VASCULAR CELL ADHESION MOLECULE (VCAM-1) PADA SAAT KEHAMILAN, PERSALINAN, PELEPASAN
PLASENTA DAN NIFAS PADA PREEKLAMSIA DAN KEHAMILAN NORMAL
DISERTASI
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk Memperoleh Gelar Doktor dalam Program Studi Doktor (S3) Ilmu Kedokteran Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Untuk Dipertahankan di Hadapan Sidang Ujian Terbuka Program Studi Doktor (S3) Ilmu Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Medan
Oleh
HOTMA PARTOGI PASARIBU NIM : 058102005
PROGRAM STUDI DOKTOR (S3) ILMU KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
PROMOTOR
Prof. dr. Herman Hariman, Sp.PK(K), PhD
Guru Besar Tetap Departemen Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan
KO PROMOTOR
Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K)
Guru Besar Tetap Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan
KO PROMOTOR
Dr. Stephen CL. Koh, PhD, CBiol, Dip.CATH
Former Research Fellow
Department of Obstetrics and Gynaecology
National University Health System (NUHS)
Yong Luo Lin School of Medicine
National University of Singapore
Honorary Consultant
Division of Haematology
Department of Clinical Pathology
Faculty of Medicine
Telah diuji pada Ujian Tertutup
Pada Tanggal 20 Juli 2016
TIM PENGUJI DISERTASI
Ketua : Prof. dr.Herman Hariman, Sp.PK(K), PhD
Anggota : Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K)
Dr. Stephen CL. Koh, PhD, CBiol, Dip.CATH
Prof. Dr. dr. Thamrin Tanjung, SpOG(K)
Prof. Dr. dr.Yusuf Sulaeman Effendi, SpOG(K)
dr. Adang Bachtiar, MPH, DSc
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala
rahmat dan karunia-Nya saya dapat melaksanakan pendidikan S-3 Ilmu
Kedokteran dan menyelesaikan Disertasi ini dengan judul “Vascular Cell
Adhesion Molecule (VCAM-1) padasaat kehamilan, persalinan, pelepasan
plasenta dan nifas pada Preeklamsia dan Kehamilan Normal". Dengan
segala kerendahan hati, saya mengucapkan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat Rektor
Universitas Sumatera Utara, Prof.Dr. Runtung Sitepu, SH, MHum, Rektor
sebelumnya Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, CTM, Sp.A(K). Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Dr.dr.Aldy S. Rambe,
Sp.S (K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
sebelumnya, Prof dr Gontar A Siregar, Sp.PD-KGEH, Ketua Program
Studi Doktor (S-3) llmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara, Prof.Dr.dr. Delfitri Munir, Sp THT-KL(K) dan Ketua
Program Studi Doktor (S-3) llmu Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara sebelumnya, Prof. dr. Chairuddin P Lubis,
DTM&H, Sp.A(K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada
saya untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program Studi
Doktor (S-3) Ilmu Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
Ucapan terima kasih dan salam hormat saya sampaikan kepada
Promotor dan Ko Promotor Prof. dr. Herman Hariman, Sp.PK(K), PhD,
CBiol, Dip.CATH, atas kesediaan guru-guru saya meluangkan waktu
untuk membimbing, mendorong dan memberikan nasehat serta
perbaikan-perbaikan, yang sangat besar manfaatnya dalam
melaksanakan penelitian dan menyempurnakan penulisan disertasi ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa selalu melimpahkan segala rahmat,
berkah, kesehatan dan kesejahteraan kepada para guru yang
membimbing saya tersebut. Juga ucapan terima kasih saya kepada Alm.
Prof. Dr. dr. Gulardi H Wiknjosastro, SpOG(K) sebagai Ko Promotor saya
terdahulu yang telah membimbing saya semasa hidup beliau.
Selanjutnya saya juga mengucapkan terimakasih dan penghargaan
setinggi-tingginya kepada guru-guru tim penguji disertasi ini Prof. Dr. dr.
Thamrin Tanjung, SpOG(K), Prof. Dr. dr.Yusuf Sulaeman Effendi,
SpOG(K), Dr. Adang Bachtiar, DSc, dan Dr.dr. Rosita Juwita Sembiring,
Sp.PK, yang telah memberi penilaian, koreksi dan masukan selarna
proses persiapan penelitian hingga penulisan disertasi ini selesai. Ucapan
terima kasih dan salam hormat juga saya sampaikan kepada seluruh staf
pengajar di lingkungan Program Studi S-3 Ilmu Kedokteran FK USU Prof.
dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K), Prof. dr. Harun Rasyid Lubis,
Sp.PD-KGH, Alm. Prof. Dr. dr. HSRP Sinaga, Alm. Prof. Harwinta F.
Eyanoer, Alm. Prof. dr. Iskandar Zulkarnain Lubis, Sp.A(K), Almh. Prof. Dr.
drg. Nurmala Situmorang, M.Kes,Prof. Drg. Ismet Danial Nasution,
SpPros, Ph.D, Prof.Dr.dr. Rozaimah Zain-Hamid, MSc Sp FK,Drs.
MPH, DSc, Dr.dr. Rosita Juwita Sembiring, Sp.PK atas bimbingan,
saran-saran, dan diskusi selama saya mengikuti Program Studi S-3 ini.
Terima kasih dan hormat saya ucapkan kepada Prof. dr. Chairuddin
P Lubis, DTM&H, Sp.A(K) atas didikan dan motivasi yang kuat agar saya
dapat menyelesaikan pendidikan S-3 ini dengan baik.
Terima kasih saya ucapkan kepada Direktur Utama RSUP. H Adam
Malik Medan, Dr.dr Yusirwan, Sp,B, Sp.BA(K), MARS, dan para Direktur
Utama terdahulu yang telah memberi izin kepada saya untuk bisa
mengikuti pendidikan Program Studi S-3 Ilmu Kedokteran ini.
Kepada Ketua Departemen SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP H. Adam Malik Medan,
Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG(K), Sekretaris Departemen SMF Obstetri
dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP H.
Adam Malik Medan, Dr. dr. M. Fidel Ganis Siregar, MKed(OG), SpOG(K).
Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU
Medan, Dr. dr. Henry Salim Siregar, SpOG(K) saya ucapkan terima kasih
atas izin, perhatian dan kerjasamanya selama saya mengikuti pendidikan
Program S-3 ini. Terima kasih juga saya ucapkan kepada Sekretaris
Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan,
dr. M. Rhiza Z Tala, M.Ked(OG),SpOG(K),Ketua Divisi Fetomaternal SMF
Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSHAM, dr. Makmur
Sitepu,M.Ked(OG), SpOG(K), Sekretaris Divisi Fetomaternal SMF
MKed(OG), SpOG(K)atas perhatian dan kerjasamanya selama saya
mengikuti pendidikan Program S-3 ini.
Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya juga saya
ucapkan kepada guru-guru besar yang mendidik saya dalam bidang
Obstetri dan Ginekologi yaitu; Prof. dr. Jusuf Hanafiah, SpOG(K); Prof. dr.
Djafar Siddik, SpOG(K); Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG(K); Prof.
Dr. dr. Thamrin Tanjung, SpOG(K), Prof. dr. T.M. Hanafiah, SpOG(K);
Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG(K); dan Prof. dr. H. M. Fauzie Sahil,
SpOG(K), Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG(K), yang telah membimbing
dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan juga sebagai staf
pada Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan.
Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas budi baik guru-guru
saya tersebut.
Terima kasih kepada Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang
Kedokteran beserta tim yang telah menyetujui penelitian ini, serta
menerbitkan Persetujuan Komisi Etik tentang pelaksanaan penelitian
dalam bidang kesehatan. Tidak lupa ucapan terima kasih saya sampaikan
kepada Dr.dr.Imam Budi Putra, MHA, Sp.KK, seluruh staf dan pegawai
sekretariat Program Studi Doktor (S-3) Ilmu Kedokteran FK USU Medan
serta seluruh peserta Program Studi Doktor (S-3) Ilmu Kedokteran FK
USUMedan, baik yang sudah selesai maupun yang akan menyelesaikan
pendidikan, saya ucapkan terima kasih atas kerja sama, dorongan dan
Terima kasih saya ucapkan kepada dr. Putri C.Eyanoer , MS, Epi,
PhD atas bantuannya yang telah memberi masukan dan koreksi terhadap
analisa data dan statistik hingga penulisan disertasi ini selesai.
Terima kasih saya ucapkan kepada Laboratorium Prodia Medan,
Fera Chepsy dan Indra Mulya, dan juga Laboratorium Prodia Jakarta.
Terima kasih kepada seluruh staf Departemen Obstetri dan
Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan dan RSUD Dr Pirngadi Medan
atas kerja sama, suasana keakraban dan kekeluargaan di dalam rumah
besar OBGIN yang sama-sama kita cintai ini.
Terima kasih juga saya ucapkan kepada sahabatku, dr. Jenius L.
Tobing, MKed(OG), SpOG dan dr. Risman F. Kaban, MKed(OG), SpOG.
Dan kepada adik-adikku, PPDSObstetri dan Ginekologi FK USU
yang saya sayangi, yang telah banyak membantu saya dalam hal
pengambilan sampel dan proses kelancaran penelitian ini, khususnya
kepada teman sejawat dr. Hendri Ginting, SpOG, dr. Yufi Permana,
SpOG, dr. Ahmad Shafiq, dr. Tony Simarmata, dr. Abdul Gafur, dr.Imran
Porkas, dr. Iman Saputra, dr. Luthfi Adityarahman,dr. Zulkarnain
Tambunan, dr. Ormias, dr. Benny Harmoko, dan semua PPDS yang tidak
dapat saya sebutkan satu per satu, terima kasih atas bantuan dan
kerjasamanya yang baik dan penuh rasa kekeluargaan yang begitu besar.
Rasa hormat dan kasih sayang yang tiada terhingga saya ucapkan
kepada kedua almarhum orang tua yang sangat saya cintai, Ayahanda
Alm. Notaris DP. Pasaribu, SH dan ibunda Almh. Ritha Mary br Siahaan
sayang, serta memberikan nasehat dan didikan yang baik agar saya
menjadi orang dan memberikan manfaat bagi banyak orang. Kepada
mertua saya yang tercinta Alm. Drs. TMH Sinaga dan Almh. Anne C.
Simorangkir, SH, saya ucapkan terima kasih yang tiada terhingga atas
doa, kasih sayang dan dukungan yang diberikan selama ini. Semoga
Tuhan Yang Maha Kuasa memberkati kami keluarga yang ditinggalkan.
Ucapan terima kasih disertai ungkapan kasih sayang tak terhingga
saya sampaikan kepada istriku Mutiara Sondang Sinaga, SSos, MM, dan
ketiga anakku yang kusayangi, Mulia Andreas Pasaribu, William Aaron
Pasaribu, dan Steven Nicholas Pasaribu, yang mendampingi saya dalam
perjalanan panjang Pendidikan S-3 saya ini dalam suka dan duka,
memberikan dukungan moril dan doa yang menjadi pendorong terbesar
saya untuk menyelesaikan pendidikan ini, terima kasih istri dan anakku.
Terima kasih yang mendalam dan tulus buat kakakku, dr. Marlinda
Pasaribu/ Ir. Lintong Sirait, MM, Ny. Mangatas Pasaribu/ Asih, adik-adikku
Timbul Pasaribu, SH, MKn/ Liana br Tambunan, SH, MKn, Ir. Meimada
Pasaribu/ Drs. Donsuwan Simatupang, MBA,Ir. Johny Pasaribu/ Ellis br
Panjaitan serta seluruh keluarga yang telah memberi semangat, dorongan
moril dan materil, dan do'a kepada saya agar dapat menyelesaikan studi
ini dengan baik.
Akhirnya, sekali lagi kepada seluruh nama yang tersebut di atas
maupun yang tidak disebutkan yang telah banyak membantu saya secara
langsung maupun tidak langsung, dari hati nurani yang paling dalam
Saya berharap disertasi ini dapat memberikan sumbangan yang
berharga bagi perkembangan dunia ilmu kedokteran serta peningkatan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat, khususnya di bidang obstetri
dan ginekologi.Semoga Tuhan senantiasa memberkati dan melindungi
kita sekalian.Amin.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Identitas
1. Nama : dr. Hotma Partogi Parlaungan Pasaribu,
SpOG, M.Ked(OG)
2. Tempat, tanggal lahir : Medan, 16 Januari 1960
3. Agama : Kristen Protestan
4. NIP : 196001161986110001
5. Pangkat/golongan : Pembina Tk. I / IVB
6. Jabatan Pekerjaan : Staf Pengajar Departemen Kebidanan
dan Kandungan FK – USU / RS Haji
Adam Malik Medan
7. Alamat Rumah : Jl. Sei Galang No. 15 Medan Baru,
Medan
8. Telepon : 0811631706
9. E-mail : [email protected]
B. Keluarga
1. Istri : Mutiara Sondang Sinaga, S.Sos, MM
2. Nama Anak : Mulia Andreas Bijaksana Pasaribu
William Aaron Marudut Pasaribu
C. Riwayat Pendidikan
1. 1971 : SD Methodist Jl. Hang Tuah Medan
2. 1974 : SMP Immanuel Jl. Slamet Riyadi Medan
3. 1977 : SMA Negeri 1 Medan
4. 1985 : S-1 Fakultas Kedokteran USU Medan
5. 1996 : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK USU Medan
6. 2000 : Short Course In Maternal Fetal Medicine University of Newcastle/Jhon Hunter Hospital Australia
7. 2014 : S-2 Magister Kedokteran Obstetri dan Ginekologi FK USU Medan
D. Riwayat Pekerjaan
1. 1986 - 2001 : Kepala Puskesmas Pauh Kab. Sarolangun
Bangko Jambi
2. 2001 – 2002 : Staf medis bagian Obgin RSU. Telanaipura
Jambi
3. 1992-1996 : Pendidikan Dokter Spesialis Obgyn FK USU
4. 1997-2007 : Staf SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD
Dr.Pirngadi Medan
5. 2004- Sekarang : Staf Kemendiknas FK USU/RS. H. Adam Malik
Medan
E. Riwayat Organisasi
1. Pengurus IDI Wilayah Sumatera Utara
2. Pengurus POGI Wilayah Sumatera Utara
F. Kegiatan Akademik
1. Membimbing Mahasiswa FKU – USU (S1)
2. Membimbing jurnal, refarat, dan laporan kasus untuk residen OBGIN.
3. Membimbing residen dalam bidang diagnostik dan terapi terutama kasus Fetomaternal.
4. Membimbing penelitian Peserta Program Dokter Spesialis OBGIN. 5. Membimbing Peserta Program Dokter Spesialis OBGIN dalam
diskusi kasus/laporan kasus ruangan.
6. Membimbing Peserta Program Dokter Spesialis OBGIN dalam
diskusi dan melakukan tindakan di kamar bedah. 7. Fasilitator dalam tutorial mahasiswa S1.
8. Fasilitator skill lab mahasiswa S1.
9. Membimbing bedside teaching mahasiswa S1.
10. Penguji OSCE Uji Kompetensi Dokter Indonesia (UKDI). 11. Penguji Ujian Nasional Kolegium Obgin.
12. Sertifikasi Dosen Sebagai Dosen Profesional Pada Bidang Ilmu kebidanan dan Penyakit Kandungan.
G. Publikasi Ilmiah
1. Pengaruh Ekstraksi Vakum Terhadap Ibu dan Bayi, 1995. 2. Gambaran Penyakit Trofoblast Ganas (Mola Destruens), 2004. 3. Profile Midwives in Developing Countries, 2005
4. Kadar Ca-125 pada Pasien Abortus Imminens dan Hamil Normal di RSUP. H. Adam Malik, RSUD. DR. Pirngadi dan RS Jejaring
H. Workshop dan Pelatihan yang Pernah Diikuti
1. Maternal Fetal Medicine Internasional di John Hunter Hospital, Newcastle, Australia, 2000.
2. Pelatihan USG Nasional, Jakarta, 2001.
4. Pelatihan Nasional Laparoskopi, Semarang, 2005.
5. Advances In Labour and Risk Management, Berastagi, Medan, 2005.
6. Etika Penelitian di bidang Kesehatan Reproduksi, Medan, 2007. 7. 1st Fetal Medicine Course Department of Obtetric and Ginecology,
Singapore General Hospital, 2007.
8. At The Gynecology Laparoscopy Workshop, Medan, 2007. 9. Workshop Bedah Vaginal, Balikpapan, 2008.
10. Evidence Based Medicine Workshop, Medan, 2008. 11. Workshop “Medical Update”, IDI Sumut, Medan, 2009. 12. Seminar Laparoscopy Ginekologi, Medan, 2010.
13. Seminar Disseminated Intra-Vaskular Coagulation and Anemia, Medan, 2010.
14. Pelatihan Item Development OSCE, Medan, 2010.
15. Update in Transvaginal Sonography for Obstetry and Gynecology Workshop, Medan, 2010.
16. Pre Symphosia Course PCOS, Jakarta, 2010.
17. Update USG in Obtetric and Gynecologiy in Conjunction with AOFOG, Medan, 2010.
18. Symposium and Workshop Intra Uterine Growth Retardation, Medan, 2011.
19. Seminar Obstetric Emergencies "From Daily Practice Advances", Medan, 2011.
20. Workshop Management Perdarahan Pasca Persalinan, Medan, 2011.
21. Kursus 6th Indonesia ISUOG Approved Course 2012 in Conjunction with “Maternal Fetal Medicine”, Medan, 2012.
22. Lokakarya Metode Penelitian dan Biostatistik, Medan, 2012.
23. Seminar & Workshop “Detail Ultrasound Scan in Obtetric and Gynecology You Must Know”, Medan, 2012.
25. Workshop and Firedrills Indoanesthesia: High Risk Obstetric, Jakarta, 2012.
26. Kursus USG Obgin Berbasis Kompetensi, Pokja – POGI, Medan, 2013.
27. Lokakarya Pengembangan Keterampilan Dasar Teknik Instruksional (PEKERTI) Angkatan XXXXV, Medan, 2014.
28. Lokakarya Applied Approach (AA) Angkatan XXXVII, Medan, 2014.
29. Kursus Advanced labor and Risk Managment (ALARM), Padang, 2016.
30. Pelatihan ALARM Traning of Trainers (TOT), Solo, 2016.
31. Symphosium Laboratory Aspect of ANA IF & ANA Profile, Medan, 2016.
32. Simposium Terapi Hormonal untuk Kasus Ginekologi, Medan, 2016.
I. Symposium yang Pernah Diikuti
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan Feto Maternal di Bandung, 2001. 2. Pertemuan Ilmiah Tahunan Feto Maternal di Jakarta, 2002. 3. Pertemuan Ilmiah Tahunan Feto Maternal di Medan, 2003.
4. Symposium Mediko-Etikolegal dan Pelayanan Kedokteran/Keperawatan yang Optimal, Medan, 2005
5. Pelatihan Nasional Laparoskopi, Jakarta, 2005.
6. Symphosium and Live Demonstration Endolaparoscopic Surgery, Medan, 2005.
7. World Congress FIGO XVIII, Kuala Lumpur, 2006
8. Kongres Obstetri Ginekologi Indonesia XIII di Jogjakarta, 2006 9. Pertemuan Ilmiah Tahunan XVI Perkumpulan Obstetri &
Ginekologi Indonesia, Mataram, NTB, 2007.
12. Siddik The 3rd Executive Scientific Meeting, Medan, 2007. 13. PIT POGI XVII, Balikpapan, 2008.
14. Symphosium of Venous Tromboembolism, Medan, 2008.
15. Asia Pacific Inisiative on Reproduction (ASPIRE 2008), Jakarta, 2008.
16. 6th Biennial Meeting of the Pacific Rim Society for Fertility and Sterility (PRSFS), Singapore, 2008.
17. 2nd Congress of the Asia Pacific Initiative on Reproduction (ASPIRE 2008) & 6th Biennial Meeting of the Pacific Rim Society for Fertility & Sterility (PRSFS), 2008.
18. Pertemuan Ilmiah Tahunan XVII Perkumpulan Obstetri & Ginekologi Indonesia, 2008.
19. Congress of Maternal Fetal Medicine, Florence-Italy, 2008. 20. Symposium of Venous Thromboembolism di Medan, 2008.
21. XIX FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Roma-Italy, 2009.
22. Asia Pacific Conference of Gynecologic Surgery, 2009.
23. Kongres Obstetri Ginekologi Indonesia XIV di Surabaya, 2009. 24. Symphosium the Role of Probiotic and Antibiotic for Children,
Medan, 2009.
25. Symphosium Indonesia Society of Obstetric and Gynecologic and Nestle Nutrition Institue, Medan, 2009.
26. Symphosium Himpunan Imunologi dan Genetika Reproduksi Indonesia, Bandung, 2009.
27. PIT POGI, Malang, 2009.
28. Obstetric Symphosium on Women Health Today, Medan, 2009. 29. KOGI XIV, Surabaya, 2009.
30. Pertemuan Ilmiah Tahunan Feto Maternal, 2010. 31. Medical Update IDI Sumut, Medan, 2010.
33. Update USG in Obstetric and Gynecologic in Conjunction with AOFOG di Medan, 2010.
34. Symposium on 2nd Regional Symposium and Course Polycystic Ovary Syndrome di Jakarta, 2010.
35. Pre Symposium Course on 2nd Regional Symposium and Course Polycystic Ovary Syndrome, Jakarta, 2010.
36. Update on Wound Management, 2010.Focus on Fluid Therapy”, Medan, 2010.
37. Continuing Medical Education Article “ A Novel Approach to HRT with Drospirenone as Progestogen, Jakarta, 2010.
38. Mini Symposium: “Current Management of Dysfunctional Uterine Bleeding”, Medan, 2010.
39. Seminar Laparoscopic Gynecology, Medan, 2010.
40. Symposium Update on Wound Management, Medan, 2010.
41. Symposium “New Approached in Obgyn Emergency Case: Focus on Fluid Therapy”, Medan, 2010.
42. The Aspect of Nutrition in Prenatal Care, Jakarta, 2010.
43. Symposium New Prevention and Therapeautic Based on Evidence Based Medicine and Evidance Based Practice, Medan, 2010. 44. PIT POGI XVIII, Padang, 2010.
45. Angeliq Forum: Indonesia Society of Reproductive Endocrinology and Infertility, Jakarta, 2010.
46. Obstetric Emergencies “From Daily Practice to Recent Advances”, Medan, 2011.
47. Meet The Expert Forum Focus on GI Disorders di Medan, 2011. 48. From Implantation to Pregnancy: one Progesterone di Medan,
2011.
49. Obstetrics Emergencies"From Daily Practice to Recent Advances" di Medan, 2011.
50. Continuing Medical Education Professional Development Unit Fakultas Kedokteran USU di Medan, 2011.
52. PIT POGI XIX, Jakarta, 2011.
53. Symposium From Implantation to Pregnacy: One Progesterone, Medan, 2011.
54. PIT Fetomaternal XII, Makasar, 2011.
55. Pertemuan Ilmiah Tahunan Feto Maternal XIII, Palembang, 2012. 56. Kongres Obstetri Ginekologi Indonesia XV di Jakarta, 2012. 57. Bayer Health Care, Round Table Discussion, Medan, 2012.
58. Seminar Tantangan Pelayanan Kesehatan dalam Era Medical Tourism di Sumut, Medan, 2012.
59. KOGI XV, Denpasar, Bali, 2012.
60. 4th Congress of the Asia Pacific Council on Contraception (APCOG), Seoul, Korea, 2012.
61. Symposium PEACE (PCOS, Endometrium and Adenomiosis Conference and Exhbition), Jakarta, 2013.
62. PIT POGI XX, Medan, 2013.
63. Simposium Sehari HIFERI “Penanganan Nyeri Haid”, Medan, 2013.
64. Symposium Testosteron Replacement Therapy on Endocardio Metabolic, Medan, 2013.
65. PIT Fetomaternal XIV, Solo, 2013.
66. Pertemuan Ilmiah Tahunan Feto Maternal XV, Padang, 2014. 67. Seminar Menopause dalam Rangka World Menopause Day,
Medan, 2014.
68. The 3rd Indonesian Critical Care Nurses Symphosia, Medan, 2015 69. Kongres Obstetri Ginekologi IndonesiaXVI di Bandung, 2015. 70. The Asia Pacific Colloqium on Hematology Tandem Scientific
Session of PHTDI and APBMT, Medan, 2015. 71. KOGI, Bandung, 2015.
72. Women Health Matters, Malam Klinik POGI, Medan, 2015.
73. Symposium Comprehensive Management of Preeclampsia, Medan, 2015.
75. Symposium PIB HIFERI VII, Medan, 2015.
76. Pertemuan Ilmiah Tahunan Feto Maternal XVII, Semarang, 2016. 77. Symphosium Treatment of Gynecologic Disease Associated with
Symptomatic Endometriosis and Uterine Fibriod, Medan, 2016. 78. Medan 1st Gynecologic Surgery Symphosium and Video Session,
Medan, 2016.
79. Malam Klinik POGI “A Night with Expert USG”, Medan, 2016. 80. Seminar The 1st 1000 Days Diagnosis and Manegement of
Placenta Accreta, Jakarta, 2016.
J. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Penyuluhan KB dan Deteksi Dini Kanker Rahim di Medan, 2004. 2. Penyuluhan KB dan Deteksi Dini Kanker Rahim di Medan, 2005. 3. Penyuluhan KB dan Deteksi Dini Kanker Rahim di Medan, 2006. 4. Ceramah Menopause dan Kanker Rahim di Medan, 2007.
5. Ceramah tentang Kesehatan Reproduksi dan Menopause pada Ibu-ibu PLN Wilayah Sumatera Utara, 2008.
6. Penyuluhan KB dan Ceramah Menopause di Medan, 2007.
7. Penyuluhan Tentang Menopause dan Osteoporosis pada Ibu-ibu Jemaat GPIB Jl. Krakatau Medan, 2014.
8. Pengabdian Masyarakat Kristen FK USU di Dolok Sanggul, Medan, 2016.
9. Sex Education Pada Pelajar Singapore International School, Medan, 2016.
10. Pembekalan Istri Para Pelayan Penuh Waktu HKBP Distrik X Medan – Aceh, Medan, 2015.
11. Seminar Kesehatan HKBP Sudirman, Medan, 2009.
PERNYATAAN ORISINALITAS
VASCULAR CELL ADHESION MOLECULE (VCAM-1) PADA SAAT KEHAMILAN, PERSALINAN, PELEPASAN
PLASENTA DAN NIFAS PADA PREEKLAMSIA DAN KEHAMILAN NORMAL
Dengan ini penulis menyatakan bahwa penulisan seminar hasil ini
disusun sebagai syarat untuk memperoleh gelar Doktor pada Program Studi Dokter (S3) Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara adalah benar merupakan hasil karya penulis sendiri.
Adapun pengutipan-pengutipan yang penulis lakukan pada bagian-bagian tertentu dari hasil karya orang lain dalam penulisan disertasi ini, telah penulis cantumkan sumbernya secara jelas sesuai dengan norma, kaidah, dan etika penulisan ilmiah.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan seluruh atau sebagian disertasi ini bukan hasil karya penulis sendiri atau adanya plagit dalam bagian-bagian tertentu, penulis bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi-sanski lainnya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Medan, Juli 2016
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademika Universitas Sumatera Utara, saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Hotma Partogi Pasaribu
NIM : 058102005
Progran Studi : Ilmu Kedokteran
Jenis Karya : Disertasi
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan
kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non Ekslusif (Non
Exclusive Royalty Free Right) atas disertasi saya yang berjudul:
VASCULAR CELL ADHESION MOLECULE (VCAM-1) PADA SAAT KEHAMILAN, PERSALINAN, PELEPASAN PLASENTA DAN
NIFAS PADA PREEKLAMSIA DAN KEHAMILAN NORMAL
Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan), dengan Hak Bebas Royalti
Non Ekslusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih
media/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan
mem-publikasikan disertasi saya tanpa meminta izin dari saya sebagai penulis
dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya.
Dibuat di Medan pada Juli 2016 Yang menyatakan,
RINGKASAN
Penelitian ini merupakan penelitianCohort ProspectiveStudy. Pada
2 kelompok penelitian yaitu kehamilan normal dan kehamilan dengan
preeklampsia yang memenuhi kriteria inklusi. Pada masing-masing
kelompok dilakukan pemeriksaan serum Kadar VCAM-1 diikuti pada saat
hamil, persalinan dan nifas.
Penelitian dilakukan di Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-USU/
RSUP H. Adam Malik dan RSUD Dr. Pringadi bekerjasama dengan
Bagian Patologi Klinik, serta Laboratorium Klinik Prodia, dilakukan selama
3 bulan dimulai sejak tanggal 1 September 2012 sampai jumlah sampel
terpenuhi.
Pada setiap wanita hamil baik gravida maupun parturen yang
memenuhi kriteria inklusi diberi penjelasan mengenai penelitian yang akan
dilakukan. Bagi yang bersedia berpartisipasi untuk menandatangani
formulir persetujuan.
Rerata kadar VCAM-1 pada kehamilan normal saat masuk rumah
sakit,1jam setelah lepasnya plasenta dan 24 jam post partum secara
berurutan adalah 598,5 ± 136,9 pg/ml, 565,3 ±127,3 pg/ml, 580,0
±139,0 pg/mL. Pada preeklamsi berat dengan kehamilan preterm
didapatkan rerata kadar VCAM-1 pada saat masuk rumah sakit,2-4 jam
pemberian MgSO4,1jam setelah lepasya plasenta, dan 24 jam post
partum berurutan adalah 1144,1 ± 539,0 pg/ml, 1154,9 ± 452,5 pg/ml,
1573,2 ± 2400.0 pg/ml, 992,6 ± 365,0 pg/mL. Ini berarti tidak ada
pemberian MgSO4 (p=0,53). Pada preeklamsi dengan kehamilan fullterm
didapatkan rerata kadar VCAM-1 pada saat masuk rumah sakit,2-4 jam
pemberian MgSO4,1jam setelah lepasya plasenta, 24 jam post partum
berurutan adalah 1473,6 ± 758,2 pg/ml, 1394,1 ± 739,0 pg/ml, 1098,6 ±
546,0 pg/ml, 1061,3 ± 469,3 pg/mL. Ini berarti tidak ada perbedaan yang
bermakna kadar VCAM-1 sebelum dan setelah pemberian MgSO4
(p=0,38)
Rerata kadar VCAM-1 antara kehamilan normal dan preeklamsi
berat preterm pada saat masuk RS berbeda secara signifikan p< 0,001,
demikian juga antara kehamilan normal dan preeklamsi berat aterm p <
0,001. Tetapi tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kehamilan
preeklamsi berat preterm dan fullterm ( p=0,14 ).
Rerata kadar VCAM-1 antara kehamilan preeklamsi preterm
dengan preeklamsi fullterm pada 2-4 jam pemberian MgSO4 tidak
berbeda bermakna (p=0,43).
Rerata kadar VCAM-1 antara kehamilan normal dengan preeklamsi
berat preterm pada 1 jam setelah lepasnya plasenta berbeda bermakna
(p<0,001), demikian juga antara kehamilan normal dengan preeklamsi
berat fullterm (p< 0,001). Tetapi tidak dijumpai perbedaan yang bermakna
antara kehamilan preeklamsi berat preterm dan fullterm (p=0,94).
Rerata kadar VCAM-1 antara kehamilan normal dengan preeklamsi
berat preterm pada 24 jam post partum berbeda bermakna (p < 0,001),
demikian juga antara kehamilan normal dengan preeklamsi berat fullterm
(p < 0,001).Tetapi tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara
SUMMARY
This study is a cohort prospective study. In two research groups
namely normal pregnancies and pregnancies with preeclampsia who met
the inclusion criteria. In each group examined serum levels of VCAM-1
was followed during pregnancy, childbirth and postpartum.
The research is conducted at the Department of Obstetrics and
Gynecology FK-USU / H. Adam Malik Hospital and the Hospital Dr.
Pringadi in cooperation with Clinical Pathology Department and Clinical
Laboratories Prodia, carried out for 3 months started from September 1,
2012 until the number of samples met.
For every pregnant woman gravida and parturian both met the
inclusion criteria were given an explanation of the study to be conducted.
For those who are willing to participate to sign a consent form.
Mean and deviation standart VCAM-1 levels in normal pregnancy
during hospital admission, 1hourafter placental delivery, and24 hours post
partum were 598,5 ± 136,9 ; 565,3 ±127,3 ; 580,0 ±139,0 pg/mL,
respectively. In severe preeclampsia with preterm pregnancies,
meanVCAM-1 levels during hospital admission, 2-4 hours after MgSO4
administration, 1hourafter placental delivery, and 24 hours post partum
were 1144,1 ± 539,0 ; 1154,9 ± 452,5 ; 1573,2 ± 2400.0 ; 992,6 ±
365,0 pg/mL, respectively. In preeclampsia with full-term pregnancy
meanVCAM-1 levels during hospital admission, 2-4 hours after MgSO4
administration, 1hourafter placental delivery, and24 hours post partum
were 1473,6 ± 758,2 ; 1394,1 ± 739,0 ; 1098,6 ± 546,0 ; 1061,3 ±
At the time of hospital admission, the difference of mean levels of
VCAM-1 between normal pregnancy and preterm severe preeclampsia
showed significant differences (598,5 ± 136,9 VS 1144,1 ± 539,0 pg/mL;
p< 0,001), as well as between normal pregnancy and full term severe
preeclampsia (598,5 ±136,9 VS 1473,6 ±758,2 pg/mL ; p < 0,001 ). But
when it was compared between preterm and full term severe preeclampsia
pregnancy, there was no significant difference (p=0,14).
At 2-4 hours after MgSO4 administration, the difference of mean
VCAM-1 levels between preterm preeclampsia and full term preeclampsia
pregnancy showed no significant differences (p=0,43).
At 1 hour after placental delivery, the difference of mean VCAM-1
levels between normal and preterm severe preeclampsia pregnancy
showed significant differences (565,3 ±127,3 VS 1573,2 ±2400,0 pg/mL ; p
< 0,001), likewise between normal and full term severe preeclampsia
pregnancy (565,3 ± 127,3 VS 1098,6 ± 546,0 pg/mL ; p < 0,001). But
when it was compared between preterm and full term severe preeclampsia
pregnancy, there was no significant difference (p =0.94).
At24 hours post partum, the difference of mean VCAM-1 levels
between normal and preterm severe preeclampsia pregnancy showed
significant differences (580,0 ±139,0 VS 992,6 ±356,0 pg/mL ; p < 0,001),
likewise between normal and full term severe preeclampsia pregnancy
(580,0 ± 139,0 VS 1061,3 ± 469,3 pg/mL ; p < 0,001). But when it was
compared between preterm and full term severe preeclampsia pregnancy,
Vascular Cell Adhesion Molecule (Vcam-1) pada Saat
Kehamilan, Persalinan, Pelepasan Plasenta dan
Nifas pada Preeklamsia dan Kehamilan Normal
Abstrak
Latar Belakang: Aktivasi sel endothelial dalam pathogenesis preeklampsia berhubungan dengan peningkatan kadar sVCAM-1.
Tujuan Penelitian: menentukan sirkulasi kadar SVCAM-1 saat kehamilan, persalinan, pelepasan plasenta serta masa nifas dan efek dari terapi magnesium sulfat terhadap tekanan darah pada preeklamsia berat.
Metode: Sebanyak 61 ibu hamil dirawat, kehamilan normal sebanyak 25 orang dan 36 orang preeklamsia berat. Pengambilan sampel darah dilakukan pada saat masuk rumah sakit, satu jam setelah pemisahan plasenta dan 24 jam postpartum. sVCAM - 1 kemudian diperiksa dan terapi magnesium sulfat dimulai pada preeklampsia tersebut.
Hasil Penelitian: Pada kehamilan normal (n = 25) usia rata-rata 30,0 ± 3,4 tahun, dan dengan preeklamsia berat (n = 36) usia rata-rata 27,1 ± 6,1 tahun dengan luaran kehamilan preterm (n = 22). sVCAM - 1 signifikan meningkat terlihat pada preeklamsia dibandingkan dengan kehamilan normal, tetapi tidak adanya variasi yang signifikan terlihat pada saat masuk dan periode setelah melahirkan pada penelitian ini. Terapi magnesium sulfat secara signifikan menurunkan tekanan darah pada saat melahirkan dan seterusnya diikuti penurunan tekanan darah pada 24 jam paska persalinan. Kejang atau kematian bayi tidak dijumpai pada penelitian ini.
Kesimpulan: Peningkatan kadar sVCAM-1 terlihat pada preeclampsia berat berhubugan dengan disfungsi endotel. Terapi magnesium sulfat secara signifikan terlihat menurunkan tekanan darah pada pasein preeclampsia. Pengambilan sVCAM-1 pada awal dan pertengahan trimester ketiga masa kehamilan pada penelitian yang bertujuan untuk mengetahui faktor resiko disfungsi endotel sangat dianjurkan.
Vascular Cell Adhesion Molecule (Vcam-1) During Pregnancy, Labour, Placental Separation and Post-Natal Period
in Preeclampsia and Normal Pregnancy
Abstract
Objective: Endothelial cell activation in the pathogenesis of preeclampsia is associated with elevated sVCAM-1 levels. The objective of the study was t determine circulating levels of sVCAM-1 during pregnancy, labour, placental separation, postpartum and post natal period and the effects of magnesium sulphate therapy on blood pressure measurements in severe preeclampsia.
Method: A total of 61 pregnant women were admitted, normal pregnancy n=25 and severe preeclampsia n=36. Blood sampling was performed at admission, one hour after placental separation and 24 hours postpartum. sVCAM-1 was determined and magnesium sulphate therapy started in preeclampsia.
Results: In normal pregnancy (n=25) the mean age was 30.0 ± 3.4 years, and in severe preeclampsia (n=36) mean 27.1 ± 6.1 years with pre-term outcome of pregnancy (n=22). Significantly elevated sVCAM-1 was seen in preeclampsia compared to normal pregnancy with no significant variation seen at admission to study and postdelivery periods. Magnesium sulphate therapy significantly lower blood pressure levels at labour and further reduce by 24 hour postpartum. No seizures nor infant mortality was observed.
Conclusion: Elevated sVCAM-1 level seen in severe preeclampsia is associated with endothelial dysfunction. Magnesium sulphate therapy significantly lower blood pressure in severe preeclampsia. The determination of sVCAM-1 in mid- or early third trimester gestation as in our study to recognize as risk factor for endothelial dysfunction is suggested.
DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL ... i
LEMBAR PRASYARAT GELAR ... ii
LEMBAR PROMOTOR DAN CO-PROMOTOR ... iii
LEMBAR PERSETUJUAN ... iv
LEMBAR PENGUJI ... v
UCAPAN TERIMA KASIH ... vi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ... xiii
PERNYATAAN ORISINALITAS ... xxii
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI AKADEMIS ... xxiii
RINGKASAN ... xxiv
2.1. Kehamilan Normotensi ... 8
2.2. Preeklamsia ... 8
2.2.1. Terminologi ... 8
2.2.2. Klasifikasiumum ... 8
2.2.2.1. Penjelasan ... 9
2.2.2.2. Faktor resiko preeklamsia ... 9
2.2.3. Klasifikasiklinik ... 10
2.2.4. Cara menegakkan diagnosis ... 11
2.2.4.1. Riwayat penyakit ... 11
2.2.4.2. Pemeriksaan fisik ... 12
2.2.4.3. Pada pelayanan kesehatan primer ... 12
2.2.5. Preeklamsia ringan ... 12
2.2.5.1. Definisi klinik ... 12
2.2.5.2. Kriteria diagnostik... 13
2.2.6. Preeklamsia berat ... 13
2.2.7. Eklamsia ... 14
2.2.7.1. Faktor redisposisi ... 14
2.2.7.3. Teori kelainan vaskularisasi plasenta ... 20
2.2.7.4. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel ... 24
2.2.7.5. Teori intoleransi imunologik antara ibu Dan janin ... 37
2.2.7.6. Teori adaptasi kardiovaskuler ... 39
2.2.7.7. Teori defisiensi genetik ... 40
2.2.7.8. Teori defisiensi gizi ... 40
2.2.7.9. Teori inflamasi ... 41
2.3.` Molekul Perekat Sel (CAM) ... 43
2.3.1. Familiimunoglobulin ... 44
2.3.2. Struktur dua domain n-terminal dari VCAM-1 ... 46
2.3.3. Tempat ikatan integrin di VCAM-1 dan ICAMS ... 47
2.4. Molekul Perekat Sel Pada Preeklamsia ... 51
2.5. Magnesium Sulfat ... 56
2.5.1. Efek Mg terhadap fisiologi sel ... 58
2.5.1.1. Aksi pada membrane dan pompa membrane ... 58
2.5.1.2. Aksi pada kanal ion ... 58
2.5.1.3. Efek pada sistem kardiovaskuler ... 59
2.5.1.4. Efek pada otot dan transmisi neuromuskuler ... 59
2.5.1.5. Efek klinik lain ... 60
2.5.2. Efek samping ... 60
2.6. Kerangka Teori ... 62
2.7. Kerangka Konsep ... 63
2.8. Hipotesis Penelitian ... 63
BAB III METODE PENELITIAN ... 64
3.1. Desain Penelitian ... 64
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian ... 64
3.3. Populasi Penelitian ... 64
3.4. Besar Sampel ... 65
3.5. Kriteria Penerimaan dan Penolakan ... 65
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ... 85
5.1. Kesimpulan ... 85
5.2. Saran ... 85
DAFTAR PUSTAKA ... 86 Lampiran 1. Surat Komisi Etik
Lampiran 2. Surat Selesai Penelitian Prodia
Lampiran 3. Surat Selesai Penelitian RSUP H. Adam Malik Medan Lampiran 4. Surat Selesai Penelitian RSUD Pirngadi Medan
DAFTAR TABEL
No. Judul Halaman Tabel 2.1 Kadar VCAM-1 pada kehamilan normal dan kehamilan
dengan preeklamsia (Krauss et al, 1997) ... 50 Tabel 4.1 Karakteristik pasien pada kehamilan normal dan
preeklamasia berat (luaran dari kehamilan preterm
dan aterm) ... 73 Tabel 4.2 Hasil analisa varian (ANOVA) terhadap kadar VCAM-1
pada saat masuk rumah sakit, PE setelah 2-4 jam pemberian MgSO4, Setelah lepasnya plasenta dan 24
jam postpartum ... 74 Tabel 4.3 Tekanan darah selama kehamilan, 2-4 jam setelah
pemberian MgSO4, setelah lepasnya plasenta dan 24
DAFTAR GAMBAR
Gambar. Judul Halaman
Gambar 1. Skema Patogenesis Preeklamsia(Robson, 1999) ... 17
Gambar 2. Skematis remodeling vaskuler plasenta pada kehamilan normal (atas) dan pada penyakit preeklamsia (bawah). (Lam, Lim, and Karumanchi, 2005)... 19
Gambar 3. Skema representasi invasi trofoblast terhadap arteri spiralis. Garis terputus menunjukkan invasi trofoblast ke pembuluh darah. Telah dijelaskan bahwa kegagalan invasi trofoblast ke arteri spiralis mengeluarkan zat-zat yang bersirkulasi secara luas dan menyebabkan kerusakan endotel menyeluruh.(Lyall and Greer, 1996) ... 20
Gambar 4. Awalmula perkembangan trofoblas.(Hupperts, 2008) ... 22
Gambar 5. Perbedaan jalur trofoblas antara preeklamsia dan IUGR.(Huppertz,2008) ... 23
Gambar 6. Struktur dari dua N-terminal domain dari VCAM-1 . Wilayah yang terlibat dalam mengikat integrin ditunjukkan. Lembar-helai ditampilkan sebagaipita. (Cothia and Jones, 1997) ... 48
Gambar 7. Kadar VCAM-1 pada 22 – 29 minggu kehamilan tanpa komplikasi (Krauss et al, 1997) ... 49
Gambar 8. Kadar ICAM-1 dan VCAM-1 pada kehamilan tanpa komplikasi (22–29) ... 50
Gambar 9. Analisa ROC yang menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas pada pemeriksaan prenatal rutin kadar ICAM-1 dan VCAM-1 (Krauss et al, 1997) ... 50
Gambar 10. Skema adhesi sel neutrofil dan leukosit pada endotel (a) Representasi sederhana dari bagaimana sel molekul adhesi memperantarai adhesi neutrofil pada endotel. (b) Skema representasi dari tiga kelas utama molekul adhesi sel yang terlibat dalam interaksi leukosit-endotel. (Fotis, 2012) ... 51
Gambar 11. Komponen molekul dari sel endotel dan interaksi sel endotel leukosit. (Wittchen, 2009) ... 52
Gambar 12. Diagram skematikdaripada kejadian yang memberi sinyal yang diawaliolehketerlibatan V-CAM1 (Wittchen, 2009) ... 53
Gambar 13 Skema Kerangka Teori ... 62
Gambar 14 Skema Kerangka Konsep ... 63
Gambar 15. Bagan Penelitian ... 71
DAFTAR SINGKATAN
HELLP : Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelet count HIV : Human Immunodeficiency Virus
HLA-G : Human Leukocyte Antigen Protein G HN : Hidronefrosis
ICAM : Intercellular Cell Adhesion Molecule IL : Inter Leukin
IUGR : Intra Uterine Growth Restriction KMK : Kecil Masa Kehamilan
PAPP-A : Pregnancy-associated plasma protein A PAI : Plasminogen Aktivator Inhibitor
PE : Pre Eklampsia PEB : Pre Eklampsia Berat
PECAM : Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule PGE2 : Prostaglandin E2
PGF : Placental Growth Factor PJT : Pertumbuhan Janin Terhambat
VCAM-1 : Vascular Cell Adhesion Molecule-1 VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor VLA : Very Late Antigen
