EBM
EBM -- Diagnostic
Diagnostic
EBM
EE
B
B
M
M
S S A A SS A A A A M MCritical Appraisal
Critical Appraisal -- Worksheet for critical appraisalWorksheet for critical appraisal -- Software : CAT MakerSoftware : CAT Maker
ÆÆ Main area of clinical objectives:Main area of clinical objectives: 1. Diagnosis1. Diagnosis 2. Prognosis2. Prognosis 3. Therapy/Treatment3. Therapy/Treatment 4 Risk/Harm4 Risk/Harm 4. Risk/Harm4. Risk/Harm
ÆÆ Others:ÆÆ Others:Others:Others:
Systematic Review and MetaSystematic Review and Meta--analysis analysis
Clinical GuidelinesClinical Guidelines
Untuk menegakkan diagnosis diperlukan uji
Untuk menegakkan diagnosis diperlukan uji
Untuk menegakkan diagnosis diperlukan uji
Untuk menegakkan diagnosis diperlukan uji
diagnosis:
diagnosis:
PP ikik kli ikli i
Pemeriksaan klinisPemeriksaan klinis
Pemeriksaan lab sederhanaPemeriksaan lab sederhana
P ik l i lbh ih
P ik l i lbh ih
Pemeriksaan lain yg lbh canggihPemeriksaan lain yg lbh canggih
Uji diagnostik bisa dilakukan scr
Uji diagnostik bisa dilakukan scr
bertahap (serial): mis test tuberkulin dahulu baru bertahap (serial): mis test tuberkulin dahulu baru
foto thorak foto thorak
Uji diagnostik yg ideal: uji yg memberi hasil
Uji diagnostik yg ideal: uji yg memberi hasil
positif pd semua subjek yg sakit dan
positif pd semua subjek yg sakit dan
memberikan hasil negatif pd semua subjek yg
memberikan hasil negatif pd semua subjek yg
tidak sakit.
tidak sakit.
Tetapi ada kemungkinan diperoleh hasil uji
Tetapi ada kemungkinan diperoleh hasil uji
positif pd subjek yg sehat (false posititive) dan
positif pd subjek yg sehat (false posititive) dan
positif pd subjek yg sehat (false posititive) dan
positif pd subjek yg sehat (false posititive) dan
hasil negatif pd subjek yg sakit (false negative).
hasil negatif pd subjek yg sakit (false negative).
Tujuan:
Tujuan:
Utk menegakkan diagnosis penyakit atau Utk menegakkan diagnosis penyakit atau
menyingkirkan penyakit (sensitif : kemungkinan menyingkirkan penyakit (sensitif : kemungkinan
if k il ifik k ki i if
if k il ifik k ki i if
negatif semu kecil; spesifik : kemungkinan positif negatif semu kecil; spesifik : kemungkinan positif semu kecil)
semu kecil)
U k k l i ( i bj k
U k k l i ( i bj k
Utk keperluan screening (mencari subjek yg Utk keperluan screening (mencari subjek yg
asimptomatik) asimptomatik)
Utk p n b t n p i nUtk p n b t n p i nÆÆ m m nt p rj l n nm m nt p rj l n n
Utk pengobatan pasienUtk pengobatan pasienÆÆ memantau perjalanan memantau perjalanan
penyakit, mengidentifikasi komplikasi, mengetahui penyakit, mengidentifikasi komplikasi, mengetahui kadar terapi suatu obat, menetapkan prognosis dan kadar terapi suatu obat, menetapkan prognosis dan kadar terapi suatu obat, menetapkan prognosis dan kadar terapi suatu obat, menetapkan prognosis dan mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yg tak
mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yg tak diduga
diduga
Prinsip dasar uji diagnostik:Prinsip dasar uji diagnostik:
Uji diagnostik baru hrs memberi manfaat yg lebih Uji diagnostik baru hrs memberi manfaat yg lebih
dibanding uji diagnostik yg sdh ada. dibanding uji diagnostik yg sdh ada.
L bih d h / d h h d id k i if L bih d h / d h h d id k i if
Lebih sederhana/mudah, murah dan tidak invasifLebih sederhana/mudah, murah dan tidak invasif
Dpt mendiagnosa pd fase lebih diniDpt mendiagnosa pd fase lebih dini
Uji di n tik bbtk t b l 2 2Uji di n tik bbtk t b l 2 2
Uji diagnostik bbtk tabel 2x2:Uji diagnostik bbtk tabel 2x2:
Penyakit Penyakityy Hasil uji
Hasil uji Ya Ya TidakTidak JlhJlh
Ya Ya PBPB PSPS PB+PSPB+PS Ya Ya PBPB PSPS PB+PSPB+PS Tidak Tidak NSNS NBNB NB+NSNB+NS Jlh Jlh PB+NSPB+NS PS+NBPS+NB totaltotal Jlh Jlh PB+NSPB+NS PS+NBPS+NB totaltotal PB=positif benar ; PS = positif semu ; NS = negatif semu ; NB = negatif benar
Pd uji diagnostik kita menentukan bagaimana
Pd uji diagnostik kita menentukan bagaimana
j
j
g
g
g
g
suatu uji dpt memisahkan antara subjek yg sakit
suatu uji dpt memisahkan antara subjek yg sakit
dgn yg tdk sakit.
dgn yg tdk sakit.
Cth Cth
Suatu uji diagnostik thd 100 pasien limfoma Suatu uji diagnostik thd 100 pasien limfoma jj gg pp
malignum yg dibuktikan dgn biopsi, 65 malignum yg dibuktikan dgn biopsi, 65
menunjukkan hasil positif; sdgkan uji diagnostik yg menunjukkan hasil positif; sdgkan uji diagnostik yg sama thd 100 pasien dgn pembesaran kelenjar non sama thd 100 pasien dgn pembesaran kelenjar non--limfoma, hanya 30 yg menunjukkan hasil uji positif. limfoma, hanya 30 yg menunjukkan hasil uji positif. Bila dilakukan uji hipotesis dgn X
Bila dilakukan uji hipotesis dgn X22 tdpt hubungan ygtdpt hubungan yg Bila dilakukan uji hipotesis dgn X
Bila dilakukan uji hipotesis dgn X2,2, tdpt hubungan yg tdpt hubungan yg bermakna (p<0,001) antara hasil uji positif dgn
bermakna (p<0,001) antara hasil uji positif dgn tdptnya limfoma malignum.
tdptnya limfoma malignum. tdptnya limfoma malignum. tdptnya limfoma malignum.
Penyakit Penyakityy Limfoma
Limfoma Non Non limfoma limfoma Jlh Jlh Positif Positif PBPB 65 65 PS PS 30 30 PB+PS PB+PS Hasil uji
Hasil uji NegatifNegatif NSNS 35 35 NB NB 70 70 NB+NS NB+NS 35 35 7070 Jlh Jlh PB+NSPB+NS 100 100 PS+NB PS+NB 100 100 Total Total 200 200 100 100 100100 200200
SENSITIVITAS dan SPESIFISITAS
BAKU EMAS BAKU EMAS UJI
UJI PositifPositif NegatifNegatif JlhJlh UJI
UJI Positif Positif NegatifNegatif JlhJlh Positif
Positif AA BB A+BA+B
Negatif
Negatif CC DD C+DC+D
Negatif
Negatif CC DD C+DC+D
Jlh
Jlh A+CA+C B+DB+D A+B+C+DA+B+C+D
TABEL 2X2 HASIL UJI DIAGNOSTIK YAITU HASIL YG DIPEROLEH DGN UJI YG DITELITI DAN DGN HASIL PD PEMERIKSAAN DGN BAKU EMAS.
Sensitivitas = A : (A+C) Sensitivitas = A : (A+C) Spesifisitas = D : (B+D) Spesifisitas = D : (B+D) l f l f
Nilai prediksi positif
Nilai prediksi positif (Positive Predictive Value(Positive Predictive Value ) = A : (A+B)= A : (A+B) Nilai prediksi negatif
PREPRE--TEST PROBABILITY TEST PROBABILITY = PREVALENCE= PREVALENCE = = (A+C(A+C ) / ) /
(A+B+C+D) (A+B+C+D) LR LIKELIHOOD RATIO LR LIKELIHOOD RATIO LR = LIKELIHOOD RATIO LR = LIKELIHOOD RATIO
LR+ = SENSITIVITY/(1LR+ = SENSITIVITY/(1--SPESIFICITY)SPESIFICITY)
LRLR = (1= (1 SENSITIVITY)/SPESIFICITYSENSITIVITY)/SPESIFICITY
LRLR-- = (1= (1-- SENSITIVITY)/SPESIFICITYSENSITIVITY)/SPESIFICITY
PRE TEST ODDS = PREVALENCE : ( 1PRE TEST ODDS = PREVALENCE : ( 1-- PREVALENCE)(( PREVALENCE)))
POST TEST ODDS = PRE TEST ODDS X LRPOST TEST ODDS = PRE TEST ODDS X LR
POST TEST PROBABILITY = POST TEST ODDS : (1 + POST TEST PROBABILITY = POST TEST ODDS : (1 +
) ) POST TEST ODDS) POST TEST ODDS)
Sensitivitas:
Sensitivitas:
Sensitivitas:
Sensitivitas:
memperlihatkan kemampuan alat diagnostik utk memperlihatkan kemampuan alat diagnostik utk
mendeteksi penyakit mendeteksi penyakit mendeteksi penyakit. mendeteksi penyakit.
Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan positif Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan positif
bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sakit bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sakit bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sakit. bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sakit.
Spesifisitas
Spesifisitas
M j kk k l di ik k
M j kk k l di ik k
Menunjukkan kemampuan alat diagnostik utk Menunjukkan kemampuan alat diagnostik utk
menentukan bahwa subjek tidak sakit menentukan bahwa subjek tidak sakit
Kem ngkinan bah a hasil ji diagnostik akan negatifKem ngkinan bah a hasil ji diagnostik akan negatif
Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan negatif Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan negatif
bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sehat. bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sehat.
Positive Predictive Value:
Positive Predictive Value:
Positive Predictive Value:
Positive Predictive Value:
Probabilitas seseorang menderita penyakit apabila uji Probabilitas seseorang menderita penyakit apabila uji
diagnostiknya positif diagnostiknya positif diagnostiknya positif. diagnostiknya positif. = A : (A+B)= A : (A+B)
Negative Predictive Value:
Negative Predictive Value:
Probabilitas seseorang tidak menderita penyakit Probabilitas seseorang tidak menderita penyakit
apabila uji diagnostiknya negatif. apabila uji diagnostiknya negatif.
D (C D) D (C D)
Likelihood ratio:
Likelihood ratio:
Probabilitas dari hasil test pad orang yang menderita
penyakit dibandingkan dengan probabilitas dari hasil penyakit dibandingkan dengan probabilitas dari hasil test pada orang yang tidak menderita penyakit.
Likelihood ratio ini menunjukkan berapa kali
kemungkinan suatu hasil test dijumpai pada orang g j p p g yang menderita penyakit diabndingkan dengan orang normal.
POSITIVE LIKELIHOOD RATIO (LR+)
Menunjukkan berapa besar kemungkinan suatu test Menunjukkan berapa besar kemungkinan suatu test memberikan hasil positif pada orang yang sakit
dibandingkan pada orang sehat. { /( )} / {b/(b d)} = { a/(a+c)} / {b/(b+d)}
= SENSITIVITY / (1- SPECIFICITY)
NEGATIVE LIKELIHOOD RATIO (LR-)
Menunjukkan berapa besar kemungkinan suatu test
b ik h il if d ki
memberikan hasil negatif pada orang yang sakit dibandingkan pada orang sehat.
= { c/(a+c)} / {d/(b+d)}
Kemampuan suatu test yang valid, bila dapat merubah Kemampuan suatu test yang valid, bila dapat merubah pendapat kita dari apa yang kita pikirkan sebelum test pendapat kita dari apa yang kita pikirkan sebelum test
( t t b b l t ) k k t k k t l h
( t t b b l t ) k k t k k t l h
(pretest probability) ke apa yang kita pikirkan setelah (pretest probability) ke apa yang kita pikirkan setelah test (postest probability)
test (postest probability)
T t d t k l b h b b l t t t b
T t d t k l b h b b l t t t b
Test diagnostic akan lebih berguna bila test tsb Test diagnostic akan lebih berguna bila test tsb
menghasilkan perubahan yang besar (big changes) dari menghasilkan perubahan yang besar (big changes) dari pretest probability ke postest probability
pretest probability ke postest probability pretest probability ke postest probability. pretest probability ke postest probability.
Penyakit Penyakit Cth 1:
yy Limfoma
Limfoma Non Non limfoma limfoma
Jlh Jlh Hasil uji
Hasil uji PositifPositif 6565 3030 9595
Negatif Negatifgg 3535 7070 105105 Jlh Jlh 100100 100100 200200
))
Sensitivitas = A : (A+C) = 65 : 100 = 65%
Sensitivitas = A : (A+C) = 65 : 100 = 65%
f
)
f
)
Spesifisitas = D : (B+D) = 70 : 100 = 70%
Spesifisitas = D : (B+D) = 70 : 100 = 70%
d k b k d l h d kUji diagnostik terbaik adalah uji diagnostik yg
Histopatologi Histopatologi Cth 2: p g p g Ca Ca Non Non CaCa JlhJlh Positif Positif 1313 44 1717 Mammograf Mammograf ii Positif Positif 1313 44 1717 Negatif Negatif 33 2828 3131 Jlh Jlh 1616 3232 4848 Jlh Jlh 1616 3232 4848 SENSITIVITY: SENSITIVITY: A/(A+C) A/(A+C) SPESIFICITY: SPESIFICITY: D/(B+D) D/(B+D) LR+: LR+: SENS/ SENS/ (1 (1--SPEC)SPEC) LR LR--:: (1 (1--SENS)SENS) /SPEC /SPEC PRE PRE--TEST TEST PROBABILITY PROBABILITY = PREVALENCE = PREVALENCE:: (A+C
(A+C ) / (A+B+C+D)) / (A+B+C+D) (A+C
(A+C ) / (A+B+C+D)) / (A+B+C+D)
(13/16)X100% (13/16)X100% (28/32)X100% (28/32)X100% (13/16)(13/16) /(1 /(1--28/32)28/32) 11--(13/16)(13/16) /(28/32) /(28/32) 16/4816/48 = 81,25% = 81,25% =87,5% =87,5% /(1 /(1 28/32)28/32) =6,5 =6,5 =0,21 =0,21 = 33,3%= 33,3%
PRE TEST ODDS PRE TEST ODDS==
POST TEST ODDS
POST TEST ODDS== PPOSTOST--TEST PROBABILITY=TEST PROBABILITY= PREVALENCE
PREVALENCE:: (1
(1--PREVALENCE)PREVALENCE)
POST TEST ODDS POST TEST ODDS== PRE TEST ODDS X LR+
PRE TEST ODDS X LR+ POST TEST ODDS:POST TEST ODDS: (1+POST TEST ODDS) (1+POST TEST ODDS) 0 5 X 6 5 0 5 X 6 5 3 25 : (1+3 25) 3 25 : (1+3 25) (16/48) : (1 (16/48) : (1--16/48) 16/48) = 0,5 = 0,5 0,5 X 6,5 0,5 X 6,5 = 3,25 = 3,25 3,25 : (1 3,25) 3,25 : (1 3,25) = 0.764 = 0.764 = 76,4% = 76,4%
Pretest probability Post test probability Pretest probability Post test probability 33.3% 76.4%
) Diagnostic tests that produce big changes from pretest to post-test probabilities are important and likely to be useful to us in our practice
W k h
f
W k h
f
Worksheet for
Worksheet for
DIAGNOSIS WORKSHEET
DIAGNOSIS WORKSHEET
Citation:
Are the results of this diagnostic study valid?
Was there an independent, blind comparison with a reference (“gold”) standard of diagnosis?
Was the diagnostic test evaluated in an appropriate Was the diagnostic test evaluated in an appropriate spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)?
Was the reference standard applied regardless of the diagnostic test result?
W th t t ( l t f t t ) lid t d i d Was the test (or cluster of tests) validated in a second, independent group of patients?
Are the valid results of this diagnostic study important?
SAMPLE CALCULATIONS
Target disorder
(iron deficiency anemia)
Totals Present Absent Present Absent Diagnostic test result (serum Positive (< 65 mmol/L) 731 a 270 b 1001 a+b Negative 78 1500 1578
ferritin) Negative (≥ 65 mmol/L) 78c 1500d 1578c+d
Totals 809 a+c 1770 b+d 2579 a+b+c+d Sensitivity = a/(a+c) = 731/809 = 90% Specificity = d/(b+d) = 1500/1770 = 85%
Likelihood ratio for a positive test result = LR+ = sens/(1-spec) = 90%/15% = 6p ( p ) Likelihood ratio for a negative test result = LR - = (1-sens)/spec = 10%/85% = 0.12 Positive Predictive Value = a/(a+b) = 731/1001 = 73%
Negative Predictive Value = d/(c+d) = 1500/1578 = 95%
Pre-test probability (prevalence) = (a+c)/(a+b+c+d) = 809/2579 = 32% Pre test probability (prevalence) (a+c)/(a+b+c+d) 809/2579 32% Pre-test odds = prevalence/(1-prevalence) = 31%/69% = 0.45
Post-test odds = pre-test odds × LR
Can you apply this valid, important evidence about a diagnostic test in caring for your patient?g g y p
Is the diagnostic test available, affordable, accurate, and precise in your setting?
setting?
Can you generate a clinically sensible estimate of your patient’s pre-test probability (from personal experience, prevalence statistics, practice databases or primary studies)?
databases, or primary studies)?
•Are the study patients similar to your own?
•Is it unlikely that the disease possibilities or probabilities have changed since the evidence was gathered?
Will the resulting post-test probabilities affect your management and help your patient?
•Could it move you across a test-treatment threshold? ld i b illi i i i
•Would your patient be a willing partner in carrying it out? Would the consequences of the test help your patient?
