KECAMATAN REBAN DESA TAMBAKBOYO. Jl. Reban - Bawang Km. 1 Kec. Reban * ( (0285)

(1)

DOKUMEN PROPOSAL RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

(RTLH)

TAHUN 2016/2017

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

KECAMATAN REBAN

DESA TAMBAKBOYO

Jl. Reban - Bawang Km. 1 Kec. Reban * 51273 ( (0285) 4486825

KEPUTUSAN KEPALA DESA/ KELURAHAN……….. KECAMATAN ………..

KAB/KOTA ……….

NOMOR ………

TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

Menimbang : Lampiran IV Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 55 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Jawa tengah Nomor 70 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah

Mengingat : 1. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 70 Tahun 2014 sebagaimana diubah dengan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 55 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Jawa tengah Nomor 70 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah

2. Berita Acara Pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas) RTLH Desa/Kelurahan

…... … Kec. ……….. Kab/Kota ……….

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ……… TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) RUMAH TIDAK LAYAK HUNI TAHUN ……..

Kesatu : Menetapkan susunan Pengurus Pokmas RTLH dengan susunan sebagaimana tabel berikut

No Nama Alamat Jabatan

1 ^Ketua

2 ^Sekretaris

3 ^Bendahara

4 Seksi ...

5 Anggota/ Penerima Bansos

8 9 10

(3)

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kedua : Keputusan Kepala Desa/Lurah ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Kab/Kota ………., ……….

KepalaDesa/Lurah ……….

( )

(4)

MUSYAWARAH

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT BANTUAN SOSIAL RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

NAMA POKMAS :

Pada hari ini …………. tanggal ………. bulan ………. tahun ………

telah dilaksanakan pembentukan pokmas dan pemilihan kepengurusan pokmas dengan susunan sebagai berikut

No Nama Alamat Jabatan

1 ^Ketua

2 ^Sekretaris

3 ^Bendahara

4 Seksi...

5 Seksi...

6 Seksi...

10

Kab/ Kota ..., ...

Mengetahui,

(5)

Kepala Desa/ Lurah

(...) DAFTAR HADIR MUSYAWARAH

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT BANTUAN SOSIAL RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

TANGGAL :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Kab/ Kota ..., ...

Mengetahui,

(6)

Kepala Desa/ Lurah

(...)

(7)

FOTO COPY KTP KETUA DAN BENDAHARA POKMAS

KETUA :

FOTO COPY KTP

BENDAHARA :

FOTO COPY KTP

(8)

FOTO COPY KTP CALON PENERIMA BANSOS RTLH

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

(9)

FOTO COPY KK CALON PENERIMA BANSOS RTLH

FOTO COPY KARTU KELUARGA

(KK)

(10)

FORMULIR

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) BANSOS RTLH Nama Penerima

Bansos :

Alamat :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten :

N O

URAIAN PEKERJAAN

VOLUM E

HARGA SATUA

N

TOTAL

HARGA SUMBER BAHAN

(Rp) (Rp) BANSOS RTLH

SWADAYA DANA

TUNAI

MEMAKAI BAHAN BANGUNA

N LAMA I PEKERJAAN PERSIAPAN

Bongkar rumah lama

Ls II PEKERJAAN ATAP

Asbes Gelombang

lembar Bubungan Asbes m’

Kayu 5/10 – 3m batang III PEKERJAAN DINDING

Pondasi Batu

umpak buah

Besi ᴓ 10 batang

Semen zak

Batu Pecah mᵌ

Pasir Beton mᵌ

Batu Bata buah

Kayu 4/6 – 3m batang

Kalsiboard lembar

Kusen Jendela

Jadi buah

Daun

Pintu/Jendela

buah IV PEKERJAAN LANTAI

Semen zak

Pasir Pasang mᵌ

V UPAH PEKERJA

Tukang hari

Pembantu Tukang

hari Makan Siang dan

Minum ls

VII LAIN LAIN

Kloset Jongkok buah Pipa Pralon batang

JUMLAH Rp. Rp. Rp.

..., ...2016

Disetujui Oleh, Diajukan oleh,

(11)

Kepala Desa / Lurah

Ketua Pokmas RTLH Penerima Bansos RTLH

(...

...)

(...) (...)

HARGA SURVEY BAHAN BANGUNAN

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KAB/KOTA :

TANGGAL :

NO JENIS BAHAN BANGUNAN SATUAN HARGA KETERANGAN

1. Semen 50 kg zak

2. Bata bh

3. Pasir rit

4. umpak bh

5. kricak rit

6. Senggelombang lembar

7. Kalsiboad lembar

Menyetujui Pelaksana Survey

Toko ………….

(12)

( ) ( )

(13)

(14)

(15)

PAKTA INTEGRITAS

BANTUAN SOSIAL RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA/ KELURAHAN : ………..

KECAMATAN : ………..

KABUPATEN/ KOTA : ………..

Pada hari ini ……… tanggal ………. bulan ………. Tahun 2016, bertempat di ……….. Atas nama seluruh Pengurus dan Anggota Pokmas sepakat menyatakan :

1. Mendukung dan menjamin terlaksananya kegiatan Stimulan Perbaikan Rumah Bantuan Sosial Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) Tahun...sesuai ketentuan;

2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

3. Menggunakan Dana Bansos RTLH sesuai peruntukannya;

4. Akan mengklarifikasi secara internal sebelum melaporkan kepada pihak berwenang apabila mengetahui adanya indikasi penyimpangan dalam kegiatan Bansos RTLH;

5. Apabila terjadi pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

………, ………. 2016

Ketua Pokmas …………..

(………)

(16)

KOP SURAT

KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )

………...

DESA …………, KEC.………….., KAB./KOTA …………

Nomor : 01/Pokmas-RTLH/……/2016 ………., …………. 2016 Perihal : Permohonan Bantuan KepadaYth.

Sosial (Bansos) RTLH Bapak Gubernur Jawa Tengah Up. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang

Provinsi Jawa Tengah Di –

S e m a r a n g

Bersama ini, kami KelompokMasyarakat ( POKMAS) ………..., yang berdomisili di Desa ………., Kec. ……….., Kab./Kota ………, dengan beranggotaan 20 (duapuluh) Kepala Keluarga calon penerima bantuan sosial untuk pembaikan rumah, bermaksud mengajukan bantuan sosial kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah sebesar Rp.

200.000.000, ( Duaratusjuta rupiah ) dengan rincian masing-masing kepala keluarga sebesarRp. 10.000.000,- ( sepuluhjuta rupiah ).

Sebagai dasar pertimbangan, kami lampirkan antara lain : 1. Daftar nama calon penerima Bansos RTLH;

2. SK Kepala Desa/ Lurah pembentukan POKMAS;

3. Hasil Musyawarah Desa / Kelurahan dilampiri daftar hadir;

4. FC. KTP dan KK calon penerima bantuan Bansos RTLH;

5. Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Swadaya 6. Photo rumah calon penerima 0 %.

7. Gambar teknis sederhana ( Denah rumah ) 8. FC. Ketua dan Bendahara Pokmas;

9. Surat Keterangan warga miskin dari Kepala Desa / Lurah;

10. Surat Keterangan memiliki tanah dari KepalaDesa / Lurah;

11. Pakta Integritas.

Demikian surat permohonan kami, atas perkenan Bapak Gubernur diucapkan terimakasih.

Mengetahui ; Hormat kami ;

Kepala Desa / Lurah Ketua Pokmas

………. ……….

……… ………

Mengetahui ; Hormat kami ;

Kepala Dinas Cipta Karya Tata Ruang Camat ...

Dan Energi Sumber Daya Mineral Kabupaten Batang

……… ………

NIP. NIP.

Tembusan disampaikan Kepada Yth. : 1. Bupati Batang

2. Arsip

(17)

DAFTAR CALON PENERIMA BANSOS RTLH

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

POKMAS :

No Nama Alamat Keterangan

Mengetahui, Kepala Desa/ Lurah

(...)

Ketua Pokmas

(...)

(KOP SURAT DESA/KELURAHAN)

(18)

SURAT KETERANGAN MEMILIKI TANAH NOMOR ………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Menerangkan bahwa identitas dibawah ini :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Alamat :

Orang tersebut di atas adalah benar – benar warga kami dan rumah yang akan dipugar benar – benar di atas tanah milik sendiri dengan Sertifikat Hak Atas Tanah Nomor ...

atas nama ...

atau Letter D Nomor ... atas Nama ...

dengan batas – batas :

Sebelah Timur : Sebelah Barat : Sebelah Utara : Sebelah Selatan :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Kab/Kota ………., ……….

( )

(KOP SURAT DESA/KELURAHAN)

(19)

SURAT KETERANGAN MISKIN NOMOR ………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Menerangkan bahwa identitas dibawah ini :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Alamat :

Orang tersebut di atas adalah benar – benar warga kami dan termasuk warga miskin.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Kab/Kota ………., ……….

( )

SURAT PERNYATAAN

(20)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………..

Alamat : ………..

Jabatan : Anggota Pokmas ………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia untuk swadaya dalam perbaikan rumah dan melakasanakan perbaikan rumah sesuai jangka waktu yang telah ditentukan.

……….., ………2016

Mengetahui ; Yang membuat surat pernyataan;

Ketua Pokmas ………. Anggota Pokmas

……… ………