KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

(1)

Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281

Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]

No : 443/J10.3/DL/2014 5 September 2014

Lamp : 1 (satu) set

Hal : Kegiatan Pelatihan PPKSPS/M SMP/MTs On The Job Learning

Yth.

1. Kepala Dinas Pendidikan

2. Kepala Kantor Kementerian Agama

No Kabupate n/ Kota Provinsi No Kabupate n/ Kota Provinsi

1 Kab. Bantul 17 Kab. Bone

2 Kab. Gunungkidul 18 Kab. Enrekang 3 Kab. Kulonprogo 19 Kab. Gowa

4 Kab. Sleman 20 Kab. Jeneponto

5 Kota Yogyakarta 21 Kab. Kepulauan Selayar

6 Kab. Badung 22 Kab. Luwu Timur

7 Kab. Bangli 23 Kab. Maros

8 Kab. Buleleng 24 Kab. Pangkajene dan Kepulauan 9 Kab. Gianyar 25 Kab. Sidenreng Rappang

10 Kab. Jembrana 26 Kab. Sinjai 11 Kab. Karangasem 27 Kab. Soppeng 12 Kab. Klungkung 28 Kab. Tana Toraja

13 Kab. Tabanan 29 Kab. Wajo

14 Kota Denpasar 30 Kab. Majene

15 Kab. Bantaeng 31 Kab. Mamuju

16 Kab. Barru 32 Kab. Polewali Mandar Provinsi DIY

Provinsi Bali

Provinsi Sulbar Provinsi Sulsel

Provinsi Sulsel

Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia melalui program Kemitraan dengan Pemerintah Australia, telah sepakat untuk melaksanakan Program Pengembangan Keprofesian Tenaga Kependidikan atau Professional

Development for Education Personnel (ProDEP). Sasaran program ProDEP adalah Kepala Sekolah dan

Pengawas Sekolah SD/MI dan SMP/MTs.

Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika sebagai unit pelaksana teknis Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan sekaligus sebagai salah satu instansi pelaksana akan menyelenggarakan program ProDEP di 4 Provinsi, yaitu Provinsi DIY, Provinsi Bali, Provinsi Sulawesi Selatan, dan Provinsi Sulawesi Barat. Setelah diawali dengan kegiatan Pelatihan PPKSPS/M In Service Learning 1 yang telah dilaksanakan pada tanggal 28 Agustus s.d 1 September 2014, maka tahapan selanjutnya dari kegiatan ProDEP adalah kegiatan Program Pendampingan Kepala

(2)

Kegiatan ini bertujuan untuk meningkatkan kompetensi kepala sekolah terkait dengan bidang-bidang tertentu yang dikerjakan. Pengawas berperan mendampingi kepala sekolah dalam melaksanakan semua tahap dalam BPU dengan memberikan pendampingan minimal 3 kali untuk setiap BPU. Tujuan pendampingan ini adalah untuk memonitor sekaligus memberikan bantuan teknis kepada kepala sekolah binaannya.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu menugaskan Bapak/Ibu sesuai daftar nama peserta terlampir untuk dapat untuk hadir tepat waktu dan mengikuti kegiatan dimaksud.

Pengaturan jadwal kegiatan adalah sebagai berikut:

1 Kab. Bantul SMPN 1 Sewon

2 Kab. Gunungkidul SMPN 2 Wonosari

3 Kab. Kulonprogo SMPN 2 Wates

4 Kab. Sleman SMPN 2 Sinduhadi

5 Kota Yogyakarta SMPN 7 Yogyakarta

6 Kab. Badung SMPK 2 Harahap Badung

7 Kab. Bangli SMPN 1 Bangli

8 Kab. Buleleng SMPN 6 Singaraja

9 Kab. Gianyar SMP PGRI Ubut 3 Gianyar

10 Kab. Jembrana SMPN 1 Negara

11 Kab. Karangasem SMPN 5 Amlapura

12 Kab. Klungkung SMPN 2 Semarapura

13 Kab. Tabanan SMAN 1 Tabanan

14 Kota Denpasar SMPN Dwijendra

15 Kab. Bantaeng SMPN 1 Bisappu, Panaikan

16 Kab. Barru SMPN 1 Barru

17 Kab. Bone SMPN 1 Watampone

18 Kab. Enrekang SMPN 1 Enrengkang

19 Kab. Gowa SMPN 1 Pallangga

20 Kab. Jeneponto SMPN Khusus Jeneponto 21 Kab. Kepulauan Selayar SMPN 1 Benteng

22 Kab. Luwu Timur SMPN 2 Malili

23 Kab. Maros SMPN 2 Maros

24 Kab. Pangkep SMPN 1 Labakkang

25 Kab. Sidrap SMPN 1 Pangsid

26 Kab. Sinjai SMPN 1 Sinjai

27 Kab. Soppeng SMPN 3 Watansoppeng

28 Kab. Tana Toraja SMPN Kristen Makale

29 Kab. Wajo SMPN 2 Maniang Pajo

30 Kab. Majene SMPN 3 Majene

31 Kab. Mamuju SMPN 2 Mamuju

32 Kab. Polewali Mandar SMPN 1 Wonomulyo.

Te mpat OJL Waktu Ke giatan

8 September 2014, mulai pukul 09.00 waktu setempat 10 September 2014,mulai pukul 09.00 waktu setempat 12 September 2014, mulai pukul 09.00 waktu setempat Provinsi DIY Provinsi Bali Provinsi Sulbar Provinsi Sulsel

(3)

Pada saat kegiatan, peserta menyerahkan:

1. Surat Tugas (2 lembar)

2. SPD yang telah ditandatangani dan distempel rangkap 2/orang (format terlampir)

Perlu kami sampaikan bahwa peserta diharapkan membawa Laptop, flash disk, dan rol kabel. .

Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP196210311989031002

(4)

Lampiran 1

No : 443/J10.3/DL.b/2014

Tanggal : 5 September 2014

Daftar Peserta Kegiatan Program Pendampingan Kepala Sekolah oleh Pengawas Sekolah/Madrasah (PPKSPS/M) SMP/MTs On The Job Learning

No Nama Kab/ Kota Provinsi Intansi

1 H WAKHID MUKHTAROM Kab. Badung Bali Kemenag

2 I GST. NYOMAN MARIARTHA Kab. Badung Bali Disidikpora Kab. Badung 3 I KETUT WIJANA Kab. Badung Bali Disidikpora Kab. Badung 4 I NYOMAN SUARA Kab. Badung Bali Disidikpora Kab. Badung 5 I NYOMAN SUKAJAYA Kab. Badung Bali Disidikpora Kab. Badung 6 I NYOMAN SULANTRA Kab. Badung Bali Disidikpora Kab. Badung 7 I WAYAN NAMIA Kab. Badung Bali Disidikpora Kab. Badung 8 MADE NGURAH TUSAN Kab. Badung Bali Disidikpora Kab. Badung 9 ANAK AGUNG KETUT JELANTIK Kab. Bangli Bali Disidikpora Kab. Bangli 10 I GUSTI NGURAH YUDA Kab. Bangli Bali Disidikpora Kab. Bangli 11 I MADE MUSTIKA Kab. Bangli Bali Disidikpora Kab. Bangli 12 I NENGAH TUGAS Kab. Bangli Bali Disidikpora Kab. Bangli 13 I WAYAN KARSANA Kab. Bangli Bali Disidikpora Kab. Bangli 14 IDA BAGUS NYOMAN BAJERA Kab. Bangli Bali Disidikpora Kab. Bangli 15 NI WAYAN RIANI Kab. Bangli Bali Disidikpora Kab. Bangli

16 CENING JONI Kab. Buleleng Bali Dinas Pendidikan Kab. Buleleng 17 I GEDE DUNIAWAN Kab. Buleleng Bali Dinas Pendidikan Kab. Buleleng 18 I KETUT SUWIJA Kab. Buleleng Bali Dinas Pendidikan Kab. Buleleng 19 I PUTU SUDARATMAJA Kab. Buleleng Bali Dinas Pendidikan Kab. Buleleng 20 MADE ADININGSIH Kab. Buleleng Bali Dinas Pendidikan Kab. Buleleng 21 MADE SUYASA Kab. Buleleng Bali Dinas Pendidikan Kab. Buleleng 22 PUTU PARARTA MANDALA Kab. Buleleng Bali Dinas Pendidikan Kab. Buleleng

(5)

24 AZIZAH AZIS Kab. Gianyar Bali Kemenag

25 DEWA MADE MUDITA Kab. Gianyar Bali

Dinas Pendidikan Kab. Gianyar

26 ENDANG NURANI Kab. Gianyar Bali

27 I GUSTI NGURAH RAI Kab. Gianyar Bali

28 I KETUT WEDHANA Kab. Gianyar Bali

29 I MADE BIRA Kab. Gianyar Bali

30 I WAYAN TIMBAL Kab. Gianyar Bali

31 LUH GEDE BUDI UTAMI Kab. Gianyar Bali

32 AGUS SUBAGYA Kab. Jembrana Bali Kemenag

33 I DEWA PUTU OKA Kab. Jembrana Bali

Dinas Dikporaparbud Kab. Jembrana

34

I GEDE NENGAH

DWIJENDRA Kab. Jembrana Bali

35 I GEDE SUNARYA Kab. Jembrana Bali

36 I WAYAN WIKA Kab. Jembrana Bali

37 I GUSTI NGURAH KARTIKA

Kab. Karang

Asem Bali

DISDIKPORA KAB. KARANGASEM

38 I KETUT LATRI

Kab. Karang

Asem Bali

39 I MADE DIRGA

Kab. Karang

Asem Bali

40 I NYOMAN SELATRA

Kab. Karang

Asem Bali

41 I WAYAN DARMA

Kab. Karang

Asem Bali

42 I WAYAN SANGGA

Kab. Karang

Asem Bali

43 IDA BAGUS NYOMAN JAPA

Kab. Karang

Asem Bali

44 MURSALIN

Kab. Karang

Asem Bali Kemenag

45 AGUS GEDE SELEB,S.Pd.MM Kab. Klungkung Bali

Dinas Pendidikan Kab. Klungkung

46 Drs. I KETUT TANTRA Kab. Klungkung Bali

47

Drs.I GEDE SATRIA

WIBAWA, Kab. Klungkung Bali

48 I DEWA KETUT OKA, S.Pd Kab. Klungkung Bali

49

I NYOMAN SUDANA,S.Pd.M

M Kab. Klungkung Bali

(6)

50 DEWA NYOMAN SUARTAMA Kab. Tabanan Bali

Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kab. Tabanan

51

EKO SRIGUNAWAN

SULYANTORO Kab. Tabanan Bali

Kemenag

52 I MADE SUECA Kab. Tabanan Bali

53 I MADE SUTEJA Kab. Tabanan Bali

54 I NENGAH SUKANARTA Kab. Tabanan Bali

55 I WAYAN SUANDHA Kab. Tabanan Bali

56 IDA BAGUS PUTU SUDIASA Kab. Tabanan Bali

57 NI LUH PUTU PUJI ASTUTI Kab. Tabanan Bali

58 A.A. GEDE ANOM SUDARMA Kota Denpasar Bali

Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kota Denpasar

59 I NYOMAN SUWENDRA Kota Denpasar Bali

60 I PUTU SUDIKA Kota Denpasar Bali

61 I WAYAN GINASTRA Kota Denpasar Bali

62 MAKHFUDH Kota Denpasar Bali

Kemenag

63 NI MADE WARSI ASTITI Kota Denpasar Bali

64 NI NYOMAN KARTINIASIH Kota Denpasar Bali

65 TITIK SRI WIDAYATI Kota Denpasar Bali

66 BASRODIN Kab. Bantul DIY Dinas Pendidikan Kab. Bantul

67 KUWATANA Kab. Bantul DIY Dinas Pendidikan Dasar Kab. Bantul

68 MUGIYANTA Kab. Bantul DIY Kemenag

69 RAMEA AGUS PURNAMA Kab. Bantul DIY Dinas Pendidikan Kab. Bantul

70 SUBARDO Kab. Bantul DIY Dinas Pendidikan Kab. Bantul

71 SUPRIYANTO Kab. Bantul DIY Dinas Pendidikan Kab. Bantul

72 SUWARSIH Kab. Bantul DIY Dinas Pendidikan Kab. Bantul

(7)

74 ACHMAD JAMIL

Kab. Gunung

Kidul DIY

Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Gunung Kidul

75 AMAD ROMELAN

Kab. Gunung

Kidul DIY

76 EDY WIDODO

Kab. Gunung

Kidul DIY

77 KANDUNG SUPRIYONO

Kab. Gunung

Kidul DIY

78 RUKIYONO

Kab. Gunung

Kidul DIY

79 SARJANA

Kab. Gunung

Kidul DIY

80 SUGENG WIBOWO

Kab. Gunung

Kidul DIY Kemenag

81 SUWARTO

Kab. Gunung

Kidul DIY

82 DARYONO Kab. Kulonprogo DIY Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

83 KALIMAH Kab. Kulonprogo DIY Kemenag

84 PANDAYA Kab. Kulonprogo DIY Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

85 SRI SUBEKTI Kab. Kulonprogo DIY Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

86 SUHARNO Kab. Kulonprogo DIY Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

87 SUWANTO Kab. Kulonprogo DIY Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

88 TURMUDI Kab. Kulonprogo DIY Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

89 YOSAFAT JAIMAN Kab. Kulonprogo DIY Dinas Pendidikan Kab. Kulonprogo

90 CHARISATUNISWAH Kab. Sleman DIY Kemenag

91 Endang Sulistyaningrum Kab. Sleman DIY

Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Kab. Sleman

92 NGADIMIN Kab. Sleman DIY

93 PRIYONO Kab. Sleman DIY

94 SARDIYONO Kab. Sleman DIY

95 SUDARWANTO Kab. Sleman DIY

96 SUPRIYADI Kab. Sleman DIY

97 TRI EDI SANTOSO Kab. Sleman DIY

(8)

98 ENDANG TRININGSIH Kota Yogyakarta DIY Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

99 NOOR IMANAH Kota Yogyakarta DIY Kemenag

100 NUR WIDAYAT Kota Yogyakarta DIY Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

101 Sugiyana, M.Pd. Kota Yogyakarta DIY Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

102 SUPARNO Kota Yogyakarta DIY Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta

103 ADOLFINA TANDI PADANG Kab. Majene Sulbar Dinas Pendidikan Kab. Majene

104 AHMAD NURUNG Kab. Majene Sulbar Dinas Pendidikan Kab. Majene

105 Hj. AHLIAH RAHMAN Kab. Majene Sulbar Dinas Pendidikan Kab. Majene

106 Hj. SALWIAH NURDIN Kab. Majene Sulbar Dinas Pendidikan Kab. Majene

107 MUHAMMAD DARWIS Kab. Majene Sulbar Kemenag

108 SAHLUL Kab. Majene Sulbar Dinas Pendidikan Kab. Majene

109 SYAHRUL Kab. Majene Sulbar Dinas Pendidikan Kab. Majene

110 ABDUL RAHMAN Kab. Mamuju Sulbar

Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Kab. Mamuju

111 AHMAD HASAN Kab. Mamuju Sulbar

112 H. LA ODE SANALUDDIN Kab. Mamuju Sulbar

113 H. RASMIN Kab. Mamuju Sulbar Kemenag

114 MUSKAR Kab. Mamuju Sulbar

115 NASARUDDIN Kab. Mamuju Sulbar

116 SUDIRMAN Kab. Mamuju Sulbar

117 SUPARMAN Kab. Mamuju Sulbar

(9)

118 ABD. RAHMAN M.

Kab. Polewali

Mandar Sulbar

Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Kab. Polewali Mandar

119 BAEDAWI

Kab. Polewali

Mandar Sulbar

120 BAHTIAR RAMLAN

Kab. Polewali

Mandar Sulbar

121 IMRON

Kab. Polewali

Mandar Sulbar

122 LIWAUDDIN

Kab. Polewali

Mandar Sulbar

123 MANJU

Kab. Polewali

Mandar Sulbar Kemenag

124 MUHDAR

Kab. Polewali

Mandar Sulbar

125 SULPAKAR

Kab. Polewali

Mandar Sulbar

126 ABD. GAFFAR Kab. Bantaeng Sulsel

Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Kab. Bantaeng

127 ALIMUDDIN R. Kab. Bantaeng Sulsel

128 ARMAN Kab. Bantaeng Sulsel

129 BAHTIAR Kab. Bantaeng Sulsel

130 MARZUKI Kab. Bantaeng Sulsel Kemenag

131 MASNA INTANG Kab. Bantaeng Sulsel

132 ST. HASMINAH YUSUF Kab. Bantaeng Sulsel

133 ST. ROHANI Kab. Bantaeng Sulsel

134 ABD. GANI Kab. Barru Sulsel

Dinas Pendidikan Kab. Barru

135 AKHMAD Kab. Barru Sulsel

136 HASAN CHALID Kab. Barru Sulsel

137 LATUOAKAL Kab. Barru Sulsel

138 MARWAN Kab. Barru Sulsel

Kemenag

139 UMAR. M Kab. Barru Sulsel

(10)

140 A. M. RISAL Kab. Bone Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Bone

141 ANDI MASSINGKARUANG Kab. Bone Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Bone

142 H. MUH. RAMLI Kab. Bone Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Bone

143 H. SETTA Kab. Bone Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Bone

144 Hj. ST. ARIFAH Kab. Bone Sulsel Kemenag

145 J. AKSAN A.L. Kab. Bone Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Bone

146 PIHERING Kab. Bone Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Bone

147 SAM ARIF A. Kab. Bone Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Bone

148 ANSAR Kab. Enrekang Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Enrekang

149 ARSON PATA Kab. Enrekang Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Enrekang

150 H. RUKMAN A. RAHMAN Kab. Enrekang Sulsel Kemenag

151 HAMZAH MUNDI Kab. Enrekang Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Enrekang

152 PATAHUDDIN Kab. Enrekang Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Enrekang

153 ROKET Kab. Enrekang Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Enrekang

154 YASANG Kab. Enrekang Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Enrekang

155 YUSUF TIMANG SERONG Kab. Enrekang Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Enrekang

156 ABDUL KARIM Kab. Gowa Sulsel

Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Kab. Gowa

157 ASTUTI NURDIN YUDHAR Kab. Gowa Sulsel

158 H. KAMARUDDIN Kab. Gowa Sulsel

159 H. SYAHRUDDIN M.S. IDRIS Kab. Gowa Sulsel

160 Hj. ST. SAHARINA Kab. Gowa Sulsel Kemenag

161 MUHAMMAD HASIM Kab. Gowa Sulsel

162 MUHAMMAD KASIM Kab. Gowa Sulsel

163 MUKHLIS RAHMAN Kab. Gowa Sulsel

(11)

164 DAENG SIHAKA Kab. Jeneponto Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Jeneponto

165 GASSING Kab. Jeneponto Sulsel Kemenag

166 H. ABDUL RAJAB MAKELE Kab. Jeneponto Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Jeneponto

167 M. TAIBIN Kab. Jeneponto Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Jeneponto

168 MUH. JALIL FATTAH Kab. Jeneponto Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Jeneponto

169 PAMMUSU Kab. Jeneponto Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Jeneponto

170 SANGKALA Kab. Jeneponto Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Jeneponto

171 ST. SALMA Kab. Jeneponto Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Jeneponto

172 ABDULLAH

Kab. Kepulauan

Selayar Sulsel

Dinas Pendidikan Kab. Kepulauan Selayar

173 AHMAD SALEH

Kab. Kepulauan

Selayar Sulsel

174 GAZALI

Kab. Kepulauan

Selayar Sulsel

175 M.SAIR

Kab. Kepulauan

Selayar Sulsel

176 PATTA IDING

Kab. Kepulauan

Selayar Sulsel

Dinas Pendidikan Kab. Kepulauan Selayar 177 RISNAWATY JUFRI Kab. Kepulauan Selayar Sulsel Kemenag 178 ST ROSMINAH Kab. Kepulauan Selayar Sulsel

179 SUBURU S.

Kab. Kepulauan

Selayar Sulsel

180 BENYAMIN BARALING Kab. Luwu Timur Sulsel

Disdik Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kab. Luwu Timur

181 H. MUHAMMAD RUSLI Kab. Luwu Timur Sulsel

182 HARMAIN Kab. Luwu Timur Sulsel

183 MUHAMMAD JAYA Kab. Luwu Timur Sulsel

184 SAIFUDDIN Kab. Luwu Timur Sulsel

(12)

185 ALIMUDDIN Kab. Maros Sulsel Kemenag

186 ANDI MAPPIATI Kab. Maros Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Maros

187 BURHANUDDIN Kab. Maros Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Maros

188 H. ALIMUDDIN Kab. Maros Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Maros

189 H. MUHAMMAD ARIF Kab. Maros Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Maros

190 H. NURDIN Kab. Maros Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Maros

191 MUH. YASIN LIMPO Kab. Maros Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Maros

192 MUHAMMAD SAING Kab. Maros Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Maros

193 AHMAD DAHLAN

Kab. Pangkajene

Kepulauan Sulsel

Dinas Pendidikan Kab. Pangkajene Kepulauan

194 HASANUDDIN

Kab. Pangkajene

Kepulauan Sulsel

195 Ibnu Hajar Syamsul

Kab. Pangkajene Kepulauan Sulsel Kemenag 196 M. RAMLI Kab. Pangkajene Kepulauan Sulsel

197 MUHAMMAD DASSIR

Kab. Pangkajene

Kepulauan Sulsel

198 NADI

Kab. Pangkajene

Kepulauan Sulsel

199 SYAMSUDDIN

Kab. Pangkajene

Kepulauan Sulsel

200 USMAN ALI

Kab. Pangkajene

Kepulauan Sulsel

201 ABDUL LATIF

Kab. Sidenreng

Rappang Sulsel

Dinas Pendidikan Kab. Sidenreng Rappang

202 ANDI AKHIR ZAMAN

Kab. Sidenreng

Rappang Sulsel

203 H. LAMBOGO PASARAI

Kab. Sidenreng

Rappang Sulsel

204 HAMZAH

Kab. Sidenreng

Rappang Sulsel

205 HASMIN B HARUN

Kab. Sidenreng

Rappang Sulsel

206 LUKMAN

Kab. Sidenreng

Rappang Sulsel

207 MANSUR

Kab. Sidenreng

Rappang Sulsel Kemenag

208 MUHAMMAD ALIMIN

Kab. Sidenreng

Rappang Sulsel

(13)

209 AMBOGILING Kab. Sinjai Sulsel

Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Kab. Sinjai

210 ANDI MAKKUMPELLE Kab. Sinjai Sulsel

211 ARMIN PAWAWOI Kab. Sinjai Sulsel

212 H. ABDULLAH Kab. Sinjai Sulsel

213 KHAERATI S Kab. Sinjai Sulsel

214 MUHAMMAD SYAHRIR Kab. Sinjai Sulsel

215 MUHAMMAD USDAR Kab. Sinjai Sulsel

216 TAMSIL Kab. Sinjai Sulsel Kemenag

217 ARIBE Kab. Soppeng Sulsel

Dinas Pendidikan Kab. Soppeng

218 ARIF Kab. Soppeng Sulsel

219 HARMIDONG Kab. Soppeng Sulsel

220 HJ. ANDI ASTATI Kab. Soppeng Sulsel

221 MAHMUD MUSTARI Kab. Soppeng Sulsel

222 MUSTAFA Kab. Soppeng Sulsel

223 NADIRAH K Kab. Soppeng Sulsel

Kemenag

224 SANDANG Kab. Soppeng Sulsel

225 BASRI Kab. Tana Toraja Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja

226 DAUD KABA Kab. Tana Toraja Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja

227 DAVID MANGERA LITA Kab. Tana Toraja Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja

228 ELISABETH SULE Kab. Tana Toraja Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja

229 LUKAS PANGALA Kab. Tana Toraja Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja

230 M. RAMLI Kab. Tana Toraja Sulsel Kemenag

231 MARIUS MINGGU TONAPA Kab. Tana Toraja Sulsel Dinas Pendidikan Kab. Tana Toraja

(14)

233 ABD RAHMAN Kab. Wajo Sulsel

Dinas Pendidikan Kab. Wajo

234 AHMAD MUKTAMAR Kab. Wajo Sulsel

235 ANDI ARTATI Kab. Wajo Sulsel

236 ANWAR Kab. Wajo Sulsel

237 H. ABD. SALAM Kab. Wajo Sulsel

238 HAERUDDIN SUMANGE Kab. Wajo Sulsel

239 HAYANUDDIN Kab. Wajo Sulsel

240 MUSBAHAERI Kab. Wajo Sulsel

(15)

1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di

tempat yang bertanda “” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).

2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel.

3. SPD dicetak menggunakan kertas A4

4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada

5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)

Nama : ………

(lengkap dengan gelar)

NIP : ………

(16)

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Tanggal SPD : NOMOR 113/PMK.05/2012 I Berangkatdari : (Tempatkedudukan) Ke : PadaTanggal : II Tiba di : Berangkatdari : PadaTanggal : Ke : Padatanggal :

IIITiba di : Berangkatdari :

PadaTanggal : Ke :

Padatanggal :

IV Tiba di : Berangkatdari :

PadaTanggal : Ke :

Padatanggal :

V Tiba di : Telahdiperiksa, denganketeranganbahwa

(Tempatkedudukan) perjalanantersebutbenar-benardilaksanankan

semata-matauntukkepentinganjabatandalam Padatanggal : waktu yang sesingkat-singkatnya.

a.n. KuasaPenggunaAnggaran PejabatPembuatKomitmen, Yuliawanto, M.Si. NIP 197307242001121001 V Catatan Lain-lain VI PERHATIAN: PejabatPembuatKomitmen,

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang mengesahkantanggal berangkat/tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-peraturanKeuangan Negara apabilanegaramenderitarugiakibatkesalahan, kelalaian, kealpaannya.

Yuliawanto, M.Si.

NIP 197307242001121001