LAPORAN INDIVIDU SEKOLAH DASAR DAN MADRASAH IBTIDAIYAH
/
TAHUN AJARAN : KEADAAN 31 AGUSTUS : KODE KECAMATAN :
A. IDENTITAS
Nomor Statistik Sekolah1. Nama Sekolah/Madrasah 2. Alamat Sekolah/Madrasah
a. Jalan
b. Desa/Keluarahan
c. Kategori Wilayah
1.Desa 2.Kelurahan
1.Desa Terpencil 3.Daerah Transmigrasi
2. Daerah Perbatasan (dengan negara lain) 4.Tidak termasuk kategori 1,2 atau 3 d. Kecamatan
e. Kabupaten/Kota
f. Propinsi g. Kode Pos
1.Kabupaten 2.Kota
h. Kode Area/No. Telp/Fax
/ /
E-mail: Website:
3. Status Sekolah/Madrasah 1.Negeri 2.Swasta
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
: : : :
: :
: :
:
*) Diisi oleh petugas kab/kota DEPDIKNAS
LI-SD/MI
4. Status Akreditasi Sekolah : A. Amat Baik B. Baik C. Cukup
5. Waktu Penyelenggaraan 1.Pagi 2.Siang 3.Kombinasi
6. Gugus Sekolah 1.Inti 2.Imbas 3.Belum ikut
7. Kategori Sekolah 1.Rujukan 2.SD-SMP satu atap 3.SD biasa (tidak termasuk kategori 1 atau 2) :
: :
8. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? 1.Ya 2.Tidak 9. Apakah sekolah ini menyelenggarakan SD Bertaraf Internasional ? 1. Ya 2. Tidak
10. Apakah Identitas sekolah tahun ini sama dengan identitas tahun lalu? Jika identitas sekolah tahun ini sama dengan tahun lalu, langsung isi butir B.
Jika identitas sekolah tahun ini tidak sama dengan tahun lalu (ada perubahan) maka tulislah identitas sekolah tahun lalu dengan rincian di bawah ini.
a. Nomor Statistik Sekolah b. Nama Sekolah/Madrasah c. Alamat Sekolah/Madrasah
- Jalan - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten/Kota
- Propinsi
d. Status Sekolah/Madrasah 1.Negeri 2.Swasta
: :
: : : : : :
B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH
1. Penerimaan Siswa Baru Tingkat IAsal Siswa
Rencana Penerimaan
(1) (2)
Siswa Baru yang Mendaftar
(3)L
Diterima di Tingkat I (6)L
(4)P L+P(5) (7)P L+P(8)
Sebelum mengisi bacalah Pedoman Pengisian Laporan Individu SD/MI
2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 0 9
S D N E G E R I 1 P A G E R P E L A H
P A G E R P E L A H 1
4
K A R A N G K O B A R B A N J A R N E G A R A 1
1 0 1 0 3 0 4 1 3 0 0 9 2 0 3 0 4 4 5 3
J A W A T E N G A H 5 3 4 5 3
1 A 1 2 3
1 2
e w a h y o n o 5 8 0 @ g m a [email protected]
0 3 0 4 1 3
http://sdn1pagerpelah.wordpress.com
3. Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Kelompok Umur
4. Siswa menurut Agama
5. Siswa Mengulang dan Putus Sekolah menurut Tingkat dan Jenis Kelamin
6. Jumlah Siswa SD yang juga bersekolah di MI menurut Jenis Kelamin (khusus diisi oleh SD)
(1) (3)
Tingkat II TIngkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI Jumlah
Tingkat I Siswa
(14)
L P
(12)
L P
(10)
L P
(8)
L P
(6)
L P
(4)
L P
(2)
L P
(5) (7) (9) (11) (13) (15)
2. Putus sekolah 1. Mengulang Tahun
(1)
Jumlah Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin
(3)
Tingkat II TIngkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI Jumlah
Tingkat I Kelahiran
(Umur)
(14)
L P
(12)
L P
(10)
L P
(8)
L P
(6)
L P
(4)
L P
(2)
L P
(5) (7) (9) (11) (13) (15)
( 6 Th) ( 7 Th) ( 8 Th) ( 9 Th) ( 10 Th) ( 11 Th) ( 12 Th) ( 13 Th) ( 14 Th) ( 15 Th)
Jumlah
Islam Protestan Katolik Budha Hindu Konghuchu Jumlah
(3) (4) (5) (6) (7)
(1) (2)
Laki-laki Perempuan Jumlah
(1) (2) (3)
(≤ 5 Th)
(≥ 16 Th)
7. Kelas (Rombongan Belajar) Menurut Tingkat
Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Tingkat V Tingkat VI Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
8. Siswa Tingkat VI, Peserta Ujian Akhir Sekolah dan Lulusan
Siswa Tingkat VI Peserta Lulusan
L P L+P L P L+P L P L+P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 2 8
1 1 1 1 1 1 6
5 8
2 4
3 1
10 1 3
3 1 4
3 3
1
7 1 7
6 3
4 5
0
1 8
4 6
4 1
1 2
9 9
4 2
6 5
4 1
5 1
1
8
5 8
5 1 8
6 4
7 3
3 4
7 4
2 1
1
1 3 9 6 4 6 4
8 1 1
8 3
1 0 1 1
1 1 4
3 2
1
3 3 1 1 1 4 5
6 9 1 5 6 9 1 5 6 9 1 5
N S S : 9. Daftar Nilai Ujian Sekolah tiap Mata Pelajaran
Mata Pelajaran
Minimum Rata-rata Maksimum Minimum Rata-rata Maksimum
(3) (4) (5) (6) (7)
Nilai Ujian Sekolah Tahun Sebelumnya Nilai Ujian Sekolah Tahun Sekarang
2. Matematika
, , , , ,
3. IPA
, , , , ,
4. Pend. Agama
, , , , ,
5. PPKn
, , , , ,
6. IPS
, , , , ,
7. KTK
, , , , ,
8. Penjaskes
, , , , ,
9. Lainnya
, , , , ,
10. Rata-rata
, , , , ,
1. Bhs. Indonesia
, , , , ,
(1) (2)
, , , , , , , , , ,
C. KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH
Satu guru hanya dicatat sekali, guru kelas yang juga mengajar agama atau Penjas atau bahasa Inggris atau Mulok hanya dicatat sebagai guru kelas saja 1. Kepala Sekolah dan Guru menurut Jabatan, Jenis Kelamin dan Status Kepegawaian
Jabatan Guru Kepala
Sekolah Kelas Agama Penjas Bhs. Inggris Mulok
Jumlah Status
Kepegawaian
Jumlah 2. Bukan PNS
a. Tetap Yayasan b.Tidak Tetap c. Guru Bantu Pusat d. Guru Bantu Daerah 1. PNS
L P L P L P L P L P L P L P L+P
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
(1)
2. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin
Jabatan
Kepala Sekolah
Guru
< SLTA
Bukan Keg.
(1)
Keguruan
PGSLTP/
D1 PGSLTA/
D2
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
SLTA
Ijazah Tertinggi
Tetap
Bantu Daerah Tidak Tetap Bantu Pusat
Jumlah Guru
L P
(20) (21)
S1 S2
Sarmud/D3
Keguruan Bukan Keg. Keguruan Bukan Keg.
2000378145
1 1 2 1 1 4 2 6
2 1 1 2 2 4
1 3 3 1 1 1 6 4 1 0
1 3 2
2 1
5 3 1
1 1 0 1 0 3 0 4 1 3 0 0 9
5 2 0 6 3 7 8 2 0 3 0 0 4 7 9 6 5 0
PKn
SBK
4 0 0 5 2 4 6 5 0 7 2 0 7 7 6 8 8 0 6 4 0 7 2 7 8 5 0 6 0 0 6 8 1 8 4 0 7 0 0 7 2 9 7 6 0 6 8 0 7 2 5 8 1 0 6 6 0 7 0 7 7 3 0 6 1 6 6 7 6 7 5 0
5 4 0 6 5 3 7 4 0 4 0 0 5 4 2 6 7 5 4 7 5 6 1 3 7 5 0 7 0 0 7 4 9 8 0 0 6 5 0 7 1 5 7 6 0 6 2 0 6 8 7 7 5 0
7 0 0 7 1 9 7 8 0 6 5 0 6 7 9 7 4 0 6 8 0 7 1 2 7 5 0
6 5 6 6 9 6 7 4 1
3. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin
Jabatan
Kepala Sekolah
Gol III (1)
Gol II
(2)L (3)P (4)L (5)P (6)L (7)P (8)L (9)P (10)L (11)P (12)L (13)P (14)L (15)P (16)L (17)P (18)L (19)P
Tetap
Status Kepegawaian
Guru
Penjaga Sekolah Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan
Bantu Daerah Tidak Tetap
Jumlah
Gol I Gol IV Yayasan Tidak Tetap Bantu Pusat
4. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja
Page 4 of 6 (lanjutan) 4. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan, dan Penjaga Sekolah Menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja
Jabatan
Kepala Sekolah Tetap Tidak Tetap Bantu Pusat Bantu Daerah Guru
Jumlah Guru Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan Penjaga Sekolah
Jumlah
< 5 5 - 9 10-14 15-19 20-24 > 24
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(1)
L P L P L P L P L P L P L P L P
Jabatan
Umur (Tahun)
Kepala Sekolah Tetap Tidak Tetap Bantu Pusat Bantu Daerah Guru
Jumlah Guru Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan Penjaga Sekolah
< 20 20-29 30-39 40-49 50-54 55-59 > 59 Jumlah
Masa Kerja Keseluruhan (Tahun)
D. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN DI SEKOLAH
( Beri tanda (√) di setiap kelas sesuai dengan kurikulum yang digunakan ) KurikulumNo
Kurikulum 1994 Kurikulum 2004 (KBK)
KTSP
Kelas / Rombongan Belajar IV (2)
(1) (3) (4) (5) (8)
I II III (6) (7)V VI
3.
2.
1.
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
(1) (17)
1 1
2 1 1 1 2 2 5 4
1
1
1 1
1 1 1
2 2
3 3 1 1 1
1
3 2
2 2
1
1
3 2 5
4 4
7 2 9
1
v v v v v v
N S S :
E. KEUANGAN SEKOLAH
Penerimaan dan Pengeluaran Biaya selama Tahun Pelajaran sebelumnya (dalam rupiah)
Rincian pengeluaran Biaya (dalam ribuan) Rincian Penerimaan Biaya (dalam ribuan)
Sumber Dana Jumlah (ribuan) Jenis Pengeluaran
Saldo Awal Tahun
Jumlah (ribuan)
No No
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Gaji dan Kesra Guru dan Pegawai Alat tulis Sekolah (ATS) meliputi : Pulpen, Penggaris, Buku Tulis, Buku Induk, dll.
Bahan Habis Pakai meliputi : Kapur tulis, Spidol untuk white board, bahan praktek IPA / Komputer, cairan pembersih lantai, dll.
Alat Habis Pakai meliputi : alat olah raga, alat kesenian, alat kebersihan, dll.
Lain-Lain :
a. Daya dan Jasa (listrik, telp, air, dll.)
Jumlah Pengeluaran Saldo Akhir Tahun 1.
2.
3.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Pemerintah
a. APBN (BOS)
b. APBD Provinsi (Bantuan Provinsi) c. APBD Kab./Kota (Gaji, Kesra, dll.) d. Block Grant
e. Lainnya
Masyarakat / Orang Tua a. Uang pangkal siswa baru b. SPP Bulanan
c. Lainnya
Lain-lain
Jumlah Penerimaan
b. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana c. Pembinaan Siswa (Keg. Ektrakurikuler) d. Buku Perpustakaan
e. Rapat-Rapat
f. Proses Penerimaan Siswa Baru g. Lainnya
4. Donasi a. Yayasan
b. Hibah, Bea Siswa, dll.
c. Lainnya
F. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN
1. Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi
2. Jumlah Buku Pegangan Guru dan Siswa menurut Mata Pelajaran
Mata Pelajaran Buku
Pegangan Guru
(1) (2) (3)
Pegangan Siswa
(4) (5)
No. Jumlah Ruang
Ruang Kelas Ruang Kepala Sekolah Ruang Guru Ruang Perpustakaan Ruang UKS Ruang Komputer Kamar Mandi/WC Guru Kamar Mandi/WC Anak
Milik
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Sub-Jumlah Bukan Milik
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
7311378145
5 5
1 1
1 1
1 0 1 0 3 0 4 1 3 0 0 9
0
0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 3 2
0 0 0 2 0 9 6 0 1 4
0 0 0 5 8 8 8 7 1
1 2 0 0 0 0 0 0 0 5 7 0 4 6
1
6 5 5 3 2 0 0 6 0 0 8 8 8 6
0 6 2 5 4 5 2
1 6 3 8 3 0 0
2 6 2 0 0 0 0 2 9 0 0 0 0 0
1 6 3 0 0 0 0 4 5 7 3 0 4 0
0
6 5 0 0 0
1 7 8 8 5 8 0 0 0
4. Jumlah Alat Peraga/Prakti (Satuannya bisa perangkat, set, unit, atau buah)
(1)
Bhs. Indonesia
PPKn Matematika IPA IPS Olahraga
(6) (5)
(3) (4)
(2)
5. Jumlah Perlengkapan Sekolah/Madrasah menurut Kondisi
, tgl
- -
Kepala Sekolah
NIP. Page 6 of 6
G. KHUSUS UNTUK SEKOLAH INKLUSIF YANG MEMBERIKAN PENDIDIKAN KHUSUS (PK) DAN PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS (PLK) (Sekolah Inklusif) adalah sekolah biasa yang mengakomodasi semua peserta didik baik anak normal maupun anak berkebutuhan khusus).
1. Apakah sekolah ini terdapat anak berkebutuhan khusus (ABK) ? 1. Ya 2. Tidak
2. Jika ya, beri tanda (√)pada kolom (1) sesuai dengan jenis kebutuhan khusus yang ada, kemudian tulis jumlah siswanya pada kolom (3) sampai (16) Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus menurut Kelas (Rombongan Belajar) dan Jenis Kelamin
I II III IV V VI
P L
Jumlah P
L P
L P L P L P L (1) (2)
(√) Beri
Tanda Jenis Kebutuhan Khusus
Tuna Grahita Ringan (C1) Tuna Netra (A) Tuna Rungu (B) Tuna Grahita Sedang (C)
Tuna Daksa Sedang (D) Tuna Daksa Ringan (D1) Tuna Laras (E) Tuna Wicara (F) Tuna Ganda (G) Hiperaktif (H) Cerdas Istimewa (I) Bakat Istimewa (J) Kesulitan Belajar (K) Narkoba (N) Indigo (O) Down Syndrom (P)
(3) (4) (5) (6) (7)
P L
Autis (Q)
Terpencil/Terbelakang Bencana Alam/Sosial Tidak Mampu Ekonomi
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Kondisi Sewa
Guru/TU Sewa Guru/TU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Lemari Papan Tulis
Rusak Baik
Meja Kursi
6. Luas Tanah menurut Status Kepemilikan Status Kepemilikan Luas Tanah
M2
M2 M2 (2)
(1) Milik Sewa Pinjam
P A G E R P E L A H 3 1 0 8 2 0 0 9
EKO WAHYONO, S.Pd.,M.M.
1 3 1 5 1 3 8 5 8 3 5 3
Siswa Siswa
