Pedoman Pelayanan P2K3 Lampiran

(1)

Lampiran 2

FORMAT RENCANA K3 KONTRAK

(RK3K)

(2)

RENCANA K3 KONTRAK

KEGIATAN : ………

NOMOR : ………..

Lokasi Kegiatan : ………..

………

[Nama Perusahaan ]

(3)

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRA K

hal

LEMBAR PENGESAHAN 1

2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4 4.1 4.2 4.3

KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA PERENCANAAN

Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya Sasaran dan Program

PENERAPAN DAN OPERASI

Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian

Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi Dokumentasi

Pengendalian Dokumen Pengendalian Operasional Kesiagaan dan Tanggap Darurat PEMERIKSAAN

Pengukuran dan Pemantauan Evaluasi Kepatuhan

Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

4.4 Pengendlian Rekaman 4.5 Audit Internal

5 TINJAUAN MANAJEMEN 5.1 Tinjauan Manajemen

(4)

……….

KEBIJAKAN K3

*) [Nama Perusahaan ]

*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.

…………, ………

[tempat, tanggal ] [Pimpinan Perusahaan ]

( ………) [nama ]

LEMBAR PENGESAHAN

KEGIATAN : ……….

LOKASI : ……….

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa

Dibuat oleh, Diketahui oleh, [Penanggung Jawab

Lapangan/Team

Leader ] [Pimpinan Perusahaan ]

( ………) ( ………)

Disetujui oleh,

[Satker/PPK ]

……….

( ………)

(5)

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA

Nama Perusahaan Kegiatan

LOKASI

: . …..

: ……….

Tanggal dibuat : ………. hal : ….. / …..

Dibuat oleh, [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ]

( ………) Penyedia Jasa

……….

NO URAIAN PEKERJAAN PERALATAN

KERJA

TENAGA KERJA

IDENTIFIKASI BAHAYA

PENILAIAN RESIKO

PENGENDALIAN RESIKO

Penanggung Jawab

PELUANG AKIBAT RESIKO

(6)

[Nama Perusahaan ]

PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA

Nomor Dokumen Peraturan Perundang-undangan

(7)

SASARAN DAN PROGRAM

1.

2.

SASARAN K3

PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN

(8)

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

hal : ….. /

Dibuat oleh,

………) Penyedia Jasa

NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KET 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

(9)

Diperiksa oleh,

( ………) Pejabat Pembuat Komitmen

ORGANISASI KEGIATAN

(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)

(10)

ORGANISASI PENYEDIA JASA

[INTERNAL PENYEDIA JASA ]

(11)

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

No. Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab

(12)

PELATIHAN

hal : ….. / …..

NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KETERANGAN

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

(13)

KOMPETENSI KARYAWAN

No. Nama Kompetensi

[ditulis sesuai dengan pendidikan, pelatihan atau pengalamannya ]

(14)

RAPAT HARIAN

Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta

: : :

: [ daftar hadir terlampir ]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET

WAKTU

STATUS PIC

(15)

RAPAT MINGGUAN

: : :

: [daftar hadir terlampir ]

WAKTU

STATUS PIC

(16)

RAPAT BULANAN

: : :

WAKTU

STATUS PIC

(17)

KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI

No. Informasi Media yang digunakan

[Poster, Spanduk, papan

Pengumuman, Media Elektronik, Pemberitahuan Lisan, dll ]

(18)

DAFTAR DOKUMEN

NO NOMOR/TANGGAL

DOKUMEN

NAMA DOKUMEN

(19)

PENGENDALIAN DOKUMEN

NO NOMOR/

TANGGAL DOKUMEN

NAMA DOKUMEN PENERBIT DISTRIBUSI

DITERIMA DITERIMA DITERIMA DITERIMA

PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF

(20)

hal : ….. / …..

PROSEDUR KERJA

Jenis Pekerjaan : ………..

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku :

DIBUAT [Pelaksana Teknis ] Nama :

Tanggal : Divisi:

DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama :

Tanggal : Divisi :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"

yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLOGIS DOKUMEN

NOMOR REVISI TANGGAL

PENGESAHAN

TANGGAL BERLAKU

PEMBUAT STATUS DOKUMEN

Copy : Tanggal :

(21)

hal : ….. / …..

PROSEDUR KERJA

Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor :

Revisi ke : Tanggal berlaku :

PROYEK LOKASI

: Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta

1. Ruang lingkup

(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)

Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..

2. Tujuan

Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.

3. Definisi

Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini.

4. Acuan Permen no..

Juknis Dirjen BM No..

Spek Tek alat ….

5. Ketentuan pelaksanaan

berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab 1. mandor : ….

2. Operator crane : …. dst

7. Kondisi khusus

untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:

1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …

8. Lampiran

1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart

9. Rekaman

1. formulir request yang sudah diisi 2. Foto pelaksanaan

3. Laporan-laporan 4.

(22)

hal : ….. / …..

INSTRUKSI KERJA

Pekerjaan : ………

DIBUAT DISETUJUI

[Penanggung [Pelaksana Teknis ] Jawab Kegiatan ]

Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :

(23)

hal : ….. / …..

INSTRUKSI KERJA

Pekerjaan : ………..

Tata cara pelaksanaan

[tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]

(24)

hal : ….. / …..

PROSEDUR

Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor :

DIBUAT

Nama : Tanggal : Direktorat :

DISETUJUI

PENGESAHAN

TANGGAL BERLAKU

Copy : Tanggal :

(25)

hal : ….. / …..

PROSEDUR

Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor :

2. Tujuan

3. Definisi

4. Wacana

5. Ketentuan umum

6. Wewenang dan tanggung jawab

8. Lampiran

9. Rekaman

(26)

hal : ….. / …..

PROSEDUR

PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Nomor :

DIBUAT

DISETUJUI

PENGESAHAN

TANGGAL BERLAKU

Copy : Tanggal :

(27)

hal : ….. / …..

PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA

PROYEK LOKASI

2. Tujuan

3. Definisi

Spek Tek alat ….

1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …

8. Lampiran

1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart

9. Rekaman

1. formulir request yang sudah diisi 2. Foto pelaksanaan

3. Laporan-laporan 4.

(28)

hal : ….. / …..

PROSEDUR

EVALUASI KEPATUHAN Nomor :

DIBUAT

DISETUJUI

PENGESAHAN

TANGGAL BERLAKU

Copy : Tanggal :

(29)

hal : ….. / …..

PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN

PROYEK LOKASI

2. Tujuan

3. Definisi

Spek Tek alat ….

1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …

8. Lampiran

3. Formulir Request

9. Rekaman

1. formulir lampiran yang sudah diisi 3. Laporan-laporan 4.

(30)

LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN

hal : ….. / …..

Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ]

Dibuat oleh,

( ……….. ) Penyedia Jasa

NO OBJEK YANG DIEVALUASI PERSYARATAN/

PERUNDANG- UNDANGAN

HASIL EVALUSI

KEPATUHAN KETERANGAN

(31)

Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

[Mengikuti ketentuan dalam :

1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan

2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan

3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem - buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.

4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya.

5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum

(32)

PENGENDALIAN REKAMAN

NO REKAMAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN

(33)

LAPORAN AUDIT

No. Div. / Kegiatan : No. Audit :

Nama Div. / Kegiatan : No. Laporan :

URAIAN TEMUAN:

Kategori :

Sesuai Minor Mayor Yang diaudit

Nama Penanggung jawab : Tanggal :

Tanda tangan :

Auditor Nama :

Tanggal :

Tanda tangan :

RENCANA PERBAIKAN

OUT PUT PERBAIKAN

TARGET WAKTU PERBAIKAN :

Yang diaudit

Nama : Tanggal : Tanda tangan :

VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN

(34)

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

: : :

WAKTU

STATUS PIC