http://kppt.rembangkab.go.id/index.php/layanan/download/formulir-ijin LAMPIRAN II : Peraturan Bupati Rembang
Nomor : 37 Tahun 2011
Cq. Plt. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL, PERIJINAN TERPADU SATU PINTU DAN
TENAGA KERJA
Di
R E M B A N G
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ... Alamat : ... Dalam hal ini bertindak dan atas nama ... dengan ini mengajukan permohonan Ijin Lokasi untuk ... dengan keterangan sebagai berikut :
I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON
1. Nama : ... 2. Alamat : ... 3. Akta Pendirian : ... 4. NPWP : ... II. KETERANGAN TENTANG TANAH :
1. Luas : ...
Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk pemohon / pemegang kuasa; 2. Surat Kuasa bermeterai cukuo dari pemilik yang menguasakan;
3. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan yang di sahkan oleh Menteri Kehakiman dan HAM utuk pemohon yang berbentuk badan;
http://kppt.rembangkab.go.id/index.php/layanan/download/formulir-ijin 5. Uraian Rencana Proyek yang akan dibangun dalam bentuk Proyek Proposal;
6. Persetujuan Penanaman Modal (bagi penanaman modal asing / penanaman modal dalam negeri); 7. Persetujuan Prinsip (bagi non penanaman modal asing / penenaman modal dalan negeri);
8. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya untuk Perseroan Terbatas,
Commanditaire Venotschaap (CV), atau Firma (FA), atau Foto Copy Anggaran Dasar bagi Badan Usaha Koperasi;
9. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan; 10. Pertimbangan Teknis Pertanahan;
11. Gambar / Sketsa tanah / Site Plan;
12. Foto Copy Bukti Hak Atas Tanah / Sertifikat / Kutipan C Desa (dalam hal tanah yang sudah dikuasai).
Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya disampaikan terimakasih.
Rembang, ..., 20 ... Hormat Kami
Pemohon
( __________________________________ )
Tembusan :
1. Yth. Bupati Rembang
2. Yth. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Propinsi
3. Yth. Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal Daerah / Instansi terkait sepanjang tidak menggunakan fasilitas penanaman modal
4. Yth. Ketua Badan Perencana Pembangunan Daerah Kab Rembang
