TESIS
SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS UJI NITRIT URIN DAN PEWARNAAN GRAM PADA INFEKSI SALURAN KEMIH ANAK
NOVIRA FIDELIA 127041132 / IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2017
PERNYATAAN
Sensitivitas dan spesifisitas uji nitrit urin dan pewarnaan gram pada infeksi saluran kemih anak
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Oktober 2017
Novira Fidelia
UCAPAN TERIMA KASIH
Alhamdulillah atas limpahan rahmat dan hidayah Allah SWTyang memberikan kesempatan kepada saya sehingga penulisan tesis ini dapat diselesaikan.
Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas dan memenuhi salah satu persyaratan dalam menyelesaikan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinis Ilmu Kesehatan Anak. Saya menyadari bahwa penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan, namun besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat.
Tiada kata yang dapat saya ucapkan selain rasa syukur kepada Allah SWT dan rasa terimakasih yang tidak terhingga kepada kedua orangtua yang saya cintai dan hormati, bapak Suharjoko dan mamak Weryna Sofia atas pengertian, didikan, dukungan yang sangat besar, serta selalu mendoakan saya. Tiada kata yang bisa mengungkapkan terimakasih saya kepada suami tercinta, Servin Pandu Djaganata dan buah hati kami tersayang Aqila Lathafa Djaganata atas pengertian, dukungan, kesabaran, dan usaha untuk mandiri selama saya mengikuti pendidikan ini. Terimakasih sebesar-besarnya kepada mertua saya, papa Wasser Indra Djaganata dan mama Almh. Ermawaty yang mendukung, mendoakan, dan mengerti kesibukan saya selama pendidikan.
Terimakasih untuk saudara kandung, adik dan kakak ipar saya: Faisal, Nanda, Rina, dan Andri yang bersedia direpotkan selama saya dalam masa pendidikan, terimakasih juga kepada Adin, Juji, Ghege, dan Ega.
Kepada Bu Eni, Nenek, dan Lia terimakasih atas kebaikannya telah meluangkan waktu menjaga Aqila, juga bu Evi dan bu Dani. Terimakasih yang sangat besar saya ucapkan kepada Gaek, Nenek, om-om ataupun tante-tante yang tidak dapat di sebutkan namanya, terimakasih karena telah memberi kesempatan dan mendukung saya untuk meneruskan sekolah.
Pada kesempatan ini juga perkenankan saya untuk menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakuktas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang memberi kesempatan kepada saya mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di FK USU Medan.
2. Prof.dr. Rafita Ramayati, Sp.A(K), dr. Selvi Nafianti, M.Ked(Ped), Sp.A(K), DR. dr Oke Rina Ramayani, SpA(K), dan dr. Rosmayanti, SpA(K)selaku pembimbing yang memberikan bimbingan, bantuan serta saran yang sangat berharga dalam penyelesaian tesis ini.
3. dr. Supriatmo, M.Ked(Ped), Sp.A(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. Selvi Nafianti, M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku Ketua Program Studi yang telah mendukung saya menyelesaikan penelitian ini.
4. Prof. dr. Munar Lubis, Sp.A(K) yang telah banyak memberikan arahan, bimbingan, dan didikan selama saya menjadi peserta program spesialis Ilmu Kesehatan Anak.
5. dr. Rita Evalina, MKed(Ped), Sp.A(K), dr. Bugis Mardina Lubis, M.Ked(Ped), Sp.A(K), dan dr. Lia Kusumawati Iswara, MS, Sp.MK(K) selaku penguji namun juga membimbing saya dalam penelitian ini.
6. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan yang telah membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan.
7. Teman-teman seangkatan saya, khususnya Riady, Vanny, Dwi, Harry, Tria, Annisa, bang Gursal yang memberikan masukan mengenai penelitian ini, teman-teman madya nefrologi dan junior noninfeksi maupun infeksi yang tidak bisa di sebutkan namanya satu persatu, Krisnata dan Riska atas waktu dan pikirannya yang membantu saya memahami uji statistik penelitian ini. Kak wi dan bang Jay (bagian Mikrobiologi), serta semua yang mendukung selesainya penelitian ini.
Akhirnya saya mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Oktober2017
Novira Fidelia
DAFTAR ISI
Lembaran Persetujuan Pembimbing i
Lembar Pernyataan Penelitian ii
Lembar tanda tangan iii
Ucapan terimakasih iv
Daftar Isi vii
Daftar Gambar ix
Daftar Tabel x
Daftar Singkatan xi
Abstrak xii
Abstrack xiii
BAB 1. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1 1.2. Rumusan masalah 4 1.3. Hipotesis 4 1.4. Tujuan penelitian 1.4.1. Tujuan umum 5 1.4.2. Tujuan khusus 5 1.5. Manfaat penelitian 5 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi 6 2.2. Etiologi 6 2.3. Epidemiologi 7 2.4. Fisiologi saluran kemih 8 2.4.1. Perkembangan kontinensia 8 2.5. Faktor risiko 12 2.6. Klasifikasi 12 2.7. Patogenesis 13 2.8. Manifestasi klinis 15 2.9. Diagnosis 16 2.10. Pemeriksaan laboratorium 17 2.10.1. Urinalisis 18
2.10.1.1. Leukosit esterase 18
2.10.1.2. Uji nitrit urin 20
2.10.2 Pewarnaan gram 22
2.10.3 Kultur urin 23
2.11. Terapi 26 2.12. .Kerangka konseptual 28 BAB 3. Metode penelitian
3.1. Desain penelitian 29
3.2. Tempat dan waktu penelitian 29
3.3. Populasi dan sampel 29
3.4. Perkiraan Besar sampel 30
3.5. Kriteria inklusi dan eksklusi 30
3.5.1. Kriteria inklusi 30
3.5.2. Kriteria eksklusi 31
3.6. Persetujuan setelah penjelasan/informed consent 31
3.7. Etika penelitian 31
3.8. Cara kerja 31
3.9. Alur kerja penelitian 36
3.10. Identifikasi variabel 37
3.11. Definisi operasional 37
3.12. Rencana pengolahan dan analisis data 39 BAB 4. Hasil dan pembahasan 40
BAB 5. Pembahasan 44
BAB 6. Kesimpulan 50
6.1. Kesimpulan 50
6.2. Saran 50
BAB 7. Ringkasan 51
Summary 53
Daftar Pustaka 55
Lampiran 60
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.Reaksi kimia uji dipstik urin pada pemeriksaan leukosit esterase.19 Gambar 2. Reduksi nitrat menjadi nitrit…..……… ………...21 Gambar 3. Reaksi kimia pemeriksaan nitrit dalam uji dipstik urin…………....22 Gambar 4. Kerangka konseptual…………...………24 Gambar 5. Alur kerja penelitian………..36
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Frekuensi rata-rata miksi pada bayi dan anak……….10
Table 2.2. Jumlah urin pada neonatus dan anak………10
Tabel 4.1. Distribusi karakteristik sampel………..………..40
Table 4.2. Distribusi organisme penyebab infeksi saluran kemih…...……..41
Table 4.3. Distribusi manifestasi klinis infeksi saluran kemih pada anak...42
Tabel 4.4. Perbandingan hasil kultur uji nitrit dengan hasil kultur urin..…….42
Tabel 4.5. Perbandingan hasil pewarnaan gram dengan hasil kultur urin..…43
Tabel 4.6. Hubungan uji nitrit terhadap organisme hasil kultur urin…..……..43
DAFTAR SINGKATAN 1. AAP : American Academy of Pediatrics 2. NO3-
: Nitrat 3. 2H+ : Dihidrogen 4. NO2-
:Nitrit 5. H2O : Air
6. CFU/mL: colony forming untits per mililiter
ABSTRAK
Latar belakang: Kultur urin adalah baku emas menegakkan diagnosa ISK.
Banyak uji yang mudah dilakukan. Uji nitrit salah satunya, namun akurasi dibandingkan kultur urin masih kontroversi. Pewarnaan gram juga salah satu yang mudah dilakukan dengan akurasi tinggi.
Tujuan: Membandingkan sensitivitas dan spesifisitas uji nitrit urin dan pewarnaan gram dibandingkan kultur urin sebagai baku emas dalam menegakkan ISK.
Metode: Penelitian cross sectional, dilakukan di RSUP H. Adam Malik, Februari sampai Juli 2017, secara consecutive sampling. Data dikumpulkan berdasar karakteristik sampel, manifestasi klinis, organisme penyebab ISK, uji nitrit, pewarnaan gram, dan hasil kultur urin. Data dianalisis menggunakan Fisher exact test dengan p<0.05. Hasil dari 60 total sampel yang ikut berpartisipasi. Organisme penyebab yang terbanyak adalah Eschericia coli (21.6%). Manifestasi klinis yang sering dijumpai adalah demam 56.8% dari 37 anak ISK. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi uji nitrit urin adalah 64.8%, 86.9%, dan 73.3%. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi pewarnaan gram adalah 94.5%, 100%, dan 96.6%.
Kesimpulan: Uji nitrit dan pewarnaan gram dapat digunakan sebagai alternatif uji diagnosis ISK. Namun penelitian dengan sampel yang lebih besar masih diperlukan untuk mengevaluasi sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi untuk uji nitrit.
ABSTRACT
Background: Urine culture is a gold standard for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children. More simple tests are often used instead of urine cultures. Nitrite test is one of them, but its accuracy compared to urine culture is still controversial. Gram staining is one of the simple tests with high accuracy. Objective: To compare sensitivity and specificity of urine nitrite test and gram staining to urine culture as the gold standard for UTI.
Method:A cross-sectional study was conducted at RSUP H Adam Malik from February to July 2017. Samples were recruited with consecutive sampling.
Data collected were sample characteristics, clinical manifestation, organism that cause UTI in children, nitrite test, gram staining, and urine culture results.
Data were analyzed using Fisher exact test with p<0.05 was considered statistically significant.
Results: A total of 60 samples participated in this study. The sample proportion of boys and girls were same. The most commonly encountered organism was Escherichia Coli (21.6%). Clinical manifestation that was often found was fever, which was 56.8% of 37 children with UTI. The sensitivity, specificity, and accuracy of nitrite test were 64.8%, 86.9%, and 73.3%, respectively, sensitivity, specificity, and accuracy of gram staining density were 94.5%, 100%, and 96.6%, respectively.
Conclusion: This study showed that the nitrite test and gram staining are good alternatives for diagnostic test in diagnosing UTI in children in areas with limited facilities and health workers. Further researches with larger simple size are still needed to evaluate sensitivity, specificity, and accuracy of nitrite test.
Keywords: Nitrite test, gram staining, urine culture, urinary tract infection.
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Awal tahun 1970, bakterimia menjadi perhatian utama klinisi dalam mengevaluasi demam pada bayi yang tidak diketahui sumber infeksinya.1Beberapa dekade terakhir, infeksi saluran kemih (ISK) dianggap sebagai penyebab demam yang tidak jelas pada anak.2
Penelitian di Oregon dalam tujuh tahun terakhir menunjukkan delapan persen ISK terjadi pada anak perempuan dan dua persen anak laki- laki.3Deteksi awal infeksi saluran kemih (ISK) dengan laboratorium seperti dipstik, mikroskopis dan kultur urin penting dikarenakan sering terjadi kesalahan dalam mendiagnosis.4 Penjajakan ISK tidak perlu dilakukan jika dijumpai gejala rhinitis, batuk, wheezing, rash, atau diare yang mirip dengan infeksi virus sebagai sumber demam.Pemeriksaan urin dilakukan pada anak usia diatas tiga tahun dengan keluhan disuria, frekuensi buang air kecil yang tidak normal, hematuria, nyeri perut, nyeri punggung atau inkontinensia.5
Diagnosis segera ISK anak melalui uji yang mudah dan sensitif diperlukan untuk memulai pengobatan awal, sehingga mengurangi gejala dan menurunkan resiko terjadinya jaringan parut pada ginjal.6 Diagnosis lebih sulit ditegakkan karena hilangnya tanda dan gejala yang terlokalisasi, kesukaran pengambilan urin, dan risiko terkontaminasinya sampel.7Kegagalan dalam
memikirkan diagnosis atau keterlambatan pemberian antibiotik berefek pada perburukan gejala klinis dan kerusakan ginjal jangka panjang.6Tidak diketahui waktu yang tepat meresepkan antibiotik pada anak dengan gejala tidak spesifik, namun antibiotik diberikan pada anak dengansangkaan ISK.8
American Academy of Pediatrics (AAP) dan Royal College of Physicians of London merekomendasikan bayi dan anak terdiagnosis ISK harus dilakukan tes pencitraan untuk mengevaluasi kemungkinan refluks vesika urinaria.9
Skrining ISK dengan dipstikurin untuk mendeteksi leukosit esterase dan nitrit,pemeriksaan lainnya dengan mikroskopik. Dipstik urin sebagai alternatif jika pemeriksaan mikroskopik tidak bisa dilakukan meskipun diagnosis dengandipstik urin pada usia yang berbeda belum didapatkan dengan sistematis.Pemeriksaan mikroskopik urin membutuhkan staf terlatih dan terstandarisasi, juga alat khusus termasuk cara pemindahan sampel ke laboratorium. Kombinasi tes dipstik dan mikroskopik urin memiliki sensitivitas yang baik mendeteksi ISK.7,10 Pewarnaan gram dianggap cukup baik menegakkan diagnosis awal ISK pada anak dan bayi dengan demam, tidak perlu melakukan sentrifugal urin sehingga dianggap sebagai metode sederhana, praktis dan efektif.2,11 Uji dipstik urin ataupun pewarnaan gram tepat digunakanpada fasilitas pelayanan kesehatan dengan peralatan laboratorium dan staf ahli yang memadai ataupun terbatas.
Standar baku emas sampel urin untuk mendiagnosis ISKdengankultur bakteri, namun membutuhkan waktu sekitar 24 sampai 48 jam untuk mendapatkan hasil sehingga penanganan anak sakit akut sering mengalami keterlambatan, selain itu dibutuhkan biaya yang cukup mahal.2,7,12 Kultur bakteri tidak dapat dilakukan di semua laboratorium.Uji standar ISK dibuktikan dari kultur urin yang menghasilkan pertumbuhan bakterilebih besar dari 105 cfu/ml.8,12,13Fasilitas yang memadai untuk kultur bakteri urin tidak dapat dijumpai pada semua rumah sakit. Adanya metode diagnostik yang sederhana, mampulaksana, cepat, akurat, dan terjangkau sangat dibutuhkan, namun hal ini harus berdasarkan penilaian sensitivitas, spesifisitas, nilai duga negatif, nilai duga positif, akurasi, rasio kemungkinan positif dan rasio kemungkinan negatif untuk metode diagnostik uji nitrit urin dan pewarnaan gram yang dibandingkan dengan kultur urin.2
Penelitian metaanalisis tahun 2011 oleh AAP menunjukkan nilai sensitivitas dan spesifisitas pewarnaan gram sebesar 81% dan 83%, uji nitrit sebesar 53% dan 98%, sedangkan kultur darah sebesar 95% dan 99%.1 Penelitian di Dallas tahun 2011 menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas urinalisis sebesar 97.4% dan 85.5%, pewarnaan gram sebesar 97.3% dan 73.8%. Penelitian metaanalisis tahun 2010 oleh William dkk menunjukkan nilai sensitivitas uji nitrit urin sebesar 49% dan pewarnaan gram sebesar 91%.14Penelitian di Nigeria tahun 2011 menunjukkan sensitivitas dan
spesifisitas untuk uji nitrit urin sebesar 66.2% dan 93.5%.15 Penelitian di Iran tahun 2007 menunjukkan sensitivitas nitrit urin 79%sedangkan kultur urin 75%.16 Penelitian di Indonesia tahun 2013 menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas pewarnaan gram sebesar 88% dan 100%.17 Penelitian di Turki tahun 1999 menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas pewarnaan gram sebesar 80% dan 83%, secara keseluruhan untuk urinalisis sensitivitas sebesar 74%.18Penting mengetahui sensitivitas dan spesifisitas ujinitrit urin dan pewarnaan gram dibandingkan dengan kultur urin sebagai baku emas sehingga klinisi dapat memilih pemeriksaan yang terbaik, cepat, tepat, dan dapat dilakukan disemua tingkat fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian, diagnosis dan tatalaksana ISK anak dapat dilakukan dengan baik dan menghasilkan luaran yang memuaskan.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah bagaimana sensitifitas dan spesifitas uji nitrit urin dan pewarnaan gram yang digunakan untuk mendiagnosis awal ISK pada anak.
1.3. Hipotesis
Uji nitrit dan pewarnaan gram urin memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik dalam menegakkan diagnosis ISK pada anak.
1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan Umum
Menilai sensitivitas dan spesifisitasuji nitrit urin dan pewarnaan gram yang digunakan untuk diagnosis awal ISK pada anak dengan kultur urin sebagai baku emas.
1.4.2. Tujuan Khusus
1. Mengetahui karakteristik pasien ISKanak.
2. Mengetahui distribusi spesies organisme penyebab ISK.
3. Mengetahui distribusi frekuensi manifestasi klinis pada ISK.
4. Mengetahui hubungan hasil uji nitrit pada organisme gram negatif dan positif pada ISK anak.
1.5. Manfaat Penelitian
Mendapatkan alternatif pemeriksaan dalam mendiagnosis ISK anak dengan metode yang lebih mudah, cepat, akurat, dan efisien melalui penentuan nilai sensitivitas dan spesifitas uji nitrit urin dan pewarnaan gram sebagai dasar pemberian antibiotik sebagai terapi awal. Diharapkan dapat menjadi acuanpenanganan dan penelitian selanjutnya dalam hal pemeriksaan yang tepat untuk tatalaksana kasus ISK yang ditemukan dalam kegiatan klinisi sehari-hari.
BAB 2.TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Infeksi saluran kemih adalah keadaan adanya infeksi (pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri) dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna.19
2.2. Etiologi
Infeksi saluran kemih sering disebabkan uropatogen termasuk Escherichia coli (terjadi pada 85% anak dengan infeksi saluran kemih), penelitian di dalam negeri antara lain di Rumah Sakit Cipto Mangunkusuma (RSCM) Jakarta juga menunjukkan hasil yang sama. Kuman lain yang sering adalah Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oksitoka, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeroginosa, Enterobacter aerogenes, Morganella morganii, Staphylococcus, dan Enterococcus.2,20,21Grup B streptococcus lebih sering terjadi pada neonatus dibanding anak yang lebih tua.22Jamur jarang pada bayi baru lahir yang sehat, tetapi umum terjadi pada neonatus terutama bayi premature dan anak yang dirawat di ruangan ICU.23 Infeksi nosokomial lebih sulit di terapi dan dapat disebabkan berbagai organisme seperti Eschericia coli (E.coli), Candida, Enterococcus, Enterobacter, dan Pseudomonas.24
2.3. Epidemiologi
Data dari penyakit urologi di Amerika, menunjukkan bahwa ISK pada anak merupakan beban kesehatan yang signifikan pada masyarakat Amerika, namun sulit menentukan angka kejadian ISK pada anak yang sebenarnya karena sangat bervariasinya gejala klinisnya, dari yang tidak ada keluhan pada saluran kemih sampai urosepsis yang tejadi dengan cepat dan tiba-tiba.
Penelitian di Amerika menunjukkan bahwa infeksi pada saluran kemih terjadi 2.4% sampai dengan 2.8% dari anak-anak setiap tahunnya dan mencapai lebih dari 1.1juta visite setiap tahunnya. Dengan biaya rawat inap di rumah sakituntuk anak-anak dengan pielonefritis, mencapai total lebih dari 180 juta Dolar pertahun.25,26
EpidemiologiISK pada anakbervariasi berdasarkanusia dan jenis kelamin. Tahunpertama kehidupananak laki-lakimemilikiinsiden lebih tinggi terkena ISK; namun di kelompokusia lainnya, anak perempuanlebih rentanterkenaISK. Tahunpertama kehidupan, kejadianISKpada anak perempuanadalah0.7% dan 2.7% pada laki-laki.25Selama6bulan pertama, anak laki-lakiyang tidak disunatmemiliki10 sampai12kali lipatpeningkatanrisikoterkenaISK.25,27,28Prevalensi ISK anak dengan demam (kurang dari 2 tahun) sebesar 7%, pada anak yang lebih tua (lebih dari 2 tahun) dengan tanda dan gejala ISK dan atau demam sebesar 7.8%. Pada anak usia 1 sampai 2 tahun dengan demam angka kejadian ISK 4.5%. Angka
kejadian ISK sebagian besar tidak berubah mulai dariusia6 sampai 16tahun, dengan angka kejadian tahunan 0.7% sampai 2.3% untuk anak perempuan dan0.04% sampai 0.2% untukanak laki-laki.25,29 Di Indonesia risiko ISK anak sebelum pubertas 3% sampai 5% pada perempuan, 1% sampai 2% pada anak laki-laki.21 Prevalensi ISK anak berkisar 3% sampai 73%, namun beberapa penelitian mengambil nilai 20%.11
2.4. Fisiologi Saluran Kemih
Neonatus memiliki fungsi ginjal immatur saat kelahiran yang membuat mudahnya kehilangan cairan, seperti kehilangan cairan lewat pernafasan yang cepat atau kegagalan dalam pemasukan cairan. Berat ginjal neonatus sekitar 23 gr, berat ini menjadi dua kali lipat semula pada usia 6 bulan dan meningkat pada akhir satu tahun pertama dan tumbuh seperti ginjal orang dewasa pada saat pubertas yaitu 10 kali ukuran saat kelahiran.Neonatus menghasilkan 20 sampai 35 ml urin sebanyak 4 kali sehari, tapi ini akan meningkat sampai 100 sampai 200 ml sebanyak 10 kali sehari pada hari kesepuluh setelah lahir.30
2.4.1. Perkembangan Kontinensia
Bayi memiliki keadaan inkontinensia, kemampuan mengontrol pengeluaran urin tergantung pada sistem renal yang lengkap dan berfungsi, kematangan saraf, serta kesempatan yang diberikan kepada anak untuk buang air kecil
dan kebiasaan. Anak dapat menjadi cemas dan lemah jika harapan yang diberikan melebihi kemampuan dan kontrol mereka. Kematangan terhadap mekanisme kontrol biasanya membutuhkan sekitar lima tahun pada anak yang sehat agar tetap tetap terkontrol saat siang dan malam. Kandung kemih adalah organ yang kompleks yang terbentuk dari lapisan otot dan dienervasikan oleh kompleks refleks dari tulang belakang dan koordinasi dari otak. Perlu diingat, jika anak tidak mau buang air kecil untuk alasan apapun, mereka dapat memberikan pesan kepada otak dari kandung kemih mereka yang penuh.30
Kemampuan mengontrol pengosongan kandung kemih adalah sebuah proses yang dipelajari, biasanya pada awal masa kanak-kanak sebagai hasil dari „toillete training‟. Seorang bayi tidak mampu berlatih mengontrol proses ini, karena pengosongan kandung kemih tergantung pada kerja kompleks refleks. Kandung kemih mereka akan secara volunter mengosongkan diri saat teregang pada volume 15 ml, seperti yang diketahui pada dewasa rangsangan untuk buang air kecil pada volume 200 ml. Saat kandung kemih penuh dan merangsang reseptor trigonal, dan hasilnya mengirimkan impuls ke area sakral tulang belakang melalui sistem saraf otonom. Impuls motorik dari tulang belakang lewat sistem saraf otonom menginisiasi relaksasi sfingter internal dan kontraksi otot detrusor, yang selanjutnya mengakibatkan urin keluar dari kandung kemih. Kapasitas kandung kemih anak bervariasi
berdasarkan usia (Tabel 1). Jumlah urin bervariasi pada neonatus dan anak (Tabel 2).31
Tabel 2.1. Frekuensi rata-rata miksi pada bayi dan anak31
Usia Frekuensi Miksi/ 24 Jam
3-6 bulan 20
6-12 bulan 16
1-2 tahun 12
2-3 tahun 10
3-4 tahun 9
12 tahun 4-6
Tabel 2.2. Jumlah urin pada neonatus dan anak31
Usia Jumlah Urin (ml)
1 hari 0-20
2 hari 20-50
3 hari 20-60
4 hari 30-70
5-7 hari 40-90
1 bulan 200-400
2 bulan 300-500
3 bulan 500-700
1-2 tahun 600-800
3-5 tahun 800-1200
6-10 tahun 800-1400
10-14 tahun 800-1500
Kematangan sistem saraf diperlukan untuk pengontrolan kandung kemih, jadi impuls saraf dapat bergerak melalui tulang belakang menuju pusat kontrol miksi di otak. Saat kewaspadaan untuk buang air kecil dan keinginan untuk mengontrol miksi telah berkembang, bersama dengan
kematangan biologis dari sistem saraf dan perkembangan sosial si anak, menjadikan aktivitas sistem saraf pusat mengambil alih kerja sistem refleks.
Kontrol yang baik dapat dimulai pada usia dua tahun saat anak dapat secara sadar merelaksasikan otot dasar pinggul untuk buang air kecil.30
Kandung kemih yang sehat dapat dilatih dengan kebiasaan yang sehat. Minum yang cukup mengeluarkan bakteri, tapi minum air soda dapat mengiritasi kandung kemih. Ajarkan anak perempuan untuk membersihkan sisa urin dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi sistem urinarius bagian bawah oleh bakteri yang normalnya berada di rektum. Anak juga sebaiknya dilatih untuk buang air kecil segera setelah mereka merasakan keinginan untuk miksi, dan wanita yang sudah dewasa sebaiknya segera buang air kecil setelah melakukan hubungan. Saat mulai sekolah, saat toilet dipakai bersama dan waktu istirahat sudah ditentukan, hal ini menyebabkan beberapa anak menolak minum sepanjang hari dan menahan miksi sampai pulang ke rumah. Kaushik dkk (2007) menemukan bahwa anak dengan akses buang air kecil yang bebas selama di sekolah memiliki tingkat konsumsi air signifikan lebih tinggi. Membantu orang tua dalam menolong anaknya mendapatkan kontinensia dengan menemukan problem yang mendasari. Pertanyaan yang ditanyakan meliputi usia, pekerjaan orang tua, kebiasaan dalam keluarga dan riwayat kontinensia, kondisi kesehatan, perkembangan mental, dan kejadian yang muncul pada kehidupan anak
seperti pergantian sekolah, fasilitas toilet seperti aksesibilitas dan keinginan untuk meminta izin buang air kecil, pengobatan, dan asupan cairan.
Tatalaksana tergantung pada tajamnya anamnesa; beberapa poin diskusi berupa penjelasan mengenai kontinensia dan keyakinan bahwa masalah seperti ini bisa diatasi, saran praktis berupa waterproof bed cover, menjalankan jadwal rutin buang air kecil (dengan kenyamanan) dan manajemen asupan cairan selama dua puluh empat jam. Pada semua situasi, anak dan keluarga perlu diberikan motivasi akan keberhasilan dan pujian terhadap usaha yang ada.30
2.5. Faktor Risiko
Bila terdapat sangkaan ISK pada anak terutama pada ISK berulang, maka upaya yang harus dilakukan salah satunya adalah mengidentifikasi faktor risiko.Faktor risiko ISK pada anak; neonatus/bayi, jenis kelamin, tidak sunat, kontaminasi tinja, kolonisasi perineal, anomali saluran kemih, kelainan fungsional, gangguan sistem imunitas, dan aktifitas seksual.25
2.6. Klasifikasi
Infeksi saluran kemih (ISK) pada anak dapat dibedakan berdasarkan gejala klinis, lokasi infeksi, dan kelainan saluran kemih. Berdasarkan gejala klinis dibedakan menjadi ISK asimtomatik dan simtomatik. Berdasarkan lokasi
infeksi dibedakan menjadi ISK atas dan ISK bawah, dan berdasarkan kelainan saluran kemih dibedakan menjadi ISK simpleks dan ISK kompleks.21
Infeksi saluran kemih (ISK) asimtomatik ialah bakteriuria bermakna tanpa gejala, ISK simtomatik yaitu terdapatnya bakteriuria bermakna disertai gejala dan tanda klinik. Sekitar 10%sampai 20% ISK yang sulit digolongkan ke dalam pielonefritis atau sistitis baik berdasarkan gejala klinik maupun pemeriksaan penunjang disebut dengan ISK non spesifik.21
Untuk kepentingan klinis dan tata laksana, ISK dapat dibagi menjadi ISK simpleks (uncomplicated UTI) dan ISK kompleks (complicated UTI). ISK kompleks adalah ISK yang disertai kelainan anatomik dan atau fungsional saluran kemih yang menyebabkan stasis ataupun aliran balik (refluks) urin.
Kelainan saluran kemih dapat berupa refluks vesika urinaria, batu saluran kemih, obstruksi, anomali saluran kemih, buli neurogenik, benda asing, dan sebagainya. ISK simpleks ialah ISK tanpa kelainan struktural maupun fungsional saluran kemih.21
2.7. Patogenesis
Patogenesis dari ISK ditentukan oleh mekanisme proteksi dan faktor predisposisi. Mekanisme proteksi yaitu pengosongan vesika urinaria berkala dan pertahanan tubuh penjamu. Faktor predisposisi termasuk pengosongan vesika urinaria yang tidak komplit menyebabkan urin residu (contohnya
neurogenic bladder dan refluks vesikoureter), terapi antibiotik sebelumnya (yang mana dapat mengeradikasi bakteri komensal dan menyebabkan bakteri yang virulen dapat menyerang), anak laki-laki yang tidak disirkumsisi (disebabkan kolonisasi bakteri di foreskin), dan faktor virulensi uropatogen.32
Perbedaan anatomi menyebabkan anak perempuan lebih berisiko terjadi ISK, anak perempuanjuga memiliki risiko ISK lebih tinggi setelah melewati tahun pertama kehidupan. Keadaan yang lembab pada daerah periuretra dan vagina pada perempuan mendukung berlangsungnya pertumbuhan uropathogen. Uretra yang pendek meningkatkan kemungkinan naiknya infeksi ke saluran kemih. Ketika uropathogen mencapai kandung kemih, memungkinkan dapat naikke ureter dan kemudian ke ginjal yang mekanismenya belum dapat dijelaskan. Jalur tambahan untuk terjadinya infeksi meliputi infeksi nosokomial melalui penggunaan alat-alat yang terkontaminasi, penyebaran secara hematogen pada infeksi sistemik atau gangguan sistem kekebalan tubuh dan hubungan langsung yang disebabkan adanya fistul dari usus atau vagina.25
Infeksi saluran kemih (ISK) terjadi ketika, didahului dengan masuknyapatogenke dalamruang steril yang dikaitkandengan perlekatannya pada dinding mukosasaluran kemih. Jika efek aliran yang membilas saat berkemih inadekuat membersihkan uropathogens, maka kolonisasi bakteri sangat berpotensi untuk berkembang. Kolonisasi mungkin akan diikuti oleh
multiplikasi dari mikroba dan berhubungan dengan suatu respon inflamasi.35,36 Serotipe E.col isering kali ditemukan pada kasus ISK, perlekatan bakteri pada uroepithelium ditingkatkan oleh adhesins, dan juga fimbriae(pili), yangberikatan dengan reseptor spesifik uroepithelium.36,37
Interaksi fimbriae dengan reseptor mukosa memicu internalisasi dari bakterike dalam sel epitel, yang mengarah ke apoptosis, hyperinfection, dan menyebar masuk ke sekitar sel-sel epitel atau membentuk focus bakteri pada ISK berulang.36
2.8. Manifestasi Klinis
Riwayat dan perjalanan klinis ISK sangat bervariasi, sesuai dengan usia pasien dan diagnosis yang spesifik. Tidak ada satu tanda atau gejala spesifik yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi ISK pada bayi dan anak-anak.
Neonatus dan bayi hingga usia 2 bulan dengan pielonefritis biasanya tidak memiliki gejala local disaluran kemih. ISK ditemukan sebagai bagian dari evaluasi untuk sepsis neonatal. Neonatus dengan ISK dapat menampilkan gejala berikut, yaitu jaundice, demam, failure to thrive, sulit makan, muntah, dan mudah marah. Pada bayi dan anak usia 2 bulan sampai 2 tahun dengan ISK dapat menampilkan gejala berikut, yaitu sulit makan, demam, muntah, bau urin yang menyengat, nyeri perut, mudah marah. Sedangkan pada anak usia 2 sampai 6 tahun atau anak prasekolah dengan ISK menunjukkan gejala
berikut, yaitu muntah, nyeri perut, demam, bau urin yang menyengat, enuresis, disuri, dan frekuensi buang air kecil. Anak yang lebih tua dari 6 tahun dan remaja dengan ISK bisa menampilkan gejala berikut, yaitu demam, muntah, nyeri perut, flank/back pain, bau urin yang menyengat, gejala urinaria (disuri, frekuensi, dan urgensi), enuresis, dan inkontinensia.Temuan pemeriksaan fisik pada pasien anak dengan ISK dapat diringkas dengan adanya Costovertebral angle tenderness, nyeri abdomen dan atau suprapubik saat palpasi, kandung kemih yang teraba, dan adanya dribbling, pancaran urin lemah atau usaha untuk membatalkan buang air kecil.14,25
2.9. Diagnosis
Diagnosis ISK anak ditegakkan dengan melihat gejala klinis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang dipastikan dengan biakan urin untuk konfirmasi dan pemberian terapi yang tepat.21
Serangan pertama umumnya menunjukkan gejala klinik yang lebih jelas dibandingkan infeksi berikutnya. Gangguan kemampuan mengontrol kandung kemih, pola berkemih, dan aliran urin dapat sebagai petunjuk untuk menentukan diagnosis. Demam merupakan gejala dan tanda klinik yang sering dan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala ISK pada anak.36
Pemeriksaan tanda vital termasuk tekanan darah, pengukuran antropometrik, pemeriksaan massa dalam abdomen, kandung kemih, muara
uretra, pemeriksaan neurologik ekstremitas bawah, tulang belakang untuk melihat ada tidaknya spina bifida, perlu dilakukan pada pasien ISK. Genitalia eksterna diperiksa untuk melihat kelainan fimosis, hipospadia, epispadia pada laki-laki atau sinekie vagina pada perempuan.21
American Academy of Pediatrics (AAP) membuat pedoman praktek klinis untukdiagnosis, pengobatan, dan evaluasi ISK pada bayi dan anak dengan demam pada tahun 1999, dan di rangkum pada tahun berikutnya dalam artikel American Family Physcian yang selanjutnya pedoman ini direvisi pada tahun 2011. Pedoman ini berfokus pada bayi dan anak usia 2 sampai 24 bulan dengan demam di a a 3 C yang tidak bisa di jelaskan penyebabnya, biakan urin perlu dipikirkan untuk kemungkinan ISK dan anak ditata laksana sebagai pielonefritis.37
2.10. Pemeriksaan laboratorium
Standar kriteria untuk mendiagnosis ISK adalah isolasi kuman patogen dari kultur urin yang diperoleh melalui aspirasi suprapubik.Meskipun aspirasi suprapubik adalah metode kriteria standar untuk mendapatkan urin, namun kateterisasi adalah teknik paling umum yang digunakan pada bayi dan anak- anak. Kateterisasi juga dapat digunakan untuk mengetahui volume residu urin sehingga dapat mengetahui klinis pasien seperti kemungkinan adanya neuropati bladder. Pengambilan spesimen urin porsi tengahpada anak yang
lebih tua dinilai cukup adekuat untuk menegakkan ISK. Infeksi saluran kemih (ISK) didefenisikan jika ditemukan sejumlah 105 CFU/ mL dalam spesimen urin porsi tengah. Sedangkan pengambilan spesimen melalui urine bag dinilai tidak cukup valid untuk menilai ISK pada anak karena tingginya angka positif palsu.25
2.10.1. Urinalisis
Urinalisis adalah pemeriksaan biokimia yang sering di lakukan pada bayi dan anak, serta dibutuhkan untuk membantu membuat diagnosis awal ISK, sensitifitas dari urinalisis untuk mendiagnosis ISK pada anak dilaporkan sebesar 75% sampai 85%.38,39 Hasil urinalisis yang abnormal dapat ditemukan pada 1% sampai 14% anak sehat usia sekolah. Pemeriksaan urinalisis untuk ISK meliputi leukosit esterase dan nitrit (dipstik urin),analisis mikroskopik untuk bakteriuria, makroskopik, dan automated urynalisis.1Kebanyakan patogen pada saluran kemih dapat mengurangi nitrat menjadi nitrit, nitrit dalam urin menunjukkan adanya bakteriuria.39
2.10.1.1. Leukosit esterase
Sensitivitas leukosit esterase pada anak yang dicurigai ISK sebesar 94%.
Penelitian lain menunjukkan tingkat sensitivitas leukosituria yang lebih rendah sebesar 83% dan pada pemeriksaan leukosit tidak terlalu spesifik.
Spesifisitas leukosit esterase sebesar 64% sampai 92% sehingga dalam menafsirkan hasil leukosit esterase yang positif harus berhati-hati karena
kemungkinan hasil positif palsu. Kondisi lain seperti demam pada anak (infeksi streptococcus atau Kawasaki) dan setelah olahraga berat dapat dijumpai leukosit dalam urin.1,39
Tes Leukosit esterase mendeteksi adanya esterase pada sel darah putih granulosit (netrofil, eosinofil, dan basofil) dan monosit. Netrofil adalah granulosit yang paling sering ditemukan pada infeksi bakteri. Esterase juga terdapat pada trikomonas dan histiosit. Limfosit, eritrosit, bakteri dan jaringan ginjal tidak mengandung esterase. Hasil leukosit esterase positif dapat terjadi pada infeksi bakteri yang menghasilkan pemeriksaan nitrit negatif. Infeksi yang disebabkan oleh Trichomonas, jamur dan reaksi inflamasi pada ginjal dapat menyebabkan leukosituri tanpa adanya bakteriuria.40,41
Reaksi reagen pada uji dipstik berdasarkan kemampuan leukosit esterase mengkatalisa hidrolisis asam ester yang terdapat pada bantalan reagen akan menghasilkan senyawa aromatik dan asam. Senyawa aromatik bereaksi dengan garam diazonium yang terdapat dalam bantalan reagen sehingga menghasilkan warna ungu.40,41
Gambar 1. Reaksi kimia uji dipstik urin pada pemeriksaan leukosit esterase40,41
Indoxylcarbonic acid ester indoxyl + acid indoxyl + diazonium salt purple azodye
Leukocyte esterase
acid
Leukosit granulosit mengandung esterase yang merupakan katalisator hydrolysis pyrole aminoacid ester yang menghasilkan 3-hydroxy 5-phenyl pyrrole; pyrrole ini bereaksi dengan gram diazonium, yang memberikan warna ungu pada reagent pads. Dibutuhkan waktu sekitar dua menit untuk menyelesaikan reaksi tersebut diatas. Hasil dinyatakan dalam nilai ringan, sedang, dan berat. Hasil positif palsu dapat terjadi apabila terdapat formalin dalam wadah urin , urin yang sangat pekat dan adanya nitrofurantoin dapat mengaburkan reaksi pewarnaan. Hasil negatif palsu dapat terjadi bila terdapat konsentrasi protein yang tinggi (lebih dari 500 mg/dL), glukosa lebih dari 3 g/dL, asam oksalat, dan asam askorbat.40,41
2.10.1.2. Uji nitrit urin
Kebanyakan kuman pathogen pada saluran kemih dapat mengubah nitrat menjadi nitrit, sehingga nitrit menunjukkan bakteriuria.39Uji nitritmerupakan pemeriksaan tidak langsung terhadap bakteri dalam urin. Dalam keadaan normal, nitrit tidak terdapat dalam urin, tetapi dapat ditemukan jika nitrat diubah menjadi nitrit oleh bakteri. Sebagian besar kuman gram negatif dan beberapa kuman gram positif dapat mengubah nitrat (yang berasal dari makanan) menjadi nitrit, sehingga jika uji nitrit positif berarti terdapat kuman dalam urin.42 Urin dengan berat jenis tinggi menurunkan sensitivitas uji nitrit.43Uji dipstik nitrit urin dapat negatif palsu jika waktu pengumpulan urin yang digunakan pendek dalam kandung kemih (< 4 jam) sehingga kepekaan
dipstik urin untuk bakteriuria pada bayi secara klinis tidak lebih tinggi dari 30% sampai 50%.39
Pemeriksaan nitrit urin menunjukkan adanya aktivitas bakteri yang mengubah nitrat yang dekskresikan ke dalam urin dengan melibatkan enzim nitrat reduktase dengan mekanisme sebagai berikut
Gambar 2. Reduksi nitrat menjadi nitrit44
Dasar kimia dari pemeriksaan nitrit dalam urin adalah kemampuan dari beberapa bakteri yang dapat mengubah nitrat, suatu bahan yang terdapat dalam urin normal, menjadi nitrit, yang tidak terdapat pada urin normal. Nitrit yang terdapat di dalam urin dideteksi dengan reaksi Griess, nitrit pada suasana asam akan bereaksi dengan amin aromatik (asam para-arsanillik atau sulfanilamid) yang akan menimbulkan senyawa diazonium yang kemudian akan bereaksi dengan tetrahidrobenzoquinolin yang akan menyebabkan timbulnya warna merah muda.40,41
Untuk mencegah terjadinya hasil positif palsu akibat kontaminasi maka sensitivitas alat ini dibuat supaya dapat mendeteksi nitrit dalam urin dengan
Reduksi nitrat NO3-
+ e- + 2H+ NO2-
+ H2O Nitrat Nitrit
Nitrat
koloni kuman lebih dari 105 organisme per ml. Perbedaan warna merah muda yang timbul dapat bervariasi, namun pemeriksaan ini tidak dapat mengukur derajat bakteriuri. Perubahan warna menjadi merah muda dibaca sebagai hasil positif yang menandakan adanya bakteriuri yang signifikan.
Gambar 3. Reaksi kimia pemeriksaan nitrit dalam uji dipstik urin40,41
2.10.2. Pewarnaan gram
Pewarnaan gram atau metode Gram adalah salah satu teknik pewarnaan yang paling penting dan luas yang digunakan untuk mengidentifikasi bakteri.
Dalam proses ini, olesan bakteri yang sudah terfiksasi digunakan larutan berikut: zat pewarna kristal violet, larutan yodium, larutan alkohol (bahan pemucat), dan zat pewarna tandingannya berupa zat warna safranin atau air fuchsin. Metode ini diberi nama berdasarkan penemunya, ilmuwan DenmarkHans Christian Gram (1853 sampai 1938) yang mengembangkan teknik ini pada tahun 1884 untuk membedakan antara pneumokokus dan bakteri Klebsiella pneumoniae. Bakteri yang terwarnai dengan metode ini dibagi menjadi dua kelompok, yaitu bakteri gram positif dan bakteri gram
Acid
Para-arsanillic acid or sulfonamide + NO2 Diazonium salt (Nitrit)
Acid
Diazonium salt + tetrahydrobenzoquinolin Pink azodye
negatif. Bakteri gram positif akan mempertahankan zat pewarna kristal violet dan karenanya akan tampak berwarna ungu tua di bawah mikroskop. Adapun bakteri gram negatif akan kehilangan zat pewarna kristal violet setelah dicuci dengan alkohol, dan sewaktu diberi zat pewarna tandingannya yaitu dengan zat pewarna air fuchsin atau safranin akan tampak berwarna merah.
Perbedaan warna ini disebabkan oleh perbedaan dalam struktur kimiawi dinding selnya.45
Pemeriksaan gram memiliki sensitifitas dan spesifitas sebesar 97.3%
dan 73.8%.14Hasil penelitian Dayan dkk menyatakan pewarnaan gram merupakan tes karakteristik terbaik untuk awal diagnosis infeksi saluran kemih pada bayi-bayi yang demam yang berusia kurang dari 60 hari.46
Menurut penelitian Gardezi dkk pewarnaan gram merupakan metode sederhana yang efektif untuk menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih, tidak bergantung kepada alat sentrifugal di laboratorium dan media kultur, praktis dapat dilakukan pada laboratorium di daerah yang memiliki keterbatasan fasilitas.47Perwanaan gram dapat dilakukan pada semua spesimen yang urinnya di sentrifugal.18
2.10.3.Kultur urin
Diagnosis ISK dibuat berdasarkan hasil kultur urin kuantitatif selain bukti piuria dan/atau bakteriuria. Kultur dilaporkan tidak ada pertumbuhan bakteri atau pertumbuhan bakteri tidak signifikan jika kurang dari 104 cfu/ml.
Pertumbuhan bakteri ditemukan pada 104 sampai 105 cfu/ml atau lebih besar dari 105 cfu/ml. Pertumbuhan bakteri tunggal dapat teridentifikasi jika dijumpai lebih besar sama dengan 104 cfu/ml.8,12,13 Spesimen urin harus diambil sesegera mungkin, jika tidak diproses segera maka harus didinginkan untuk mencegah pertumbuhan organisme pada suhu kamar, untuk spesimen yang membutuhkan transportasi harus diangkat di atas es.1Kultur urin menggunakan urin sebanyak 0.01 ml untuk ditanamkan pada agar darah dan agar eosine metilen blue m a iakan diink a i pada 35 C dan dibaca 24 dan 48 jam setelah identifikasi dan hitung koloni bakteri. Kultur urin dikatakan positif jika kultur menunjukkan jumlah koloni yang lebih banyak dari 10 000 pada satu kuman pathogen.18
Sensitifitas kultur darah pada pasien anak dengan ISK sebesar 87%, dan dilaporkan spesifisitas sebesar 92%. Dikarenakan sensitifitas yang tinggi maka jika hasil k l r l m ada maka m ngkin dip rl kan “ p ngo a an k l r” la 24 jam rapi 1
1. Cara pengambilan spesimen urin
Sampel urin pada anak yang tidak mendapat toillete training dikumpulkan dari kateterisasi uretra, aspirasi suprapubik, menggunakan kantong pengumpul urin atau pada anak yang tidak memakai popok di kumpulkan urin yang bersih ketika anak berkemih. Pengumpulan urin pada anak yang sudah mendapat toillete training secara porsi tengah.5
Pedoman Child Health Network (CHN) tahun 2002 hanya merekomendasikan tiga teknik pengambilan sampel urin, yaitu pancar tengah, kateterisasi urin, dan aspirasi suprapubik, sedangkan pengambilan dengan kantung pengumpul urintidak digunakan.48
2. Interpretasi biakan urin
Pengumpulan urin harus dilakukan sebelum memulai antibiotik karena dosis tunggal antibiotik efektif cepat mensterilkan urin. Hasil kultur negatif dari sampel urin yang diambil dari kantung pengumpul urin dapat menyingkirkan ISK namun jika hasilnya positif dianggap tidak berguna.5
Urin umumnya dibiakan dalam media agar darah dan media McConkey. Beberapa bakteri yang tidak lazim menyebabkan ISK, tidak dapat tumbuh pada media yang sering digunakan dan memerlukan media kultur khusus.Interpretasi hasil biakan urin bergantung pada teknik pengambilan sampel urin, waktu, dan kondisi klinis. Semua literatur sepakat pada pengambilan sampel urin dengan aspirasi supra pubik dinyatakan bermakna jika ditemukan kuman dengan jumlah berapa pun. Namun pada cara kateterisasi urin dan urin porsi tengah, terdapat kriteria yang berbeda-beda.48-
50
Menurut Garin dkk pengumpulan urin dengan kateter urin dinyatakan bermakna jika jumlah kuman lebih dari 105CFU/mL urin,47 dan pendapat lain
menyebutkan bermakna jika jumlah kuman lebih dari 50x103CFU/mL.49,51 Paschke dkkmenggunakan batasan ISK dengan jumlah kuman lebih dari 50x 103CFU/mL untuk teknik pengambilan urin dengan porsi tengah/clean catch.50Berdasarkan penelitian Robinson dkk nilai koloni minimum untuk mengidentifikasi ISK pada urin pancar tengah sebesar ≥ 105 CFU/mL, pada p im n ka r rin ar ≥ 5×104 CFU/mL.5
Sebagian besar ISK disebabkan oleh organisme tunggal, kehadiran dua atau lebih organisme biasanya menunjukkan adanya kontaminasi. Kultur urin tidak wajib pada perempuan remaja dengan episode pertama. Pada ISK berulang, gagal terapi, dan anak perempuan dengan pyuria tanpa bakteriuria, pemeriksaan kultur urin dianjurkan.51
2.11. Terapi
Pilihan antimikroba digunakan secara empirik untuk tatalaksana ISK anak.
Antibiotik yang biasa digunakan seperti Penicillin (Ampicillin) yang dapat diberikan secara oral maupun intravena, Ampicillin bersifat bactericidal gram positif dan beberapa gram negatif termasuk E.coli, Proteus spp, dan staphylococcus tetapi tidak efektif untuk golongan Klebsiella. Co-amoxiclav merupakan kombinasi dari amoxicillin dan asam klavulanat, asam klavulanat sendiri tidak memiliki efek klinis sebagai antibakteria. Dosis pemberian co- amoxiclav yaitu 45-60 mg/kgbb/hari dari komponen Amoxicillin.
Cephalosporin merupakan spektrum luas dan antibiotik bakterisidal yang
dapat digunakan secara oral dan intravena. Fluoroquinolon (Ciprofloxacin) merupakan antibiotik spectrum luasterhadap gram positif dan gram negatif yang digunakan untuk ISK atas. Aminoglycoside (Gentamycin) merupakan antibiotik intravena yang efektif terhadap bakteri gram negatif termasuk Pseudomonas, Proteus, dan Staphylococcus. Dosis inisial dari Gentamicin adalah 5-7 mg/kgBB sekali sehari. Nitrofurantoin adalah antibiotik yang diberikan secara oral digunakan untuk ISK bawah, nitrofurantoin yang diberikan dengan konsentrasi rendah bersifat bakteriostatik dan jika diberikan dengan konsentrasi tinggi bersifat bakteriosidal. Nitrofurantoin dapat diberikan pada banyak organisme termasuk E.coli, Staphylococcus saprophyticus, Enterobacter, dan Klebsiella. Trimethoprim merupakan antibiotik bakteriostatik yang digunakan sebagai tatalaksana pilihan pertama dan profilaksis. E.coli, Proteus, Klebsiella, dan Enterobacter selalu menggunakan trimethoprim. Trimethropim dan sulfamethoxazole (co- trimoxazole) sering digunakan secara kombinasi karena memiliki efek yang sinergis, merupakan bakterisidal spektrum luas untuk bakteri aerob gram positif dan gram negatif dengan beberapa bakteri anaerob.52
2.12. Kerangka Konseptual
Gambar 4. Kerangka konseptual Keterangan: : yang diamati dalam penelitian
Sangkaan ISK Invasi
kuman
Gejala klinis Kultur urin
Uji Nitrit Urin
Pewarnaan gram Laboratorium
Negatif Positif
Gram negatif Gram
positif Dipstik urin Urinalisa
Faktor demografis
BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain potong lintang untuk mengetahui nilai diagnostik dari uji nitrit urin dan pewarnaan gram terhadap ISK anak.
3.2. Tempat dan waktu penelitian
Tempat penelitian dilakukan di departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara – RSUP H Adam Malik Medan.
Penelitian dilakukan pada bulan Februari 2017 sampai dengan Juli 2017.
3.3. Populasi dan sampel
Populasitarget pada penelitian adalah anak berusia3 sampai 18 tahun, populasi terjangkau pada penelitian ini adalah anak berusia 3 sampai 18 tahun yang di rawat jalan dan inap di RSUP H. Adam Malik Medan yang didiagnosis sementara dengan ISK. Sampel pada penelitian ini adalah bagian dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang dipilih secara consecutive sampling.
3.4. Perkiraan Besar Sampel
Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus besar sampel untuk uji diagnostik terhadap satu populasi, yaitu:
√ √
dimana:
n : besar sampel minimal
Po : sensitivitas pewarnaan gram terhadap kultur urin dari literatur diperoleh nilai 0.8817
Pa-Po : clinical judgement, ditetapkan 0,15
Zα : tingkat kepercayaan yang dikehendaki, ditetapkan 95% dengan nilai dalam rumus 1,96
Zβ : kekuatan penelitianditetapkan 85% dengan nilai dalam rumus 1.036 Berdasarkan rumus tersebut, dijumpai besar sampel minimal 53 orang.
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1. Kriteria inklusi :
1. Usia 3 tahun sampai dengan 18 tahun
2. Pasien dengan rawat jalan dan inap yang diduga ISK.
3. Anak yang kooperatif untuk dilakukan pengambilan urin porsi tengah.
4. Menyetujui informed consent yang diberikan atau bersedia untuk dijadikan sampel penelitian.
3.5.2. Kriteria eksklusi :
1. Dalam pengobatan antibiotik satu minggu terakhir.
2.Dalam pengobatan kortikosteroid.
3. Pasien yang menggunakan kateter urin
3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) / Informed consent
Semua sampel penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu untuk pemeriksaan urin pasien yang diduga ISK. Formulir persetujuan terlampir.
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini dilakukan setelah disetujui oleh Komisi Etika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara setelah mendapatkan ethical clearance.
3.8. Cara Kerja
1. Setelah mendapat persetujuan dari komite etika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara untuk melakukan penelitian, penelitian dimulai.
2. Sampel penelitian dipilih secara consecutive sampling sampai jumlah sampel terpenuhi. Pasien dengan indikasi rawat jalan dan inap yang dilakukan pemeriksaan dan penanganan ISK pada anak.
3. Menjelaskan kepada pasien dan atau orang tua tentang prosedur tindakan, tujuan, risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi.
4. Melakukan pengambilan sampel dengan menilai kriteria inklusi dan eksklusi berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
5. Masing-masing sampel penelitian ditampung urinnya pada urin porsi tengahdan ditampung dalam dua wadah steril, yaitu satu untuk pemeriksaan nitrit dan wadah steril lainnya untuk kultur urin dan pewarnaan gram. Diperlukan 10 ml urin untuk masing-masing sampel pemeriksaan.
6. Waktu pengambilan sampel urin untuk pemeriksaan rutin yang terbaik adalah pagi hari sesudah bangun tidur, untuk kultur urin bisa diambil sewaktu asalkan sudah lebih dari 4 jam urin terkumpul di kandung kemih.
7. Pengambilan urin dengan cara :
Pengambilan urin dilakukan oleh pasien atau orang tua setelah
dilakukan edukasi cara pengambilan sampel, sebelum pengambilan sampel cuci tangan dengan bersih.
Pada anak perempuan : orifisium uretra eksterna dan sekitarnya
dicuci dan dibersihkan dari arah depan ke belakang terlebih dahulu sebanyak 3 atau 4 kali dengan kapas yang dibasahi antiseptik, lalu disiram, dan dikeringkan dengan kasa steril arah depan ke belakang, kemudian bersihkan juga bagian tengah labia ke belakang hingga daerah perinuem, setelah itu keringkan dengan kassa steril.
Pada anak laki-laki yang belum sunat : tarik preputium dengan satu
tangan kemudian tangan yang lain membersihkan gland penis dengan air, lakukan sebanyak 2 kali, kemudian keringkan dengan kassa steril.
Pada anak laki-laki yang sudah sunat : bersihkan gland penis dengan air, lakukan 2 kali, kemudian keringkan dengan kassa steril.
Pegang kedua wadah steril tersebut.
Biarkan pasien berkemih sedikit diawal, dan jangan ditampung untuk membersihkan uretra dari kontaminasi.
Setelah urin awal dikeluarkan, ambil sampel urin ditengah-tengah
berkemih (urin porsi tengah) masukan ke dalam wadah tersebut, lebih kurang masing-masing wadah sebanyak 20 ml.
Setelah mencukupi, urin dibagi kedalam dua wadah, segera tutup kedua wadah tersebut dengan rapat.
Cuci tangan dan keringkan tangan dan wadah tersebut, kemudian
kedua wadah urin di beri label identitas yang berisi nama, usia, jenis kelamin, tanggal dan jam pengambilan.
Sampel urin segera dikirimkan ke laboratorium untuk dilakukan
pemeriksaan.
8. Prosedur pemeriksaan uji nitrit urin (dipstik urin)
Pita dipstikurin dicelupkan sepenuhnya ke dalam botol spesimen selama dua detik.
Pita dipstik urin diangkat dan kelebihan urin yang menempel di
badan pita dihilangkan dengan cara pita diposisikan horizontal diatas tissue/ kertas.
Perubahan warna diamati lalu diinterprestasikan sesuai dengan kontrol untuk nitrit yang terdapat pada wadah dipstik urin.
Pemeriksaan dilakukan dalam 1 jam setelah sampel urin ditampung.
9. Prosedur pewarnaan gram53
Diambil sedikit urin dengan pipet tetes kemudian teteskan 1 tetes urin diatas objek glass.
Buat fiksasi preparat dengan cara sampel dioles pada permukaan
object glass, keringkan pada suhu kamar dan panaskan di atas nyala api 3-4 kali dan didinginkan.
Letakkan sediaan diatas rak pewarnaan.
Tuang larutan gentian violet diatas sediaan, diamkan selama 5 menit.
Bilas dengan air mengalir, tuangi dengan larutan lugol, diamkan selama 1 menit.
Selanjutnya tuangi aseton alkohol hingga warna violet menghilang (±20-45 detik).
Segera bilas dengan air mengalir, kemudian dituangi dengan larutan cat fuchsin air selama 1 menit.
Bilas kembali dengan air mengalir, kemudian dikeringkan di udara.
Lihat di bawah mikroskop pembesaran 100x dengan menggunakan
minyak emersi.
10. Prosedur pemeriksaan kultur urin54
Lakukan homogenisasi urin dengan cara mengocok urin perlahan secara merata.
Am il rin anyak 10μl m ngg nakan loop kalibrasi sekali pakai
D po i 10 μl rin k agar Mac-Conkey dan agar dara n k ak ri dan a aro d n k jam r ara m ra a pada k adran I II dan III Ink a i pada 35 C lama 1 -24 jam.
Lakukan pemeriksaan pertumbuhan, bila sampai 24 jam tidak ada
pertumbuhan, ditunggu sampai 48 jam. Jika tetap tidak ada pertumbuhan, pemeriksaan dinyatakan negatif.Bila tampak pertumbuhan catat jumlah ragam dan jenis koloni, jumlah koloni:
o Pertumbuhan pada kuadran I: 1000 CFU/ml.
o Pertumbuhan pada kuadran II: 10.000 CFU/ml.
o Pertumbuhan pada kuadran III: 100.000 CFU/ml.
11. Data yang terkumpul kemudian dilakukan tabulasi dengan program komputer, disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi, analisis data dilakukan untuk menilai besarnysa sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, akurasi, rasio kemungkinan positif dan rasio kemungkinan negatif.
3.9. Alur Kerja Penelitian
Gambar 5. Alur kerja penelitian
3.10. Identifikasi variabel
Variabel Bebas Skala
Uji nitrit urin nominal
Pewarnaan gram nominal
Variabel Terikat Skala
Infeksi Saluran kemih nominal
Kultur urin
Pengumpulan dan pengolahan data
Pasien rawat jalan dan inapdi Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUP H. Adam Malik, Medan
Pasien yang memenuhi kriteria inklusi
Pengambilan sampel urin
Pewarnaan gram Uji nitrit urin
Analisa data
Pengumpulan data, pemeriksaan fisik
3.11. Defenisi Operasional
a. Infeksi Saluran Kemih (ISK): adanya pertumbuhan dan perkembangan bakteri dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna.
Pengertian jumlah bermakna tergantung pada cara pengambilan sampel urin. Bila urin diambil dengan cara porsi tengah, kateterisasi urin, dan urine collector, maka disebut bermakna bila ditemukan k man ≥105 cfu/mL.19,21
b. Sangkaan ISK adalah dijumpainya gejala klinis seperti tidak dapat menahan untuk berkemih (urgensi), disuria (nyeri berkemih), sering berkemih (frekuensi), sulit berkemih, muntah, nyeri perut atau pinggang, nafsu makan menurun, Costovertebral angle tenderness(nyeri ketok sudut kostovertebra).Pada anak kecil demam yang tidak dapat dijelaskan, pada semua rentang usia adanya demam dan anomali kongenital pada saluran kemih.19,21
c. Uji nitrit urin: pemeriksaan untuk mendeteksi adanya bakteri dalam urin (bakteri mengubah nitrat menjadi nitrit, sehingga dalam keadaan normal nitrit tidak terdapat dalam urin, dan uji positif bila terdapat lebih dari 105 mikroorganisme per ml urin). Uji nitrit positif jika dijumpai perubahan warna menjadi merah muda pada dipstik urin dikarenakan nitrit pada suasana asam bereaksi dengan amin aromatik (asam para-
arsanillik atau sulfanilamid) sehingga menimbulkan senyawa diazonium yang kemudian akan bereaksi dengan tetrahidrobenzoquinolin, uji nitrit negatif jika tidak ditemukan perubahan warna pada dipstik urin.40,41
d. Pewarnaan gram: salah satu teknik pewarnaan yang cepat dan digunakan untuk mengidentifikasi adanya bakteri pada sampel dan untuk menggolongkan bakteri tersebut sebagai gram positif atau gram negatif, berdasarkan sifat-sifat kimiawi dan fisik dinding sel-nya.Bakteri gram positif mempertahankan zat pewarna kristal violet sehingga tampak berwarna ungu tua. Bakteri gram negatif akan kehilangan zat pewarna kristal violet setelah dicuci dengan alkohol, dan sewaktu diberi zat pewarna tandingannya yaitu dengan zat pewarna air fuchsin atau safranin sehingga tampak berwarna merah.45
e. Kultur Urin: pemeriksaan urin dengan menggunakan urin porsi tengah untuk melihat ada atau tidaknya suatu bakteri di dalam urin dengan cara melihat pertumbuhan dan perkembangan bakteri di media biakan urin, dan ini merupakan baku emas dalam menegakkan diagnosis ISK.
3.12. Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Data hasil penelitian ini ditabulasi dan disajikan kedalam tabel distribusi frekuensi. Untuk mengetahui nilai diagnostik uji nitrit urin dan pewarnaan
gram dalam diagnosis infeksi saluran kemih melalui tabel 2x2 dengan menghitung nilai sensitivitas dan spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, akurasi, rasio kemungkinan positif, dan rasio kemungkinan negatif.
Hubungan antara uji nitrit dengan organisme hasil kultur urin dianalisis dengan uji Chi square dengan alternatif uji Fisher’s exact.Analisis dilakukan dengan perangkat lunak statistical package for social science (SPSS) versi 15.0.
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Penelitian dilakukan di RSUP H ADAM MALIK Medan, pada bulan Februari sampai Juli 2017.Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan 60 orang anak diduga ISK, dilakukan pemeriksaan penunjang seperti dipstik urin, pewarnaan gram, dan kultur urin sebagai baku emas penegakkan ISK.
Tabel 4.1 Distribusi karakteristik sampel
Karakteristik Frekuensi (n = 60)
Jenis kelamin, n (%) Laki-laki
Perempuan
30(50) 30(50) Median usia, tahun (minimum-maksimum) 10 (3-18) Hasil pewarnaan gram, n (%)
Gram negatif Gram positif Tidak dijumpai
29(48.3) 6(10) 25(41.7) Nitrit, n (%)
Positif Negatif
Kultur urin, n (%) Dijumpai bakteri Tidak dijumpai bakteri
27(45) 33(55) 37(61.7) 23(38.3)
Dari tabel 4.1 sampel penelitian memiliki medianusia10 tahun, berdasarkan uji Kolmogorov-Smirnov dijumpai nilai p<0.05, menandakan data tidak terdistribusi normal, dengan proporsi laki-laki dan perempuan seimbang,
terbukti ISK sebesar 37 sampel, proporsi perempuan 21 (56.8%). Dari 60 sampel penelitian didapatkan 37 (61.7%) sampel terbukti ISK. Hasil pewarnaan gram positif 6(10%) dan gram negatif 29(48.3%). Hasil uji nitrit positif 27 (45%) dan uji nitrit negatif 33(55%).
Tabel 4.2 Distribusi organisme penyebab infeksi saluran kemih
Organisme Frekuensi, n (%)
Gram negatifEscherichia coli Klebsiellapneumoniae
Enterococcus faecalis Morganella morgagni
Citrobacter freundii Enterobacter cloacae
Pseudomonas aeruginosa Serratia fonticola
Acinetobacter baumanii Bordatella bronchiseptica
Pantoea spp
8 (21.6) 5 (13.5) 4 (10.8) 3 (8.1) 2 (5.4) 2 (5.4) 2 (5.4) 2 (5.4) 1 (2.7) 1 (2.7) 1 (2.7) Gram positifEnterococcus faecium
Staphylococcus sciuri Staphylococcus gordonii Streptococcus agalactiae Streptococcus hemolyticus
Streptococcus mitis
1 (2.7) 1 (2.7) 1 (2.7) 1 (2.7) 1 (2.7) 1 (2.7)
Hasil pemeriksaan kultur urin memperlihatkan bahwa bakteri penyebab ISK yang terbanyak adalah Escherichia coli sebesar 8 sampel, kemudian diikuti Klebsiella pneumoniaesebesar 5 sampel (tabel 4.2)
Tabel 4.3 Distribusi manifestasi klinisinfeksi saluran kemih pada anak
Manifestasi klinis Frekuensi, n (%)
Demam Disuria Nyeri perut
Sering berkemih (frekuensi) Sulit berkemih
Tidak bisa menahan berkemih (urgensi) Nyeri pinggang
Nafsu makan menurun Muntah
Costovertebral angle tenderness
21(56.8) 9(24.3) 9(24.3) 5(13.5) 4(10.8) 3(8.1) 3(8.1) 3(8.1) 2(5.4) 1(2.7)
Manifestasi klinis terlihat pada tabel 4.3, dimana manifestasi klinis yang paling banyak dijumpai pada ISK anak adalah gejala demam sebesar 56.8% Tanda klinis lainnya yang sering dijumpai yaitu disuria dan nyeri perut dengan masing-masing sebesar 24.3%.
Tabel 4.4 Perbandingan hasil uji nitrit dengan hasil kultur urin Uji
nitrit
Kultur urin Sn (%)
Sp (%)
NDP (%)
NDN (%)
RKP RKN A (%) Positif
n(%)
Negatif n(%) Positif 24 (88.9) 3 (11.1)
64.8 86.9 88.8 60.6 4.9 0.4 73.3 Negatif 13 (39.4) 20 (60.6)
Sn: sensitivitas, Sp: spesifisitas, NDP: nilai duga positif, NDN: nilai duga negatif, RKP: rasio kemungkinan positif, RKN: rasio kemungkinan negatif, A: akurasi
Dari tabel 4.4 didapatkan sensitivitas uji nitrit sebesar 64.8%, spesifisitas 86.9%, dengan nilai akurasi sebesar 73.3% terhadap kultur urin.
