795.011
–
0614
Für die AOK
Willkommen in der AOK!
Mitgliedschaftserklärung
Zu Ihrer Sicherheit (Datenschutzhinweis nach dem V. und X. Sozialgesetzbuch):
DieErhebung der Daten dient der Durchführung Ihrer Mitgliedschaft – selbstverständlich behandeln wir diese Angaben ver traulich. Die Angabe Ihrer Telefonnummern und der E-Mail-Adresse ist freiwillig, erleichtert uns jedoch die Arbeit bei Rückfragen.
AOK-KundenCenter Ansprechpartner Telefon-Durchwahl
Datum Unterschrift: Mitglied Unterschrift: Fachberater
tätig als
E beginnt am/besteht seit
E Arbeitgeber
E Straße Hausnr. E PLZ Ort
E Bisherige Krankenkasse
Anschrift
E versichert von bis
E versichert als Mitglied Familienangehöriger
E Rentenbezug ja nein
E Die Mitgliedschaft bei der bisherigen Krankenkasse wurde am zum gekündigt. Mein Beschäftigungsverhältnis
E Die AOK-Mitgliedschaft beginnt am
Versand einer Mitgliedschaftsbescheinigung an die zur Anmeldung verpflichtete Stelle (Arbeitgeber, Bundesagentur für Arbeit etc.)
Aushändigung einer Mitgliedschaftsbescheinigung zur Vorlage bei der zur Meldung verpflichteten Stelle. Diese Mitgliedschaftsbescheinigung ist vor dem geplanten Mitgliedschaftsbeginn bei den zur Meldung verpflichteten Stelle. (z. B. Arbeitgeber) vorzulegen, auch wenn diese abweichen.
Eine Versichertenkarte wird Ihnen zugeschickt.
AOK-Mitgliedschaft Angaben zur Person
E Vorname Name
E Straße Hausnr. E PLZ Ort
E Telefon privat Handynummer
E E-Mail
E RV-Nr. oder Geburtsdatum
Geburtsort Geburtsname
E Staatsangehörigkeit Geschlecht weiblich männlich
E Ich bin verheiratet oder lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz –
LPartG ja nein
E Mein Ehepartner oder Lebenspartner (eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz –
LPartG) und/oder meine Kinder sollen bei mir familienversichert sein
(wenn ja, bitte Fragebogen „AOK-Familienversicherung“ ausfüllen). ja nein
Ich werde AOK-Mitglied und bitte, Folgendes zu veranlassen:
Ich habe mich bis unmittelbar vor Mitgliedschaftsbeginn im Ausland aufgehalten. Ich war vor meinem Auslandsaufenthalt zuletzt in Deutschland bei
krankenversichert. Ich war noch nie in Deutschland bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert.
Vorname Name
Straße Hausnummer
PLZ Ort
Telefon privat Handynummer
E-Mail Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
Arbeitgeber
Straße HausnummerPLZ Ort
Bisherige Krankenkasse795.011
–
0614
Für das Mitglied
AOK-KundenCenter Ansprechpartner Telefon-Durchwahl
Datum Unterschrift: Mitglied Unterschrift: Fachberater
tätig als
E beginnt am/besteht seit
E Arbeitgeber
E Straße Hausnr. E PLZ Ort
E Bisherige Krankenkasse
Anschrift
E versichert von bis
E versichert als Mitglied Familienangehöriger
E Rentenbezug ja nein
E Die Mitgliedschaft bei der bisherigen Krankenkasse wurde am zum gekündigt. Mein Beschäftigungsverhältnis
E Die AOK-Mitgliedschaft beginnt am
Versand einer Mitgliedschaftsbescheinigung an die zur Anmeldung verpflichtete Stelle (Arbeitgeber, Bundesagentur für Arbeit etc.)
Aushändigung einer Mitgliedschaftsbescheinigung zur Vorlage bei der zur Meldung verpflichteten Stelle. Diese
Mitgliedschaftsbescheinigung ist vor dem geplanten Mitgliedschaftsbeginn bei den zur Meldung verpflichteten Stellen (z. B. Arbeitgeber) vorzulegen, auch wenn diese abweichen.
AOK-Mitgliedschaft
Willkommen in der AOK!
Mitgliedschaftserklärung
Zu Ihrer Sicherheit (Datenschutzhinweis nach dem V. und X. Sozialgesetzbuch):
DieErhebung der Daten dient der Durchführung Ihrer Mitgliedschaft – selbstverständlich behandeln wir diese Angaben ver traulich. Die Angabe Ihrer Telefonnummern und der E-Mail-Adresse ist freiwillig, erleichtert uns jedoch die Arbeit bei Rückfragen.
Angaben zur Person E Vorname Name
E Straße Hausnr. E PLZ Ort
E Telefon privat Handynummer
E E-Mail
E RV-Nr. oder Geburtsdatum
Geburtsort Geburtsname
E Staatsangehörigkeit Geschlecht weiblich männlich
E Ich bin verheiratet oder lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz –
LPartG ja nein
E Mein Ehepartner oder Lebenspartner (eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz –
LPartG) und/oder meine Kinder sollen bei mir familienversichert sein
(wenn ja, bitte Fragebogen „AOK-Familienversicherung“ ausfüllen). ja nein
Ich werde AOK-Mitglied und bitte, Folgendes zu veranlassen:
Ich habe mich bis unmittelbar vor Mitgliedschaftsbeginn im Ausland aufgehalten. Ich war vor meinem Auslandsaufenthalt zuletzt in Deutschland bei
krankenversichert. Ich war noch nie in Deutschland bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert.
Vorname Name
Straße Hausnummer
PLZ Ort
Telefon privat Handynummer
E-Mail Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
Arbeitgeber
Straße Hausnummer PLZ Ort Bisherige KrankenkasseAOK Baden-Württemberg
Hauptverwaltung
Fachbereich II.2
Presselstraße 19
70191 Stuttgart
Datum
Ihr
Onlineantrag „Mitglied werden“
Sehr geehrte Damen und Herren,
ja, ich möchte bei der AOK Baden-Württemberg krankenversichert sein. Deshalb schicke ich
Ihnen meinen ausgefüllten und
unterschriebenen
Antrag zurück.
Die Kündigungsbestätigung meiner bisherigen Krankenkasse erhalten Sie, sobald ich sie
bekommen habe.
Mit freundlichen Grüßen
Anlage
Mitgliedschaftsantrag
Vorname Name
Straße Hausnummer
PLZ Ort
Datum
Kündigung meiner Mitgliedschaft:
geboren am
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft bei Ihrer Krankenkasse mit Ablauf des
übernächs-ten Kalendermonats zum
. Sollte dies zum genannten Zeitpunkt nicht
mög-lich sein, kündige ich zum nächstmögmög-lichen Zeitpunkt.
Bitte sehen Sie von Kontaktaufnahmen zum Zwecke der Rücknahme der Kündigung
mög-lichst ab. Mein Entschluss, die Kasse zu wechseln, steht fest.
Mit freundlichen Grüßen
Vorname Name
Straße Hausnummer
PLZ Ort
Bisherige Krankenkasse
Straße Hausnummer
PLZ Ort
Vorname Name
Geburtsdatum
