Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini saya, dr.Parlindungan, peserta Pendidikan Pasca Sarjana Ilmu Penyakit Dalam / Magister Klinik FK USU Medan akan melakukan penelitian yang berjudul ”Hubungan Antara Skor Child-Pugh dengan Gastropati Hipertensi Portal pada Penderita Sirosis Hati”.
Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara untuk mencari adanya hal-hal yang dapat mengganggu penelitian, pemeriksaan laboratorium awal berupa pemeriksaan darah sebanyak 15 cc (1 sendok makan) yang akan diambil dari lengan oleh ahlinya untuk menilai parameter darah rutin, fungsi hati, HST, albumin. Bapak/Ibu juga akan dilakukan pemeriksaan USG hati untuk melihat kondisi sirosis hati. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan gastroskopi untuk melihat kondisi kelainan lambung Bapak/Ibu.
Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui keberadaan kelainan lambung yaitu gastropati hipertensi portal dan hubungannya dengan derajat kerusakan hati bapak/Ibu sehingga ke depannya dapat dilakukan tindakan preventif untuk mencegah dan mengatasi komplikasi perdarahan akibat kelainan lambung tersebut.
Pada penelitian ini tidak menimbulkan efek samping apapun namun risiko yang dapat terjadi dari penelitian ini adalah terjadinya lebam setelah pengambilan darah. Prosedur gastroskopi merupakan prosedur yang aman tetapi pada sebagian pasien mungkin merasa kurang nyaman.
Segala biaya pemeriksaan laboratorium menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan atau keluhan sewaktu penelitian ini berjalan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya pada:
Nama : dr. Faisal Parlindungan Alamat : Jl. Bajak I No 63 Medan Telepon : 081244045729
Peneliti,
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin: Laki-laki/ Perempuan. No Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang manfaat dan resiko prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang ” Hubungan Antara Skor Child-Pugh dengan Gastropati Hipertensi Portal pada Penderita Sirosis Hati”.Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.
Medan, ...2014
Saksi Yang Memberi Pernyataan
Lampiran 4
KERTAS KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN
I.IDENTITAS PRIBADI
Nama : Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan. Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status : Kawin/Belum Kawin. No
Telp/Hp:...
II.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Parameter Child Pugh
Parameter Nilai
LAMPIRAN 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas
Nama : dr Faisal Parlindungan Tempat/Tgl Lahir : Medan/29 Januari 1984 Suku/Bangsa : Mandailing/Indonesia Agama : Islam
Alamat : Jl Bajak I No 63 Medan 20147
II. Riwayat Pendidikan
SDN 064992 Medan, Tamat tahun 1996 SLTPN 1 Medan, Tamat tahun 1999 SMUN 1 Medan, Tamat tahun 2002
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat tahun 2008 Peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, tahun 2010-sekarang
III. Riwayat Pekerjaan
Dokter PTT Puskesmas Lambunu I Kab Parigi Moutong, Prop Sulawesi Tengah
Konsultan Daerah RSUD Sabang, Mei-Oktober 2013
IV. Perkumpulan Profesi
Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
V. Karya Ilmiah
1. Faisal Parlindungan, Endang Sembiring, Saut Marpaung, Franciscus Ginting, Tambar Kembaren, Armon Rahimi, Yosia Ginting. Comparison of the increase of CD4 cell count in HIV-TB co-infected patients versus TB-unifected HIV patients. National Congress Perhimpunan Peneliti Penyakit Tropik Indonesia (PETRI) XVII, Banda Aceh 16 Juni 2012
Lampiran 6
