LAMPIRAN
1. Personil Penelitian 1. Ketua penelitian
Nama : dr. Soewira Sastra
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSUP. H. Adam Malik, Medan
2. Supervisor penelitian
1. Prof. dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpA(K) 2. dr. Lily Irsa, SpA(K)
3. dr. Rita Evalina, SpA(K) 3. Anggota penelitian
1. dr. Tuty Ahyani 2. dr. Beatrix Siregar
2. Biaya Penelitian
1. Alat rinoskopi anterior Rp 1.000.000,- 2. Transportasi Rp 500.000,- 3.
Total Biaya Rp 3.500.000,- Fotokopi dll Rp 2.000.000,-
3. Tahapan Pelaksanaan Penelitian
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan
4. Data umum
No urut: Tanggal: 1. Nama :
2. Jenis Kelamin : LK / PR BB: kg TB: cm 3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Anak ke : ... dari ... bersaudara 6. Tidur sekamar dengan saudara? (Ya/Tidak)
5. Data khusus
1. Kartu Deteksi Dini Risiko Alergi (UKK Alergi – Imunologi IDAI)
Berikan nilai terhadap semua anggota keluarga dengan tanda-tanda alergi : Dermatitis/ Eksim/ Kemerahan/ Diare/ Muntah/ Kolik/ Pilek/ Nafas berbunyi/ Asma sesuai dengan petunjuk berikut :
Nilai Kondisi
2 ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak yang dinyatakan terkena alergi
1 ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak diduga terkena alergi
0 ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak tanpa riwayat alergi apapun
Jumlahkan nilai tersebut, kemudian gunakan tabel di bawah ini untuk memeriksa tingkat risiko alergi : (berilah tanda pada kolom yang sesuai)
Keluarga Dinyatakan Diduga Tanpa riwayat
Nilai keluarga yang diprediksikan digunakan untuk menentukan kemungkinan terkena alergi
Nilai Keluarga Tingkat Risiko terkena alergi 0
2. Kuesioner riwayat rinitis alergi untuk anak usia 6-7 tahun
Semua pertanyaan ini menyangkut masalah yang dialami putra/putri Anda saat TIDAK mengalami batuk pilek ataupun influenza
1. Pernahkah anak Anda mengalami bersin-bersin, atau hidung berair, atau hidung tersumbat saat dia TIDAK menderita batuk pilek ataupun influenza ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, langsung ke pertanyaan no. 6
2. Dalam 1 tahun terakhir, pernahkah anak Anda mengalami bersin-bersin, atau hidung berair, atau hidung tersumbat saat dia TIDAK menderita batuk pilek ataupun influenza?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, langsung ke pertanyaan no. 6
3. Dalam 1 tahun terakhir, apakah keluhan tersebut disertai juga mata berair dan gatal?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Dalam 1 tahun terakhir, pada bulan berapa saja keluhan tersebut terjadi? ( ) Januari ( ) Pebruari ( ) Maret ( ) April
( ) Mei ( ) Juni ( ) Juli ( )
Agustus
( ) September ( ) Oktober ( ) November ( ) Desember
5. Dalam 1 tahun terakhir, seberapa berat keluhan pada hidung ini sehingga mempengaruhi aktivitas anak Anda sehari-hari?
( ) Tidak pernah ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) Berat 6. Pernahkah anak Anda menderita rinitis alergika?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Kuesioner riwayat rinitis alergi untuk anak usia 13-14 tahun
Semua pertanyaan ini menyangkut masalah yang dialami saat Anda TIDAK menderita batuk pilek ataupun influenza
1. Pernahkah Anda mengalami bersin-bersin, atau hidung berair, atau hidung tersumbat saat Anda TIDAK menderita batuk pilek ataupun influenza ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, langsung ke pertanyaan no. 6
2. Dalam 1 tahun terakhir, pernahkah Anda mengalami bersin-bersin, atau hidung berair, atau hidung tersumbat saat Anda TIDAK menderita batuk pilek ataupun influenza?
( ) Ya ( ) Tidak Jika tidak, langsung ke pertanyaan no. 6
3. Dalam 1 tahun terakhir, apakah keluhan tersebut disertai juga mata berair dan gatal?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Dalam 1 tahun terakhir, pada bulan berapa saja keluhan pada hidung ini terjadi?
( ) Januari ( ) Pebruari ( ) Maret ( ) April
( ) Mei ( ) Juni ( ) Juli ( ) Agustus
( ) September ( ) Oktober ( ) November ( ) Desember 5. Dalam 1 tahun terakhir, seberapa berat keluhan pada hidung ini sehingga
mempengaruhi aktivitas Anda sehari-hari?
( ) Tidak pernah ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) Berat 6. Pernahkah Anda menderita rinitis alergika?
( ) Ya ( ) Tidak
HASIL PEMERIKSAAN RINOSKOPI ANTERIOR Meatus nasi Inferior
Media Septum nasi Deviasi
Krista
Spina / tajam
LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANGTUA
Bapak/Ibu Yth,
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:
HUBUNGAN JUMLAH SAUDARA TERHADAP KEJADIAN RINITIS ALERGI PADA ANAK
Bapak/Ibu Yth,
Pertama saya akan menjelaskan tentang penyakit rinitis alergi.
Rinitis alergi (pilek) merupakan salah satu penyakit alergi yang sering pada anak, terutama sewaktu sekolah dasar (SD) dan sekolah menengah (SMP). Gejala dari penyakit ini adalah hidung berair sampai tersumbat, bersin-bersin terus menerus, gatal pada hidung dan dapat disertai mata merah dan berair. Penyakit ini biasanya kumat pada pagi hari setelah bangun tidur, atau setelah anak menghirup sesuatu. Penyebab yang paling sering adalah tungau debu rumah yang sering di kasur-kasur atau kapuk tempat tidur, bantal atau guling yang sudah lama atau jarang dibersihkan (dijemur); atau disebabkan debu dari tumpukan kain-kain atau barang barang bekas dalam rumah. Penyebab dari luar rumah seperti serbuk bunga atau tanaman tertentu, asap pabrik dan asap debu kendaraan.
Anak yang lahir dari keluarga dengan riwayat alergi pada kedua orang tua mempunyai risiko yang sangat besar hingga 50-80% terkena penyakit alergi dibanding dengan anak tanpa riwayat keluarga (resiko hanya sebesar 20%). Alergi juga lebih sering pada anak dengan jumlah saudara sedikit (kurang dari 3 orang), sehingga pada penelitian ini, saya akan membuktikan apakah orangtua yang alergi dan jumlah saudara anak yang sedikit berpengaruh pada penyakit alergi pada anak.
Awalnya saya akan mencatat data anak, dan anak yang diduga kuat menderita rinitis alergi (pilek), akan saya lanjutkan dengan memeriksa lubang hidung anak dengan memasukkan sejenis alat pinset stainless steel dengan 2 lempeng berbentuk cocor ukuran panjang kira-kira 2 cm. Alat ini dimasukkan sampai lubang hidung depan, kemudian kedua lempeng pinset tersebut dibuka untuk merenggangkan lubang hidung. Kemudian dengan bantuan senter dilihat keadaan mukosa hidung anak. Pemeriksaan ini tidak ada efek samping dan tidak perlu obat maupun suntikan lain sebelumnya. Pemeriksaan ini juga tidak menimbulkan rasa sakit, anak hanya perlu untuk duduk tenang selama pemeriksaan.
Jika ada hal atau keluhan yang akan Bapak/Ibu tanyakan lebih lanjut, silahkan menghubungi:
dr. Soewira Sastra (HP: 0852 609 65997 / Flexi: 061-7760 1378)
Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.
Salam,
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur : ... tahun (LK / PR)
Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan rinoskopi anterior terhadap anak saya :
Nama : ... Umur : ... tahun (LK / PR)
Alamat rumah : ...
Alamat sekolah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta efek samping yang
kemungkinan ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Medan, ... 2011
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
dr. ... ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ...
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Soewira Sastra
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 9 Oktober 1983
Alamat : Jl. Asia 97-F / 101-F Medan, Indonesia
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Sutomo 1 Medan, tamat tahun 1996 Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama : SLTP Sutomo 1 Medan, tamat tahun 1999 Sekolah Menengah Umum : SMU Sutomo 1 Medan, tamat tahun 2002 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat
tahun 2008 PEKERJAAN
-
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun 2010, sebagai peserta
2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IV Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2010, sebagai peserta
3. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia (BKGAI) di Medan, tahun 2010, sebagai peserta
4. Workshop Evidence Based Medicine Ikatan Dokter Anak Indonesia, tahun 2011, sebagai peserta
6. Pertemuan Ilmiah Tahunan V Ilmu Kesehatan Anak di Bandung, tahun 2012, sebagai peserta
7. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2013, sebagai peserta
8. Medical writing workshop Ikatan Dokter Anak Indonesia, tahun 2013, sebagai peserta
PENELITIAN
1. Hubungan jumlah saudara terhadap kejadian rinitis alergi pada anak
ORGANISASI
1. 2008 – sekarang : anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
