PANDUAN ASESSMEN GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT ...
Disusun oleh :
BAB I DEFINISI A. Definisi
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang hams segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terns menerus dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat Map dan. rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama, yaitu :
1. Mengumpulkan informasi dan data : dan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain.
2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang.
1. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah sakit.
2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari : 1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau
dokter gigi yang kompeten.
2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan) yang kompeten.
a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien.
b. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasa nyeriJsakit pasien.
c. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
d. Asesmen pasien gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
e. Asesmen pasien terminal merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi kondisi terminal.
f. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-pasien : anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, sakit te,niial, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam proses terminasi kehamilan, pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya direndahkan.
Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi maupun tindakan bedah harus dilakukan asesmen medis sebelum tindakan tersebut dilakukan.
Untuk pasien gawat darurat (emergensi), asesmen medis dan asesmen keperawatan harus berdasarkan atas kebutuhan dan kondisi pasien tersebut. Juga apabila fidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan seorang pasien gawat darurat (emergensi) yang perlu dilakukan tindakan medis/operasi, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperatif.
B. Tujuan
1. Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah : a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien. c. Menetapkan diagnosis awal.
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya. 2. Tujuan dilakukannya asesmen ulang :
a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.
b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
c. Untuk perencanaan pengobatan/findakan lanjutan atau pemulangan pasien.
BAB II RUANG LINGKUP
1. Panduan ini membahas tentang asesmen gawat darurat medik yang dilakukan terhadap semua pasien gawat darurat yang dilayani di RS Islam Jemursari Surabaya.
2. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi, sesuai dengan kewenangan kliniknya dalam surat penugasan klinik
BAB III TATA LAKSANA ASESMEN GAWAT DARURAT
Asesmen gawat darurat merupakan asesmen medis yang dilakukan terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat (emergensi).
Asesmen gawat darurat dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. PRIMARY SURVEY
a. Penilaian tahap primary survey, meliputi :
1) A = Airway adalah mempertahankan jalan napas dengan teknik manual atau menggunakan slat bantu. Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi leher sehingga harts diperhatikan untuk menjaga stabilitas tulang leher (cervical spine control).
2) B = Breathing adalah menjaga pemafasankentilasi dapat berlangsung dengan baik.
3) C = Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan untuk menghentikan perdarahan (hemorrhage control). 4) D = Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan
adanya gangguan neurologic.
5) E = Exposure/environmental control adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh penderita untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi.
6) Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan resusitasinva dilakukan pada saat itu juga.
7) Prioritas penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lanjut adalah sama. Salah satu perbedaannya adalah bahwa pada usia muda ukuran organ relatif lebih kecil, dan fungsinya belum berkembang secara maksimal.
8) Pada ibu hamil prioritas tetap sama, hanya saja proses kehamilan membuat proses fisiologis berubah karena adanya janin.
9) Pada orang tua, Karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih rentan terhadap trauma karena berkurangnya daya adaptasi tubuh.
b. Anamnesa
Anamnesa yang dilakukan merupakan anamnesa singkat, cepat, dan tepat (disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien).
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik untuk pasien emergensi menggunakan penilaian sebagai berikut :
1) A = Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spine control) . Penilaian :
a) Mengenal patensi airway.
b) Penilaian cepat akan adanya obstruksi.
2) B = Breathing dan Ventilasi
Penilaian :
a) Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala. b) Tentukan laju dan dalamnya pemafasan.
c) Inspeksi dan palpasi leher dan. toraks untuk adanya deviasi trakea, ekspansi toraks simeteris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan, dan tandatanda cedera.
d) Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor. e) Auskultasi toraks bilateral.
3) Circulation dengan kontrol perdarahan Penilaian :
a) Dapat mengetahui sumber perdarahan ekstemal yang fatal. b) Mengetahui sumber perdarahan internal.
c) Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus. d) Warna kulit.
e) Tekanan darah (bila ada waktu).
4) Disability (Neurologic Evaluation)
Penilaian :
a) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS. b) Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi 5) Exposure/Environment
TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI
Step 1 : Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan. Step 2 : Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.
Step 3 : Pasang monitor EKG.
Step 4 : Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan monitor urin setiap jam.
Step 5 : Pertimbangkan perlunya foto ronsen.
Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat proses resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal lateral.
Step 6 : Pertimbangkan kebutuhan USG abdomen. USG abdomen (FAST) merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan intra-abdomen.
RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN Setelah Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan.
2. SECONDARY SURVEY
Penilaian pada tahap secondary survey, meliputi : 1. Anamnesis
Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dan pasien, keluarga atau petugas pra-rumah sakit. Riwayat "AMPLE" patut diingat :
A : Alergi
M : Medikasi (obat yang diminum saat ini) P : Past illness (penyakit pen yerta)lpregnancy L : Last meal
E : Eventz'environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.
Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien. Jenis perlukaan dapat diramalkan dan mekanisme kejadian perlukaan itu. Cedera lain dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan
berbahaya (hazardous material). 2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada secondary survey dilakukan berurutan mulai dari kepala, maksilo-fasial, servikal dan leher, dada, abdomen, perineum/rektum/vagina, muskuloskeletal sampai pemeriksaan neurologis. a. Kepala dan Maksilofasial.
Penilaian :
1. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi, kontusi, fraktur dan luka tennal.
2. Re-evaluasi pupil.
3. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
4. Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan, dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak.
5. Evaluasi syaraf kranial.
6. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal.
7. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebrospinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang.
b. Vertebra Servikalis dan Leher. Penilaian :
1. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot pernafasan tambahan.
2. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan, deviasi trakea, simetri pulsasi.
3. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur. 4. Mintakan foto servikal lateral.
c. Toraks Penilaian :
1. Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral.
2. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral) dan bising jantung.
3. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
4. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan. d.Abdomen
Penilaian :
1. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal.
2. Auskultasi bising usus.
3. Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan).
4. Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas, atau uterus yang hamil.
5. Dapatkan foto pelvis.
6. Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen. 7. Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen. e. Perineum/RektumNagina
Penilaian perineum :
1. Kontusio dan hematoma. 2. Laserasi.
3. Perdarahan uretra. Penilaian rektum : 1. Perdarahan rektum. 2. Tonus sfinkter ani. 3. Utuhnya dinding rektum. 4. Fragmen tulang.
5. Posisi prostat.
Penilaian vagina pada penderita khusus : 1. Adanya darah daerah vagina
2. Laserasi vagina
Penilaian Muskuloskeletal :
1. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam, termasuk adanya laserasi kontusio dan deformitas.
a. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi, pergerakan abnormal, dan sensorik.
b. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas. c. Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan.
d. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya trauma tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas, dan sensorik.
e. Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur. f. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi.
g. Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus. h. Warna kulit.
i. Tekanan darah (bila ada waktu).
3. Disability (Neurologic Evaluation)
Penilaian :
a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS. b. Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi .
4. Exposure/Environment
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia. TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI
Step 1 : Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan. Step 2 : Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.
Step 3 : Pasang monitor EKG.
Step 4 : Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan monitor urin setiap jam.
Step 5 : Pertimbangican perlunya foto ronsen.
Pemakaian foto ronsen haws selelctif dan jangan menghambat proses resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal lateral.
Step 6 : Pertimbangkan kebutuhan. USG abdomen (FAST) merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan infra-abdomen.
RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN Setelab Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan.
SECONDARY SURVEY
Penilaian pada tahap secondary survey, meliputi : 1. Anamnesis
Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dari pasien, keluarga atau petugas pra-rumah
sakit
Riwayat "AMPLE" patut diingat : A : Alergi
M : Medikasi (obat yang diminum saat ini) P : Past illness (penyakit penyerta)lpregnancy L : Last meal
E : Event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.
Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat
perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien. Jervis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu. Cedera lain dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan berbahaya
(hazardous material). 1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada secondary survey dilakukan berurutan mulai dan kepala, maksilo-fasial, servikal dan leher, dada, abdomen, perineum/rektumtvagina, muskuloskeletal sampai pemeriksaan neurologis.
Kepala dan Maksilofasial Penilaian :
a. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi, kontusi, fraktur dan luka termal.
b. Re-evaluasi pupil.
c. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
d. Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan, dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak.
a. Evaluasi syaraf kranial.
b. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal.
e. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebrospinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang.
Vertebra Servikalis dan Leher
Penilaian •
a. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot pernafasan tambahan.
b. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan, deviasi trakea, simetri pulsasi.
c. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur. d. Mintakan foto servikal lateral.
Toraks Penilaian :
a. Inspeksi dinding dada bagian depan, swiping dan belakang untuk adanya trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral.
b. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral) dan bising jantung.
c. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
d. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan. Abdomen
Penilaian :
a. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal.
b. Auskultasi bising usus.
c. Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan).
d. Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas, atau uterus yang hamil.
e. Dapatkan foto pelvis.
f. Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen. g. Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen. PerineumiltektumNagina
Penilaian perineum :
a. Kontusio dan hematoma. b. Laserasi.
c. Perdarahan uretra. Penilaian rektum : a. Perdarahan rektum. b. Tonus sfinkter ani. c. Utuhnya dinding rektum. d. Fragmen tulang.
e. Posisi prostat.
Penilaian vagina pada penderita Ichusus : a. Adanya darah daerah vagina
b. Laserasi vagina Muskuloskeletal Penilaian :
a. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpulitajam, termasuk adanya laserasi kontusio dan defonnitas.
b. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi, pergerakan abnormal, dan sensorik.
c. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas. d. Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan.
e. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya trauma tajamitumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas, dan sensorik.
a. Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur. f. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi.
Neurologis Penilaian
a. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran. b. Tentukan skor GCS.
c. Evaluasi motorik dan sensorik dari keempat ekstremitas. d. Tentukan adanya tanda lateralisasi.
TAMBANAN PADA SECONDARY SURVEY
Pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan : n Pemeriksaan laboratorium.
Pemilihan pemeriksaan laboratorium harus selektif yaitu disesuaikan dengan kebutuhan emergensi pasien tersebut, misalnya : Darah Lengkap (DL), Gula Darah Acak (GDA), Analisis Gas Darah, Elektrolit.
n Pemeriksaan radiologi
Pemilihan pemeriksaan radiologi hams selektif dan jangan menghambat proses resusitasi. Misalnya : foto vertebra tambahan, CT kepala, foto ekstremitas, dan lain-lain sesuai indikasi.
RE — EVALUASI PENDERITA
n Penurunan keadaan dapat dikenal apabila dilakukan evaluasi ulang terns menerus, sehingga gejala yang ba' timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya. Penilaian ulang terhadap pasien, dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi pasien, dan respon terhadap resusitasi.
n Monitoring dan tanda vital dan produksi urn mutlak. Produksi win pada orang dewasa sebaiknya dijaga cc/kgBB/jam, pada anak 1 cc/kgBB/jam. n Bila pasien dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetry dan
n Penanganan rasa nyeri merupakan hal penting. Rasa nyeri dan ketakutan akan timbul pada pasien trauma, terutama pada perlukaan musculoskeletal.
PENANGANAN DEFINITIF
n Terapi definitif pada umumnya merupakan tugas dan dokter sesuai kewenangan klinisnya.
n Proses rujukan harus sudah dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena menunda rujukan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas penderita.
n Keputusan untuk merujuk penderita didasarkan atas data fisiologis penderita, cedera anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit penyerta serta factor-faktor yang dapat mengubah prognosis.
BAB IV DOKUMENTASI
1. Untuk asesmen gawat darurat, jika pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) maka didokumentasikan dalam Medical Record Electronic (MRE) IGD. Jika pasien di ruangan rawat inap maka didokumentasikan di lembar asesmen medis dalam rekam medis pasien rawat inap.
1. Untuk catatan perkembangan pasien didokumentasikan di lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis pasien rawat inap.
2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen awal harus segera dilakukan dan diselesaikan dalam waktu 8 jam.
3. Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien : n Pada interval yang reguler selama pelayanan, misalnya : secara
periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien.
n Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada saat melakukan kunjungan (visite) pasien yang dirawatnya.
n Bila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan.
n Bila diagnosis pasien mengalami perubahan sehingga kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana.
n Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
KEPUSTAKAAN
n American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Student Course Manual. (2008). Diterjemahkan & dicetak oleh komisi trauma "IKAB1". Eighth Edition.
n EBM Diagnostic. ocw. usu. ac. i'cvs146 slide ebm-diagnostic.pdf n Emergency Care Singapore General Hospital. WNW. sgh.cont.cg;
n Emergency Severity Index (ESI) : A Triage Tool For Emergency Departmentwww.ahrq.govprojessionals :systems hospital esi esi 1.html; Columbia-CIVMTL.Patient Assessment -- Clinical Assessment and Guidelines. http: ccnnal.cohnhia.eduprojecis'aegd inodn 1 cag pat.htnd n Glynn, Mc. Burnside.(1995).Diagnosis Fisik. Edisi 17.
n Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.(2009).Pedoman Rekam Medis Berorientasi Masalah.
Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
n Pusponegoro, Hardiono; Wirya, IGN Wila; Pudjiadi, Anton; Bisanto, Julfina;
Zulkarnain, Siti.(2012).Pengantar Uji Diagnostik. http://research
-n do -nesi a. b logs_pot. c om/20 1 2/07/pe-n ga-n tar-uji -diag-nostik.html
Guidelines and Examples on the SOAP Format for Chart Notes. 11'11'W.hpin.org web%20documents PTNA4OP Appendices Appendix2.pay: Guidelines for SOAP. www. kuinc. edit school-(Onedicine'ojice. guide'
ines-Iiir-soap. him!.
n Singapore Emergency Patients Categorisation Scale.pdf
Singapore Emergency Medicine Services Patient Acuity Category.mht http:. semsonline. org index. html;
n Tim Materi GELS — Brigade Siaga Bencana — Unit Diktat IGD. (2013). Materi Pelatihan General Emergency Life Support. Kemenkes RI -Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan — RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.
Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. (2011). Buku Panduan BT&CLS (Basic Trauma Life Support And Basic Cardiac Life Support). Edisi Keempat.
LAMPIRAN
SECONDARY SURVEY Hal yang
dinilai
Identifikasi/
Tentukan Penilaian Penemuan Klinis
Konfirmasi dengan Tingkat kesadaran Beratnya trauma kapitis
Skor GCS 8, trauma kapitis
9 — 12, trauma sedang 13 — 15, trauma ringan CT Scan Ulangi tanpa relaksasi otot Pupil Jenis trauma kapitis
Luka pada mata
Ukuran Bentuk Reaksi Mass effect Diffuse axonal injury Perlukaan mata Kepala
Luka pada kulit kepala Fraktur tulang tengkorak Inspeksi adanya luka dan fraktur Palpasi adanya fraktur
Luka kulit kepala
Fraktur impresi Fraktur basis CT Scan Maksilofasial Luka jaringan lunak Fraktur Kerusakan syaraf Luka dalam mulut/gigi Inspeksi : deformitas Maloklusi Palpasi : krepitus Fraktur tulang wajah Cedera jaringan lunak Deformitas laring Leher Cedera pada laring Fraktur servikal Kerusakan vascular Cedera esophagus Gangguan neurologis Inspeksi Palpasi Auskultasi Emfisema subkutan Hematoma Murmur Tembusnya platisma
Nyeri, nyeri tekan C-spine Foto servikal Angiografi/D oppler Esofagoskopi Laringoskopi
Toraks Perlukaan dinding toraks Inspeksi Palpasi Auskultasi Paradoksal
Nyeri tekan dada, krepitus
Bising nafas berkurang
Bunyi jantung jauh
Krepitasi mediastinum Foto toraks CT Scan Angiografi Bronchoskop i Tube torakostomi Perikardiosin Emfisema subkutan Pneumo/hematot oraks Cedera bronchus Kontusio paru SECONDARY SURVEY Hal yang dinilai Identifikasi/ Tentukan
Penilaian Penemuan Klinis
Konfirmasi dengan Kerusakan aorta torakalis Nyeri punggung hebat tesis USG Trans-Esofagus Abdomen/ Pinggang Perlukaan dinding abdomen Cedera intraperitoneal Cedera Inspeksi Palpasi Auskultasi Tentukan arah
Nyeri, nyeri tekan abdomen Iritasi peritoneal Cedera organ visceral DPL/USG abdomen CT Scan Laparatomi Foto dengan kontras
Pelvis Cedera genito-urinarius Fraktur pelvis Palpasi simfisis pubis untuk pelebaran Nyeri tekan tulang pelvis Tentukan instabilitas pelvis (hanya satu kali) Inspeksi Cedera genito-rinarius (hematuria) Fraktur pelvis Perlukaan perineum, rectum, vagina Foto pelvis Urogram : Uretrogram Sistogram IVP CT Scan dengan kontras Medulla spinalis Trauma kapitis Trauma medulla spinalis Trauma syaraf perifer Pemeriksaan motorik Pemeriksaan sensorik "Mass effect" unilateral Tetraparesis Paraparesis Cedera radiks Foto polos MRI Kolumna vertebralis Fraktur Instabilitas kolumna v. Kerusakan syaraf Respon verbal terhadap nyeri, tanda lateralisasi Nyeri tekan Fraktur atau dislokasi Foto polos CT Scan
Ekstremitas Cedera jaringan lunak Fraktur Inspeksi Palpasi Jejas, pembengkakan, pucat Foto ronsen Doppler Pengukuran SECONDARY SURVEY Hal yang dinilai Identifikasi/
Tentukan Penilaian Penemuan Klinis
Konfirmasi dengan
