49
LAMPIRAN 1
LEMBAR PERSETUJUAN PENGISIAN KUESIONER
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Jenis Kelamin :
Umur
:
Suku
:
Alamat
:
No. Telp
:
Telah mendapatkan keterangan dari peneliti bahwa saya akan diminta
untuk menjadi salah satu responden dalam penelitian yang berjudul
“
Hubungan
Merokok dengan Kejadian Karsinoma Nasofaring di Departemen / SMF Ilmu
Kesehatan THT-KL RSUP H. Adam Malik Medan
”. Adapun dalam penelitian ini
saya diminta untuk menjawab seluruh pertanyaan yang disediakan.
Saya menyadari manfaat penelitian ini dan saya menyatakan bersedia ikut
serta dalam penelitian ini sebagai responden tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Medan, 2015
Peneliti
Responden
Yovi Eko Azhra
( )
50
LAMPIRAN 2
KUESIONER PENELITIAN
No. Urut
:
Tanggal
:
Tempat Pengambilan Sampel :
Data-Data Pasien
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: L/P
Suku
:
Pekerjaan
: a. Petani
b.Buruh Pabrik
c. Nelayan
d. PNS
e. Swasta
f. Tidak Bekerja
1.
Merokok:
a. Ya
b. Tidak
2.
Jumlah rokok yang dikonsumsi setiap hari :... batang
a. 1
–
10
b. 10
–
20
c. > 20
3.
Lama Merokok :... tahun
a. < 10 tahun
b. 10
–
20 tahun
c. > 20 tahun
4.
Jenis Rokok:
Lampiran 3
Tabulasi Data Kuesioner
No UsPetani Tida k merokok
kasus >60 tahun
6 56 jawa peremp uan
Tidak Bekerja
Tida merokok
kasus 50 - 59
laki-laki Tidak Bekerja
Tida merokok
kasus 10 - 19 Bekerja
Ya 1-10 <10
laki-laki PNS Tida k merokok
25 57 mela merokok
kasus 30 - 39
Petani Tida k merokok
kasus 50 - 59
Petani Tida k merokok
kasus 50 - 59 merokok
kasus 40 - 49 Bekerja
Tida merokok
kasus 50 - 59
Petani Tida k merokok
kasus 40 - 49 tahun
46 48 jawa peremp uan
Tidak Bekerja
Tida merokok
kasus 40 - 49 merokok
kasus 50 - 59
Swasta Tida k merokok
kasus 40 - 49 tahun
yu tahun tahun
Petani Tida k merokok
kasus 40 - 49 merokok
kasus 50 - 59
laki-laki Swasta Tida k merokok
kontro
kretek kontro l
50 - 59 tahun 61 51 bata
k
laki-laki PNS Tida k merokok
kontro
kretek kontro l
30 - 39 tahun 63 28 bata
k
laki-laki Nelayan Tida k merokok
kontro
Swasta Tida k merokok
kontro merokok
kontro
putih kontro l
kretek kontro l Bekerja
Tida merokok
kontro l
>60 tahun
69 37 bata k
laki-laki Petani Ya 10-20 <10 tahun
kretek kontro l merokok
kontro
laki-laki Tidak Bekerja
Ya 10-20 <10 tahun
kretek kontro l
putih kontro l
Petani Tida k merokok
kontro l
>60 tahun
74 55 bata k
laki-laki Swasta Ya 10-20 > 20 tahun
kretek kontro l
uan k meroko
>60 tahun
77 77 bata k
peremp uan
Tidak Bekerja
Tida merokok
kontro l
>60 tahun
78 60 bata k
laki-laki Swasta Ya 10-20 > 20 tahun
kretek kontro l
>60 tahun
79 66 bata merokok
kontro l
>60 tahun
80 47 bata k
laki-laki PNS Ya 10-20 10-20 tahun
kretek kontro l
kretek kontro l
Petani Tida k merokok
kontro
kretek kontro l
>60 tahun
84 27 mela yu
peremp uan
Tidak Bekerja
Ya 10-20 <10 tahun
kretek kontro l
Petani Tida k merokok
kontro
laki-laki Tidak Bekerja
Tida merokok
kontro
putih kontro l Bekerja
Tida merokok
kontro l
>60 tahun
89 59 jawa peremp uan
Tidak Bekerja
Tida merokok
kontro
kretek kontro l
50 - 59 tahun 91 61 bata
k
laki-laki Tidak Bekerja
Ya 10-20 10-20 tahun
kretek kontro l
>60 tahun
92 54 bata k
peremp uan
Tidak Bekerja
Tida merokok
kontro
kretek kontro l
putih kontro l
>60 tahun
95 42 bata k
laki-laki PNS Ya 10-20 > 20 tahun
kretek kontro l Bekerja
Tida merokok
kontro
laki-laki Swasta Tida k merokok
kontro
putih kontro l
>60 tahun
99 29 bata k
laki-laki Swasta Ya 1-10 <10 tahun
kretek kontro l
100 43 mela yu
laki-laki PNS Tida k merokok
kontro
kretek kontro l
50 - 59 tahun 102 45 bata
k
laki-laki PNS Tida k merokok
kontro
putih kontro l
50 - 59 tahun 104 59 bata
k
laki-laki Petani Tida k merokok
kontro
putih kontro l
kretek kontro l
Swasta Tida k merokok
kontro
kretek kontro l
kretek kontro l
30 - 39 tahun 110 42 mela
yu
laki-laki Nelayan Tida k merokok
kontro l
40 - 49 tahun
111 57 jawa laki-laki Tidak Bekerja
Ya >20 > 20
putih kontro l
kretek kontro l
>60 tahun
114 47 jawa peremp uan
Tidak Bekerja
Tida merokok
kontro
kretek kontro l
50 - 59 tahun 116 33 mela
yu
laki-laki Swasta Tida k merokok
kontro l
