LAMPIRAN-1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN
Bapak/Ibu Yth,
Perkenalkan nama saya: dr. Artisya Fajriani, saat ini saya sedang menjalani pendidikan di bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran USU.
Bapak/Ibu yang terhormat, disini saya sedang melakukan sebuah penelitian yang berjudul
“Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Kecepatan Aliran Darah Otak pada Penderita Stroke Iskemik, Hipertensi dan Diabetes Melitus Tipe 2 melalui Pemeriksaan Transcranial Doppler”
Sebelumnya izinkan saya untuk menjelaskan kepada Bapak/Ibu mengenai Indeks Massa Tubuh, aliran darah otak, stroke iskemik, hipertensi, diabetes melitus tipe 2 dan Transcranial
Doppler.
Indeks Massa Tubuh adalah suatu pengukuran antropometrik sederhana dimana berat badan dibagi dengan kuadrat tinggi badan. Aliran darah otak adalah suplai darah ke otak dalam waktu tertentu. Stroke iskemik adalah kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak. Hipertensi dinyatakan bila tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih tinggi dan/atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih tinggi. Diabetes Melitus adalah suatu kelompok metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena resistensi insulin. Transcranial Doppler adalah teknik non-invasive yang menggunakan transduser doppler 2-MHz untuk mengukur aliran darah otak.
Pada penelitian ini saya akan melihat apakah ada hubungan antara Indeks Massa Tubuh dengan aliran darah otak pada penderita stroke iskemik, hipertensi dan diabetes melitus tipe 2 melalui pemeriksaan Transcranial Doppler. Cara pertama adalah saya akan mengukur tinggi badan dan berat badan Bapak/Ibu, kemudian saya hitung Indeks Massa Tubuh Bapak/Ibu. Cara kedua adalah saya akan menilai aliran darah otak Bapak/Ibu melalui Transcranial Doppler.
Tujuan saya melakukan penelitian ini adalah untuk melihat apakah terdapat hubungan Indeks Massa Tubuh dengan aliran darah otak pada penderita stroke iskemik, hipertensi dan diabetes melitus tipe 2 melalui pemeriksaan Transcranial Doppler, dimana bila kelak hasilnya adalah berhubungan maka perlu dilakukan upaya untuk menjaga berat badan Bapak/Ibu untuk mencegah berulang terjadinya stroke iskemik, serta dapat menjaga kadar gula darah dan tekanan darah dalam batas optimal.
Penelitian yang saya lakukan kepada Bapak/Ibu sangat aman dan nyaman. Tetapi bila terjadi hal - hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang perlu ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Artisya Fajriani (HP: 085261556716) untuk mendapatkan penjelasan.
Di sini saya akan menjamin kerahasiaan dari Bapak/Ibu dan tidak akan dikenakan biaya. Partisipasi Bapak/Ibu bersifat sukarela dan dapat sewaktu-waktu menolak ikut melanjutkan penelitian ini.. Semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada Bapak/Ibu. Bila Bapak/Ibu masih belum jelas tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya.
Akhirnya saya ucapkan terimakasih kepada Bapak/Ibu atas partisipasinya dalam penelitian ini.
Medan, Februari 2014 Peneliti
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian “Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Kecepatan Aliran Darah Otak pada Penderita Stroke Iskemik, Hipertensi, dan Diabetes Melitus Tipe 2 melalui Pemeriksaan Transcranial Doppler”, dan setelah mendapatkan kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan kesediaan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan………...…...2014
Yang memberikan penjelasan: Yang membuat pernyataan persetujuan:
LAMPIRAN-3
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR : ………
II. HASIL PEMERIKSAAN A. Saat Masuk Rumah Sakit 1. Anamnesa
Nadi : ………x/menit (reguler/ireguler) Pernafasan : ………x/menit
(Underweight <18.50 ; Normal 18.50 – 22.99 ; Overweight ≥23.0; Obesity-I 25.0 – 29.99 ; Obesity-II > 30)
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan CT-Scan Kepala :
... ... ... Lokasi Lesi : ...
b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (hasil pemeriksaan laboratorium terakhir)
- Hemoglobin : ... gr% - Hematokrit : ... % - Trombosit : ... mm3 - Eritrosit : ... mm3 - KGD Puasa : ... mg/dl - KGD 2 jam PP : ... mg/dl - HbA1C : ... % - Kolesterol total : ... mg/dl - HDL Kolesterol : ... mg/dl - LDL Kolesterol : ... mg/dl - Trigliserida : ... mg/dl - Ureum : ... mg/dl - Kreatinin : ... mg/dl
c. Hasil Pemeriksaan TCD :
- Mean Flow Velocity, Pulsatility Index pada :
MCA Kanan MCA Kiri
MFV PI MFV PI
LAMPIRAN-4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : dr. Artisya Fajriani
Tempat / tanggal lahir : Medan, 06 Juni 1984
Agama : Islam
Nama Ayah : (Alm.). Dr.H.O.K.Alfien Syukran, SpPD-KEMD
Nama Ibu : Hj. Tengku Nazliah
Nama Suami : Harris Hermawan, ST
Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Negeri 101896 Tanjung Morawa tamat tahun
1996.
2. Sekolah Menengah Pertama di MTs Negeri 1 Medan tamat tahun
1999.
3. Sekolah Menengah Umum di MA Negeri 1 Medan tamat tahun 2002.
4. Fakultas Kedokteran di Universitas Sumatera Utara tamat tahun 2007.
Riwayat Pekerjaan
