Anestesi General UWK paling baru

GENERAL ANESTESI

Sejarah (Jaman primitif)

• Strangulation

• Alkohol

• Hipnotik

Sejarah

Pertama kali General anestesi dilakukan oleh Crawford Long pada tahun 1842, dengan memakai anestesi eter

Chloroform diperkenalkan tahun 1847 oleh James Simpson

N2O oleh Horace Wells

The Ether Dome, Boston, Massachussets, USA, 1846 William TG Morton, penemu ether untuk anestesi

Komponen tindakan anestesia

• Pemeriksaan pre-op • Puasa

• Premedikasi

• Induksi anestesi

• Maintenance anestesi

Fase yang dilakukan di kamar operasi

– Didapatkan 3 fase penting di kamar operasi,yaitu Induksi , Maintenance dan Recovery

• Induksi : Adalah suatu periode waktu dimana dimulainya anestesi

• Maintenance: Bergantung kepada keadaan dan kedalaman dari anestesi.

Anestesi

Safety is top priority

Insisi

Nyeri

Plexus & Nerve Block

Monitoring

Perlu

monitor

-Tekanan darah

- ECG

- Suhu

- Saturasi O2

Perlu alat untuk bertindak

- resusitator

Anestesia umum

• Siapkan oksigen

• Siap jalan nafas dan alat nafas buatan

• Pasang tensimeter

• Siapkan jalur infusi intra vena & cairan

Induksi Anestesi

Pasien dimulai untuk tidur

Induksi

intravena

atau Inhalasi

Induksi Anestesi

Induksi Anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan.

Macam Induksi

1. Induksi Inhalasi (Ether, Halothane, Sevoflurane) (Biasanya pada pediatri)

2. Induksi Intravena (Ketamine, Propofol, Tiopental) (Induksi yang paling sering)

3. Induksi Intramuskuler (Ketamine)(Pada pasien pediatri yang tidak kooperatif)

Induksi anestesia

• Berikan oksigen 100% selama 5 menit sebelum induksi dimulai

– denitrogenasi FRC, dari 16% O2 jadi 100%

• thiopental iv (Pentothal) atau propofol

– dipakai jika pasien tidak hipotensi / tidak shock

• ketamin iv / im

– dipakai jika pasien hipotensi / pernah shock

4a_Anesthesia 19

Manfaat ETT: 1. menjaga jalan nafas terbuka 2. memastikan nafas buatan masuk paru Setelah tube masuk,

ANESTESI

Anestesi Umum / General

Anestesi Regional

Anestesi Inhalasi

Definisi Anestesi General

Prinsip dari General Anesthesia

• Meminimalisir terjadinya potensi bahaya baik secara langsung maupun tidak langsung dari tehnik anestesi dan agen anestesi .

• Mempertahankan keadaan se-fisiologis mungkin selama proses pembedahan.

Obat anestesi Ideal

• Untuk pasien

• Nyaman, Tidak iritasi dan tidak membuat mual dan muntah

• Induksi dan pemulihan harus cepat

Untuk dokter bedah

• Analgesi, immobilisasi dan muscle relaksan

• Non explosif dan non inflammable

Untuk anestesi

• Margin safety lebar

• Tidak berefek terhadap organ penting : jantung, ginjal,liver

• Poten

• Murah, stabil dan mudah disimpan

• Tidak bereaksi dengan karet dan soda lime

Tanda

–

tanda anestesi

• Tahap – tahap anestesi memperhatikan tanda Napas

Gerak bola mata Lebar pupil

Tahapan General Anestesi

• Stadium 1 Tahap Analgesi

• Stadium 2 Tahap Eksitasi

2 stadium diatas disebut tahap induksi

• Stadium 3 Tahap Pembedahan (4 plane)

Tahap 1 Analgesi

• Tahap ini dimulai dari anestesi diberikan sampai hilangnya kesadaran. Pada tahap ini penderita masih sadar.Tidak ada pola tertentu dari pernapasan maupun gerak bola mata.

Tahap 2 Eksitasi

•

Napas tidak teratur.terkadang masih tahan napas

•

Bola mata masih bergerak

•

Pupil lebar

•

Reflek-reflek jalan napas meningkat

(hipersalivasi, batuk-batuk,

muntah,laryngospasmus).

Tahap 3 Pembedahan

• Napas jadi teratur (gerak dan suara seperti orang tidur nyenyak)

• Reflek bulu mata negatif

• Otot – otot jadi lemas Plane 1

 Napas teratur dan dalam(amplitudo besar). Gerak dada dan perut serentak.

 Bola mata bergerak.

 Pupil kecil Plane 2

 Napas sama seperti plane 1 hanya amplitudo lebih kecil

Tahap 3 Pembedahan

Plane 3

 Napas perut lebih besar daripada dada

 Bola mata tidak bergerak

 Pupil mulai melebar dan reflek cahaya positif Plane 4

 Otot interkostal lumpuh. Napas hanya napas perut

 Bola mata tidak bergerak

 Pupil melebar sampai maksimum dan reflek cahaya negatif Reflek bulu mata (Eyelash reflek) yaitu penderita kedip bila bulu

Tahap 4 Kelumpuhan Medulla

• Mulai arrest napas sampai gagalnya sirkulasi (arrest jantung).

Tanda peringatan sebelum masuk tahap IV

Napas hanya semata-mata napas perut, dekat arrest napas pasien mengalami gasping

Pupil melebar hampir maksimum,reflek cahaya negatif Nadi kecil dan tensi rendah

Macam General Anestesi

• Anestesi Inhalasi

• Anestesi Parenteral

Obat-obatan General Anestesi

Inhalasi Intravena

Gas : Nitrous Oxide Thiopental/Penthotal

Siklopropan Propofol

Volatile : Neuroleptik Analgesia (Fentanyl)

Eter Etomidat

Derivat Eter Dissociative Anestesi (Ketamin)

Enflurane Isoflurane Desfluran Sevofluran

Rate of Entry into the Brain:

BLOOD GAS PARTITION COEFFICIENT

Agents with low solubility in blood quickly saturate the blood. The

additional anesthetic

Definisi Anestesi Inhalasi

Suatu cara pemberian anestesi umum, dimana obat anestesi masuk ke dalam sirkulasi melalui proses pernafasan.

Pembagian sistem pemberian anestesi inhalasi ada 4, yaitu 1. Sistem Tetes Terbuka (Open Drop)

2. Sistem Setengah Terbuka (Semi Open) 3. Sistem( Tertutup (Closed )

4. Sistem Setengah Tertutup (Semi Closed). Macam obat anestesi inhalasi ada 2

1.Obat anestesi yang berbentuk gas (N2O)

2.Obat anestesi yang berbentuk cair dan mudah menguap (Volatile anesthetics agent).

Mesin anestesi (Boyle’s)

Continous flow

Mesin anestesi

Sumber gas untuk pipa gas dalam silinder Flow meter

Vaporiser

Sistem anestesia

P

vaporizer

Flowmeter

oksigen canister sodalime (CO2 absorber) _{Sodalime berfungsi sebagai pengikat} CO2

Obat Anestesi Inhalasi Ideal

• Tidak mengiritasi jalan napas • Tidak dimetabolisme tubuh • Tidak toksik

• Efek pada respirasi dan kardiovaskuler minimal • Efek samping(-) Stabil pada perubahan suhu,

kelembaban, cahaya, keadaan alkali • Tidak mudah terbakar

• Mudah ditranspor

Perjalanan obat Anestesi Inhalasi

• Mesin anestesi OAI yang diinspirasi alveoli parukapiler parujantung kiriarteri carotis internusotak

• Otak  venous return  paru eliminasi via ekhalasi

Nitrous Oxide(N2O)

 Satu-satunya gas anestesi yang anorganik

 Harus diberikan bersama O2

 Tidak berwarna dan Tidak berbau

 Tidak iritatif

 Tidak mudah terbakar

 Jarang digunakan sebagai obat tunggal

 Efek amnesia dan analgetiknya baik

 Efek relaksasi(-)

 Setelah anestesi selesai N2O dihentikan dan dilanjutkan dengan Oksigen 100 % untuk menghindari terjadinya diffusion hypoxia

Eliminasi

• Sebagian besar melalui ekshalasi

• Sejumlah kecil berdifusi melalui kulit

• 0,01% di metabolisme oleh bakteri usus Kontraindikasi

• Pneumothorax, Ileus obstruksi

• Emboli udara, Pneumocephalus

• Intraocular air bubble,Tympanic membrane grafting

• Pulmonary hypertension

Karena difusi N2O pada ruang yang mengandung udara sangat cepat  volume & tekanan ↑↑

Ether

Ether merupakan obat anestesiyang ideal karena mempunyai 3 sifat, yaitu :

• Daya analgesi sangat kuat

• Daya relaksasi yang cukup

• Daya narkosis yang kuat

Ether

• Merupakan cairan yang tidak berwarna, mudah menguap, berbau merangsang saluran pernapasan mudah terbakar dan meledak.

• Ether diabsorbsi dan dieksresi oleh paru.sebagian kecil lewat keringat, urine, air susu dan berdifusi secara utuh melalui kulit

• Dosis maintenance 2-4 %

Ether

• Keuntungan

Sifat farmakologis anestesi yang baik Batas keselamatan lebar

Murah

Ether tidak mempunyai khasiat toksikterhadap alat tubuh.

• Kerugian

Waktu induksi dan waktu siuman lama

Hipersalivasi(dikurangi dengan pemberian sulfas atropin 0,5 mg) Efek mual dan muntah paska bedah

Halothane

• Merupakan cairan yang tidak berwarna, mudah menguap, berbau , tidak mengakibatkan terbakar dan meledak.

HALOTHANE

• Daya narkosis (membuat tidak sadar) baik

– bisa induksi dengan inhalasi, 5-10 menit

– sadar kembali cukup cepat, 10-15 menit setelah anestesia dihentikan

– lebih baik jika induksi iv dilanjutkan inhalasi agar lebih cepat 5 menit

• Analgesia tidak ada

– pasien yg sudah tidur, jika insisi akan bangun

– perlu tambahan narkotik

– premedikasi pethidin 50 mg atau morfin 5 mg im satu jam sebelum anestesia

• atau suplement pethidin 5-15 mg atau morfin 1-3 mg in sebelum insisi dimulai

• narkotik tidak dapat diganti analgesik seperti profenid, toradol dsb.

• Relaksasi otot tidak ada

Halothane dapat digunakan operasi

apa saja ?

• Semua operasi yang tidak perlu analgesia kuat

– reposisi fraktur

– kuret

• Jika perlu analgesia, harus diberi narkotik iv

– bisa untuk operasi ortopedi, mamma, rekonstruksi dll

• Jika perlu relaksasi, harus diberi NMBA

– bisa untuk laparotomi, thoracotomy, craniotomi

Efek samping halothane

• Nafas akan berkurang, pCO2 akan naik

• Sirkulasi akan berkurang, tekanan darah turun

– pembuluh darah melebar / vasodilatasi

– kontraksi jantung melemah

– denyut jantung berkurang (bradikardia)

• OTAK

– tekanan intra kranial meningkat tinggi

Apakah dapat dikombinasi dengan

obat lain ?

• Dengan obat iv pentothal, recofol boleh

• Dengan ketamine sebaiknya dihindari karena risiko aritmia berbahaya

• Dengan narkotik boleh

WASPADA HALOTHANE

• Halothane sebaiknya jangan dipakai berulang pada pasien yang sama dalam tenggang waktu 6 minggu.

– Usahakan memakai obat anestesia lain karena risiko halotane-hepatitis(nekrosis sentribuler)

ENFLURANE

Derivat eter(Kombinasi ikatan eter stabil dengan halogen).

Warna jernih, tidak mudah terbakar

Bentuk cair dalam suhu ruangan

Bau tajam, agak tidak enak seperti eter

Dapat tunggal atau kombinasi dgn N2O, opioid

Sekitar 3% enfluran mengalami metabolisme

Efek pada Otak

 CBF naik, ICP naik

 Enfluran meningkatkan produksi CSF dan resistensi penyerapan CSF sehingga ICP naik.

 Enfluran (>2 MAC) menimbulkan frekwensi cepat & voltasi tinggi pada EEG yang disertai kejang tonik klonik dari otot skelet wajah &

ekstremitas

 Aktifitas elektrik di otak meningkat Epilepticform Efek Pada Ginjal

• RBF,GFR dan produksi urin turun

• Metabolit enflurane (fluoride) sebagai hasil defluorinasi cukup tinggi dan toksik bagi ginjal

Kontra Indikasi Enflurane

• Gangguan ginjal

• Peningkatan ICP

• Gangguan hemodinamik

Isoflurane

• Bau menyengat mirip eter

• Isomer enflurane

• Tidak mudah terbakar

Efek pada kardiovaskuler

 Sedikit memiliki efek β-adrenergik

 Sistemik Vascular Resistance turun

 Vasodilatasi koroner

 Punya efek coronary steal syndrome

(efek vasodilatasi,sehingga mendistribusikan darah dari area iskemik ke area non iskemik)

Efek pada Respirasi

• Mengiritasi refleks saluran napas atas

• Bronkodilator yang baik

Efek pada otak

• ICP naik, bila MAC > 1

• Peningkatan ICP dapat dicegah dengan hiperventilasi (pemberiannya bersamaan)

Efek pada hepar

• Supply O2 ke hepar dipertahankan baik →lebih baik daripada halotan

• Gangguan fungsi hati minimal Efek pada ginjal

• Nefrotoksisitas akibat metabolit flouride → tak terjadi Kontraindikasi adalah Hipovolemia berat

Desflurane

• Struktur kimianya mirip isofluran

• Membutuhkan vaporiser yang dihangatkan dan bertekanan

• KHAS :Tekanan uap tinggi, masa kerja sangat pendek, potensi sedang, harganya sangat mahal

Efek pada kardiovaskuler

• Mirip dengan isofluran Efek pada respirasi

 Minute volume menurun

 Iritasi sal napas atas: hipersalivasi,breath holding, batuk, laringospasme

• Kadar fluor tidak banyak berubah Kontraindikasi

• Hipovolemia berat

• Riwayat Malignant hyperthermia

• Hipertensi intrakranial / TIK meningkat

Sevoflurane

• Kelarutan dalam darah sedikit lebih besar dari desluran(0,69)

• Tidak berbau

• MAC rendah

• Sangat baik untuk induksi inhalasi

Sevoflurane

Efek pada Kardiovaskuler

• Depresi kontraktilitas miokard minimal

• HR sedikit meningkat, mulai pada konsentrasi 1,5 MAC

• Cardiac output relatif tidak berubah

• Coronary steal syndrome (-) Efek pada respirasi

• Depresi respirasi

• Bronkodilatasi Efek pada otak

• ICP dan CBF sedikit meningkat

Sevoflurane

Efek pada Neuromuskuler

• Relaksasi otot baik

• Ideal untuk intubasi pada anak yang diinduksi dengan sevofluran Kontraindikasi

• Hipovolemia berat

• Riwayat atau dugaan malignant hyperthermia

Anestesi Parenteral

• Intravenous

Propofol Ketamine

KETAMINE

• Larutan tidak berwarna

• Efek analgesinya kuat, tetapi efek hipnotiknya kurang. • Merupakan dissosiative anesthesia

• Dapat menimbulkan nystagmus.

• Sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi. Hal tersebut dapat hilang dengan pemberian midazolam / diazepam.

Anesthesia dengan ketamine

• Disuntikkan im (5-10 mg/kg), durasi 15-30 menit

• Disuntikkan iv (1-2 mg/kg), durasi 5-10 menit

• Dosis analgesia

Sifat ketamine

• Analgesia kuat untuk kulit, otot, tulang

• Analgesia untuk organ viscera, peritoneum kurang kuat

• Tidak ada relaksasi otot

• Efek samping:

– tekanan darah naik (kontra indikasi hipertensi)

– nadi naik

– tekanan intra kranial naik (kontra indikasi trauma kepala dan hidrocephalus)

Ketamine dapat digunakan untuk operasi apa saja ?

• Sectio Cesaria

– 0.5mg/kg iv satu kali, sampai anak lahir

– setelah itu boleh diulang 1 mg/kg iv tiap 15-20 menit sampai operasi selesai

• Laparotomi, dikombinasi dengan NMBA (pelumpuh otot pavulon, tracrium)

• Appendectomy, herniotomi

• Dapat digunakan pada pasien shock • Fraktura tulang kecil

KETAMINE

• Operasi yang tidak boleh menggunakan ketamin

Pasien trauma kepala harus dianggap mengalami kenaikan tekanan intra kranial, karena itu tidak boleh memakai ketamine, walaupun operasinya hanya sebentar saja.Pasien yang pernah trauma kepala sampai batas 2 minggu lewat, sebaiknya juga menghindari ketamine

Apakah ketamine dapat dikombinasi dengan

obat anestesia lain?

• Sebaiknya jangan dengan halothan karena sering keluar aritmia berupa extra-systole / PVC yang bisa jadi berbahaya

• Boleh dengan enfluran, isofluran, ether

Berapa batas tekanan darah untuk

boleh pakai ketamine ?

• Sebaiknya tekanan diatas 140/90 jangan memakai ketamine

• Kalau terpaksa sekali, boleh maksimum tekanan 160/90

PROPOFOL

• Merupakan cairan putih seperti susu

• Propofol adalah obat anestesi kerja pendek yang baik digunakan untuk induksi dan maintenance anestesi.

• Induksi sangat cepat dan mulus.

• Kekuatan hipnotik 2x lebih kuat dari pada thiopentone.

PROPOFOL

• Periode apnea bisa terjadi dan beberapa penderita memerlukan nafas buatan.

• Efek kumulatif sangat minimal dibanding dengan thiopenton.

• Keadaan psychis dan fungsi koordinasi cepat kembali normal.

• Nausea dan vomiting jarang terjadi selama recovery.

• Over dosis dari pada Propofol akan menyebabkan apnea dan hipotensi.

• Propofol sangat cocok dengan obat premedikasi,obat neuromuscular bloking agent,obat inhalasi dan analgesik seperti fentanyl atau alfentanyl dan bisa digabung dengan regional anestesia.

• Tidak menyebabkan kerusakan vena atau nekrosis jaringan bila terjadi ekstravasasi.

• Premedikasi dengan hipnotik akan menyebabkan efek tidur makin dalam.

PROPOFOL

• Anestesi dapat diteruskan dengan tehnik injeksi intermitent atau infus.

• Pulih sadar setelah anestesi sangat cepat dan tanpa rasa berat dikepala (clear headed),bahkan penderita dapat ingat tanggal lahir dengan cepat setelah pulih sadar.

• Propofol intravenous akan diikuti dengan penurunan tekanan darah dan sedikit perubahan pada nadi.

• Periode apnea sering terjadi menyertai induksi ,sehingga perlu pernafasan buatan.

DOSIS INDUKSI

.

• Dari beberapa penelitian disimpulkan bahwa dosis yang dianjurkan 2-2,5 mg per kg BB untuk dewasa.

MAINTENANCE ANESTESI

• Infus berlajut : dosis 4-12mg/kg/jam.

• Suntikan bolus berulang : dapat diberikan 25 – 50 mg menurut kebutuhan klinis.

Rasa nyeri waktu injeksi

• Perasaan tidak enak pada tempat injeksi dirasakan oleh semua penderita

• Pada vena besar : timbul rasa nyeri pada 6% pendrt,dan 0,6% nyeri hebat

• Pada vena kecil(dorsum manus) : timbul rasa nyeri pada 28,5% dan 8,2% nyeri hebat.

Kontra indikasi.

• Penderita yang allergi terhadap Propofol. HATI – HATI

• Epilepsi(dapat meningkatkan resiko kejang).

• Sakit jantung,saluran pernafasan,sakit ginjal,sakit hati. • Penderita hipovolemik.

• Penderita manula.

THIOPENTAL / Penthotal :

SODIUM 5 – ETHYL – 5 – ( 1 – METHYL BUTHYL ) - 2 - THIOBARBITURATE

H

O _{S Na}

C₂H₅

CH₃(CH₂)₂ CH

CH₃ O

•Berupa bubuk putih kekuningan

•Induksi berlangsung cepat (30-60 detik pasien sudah tidak sadar) (popular disebut ultra short acting barbiturat)

•Pasien dapat cepat kembali sadar setelah 3-5 menit karena pendistribusian obat dari otak ke jaringan lain, bukan karena metabolisme di hati dan ekresi di ginjal

•Dosis : 3 – 5 mg / Kg BB

•Hilangnya kesadaran diakibatkan oleh depresi kortek dan Reticular Activating System

•Digunakan pada operasi yang singkat seperti

•Reposisi patah tulang tertutup

•Insisi Abses

•Reposisi dislokasi sendi

THIOPENTAL

•Thiopental bila digunakan dengan halotan maka akan berjalan lancar anestesinya, sedangkan bila dilanjutkan dengan eter akan menemui banyak kendala.sebab thiopental menaikkan kepekaan reflek jalan napas dan eter merangsang jalan napas

•Tidak menyebabkan mual atau muntah

•Dapat menyebabkan depresi nafas sampai pasien henti napas

INDIKASI PENTOTHAL :

•

Obat anestesi tunggal untuk operasi yang

kecil (15 menit)

•

Induksi anestesi umum

•

Suplemen anestesi regional

•

Balans Anestesia

•

Status / Kasus Konvulsi

Neuro Muscular Blocking Agent

atau

Muscle Relaxant

atau

Muscle Relaxant

Curare adalah racun panah orang Indian

Amerika Selatan

|

melumpuhkan hewan buruan |

histamin release

menyebabkan sulit bernafas

Curare

• Tergolong non-depolarizing NMBA

• Bekerja kompetitif menduduki reseptor acetylcholine (reversible).

• Reseptor akan dilepas lagi jika kadar NMBA sudah turun (metabolized, excreted)

• Dapat diantagosir dengan anti-cholinesterase

(neostigmin, prostigmin). Karena ensim cholinesterase dihambat, kadar acetylcholine bertahan tinggi dan

Mekanisme kerja Curare

(non-deploarizer) |

Jenis NMBA

Berdasarkan cara kerjanya

• Depolarizing NMBA (depolarizer) (Succinyl cholin/suxamethonium)

• Non-depolarizing NMBA (non-depolarizer)

(pancuronium, Atracurium, vecuronium, Mivacurium) Berdasarkan lama kerjanya

• Ultra short acting (Succhynil cholin)

• Short acting (Mivacurium)

• Intermediate acting (atracurium, cisatracurium, Rocuronium, Vecuronium)

Depolarizer

– Succinylcholine atau suxamethonium

– efek

• mirip dengan acetylcholine, masuk ke reseptor ACh, membuat semua otot bergaris berkontraksi

(fasikulasi)

• tidak dihidrolisis cholinesterase

– efek samping

• peningkatan K serum (hiperkalemia)

• aritma: bradycardia, PVC, Ventric fibrilasi

Succinylcholine

• banyak dipakai untuk intubasi karena onset cepat (1’) dan durasi pendek (5’)

• risiko:

– nyeri otot akibat fasikulasi

– hiperkalemia (burn, paraplegia, ARF, trauma)

– regurgitasi isi lambung (aspirasi paru)

– IOP naik (penetrating injury to eyeball)

– ICP naik (waspada pada impending herniation)

– aritmia: bradiaritmia sampai VF

Non-depolarizer (curare)

– jenis pachycurare: pancuronium, rocuronium

• rantai dengan inti steroid yang kokoh

• tidak / sedikit melepaskan histamin

– jenis leptocurare: curare, atra / mivacurium

• rantai panjang, lentur, sebagian dapat masuk ke reseptor mast cell memicu sekresi histamin

Non-depolarizer

• Tidak fasikulasi

• Tidak meningkatkan ICP, IOP

• Onset 2’ kecuali rocuronium (Esmeron) yang

sama cepat dengan succinylcholine

Indikasi NMBA

• Untuk menambah relaksasi otot agar pembedahan lebih mudah dan lebih cepat

• Untuk memudahkan intubasi trachea agar lebih cepat dan tidak traumatik

Relaksasi maksimal memudahkan pembedahan

Bahaya (penyulit) NMBA

• Apnea atau hipoventilasi

• Apnea atau hipoventilasi berkepanjangan (prolonged block, residual block atau re-curarization)

• Pelepasan histamin, shock, bronchospasme • Mencetuskan Malignant Hyperthermia

(succinyl choline)

Interaksi obat terhadap NMBA

• Non-depolarizer

– Potensiasi dengan antibiotika gol aminoglikosida:

• streptomycin, neo / clindamycin

– Pre-curarization meningkatkan kebutuhan dosis succinylcholine

• Depolarizer

Interaksi penyakit dengan NMBA

Non-depolarizer

– Potensiasi dengan Myasthenia gravis, penyakit otot distrofik, Guillain Barre syndr

– Antagonisme dengan tetanus, botulism – Pemanjangan pada gagal ginjal

• gallamine, metocurine 100% keluar dari ginjal

• pancuronium, vecuronium sebagian keluar dari ginjal

– Pemanjangan pada gagal hati

Interaksi penyakit dengan NMBA

• Depolarizer

– hiperkalemia dan risiko fibrilasi ventrikel pada

• luka bakar terutama setelah 2-3 hari

• hemi/ para plegia

• denervasi otot

• penyakit otot distrofik, Guillain Barre

Potensiasi efek Non-depolarizer

• Asidosis (metabolik maupun respiratorik)

• Hipotermia

• Hipokalemia, hipermagnesemia

Reversal/Antagonis dari NMBA

• Terdiri dari prostigmin / neostigmin

• Hanya efektif jika block tidak lagi 100% (sudah ada recovery)

• Obat anestesia sudah dihentikan

• Prostigmin = anti-acetylcholinesterase, jika overdose juga menyebabkan block

Kecukupan reversal

• Tanda paling aman, sisa 30% block

– Sustained head-lift 5 seconds

• Tanda masih tidak aman, sisa 50-80% block

– Sustained hand grip

– Cough

– Adequate tidal volume

– Vital Capacity > 15 ml/kg

– Inspiratory Pressure -20 cmH2O

• Analgesia merupakan aspek yg penting dalam proses anestesi

• Terdiri dari opiat dan opioid

• Opiat adalah alkaloid alami yang diambil dari ekstrak bunga poppy (Papaver Somniverum) seperti morfin, papaverin, heroin dan kodein

Kegunaan dari Obat-obat analgesik

1. Digunakan sebagai bagian dari tehnik anestesi untuk mengurangi nyeri

2. Mengurangi respon autonom terhadap pembedahan

3. Menjadikan pemeliharaan /maintenance

kebutuhan yang rendah untuk keperluan obat anestesi gas atau tiva

4. Mengurangi rasa nyeri setelah operasi

Sejarah opiat

• Opiat adalah alkaloid alami yang diambil dari ekstrak bunga poppy (Papaver Somniverum).

• Morfin merupakan alakaloid murni yg berasal langsung dari opium. Morpin berasal dari

“Morpheus” (dewa mimpi)

• Digunakan selama beberapa abad untuk

– Euphoria

– Analgesia

– Sedation

– Relief from diarrhea

Pharmacological Effects

• Sedation and anxiolysis

– Drowsiness and lethargy

– Apathy

– Cognitive impairment

– Sense of tranquility

• Depression of respiration

– Main cause of death from opioid overdose

– Combination of opioids and alcohol is especially dangerous

• Cough suppression

– Opioids suppress the “cough center” in the brain

• Pupillary constriction

Efek farmakologi.

• Nausea and vomiting

– Stimulation of receptors in an area of the medulla called the chemoreceptor trigger zone causes nausea and vomiting

• Gastrointestinal symptoms

– Opioids relieve diarrhea as a result of their direct actions on the intestines

• Other effects

– Opioids can release histamines causing itching or more severe allergic reactions including bronchoconstriction

Macam Opioid

Berdasarkan cara pembuatan

• Obat alami (ekstraksi langsung dari tanaman) Morfin, Kodein

• Obat sintetik ( meperidin, fentanyl, sulfentanyl, alfentanyl)

MORPHINE

• Analgesia:

• Analgesia kuat

• Dosis analgesia bertambah bila ditambahkan dan lebih efisien bila diberikan sebelum nyeri timbul

• Absorbsi di GI tract jelek

• Metabolisme terbanyak di hepar

• Pada mata menyebabkan kontriksi pupil

• Terjadi depresi napas karena sensitivitas respirasi pada CO2 berkurang

• Pada GIT Morfin menyebabkan konstriksi sphinchter

MORPHINE

• Pada traktus urogenital produksi urine berkurang karena stimulus hormon ADH

• Tidak berpengaruh pada uterus tetapi menembus plasenta, sehingga menimbulkan depresi napas bagi janin

• Dapat menimbulkan allergi berupa gatal

• Tensi dan nadi dapat menurun

Pethidine

– 1/10 kekuatan analgesinya dibanding Morphine.

– Memproduksi sedasi, euphoria dan depresi pernafasan sama dengan morfin.

– Dibandingkan morfin miosis, konstipasi dan retensi urine lebih sedikit.

– Durasi 2 – 3 jam

– Vagolytic effect - Tachycardia

– Less histamine release – safer in asthmatics

– Lewat oral lebih baik daripada morphin penyerapannya Pemberian im dan iv

– Pada ibu hamil dapat menembus plasenta dan menyebabkan depresi napas pada bayi

Fentanyl

• Opioid agonis turunan fenil piperidin

• Potensi analgesia 75-125 kali dibandig morphin

• Dimetabolisir di hepar

• Menyebabkan depresi pernapasan dan kekakuan otot rangka khususnya thorak dan abdomen

• Depresi napas bisa terjadi

• Baik untuk operasi jantung karena menurunkan kebutuhan 32 persen oksigen diotot jantung sehingga menguntungkan pada penderita kerusakan otot jantung dan insufisiensi koroner.

ANTAGONIS OPIAT/OPIOID

• Antagonis / Antidote Opiat Analgesik adalah NALOKSON, Naltrexon

• Efek samping Nalokson juga membalikkan efek analgesia

• Pemberian intravena

• Metabolisme di hepar

PASCA BEDAH

MELAKUKAN OBSERVASI 1. JALAN NAPAS

2. PERNAPASAN 3. SIRKULASI

PERAWATAN PASCA BEDAH

A – airway

B – breathing

C – circulation, color, consciousness D – drainage ( fluid dan drain)

E – elimination ( urine output) F - fluid therapy

Pain management

• Epidural

• Analgesia drug

Recovery & Post-op care



pengawasan teliti atas

• Jalan nafas : obstruksi ?

• Pernafasan : hipoventilasi ? muntah ?

• sirkulasi : hipotensi, berdarah lagi ?

• kesadaran: lambat sadar kembali ?

• nyeri

1. Posisi dijaga agar tidak muntah dan masuk paru (aspirasi)

2. Siap suction yang berfungsi baik

1. Dijaga agar waktu gelisah tidak jatuh 2. Nafas dibantu oksigen

3. Tekanan darah dipantau

Kesadaran

• A-lert

• V-erbal

• P- ain

• U- unresponsive

• Sadar bicara

• Sadar diperintah

• Sadar, respons thd nyeri

• Tidak sadar

Analgesia

• Nyeri pasca bedah intensitasnya tinggi pada 6 jam pertama dan bertahan sampai 24 jam kemudian akan berkurang

• Setelah 24 jam nyeri sudah banyak berkurang

• Nyeri menyebabkan

– gerak nafas menurun = hipoventilasi

– tekanan darah naik, nadi cepat / aritmia

• Ada 2 jenis nyeri :

– nyeri diam

4a_Anesthesia 128

Pilihan analgesia

• Narkotik

– morfin, pethidin, tramadol

• NSAID

– ketorolac, ketoprofen, COX inhibitor

• Paracetamol

• Metamizol dll

• Aspirin

• Depresi nafas,

vasodilatasi, hipotensi, TIK naik

• Menggangu ginjal dan memperpanjang waktu perdarahan

• Overdose merusak liver

4a_Anesthesia 129

Postop Nausea Vomiting (PONV)

• Bisa dipicu oleh

– stimulasi pada chemoreceptor trigger zone (CTZ)

– stimulasi pada organ keseimbangan (vestibulair)

– excess serotonin

• Dapat diredam dengan

– anti-histamin : promethazin (phenergan), antistin

– droperidol

– metoclopramide (primperan)