41
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi 1. Selasa,
3 Juni 2014
08.00
09.00
10.00
10.30
11.00
12.00
13.00
13.30
− memantau keadaan umum pasien
− Memantau terapi oksigen 2L/menit
− Mengobservasi adanya secret
− Pemberian posisi semifowler
− Mengajarkan batuk dan napas dalam efektif
− Memberi diet pasien (makanan biasa)
− Mengukur tanda-tanda vital
− Memberi terapi cairan NaCl 0,9%
S :
− Pasien mengatakan sulit bernapas.
− Batuk ada dahak di tenggorokan − Sesak napas
O :
− Bunyi napas ronkhi − Terdengar adanya
sekret saat batuk − Batuk efektif (-) − Oksigen 2L − NaCl 0.9% 20
tetes/menit
− TD: 120/80mmHg − HR: 84x/i
− RR: 32x/i − T: 36.7oC
A :
Masalah belum teratasi. − Batuk efektif (-) − Sekret (+)
− Bunyi napas ronkhi P :
Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi
ventolin+flexotide − Memantau oksigen
Pasien
− Memonitor vital sign dan penggunaan otot bantu pernapasan
42
1, 2
Rabu, 4 Juni 2014
Pukul Implementasi Evaluasi
14.00
14.30
15.00
15.30
16.00
17.00
18.00
19.00
19.30
− Memantau keadaan umum pasien − Memantau terapi
oksigen 2L/menit
− Mengajarkan batuk dan napas dalam efektif
− Mengobservasi jumlah dan karakter sekret pasien
Memberikan injeksi
− Ventolin 1ampul/12jam − Flexotide 1
ampul/12jam, − Terapi ceftriaxone1
ampul/12jam
− Terapi dexametasone 1 ampul/8 jam
− Memberikan posisi yang nyaman pada pasien (semi fowler)
− Mengukur tanda-tanda vital
− Memberi diet pasien (makanan biasa)
− Mengganti terapi cairan pasien (NaCl 0.9%)
S :
− Pasien mengatakan sulit bernapas
O:
− Terapi ventolin 1 ampul+flexotide 1 ampul
− Terapi ceftriaxone1 ampul/12jam
− Terapi dexametasone 1 ampul/8 jam
− Posisi semifowler − NaCl 0.9% 20
tetes/menit − Oksigen 2L − TD: 120/70mmHg − HR: 78x/i
− RR: 28x/i − T:36.6oC
A:
Masalah teratasi sebagian − Sekret dapat
dikeluarkan
− Batuk dan napas efektif (+)
P:
Intervensi dilanjutkan − Memantau terapi
oksigen − Mengajarkan
penggunaan teknik relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat
43
1,2,3 Jumat, 6 Juni 2014
Pukul Implementasi Evaluasi
14.00
14.30
15.30
16.00
17.00
18.00
19.00
19.30
20.00
− Memantau keadaan umum pasien
− Memantau terapi oksigen dan mengukur skala nyeri
− Mengajarkan batuk dan napas dalam efektif
− Memberikan injeksi − Terapi ceftriaxone1
ampul/12jam
− Terapi dexametasone 1 ampul/8 jam
− Memberikan posisi yang nyaman pada pasien (semi fowler)
− Mengukur tanda-tanda vital
− Memberi diet pasien (makanan biasa)
− Menentukan kebiasaan tidur dan perubahan waktu tidur yang terjadi selama dirawat di RS
− Memberikan suasana tidur yang aman dan nyaman, gunakan pagar tempat tidur untuk memngurangi resiko cedera.
S:
− Sulit tidur jika bising dan nyeri datang O:
− Terapi oksigen 2L − Skala nyeri 4 − Teknik relaksasi
hiburan (+) − Posisi semifowler − Pagar tempat tidur
terpasang
− TD: 120/80mmHg − HR: 80x/i
− RR: 24x/i − T: 36.8oC
A:
Masalah teratasi sebagian − Skala nyeri 4
− Teknik relaksasi hiburan (+)
− Terapi ceftriaxone1 ampul/12jam
− Terapi dexametasone 1 ampul/8 jam
− P:
Intervensi dihentikan.
