAPPB-W : ...(1)
Halaman ...(2) DAFTAR BARANG HASIL OPNAME FISIK
BARANG BAIK
UAKPB : ...(3)
KODE UAKPB : ...(4)
No
Urut NAMA BARANG KODE BARANG KUANTITAS SATUAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
(5) (6) (7) (8) (9) (10)
...(11), ... Tim Opname Fisik,
1). ... (12) 2). ... 3). ...
Form 6
UAPB : Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
UAPPB-E1 : Direktorat Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem
UAPPB-W : ...(1)
Halaman ...(2) DAFTAR BARANG HASIL OPNAME FISIK
BARANG BAIK
UAKPB : ...(3)
KODE UAKPB : ...(4)
No
Urut NAMA BARANG KODE BARANG KUANTITAS SATUAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
(5) (6) (7) (8) (9) (10)
...(11), ... Tim Opname Fisik,
1). ... (12) 2). ... 3). ...
��
Form 6.a
Daftar Barang Hasil Opname Fisik Barang Baik
a. Penjelasan Umum
Daftar barang hasil opname fisik Barang Baik digunakan untuk mencatat barang persediaan hasil opname fisik yang kondisinya dinyatakan baik.
b. Cara Pengisian
1. Diisi dengan nama UAPPB-W 2. Diisi dengan nomor halaman 3. Diisi dengan nama UAKPB 4. Diisi dengan kode UAKPB 5. Diisi dengan nomor urut
6. Diisi dengan Jenis (item) Barang 7. Diisi dengan Kode Barang
8. Diisi dengan jumlah barang 9. Diisi dengan satuan barang
Form 6.a
Daftar Barang Hasil Opname Fisik Barang Baik
a. Penjelasan Umum
Daftar barang hasil opname fisik Barang Baik digunakan untuk mencatat barang persediaan hasil opname fisik yang kondisinya dinyatakan baik.
b. Cara Pengisian
1. Diisi dengan nama UAPPB-W 2. Diisi dengan nomor halaman 3. Diisi dengan nama UAKPB 4. Diisi dengan kode UAKPB 5. Diisi dengan nomor urut
6. Diisi dengan Jenis (item) Barang 7. Diisi dengan Kode Barang
8. Diisi dengan jumlah barang 9. Diisi dengan satuan barang
10. Diisi dengan keterangan seperlunya
11. Diisi dengan tempat dan tanggal Opname Fisik 12. Diisi dengan Nama dan NIP tim Opname Fisik
Form 7
UAPB : Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
UAPPB-E1 : Direktorat Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem
UAPPB-W : ...(1)
Halaman ...(2) DAFTAR BARANG HASIL OPNAME FISIK
BARANG USANG
UAKPB : ...(3)
KODE UAKPB : ...(4)
No
Urut NAMA BARANG KODE BARANG KUANTITAS SATUAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
(5) (6) (7) (8) (9) (10)
...(11), ... Tim Opname Fisik,
1). ... (12) 2). ... 3). ... ...
��
Form 7.a Daftar Barang Hasil Opname Fisik Barang Usang
a. Penjelasan Umum
Daftar barang hasil opname fisik Barang Usang digunakan untuk mencatat barang persediaan hasil opname fisik yang kondisinya dinyatakan Usang.
b. Cara Pengisian
1. Diisi dengan nama UAPPB-W 2. Diisi dengan nomor halaman 3. Diisi dengan nama UAKPB 4. Diisi dengan kode UAKPB 5. Diisi dengan nomor urut
6. Diisi dengan Jenis (item) Barang 7. Diisi dengan Kode Barang
8. Diisi dengan jumlah barang 9. Diisi dengan satuan barang
10. Diisi dengan keterangan seperlunya
Form 7.a Daftar Barang Hasil Opname Fisik Barang Usang
a. Penjelasan Umum
Daftar barang hasil opname fisik Barang Usang digunakan untuk mencatat barang persediaan hasil opname fisik yang kondisinya dinyatakan Usang.
b. Cara Pengisian
1. Diisi dengan nama UAPPB-W 2. Diisi dengan nomor halaman 3. Diisi dengan nama UAKPB 4. Diisi dengan kode UAKPB 5. Diisi dengan nomor urut
6. Diisi dengan Jenis (item) Barang 7. Diisi dengan Kode Barang
8. Diisi dengan jumlah barang 9. Diisi dengan satuan barang
10. Diisi dengan keterangan seperlunya
11. Diisi dengan tempat dan tanggal Opname Fisik 12. Diisi dengan Nama dan NIP tim Opname Fisik
Form 8
UAPB : Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
UAPPB-E1 : Direktorat Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem
UAPPB-W : ...(1)
Halaman ...(2) DAFTAR BARANG HASIL OPNAME FISIK
BARANG RUSAK
UAKPB : ...(3)
KODE UAKPB : ...(4)
No
Urut NAMA BARANG KODE BARANG KUANTITAS SATUAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
(5) (6) (7) (8) (9) (10)
...(11), ... Tim Opname Fisik,
1). ... (12) 2). ... 3). ...
��
Form 8.a Daftar Barang Hasil Opname Fisik Barang Rusak
a. Penjelasan Umum
Daftar barang hasil opname fisik Barang Rusak digunakan untuk mencatat barang persediaan hasil opname fisik yang kondisinya dinyatakan Rusak.
b. Cara Pengisian
1. Diisi dengan nama UAPPB-W 2. Diisi dengan nomor halaman 3. Diisi dengan nama UAKPB 4. Diisi dengan kode UAKPB 5. Diisi dengan nomor urut
6. Diisi dengan Jenis (item) Barang 7. Diisi dengan Kode Barang
8. Diisi dengan jumlah barang 9. Diisi dengan satuan barang
10. Diisi dengan keterangan seperlunya
Form 8.a Daftar Barang Hasil Opname Fisik Barang Rusak
a. Penjelasan Umum
Daftar barang hasil opname fisik Barang Rusak digunakan untuk mencatat barang persediaan hasil opname fisik yang kondisinya dinyatakan Rusak.
b. Cara Pengisian
1. Diisi dengan nama UAPPB-W 2. Diisi dengan nomor halaman 3. Diisi dengan nama UAKPB 4. Diisi dengan kode UAKPB 5. Diisi dengan nomor urut
6. Diisi dengan Jenis (item) Barang 7. Diisi dengan Kode Barang
8. Diisi dengan jumlah barang 9. Diisi dengan satuan barang
10. Diisi dengan keterangan seperlunya
11. Diisi dengan tempat dan tanggal Opname Fisik 12. Diisi dengan Nama dan NIP tim Opname Fisik
Form 9
UAPB : Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
UAPPB-E1 : Direktorat Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem
UAPPB-W : ...(1)
Halaman ...(2) DAFTAR BARANG HASIL OPNAME FISIK
BARANG TIDAK DITEMUKAN/ HILANG
UAKPB : ...(3)
KODE UAKPB : ...(4)
No
Urut NAMA BARANG KODE BARANG KUANTITAS SATUAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
(5) (6) (7) (8) (9) (10)
...(11), ... Tim Opname Fisik,
1). ... (12) 2). ... 3). ...
��
Form 9.a Daftar Barang Hasil Opname Fisik Barang Hilang/ Tidak ditemukan
a. Penjelasan Umum
Daftar barang hasil opname fisik Barang Hialng/ Tidak ditemukan digunakan untuk mencatat barang persediaan hasil opname fisik yang dinyatakan Hilang/ tidak ditemukan.
b. Cara Pengisian
1. Diisi dengan nama UAPPB-W 2. Diisi dengan nomor halaman 3. Diisi dengan nama UAKPB 4. Diisi dengan kode UAKPB 5. Diisi dengan nomor urut
6. Diisi dengan Jenis (item) Barang 7. Diisi dengan Kode Barang
8. Diisi dengan jumlah barang 9. Diisi dengan satuan barang