bab III pengkajian anak askep

(1)

BAB III PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : An. A

2. Tempat tgl lahir : Tangerang, 14 Agustus 2016 ( 1 tahun 4 bulan) 3. Jenis kelamin : laki laki

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan :

-6. Alamat : Taman kirana surya, Blok A 2 No 62 kec. Solear 7. Tgl masuk : 23 Desember 2017

8. Tgl pengkajian : 03 Januari 2018 9. Diagnosa medik : Selulitis

10. Rencana terapi : Obat obatan

B. Identitas Orang tua 1. Ayah

a. N a m a : Tn. M

b. U s i a : 40 Tahun

c. Pendidikan : SMK (Sekolah Menengah Kejuruan) d. Pekerjaan/sumberpenghasilan : Buruh

e. A g a m a : Islam

f. Alamat : Taman kirana surya, Blok A 2 No 62 kec. Solear

2. Ibu

a. N a m a : Ny. S

b. U s i a : 38 Tahun

c. Pendidikan : SMP (Sekolah Menengah Pertama) d.Pekerjaan/Sumberpenghasilan : Karyawan

e. Agama : Islam

f. Alamat :Taman kirana surya, Blok A 2 No 62 Kec. Solear

(2)

C. Identitas Saudara Kandung N

o N A M A U S I A HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1. An. E 16 Tahun Saudara

Kandung / Kaka

Sehat / Baik

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Orang tua pasien mengatakan anak nya mengalami demam : 38,1 ºC, sesak nafas : 25x/menit, flu dan batuk-batuk, serta mempunyai penyakit jantung dan down sindrom. Pola makan anaknya sebelum sakit baik dan hanya meminum Asi / Susu formula dari ibu pasien. Orang tua pasien tidak mempunyai riwayat penyakit apapun. Dalam keadaan sakit pola minum susu anaknya mulai berkurang. Dari keluhan tersebut orang tua pasien lalu membawa anak nya ke RSU Balaraja dari hasil pemeriksaan Dokter pasien terkenan selulitis

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Ibu pasien mengatakan anak nya mempunyai penyakit jantung dan Down sindrom, memiliki luka ditangan sebelah kiri yang harus dilakukan perawatan luka dengan baik. Akhir akhir ini An. A mempunyai bintik-bintik merah disekitar tubuhnya dan setelah diperiksa oleh dokter An.A terkena penyakit selulitis. Ke dua orang tua pasien tidak mempunyai riwayat penyakit apapun

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) 1. Prenatal care

a. Pemeriksaan kehamilan : 8 kali

b. Keluhan selama hamil : perdarahan (+) , PHS (-) , infeksi (-) , ngidam (√) makan makanan yang asam asam seperti rujak,

Muntah-muntah (√), demam (+) , perawatan selama hami (+) periksa ke Dokter dan Spesialis Kandungan dan Anak

c. Riwayat : terkena sinar (-) , terapi obat (+) Vitamin, obat penambah darah dan obat penguat kandungan

d. Kenaikan BB selama hamil 69 Kg e. Imunisasi TT 3 kali

(3)

2. Natal

a, Tempat melahirkan :, Klinik …-...,Rumah Bersalin (Bidan Desa) b. Lama dan jenis persalinan : spontan (+) forceps operasi

lain-lain

c. Penolong persalinan : dokter , bidan , dukun

d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips , obat perangsang e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum , infeksi nifas 3. Post natal

a. Kondisi bayi : BB lahir 2.3 gram, PB 41 cm

b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan , kemerahan

problem menyusui , BB tidak stabil (Untuk semua Usia)

¤ Penyakit yang pernah dialami : Batuk ,demam , diare kejang ,lain-lain

¤ Kecelakaan yang dialami : jatuh ,tenggelam ,lalu lintas

¤ ,keracunan : makanan , obat–obatan ,zat/subtansi kimia textil

¤ Komsumsi obat-obatan bebas

¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat , sama cepat

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Penyakit anggota keluarga : alergi , asma , TBC hipertensi , penyakit jantung , stroke

anemia , hemofilia , artritis , migrain DM , kanker , jiwa

-

-√

--

-√

--

-√

-Jantung dan dwon sindrom √

-- --

---- --

-√

--- --

---- --

--- -

-

(4)

¤ Genogram

Keluarga Orangtua Tn.M Keluarga Orangtua Ny.S

---

Tn.M Ny.N

Pasien An.A

---Keterangan:

Laki-laki Perempuan ---- satu keluarga meninggal

Ny. S mengatakan mempunyai 3 saudara kandung semuanya berjenis perempuan. Ny, S adalah anak ke 2. Sedang Tn,M mempunyai 7 saudara kandung, Satu berjenis kelamin perempuan dan 6 berjenis kelamin laki-laki. Tn.M adalah anak ke 3. Tn.M dan Ny. S menikah dan mereka mempunyai 2 orang anak, satu berjenis kelamin perempuan berusia 16 tahun dan satu berjeni kelamin laki berusia 1 tahun 4 bulan yaitu An,A.

IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG 0 – 1 bulan Demam

2. DPT (I,II,III) 2 – 4 bulan Demam

3. Polio (I,II,III,IV) Tidak melakukan polio Orang tua pasien mengatakan takut anaknya demam

4. Campak 9 bulan Demam

5. Hepatitis 4 – 7 bulan Demam

V. Riwayat Tumbuh Kembang A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : 8 kg 2. Tinggi badan : 50 cm

3. Waktu tumbuh gigi 1 tahun, Tanggal gigi 01 Agustus tahun 2017 B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

(5)

3. Merangkap : Belum Bisa 4. Berdiri : Belum Bisa 5. berjalan : Belum Bisa

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : orang tua saat lahir 7. bicara pertama kali : umur 1 tahun (bude) 8. Berpakaian tanpa bantuan : (-)

VI. Riwayat Nutrisi A. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui : 0 – 3 bulan.

2. Cara pemberian : Setiap kali menangis , terjadwal 3. Lama pemberian 3 tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : Orang Tua pasien bekerja 2. Jumlah pemberian : 4 botol 1 kali sehari

3. Cara pemberian : dengan dot , sendok

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan 2. 4 – 12 Bulan 3. Saat ini

ASI

Asi, susu Formula dan pisang Asi, susu Formula dan pisang

0 – 3 bulan Sampai sekarang Sampai Sekarang

VII. Riwayat Psikososial

¤ Apakah anak tinggal di : apartemen , rumah sendiri , kontrak ¤ Lingkungan berada di : kota , setengah kota , desa ¤ Apakah rumah dekat : sekolah , ada tempat bermain , punya kamar tidur sendiri

¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya ,Apakah anak punya ruang bermain ¤ Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis , berjauhan

¤ Pengasuh anak : Orang tua , Baby sister , pembantu , nenek/kakek VIII. Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga : Selalu support dengan keadaannya ¤ Kegiatan keagamaan :

-IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : karena An.A mengalami demam, sesak nafas dan mempunyai penyakit down sindrom serta penyakit jantung

√

--√

-- √

-- - √

√ √

√

--

--√

(6)

-- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya , tidak - Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas , takut ,Khawatir biasa

- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya , kadang-kadang , tidak - Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah , Ibu , Kakak , Lain-lain B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ? Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?

Apakah dokter menceritakan keadaanmu ?

-- Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan, Takut , Senang , Lain-lain

X. Aktivitas sehari-hari A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan 2. Menu makan 3. Frekuensi makan 4. Makanan pantangan 5. Pembatasan pola makan 6. Cara makan

7. Ritual saat makan

Normal

1. Jenis minuman 2. Frekuensi minum 3. Kebutuhan cairan 4. Car pemenuhan

Asi / Susu Formula Banyak minum

BAB (Buang Air Besar ) :

1. Tempat pembuangan pempers Pempers

(7)

-2. Frekuensi (waktu) 3. Konsistensi 4. Kesulitan 5. Obat pencahar BAK (Buang Air Kecil) :

1. Tempat pembuangan 2. Frekwensi

3. Warna dan Bau 4. Volume

Kuning bening, bau khas Tidak ada

1. Jam tidur - Siang - Malam 2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum tidur 4. Kesulitan tidur

1. Program olah raga 2. Jenis dan frekuensi 3. Kondisi setelah olah raga

-Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi pijat pijat dengan sampo lalu di bilas

Seminggu sekali

Dielap saja pakai

 Waslap pagi dan sore hari

 Tisu basah pagi dan sore hari

Tidak di cuci

paling di sisir saja

(8)

- Cara 4. Gosok gigi

- Frekuensi - Cara

-

-G. Aktifitas/Mobilitas Fisik

1. Kegiatan sehari-hari 2. Pengaturan jadwal harian

3. Penggunaan alat Bantu aktifitas

4. Kesulitan pergerakan tubuh

Bermain Tidak Ada

Seperti biasa normal

-Tiduran saja Tidak ada

Tidak dapat melakukan Aktivitas

-H. Rekreasi

1. Perasaan saat sekolah 2. Waktu luang

3. Perasaan setelah rekreasi 4. Waktu senggang klg 5. Kegiatan hari libur

Tidak dapat dikaji Tidak dapat dikaji

XI. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum klien

Baik , Lemah , Sakit berat

B. Tanda-tanda vital

Hari pertama Hari kedua Hari ketiga 1.suhu : 38,1 ºc

2.N a d i : 120 x/mnt 3.Respirasi: 25 x/mnt 4.Tekanan darah :

-1.suhu : 37,7 ºc 2.N a d i : 98 x/mnt 3.Respirasi: 23 x/mnt

4.Tekanan darah :

-1.suhu : 37.3ºc 2.N a d i : 80x/mnt 3.Respirasi: 23 x/mnt 4.Tekanan darah :

-C. Antropometri

= Tinggi Badan : 50 cm

(9)

= Berat Badan : 5.6 kg = Lingkar lengan atas : 10 cm = Lingkar kepala : 30 cm = Lingkar dada : 20 cm = Lingkar perut : 45 cm = Skin fold : -D. Sistem pernapasan

= Hidung : simetris , pernapasan cuping hidung secret , polip epistaksis

= Leher : pembesaran kelenjar , tumor = Dada

¤ Bentuk dada normal , barrel , pigeon chest ¤ Perbandingan ukuran AP dengan transversal………

¤ Gerakan dada : simetris , terdapat retraksi , otot Bantu pernapasan ¤ Suara napas : VF , Ronchi , Wheezing , St ridor , Rales = Apakah ada Clubbing finger

E. Sistem Cardio Vaskuler

= Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis , arteri carotis : kuat/lemah Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak

= Ukuran jantung : Normal , membesar , IC/apex

= Suara jantung : S1 , S2 , Bising aorta , Murmur , gallop = Capillary Refilling Time………detik

F. Sistem Pencernaan

= Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab - , kering , pecah-pecah ,labio skizis

= Mulut : Stomatitis , palato skizis Jml gigi , Kemampuan menelan : baik /sulit

=Gaster : kembung , nyeri ,gerakan peristaltic

= Abdomen : Hati : teraba , lien , ginjal , faeces =Anus : lecet , haemoroid

G. Sistem indra

1. Mata

- Kelopak mata , bulu mata , alis - Visus (gunakan Snellen chard)

- Lapang pandang……Normal……….

+ - -

--

-- -

-- - - -

-√

-√ √ - +

--

-√ √

(10)

2. Hidung

- Penciuman , perih dihidung , trauma , mimisan - Sekret yang menghalangi penciuman

3. Telinga

- Keadaan daun telinga , kanal auditoris : bersih , serumen - Fungsi pendengaran :……Normal…….

H. Sistem saraf 1. Fungsi cerebral

a. Status mental : Oreintasi Baik , daya ingat Baik,

perhatian & perhitungan Baik Bahasa Dapat Dimengerti

b. Kesadaran : Eyes…4…, Motorik…5…., Verbal…6….., dengan GCS…15…… c. Bicara ekspresif …(-)…… , Resiptive…(√)

2. Fungsi cranial

a. N I……Normal………..

b. N II : Visus…Normal…., lapang pandang…Normal…

c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata Normal., pupil : isoskor (√), anisokor (-) d. N V : Sensorik…Normal..., Motorik…Normal….

e. N VII : Sensorik…Normal… ,otonom…Normal..., motorik...Normal.. f. N VIII : Pendengaran…Normal..., keseimbangan…Normal…

g. N IX : …Normal…

h. N X : Gerakan uvula…Normal., rangsang muntah/menelan…Normal… i. N XI : Sternocledomastoideus…Normal…, trapesius…Normal… j. N XII : Gerakan lidah…Normal…

3. Fungsi motorik : Massa otot…Normal…,tonus otot ..Normal..,kekuatan otot…Normal.. 4. Fungsi sensorik : Suhu…Normal…, Nyeri…Normal…. , getaran…Normal…. ,

posisi... Normal…. , diskriminasi…(+)….

5. Fungsi cerebellum : Koordinasi…Normal.., keseimbangan…Normal… 6. Refleks : Bisep…+.., trisep …+…. , patella…+…., babinski…+…

7. Iritasi meningen : Kaku kuduk…-….., laseque sign…-…., Brudzinki I /II…-…

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk kepala…Bulat……….., gerakan…Normal……

2. Vertebrae : Scoliosis , Lordosis , kyposis , gerakan , ROM , Fungsi gerak Baik

3. Pelvis : Gaya jalan …Nomal…, gerakan…Baik…., ROM …(-).... , Trendelberg test …(-)… , Ortolani/Barlow…(-)…

√ - -

-√ √

-- _- _- _-

(11)

4. Lutut : Bengkak…(-)…, kaku…-…, gerakan…(-)…, Mc Murray test…(-)..., Ballotement test…(-)…

5. Kaki : bengkak…(-).., gerakan…Baik.., kemampuan jalan…Baik.., tanda tarikan…(-… 6. Tangan : bengkak…Tidak…, gerakan…Baik…, ROM…(-)….

J. Sistem Integumen

= Rambut : Warna…Hitam…, Mudah dicabut…Tidak…

= Kulit : Warna Kuning Langsat , temperature 36,0 ⁰ c , kelembaban Normal,

bulu kulit Sedikit, erupsi Tidak , tai lalat Tidak Ada , ruam Tidak Ada, teksture Kenyal

= Kuku : Warna Putih , permukaan kuku Bersih , mudah patah Tidak , kebersihan Baik

K. Sistem Endokrin = Kelenjar thyroid :

= Ekskresi urine berlebihan (-) , poldipsi (-) , poliphagi (-) = Suhu tubuh yang tidak seimbang (+) , keringat berlebihan (-)

= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (-)

L. Sistem Perkemihan

= Oedema palpebra (-) , moon face (-) , oedema anasarka (-) = Keadaan kandung kemih

= Nocturia (-) , dysuria (-) , kencing batu (-)

M. Sistem Reproduksi 1. Wanita

- Payu dara : Putting (-) , aerola mammae (-) , besar (-) - Labia mayora & minora bersih (-) , secret (-) , bau (-)

2. Laki-laki (Tidak Dikaji)

- Keadaan glans penis : uretra (+) , kebersihan (+) - Testis sudah turun, (-)

(12)

N. Sistem Imun

= Alergi (cuca (+) , debu (+) , bulu binatang (+) , zat kimia (+) ) = Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu (+) , urticaria (-) ,

lain-lain ( demam dan penyakit jantung)

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan A. 0 – 6 Tahun

Dengan menggunakan DDST 1. Motorik kasar (Baik) 2. Motorik halus (Baik)

3. Bahasa Baik / Normal (Baik) 4. Personal social (Baik)

B. 6 tahun keatas

5. Perkembangan kognitif 6. Perkembangan Psikoseksual 7. Perkembangan Psikososial

XII. Test Diagnostik = Laboratorium

TEST RESULT REFERENCE UNITS HEMATOLOGI :

 Hemoglobin : 10.6 11.7 - 15.5 g/dl

 Leukosit : * 9,04 3.60 - 11.00 x10 3/ulᶺ

 Hemotokrit : 32 35 – 47 %

 Trombosit : 253 140 – 440 x10 3/ulᶺ

FUNGSI HATI

 SGOT : * 0.4 0 – 35 U/L

 SGPT : 54 0 – 35 U/L

FUNGSI GINJAL

 Ureum : 102 10 – 50 mg/dl

 Creatinine : 21 0.0 - 1.1 mg/dl

ELEKTROLIT

 Natrium (Na) : * 133 135 – 147 mEq/L

 Kalsium (K) : 4,3 3.5 - 5.0 mEq/L

(13)

= Foto Rotgen

-= CT Scan

-= MRI, USG, EEG, ECG dll

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci) Terapi obat obatan

 Paracetamol 3 x 80 mg

Indikasi : untuk mengurangi rasa nyeri ringan sampai sedang, seperti sakit kepala, gigi, dan nyeri otot dan nyeri setelah pencabutan gigi serta menurunkan demam.

Kontraindikasi : PCT ini tidak boleh di berikan pada orang yang alergi terhadap anti inflamasi non-steroid (AINS), menderita hepatitis, gangguan hati/ginjal dan alkoholisme, pct tidak boleh di berikan berulang kali pada penderita anemia, gangguan jantung, paru dan ginjal.

 Dexa 3 x 0,8 Mg

 Cinam 2 x 400 mg

 Bentamicyn 1 x 40

 Cefotaxim 3 x 400

 Keterolak 1 x 5 ml

 Infus KN1B 800 cc/hari

 Nebu Ventilon + 2 cc Nacl / 8 jam

Pemberian obat oral

 Kanalog cream 3 x

 Pulk batuk 3 x 1 bungkus

(14)

A. KASUS

Ny.N dan Suaminya Tn.M datang kerumah sakit umum balaraja membawa An.A untuk berobat, Ny.N mengatakan anaknya mengalami demam sudah 3 hari yang lalu serta flu, dan batuk yang tidak kunjung berhenti dan dilengan kiri anak nya terdapat luka, Tn M dan Ny.N mengatakan merasa cemas dan takut melihat kondisi anaknya yang selalu menangis. dari hasil yang didapatkan An.A mempunyai luka dilengan sebelah kiri dan disekitar lukanya tampak kulitnya kemerahan di tepi dan berwarna hitam di bagian tengah dalam di bagian luka pergelangan tangan kiri. Serta Tn.M dan Ny.n tampak cemas dan takut

Tanda –tanda vital

S: 38.1 ºC, N: 120x/mnt, RR: 25x/mnt

B. Diagnosa keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit

2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas 3. Hipertermi

4. Ansietas

N O

(15)

1 Ds :

- Orang Tua An.A mengatakan anaknya sering menangis dan terdapat luka pada tangan anak A di sebelah kiri

Do :

- An.A tampak rewel

- Tampak ada luka pada bagian kulit di pergelangan tangan sebalah kiri - Suhu 38.1 0 C

Domain 1 : Keamanan perlindungan Kelas 2 : Cedera fisik

00045 : Kerusakan intergritas kulit

2. DS :

- Orang Tua An.A mengatakan anak A nafasnya sesak

Do :

- An. A tampak dyspnea - RR 25 x/menit

- N : 120x/menit

Domain 11 : keamanan / perlindungan Kelas 2 : Cedera Fisik

00031 : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

3. Ds :

- Orang Tua An mengatakan anaknya demam sudah 3 hari dan anaknya sulit untuk tidur karena tidak enak badan

Do :

- Dari hasil pemeriksaan tampak tanda-tanda vital

S: 38.1 ºC, N: 120x/mnt RR: 25x/mnt

Domain 2 : keamanan dan perlindungan Kelas 6 : Termoregulasi

0007 : Hipertermi

4. Ds :

- Tn M dan Ny.N mengatakan merasa cemas dan takut melihat kondisi anaknya yang selalu menangis Do :

- An.A tampak rewel

- Orang tua An.a Tampak cemas dan

(16)

takut 1 Domain 1 :Keamanan

perlindungan

Kelas 2 : Cedera fisik 00045 : Kerusakan intergritas kulit

Domain 2 : Kesehatan fisiologi Kelas 1 : intergritas jaringan 1101 : intergritas kulit dan membrane

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kriteria hasil yang di harapkan

- 11013 : intergritas kulit (2-4)

- 110102 : sensasi (2-3) - 110105 : lesi pada kulit

(2-4)

Domain 2 : fisiologi kompleks lanjutan

Kelas l : managemen kulit/luka 3660 : perawatan luka

1. Mengangkat balutan dan plester perekat 2. Memonitor

karakteristik termasuk drainese warna, ukuran dan bau

3. Memeriksa luka setiap kali perubahan balutan 4. Mengoleskan salep

yang sesuai dengan kulit /lesi

5. Mengajarkan keluarga pasein tentang tanda-tanda dan gejala infeksi

2. Domain 11 :

keamanan /

perlindungan

Kelas 2 : Cedera Fisik

00031 :

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Domain II : Kesehatan Fisiologi Kelas E : Jantung Paru

0410 : Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit atau kurang , kriteria hasil yang diharapkan adalah :

- 041012 kemampuan

Domain 2 : Fisiologis : Kompleks (lanjutan)

Kelas K : Manajemen Pernafasan

3320 : Terapi Oksigen

1. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier

(17)

untuk mengekuarkan sekret (2-4)

- 041019 Batuk (2-4)

3. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan

4. Pertahankan kepatenan jalan nafas

3 Domain 2 : keamanan dan perlindungan

Kelas 6 :

Termoregulasi 0007 : Hipertermi

Domain 2 : Kesehatan fisiologis Kelas 1 : Pengaturan regulasi 0800 : Termoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam kriteria hasil yang di harapkan adalah :

- 080001 : peningkatan suhu (2-4)

- 08009 : hipertermi (2-4)

Domain 2 : fisiologi komplek Kelas H : Termoregulasi 3748 : Perawatan Hipertermi

1. Memonitor ttv

2. Memberikan terapi non farmakologi (berikan kompres)

3. Melepaskan pakaian pasien

4. Memberikan terapi famakologi (antipiretik)

Kelas o : kontrol diri 1402 : kontrol ansietas diri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 31-45 menit kriteria hasil yang diharapkan adalah :

- 140201 : Memonitoring intensitas kecemasan (2-4)

- 140202 : Menghilangkan pencetus kecemasan (2-4)

Domain 3 : Perilaku

Kelas T : promosi kenyaman psikologis

58201 : Pengurangan ansietas

1. Mendengarkan orang tua pasien

2. Melakukan usapan pada punggung pasien 3. Meningkatkan suasana

yang aman dan meningkatkan

kepercayaan

(18)

N O

Hari/Tanggal No.Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Rabu 3.1 2018

1 1. Mengangkat balutan dan plester perekat

Hasil : balutan luka pasein terlihat rapih

2. Memonitorkarakteristik termasuk drainese warna, ukuran dan bau

Hasil : warna : kemerahan Bau : khas

3. Memeriksa luka setiap kali perubahan balutan

Hasil : 1hari1 kali setiap hari 4. Mengoleskan salep yang

sesuai dengan kulit /lesi Hasil : untuk mempercepat proses penyembuhan luka di berikan betadin.

Hasil : Memberikan penkes kepada keluarga pasien tentang tanda-tanda infeksi seperti tumor,lubor,kalor dan dll

S : menangis karena luka yang ada di pergelangan tangan sebelah kiri

A : masalah keperawatan kerusakan integritas kulit sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi 1. Bersihkan luka

4. Ajarkan keluarga pasein tentang tanda-tanda dan gejala infeksi

2 Rabu

03 – 01 -2018

2 1. Menyiapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier

Hasil : pasien menggunakan oksigen nasal kanul dan menyiapkan alat nebulizer untuk pasien.

S : Ibu klien mengatakan anaknya masih sesak

O : RR : 25 x/menit

A :

(19)

2. Memonitor aliran oksigen

4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

Hasil : pasien dilakukan nebulizer dengan ventilon dan Nacl 2 cc

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas sebagian teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1. Siapkan peralatan

oksigen dan

peralatan nebulezer 2. Monitor aliran

oksigen 3. Pertahankan

kepatenan jalan nafas

4. Lakukan nebulizer minimal satu kali dalam sehari

3 Rabu 03-01-2018

3 1. Memonitor ttv Hasil : suhu : 38,1 ºc kepada kelurga bagaimana cara menurun demam dengan cara mengkompres air hangat pada daerah aksila dan kepala pasien 3. Melepaskan pakaian pasien

Hasil : menginstrusikan keluarga pasien untuk menggunakan pakaian yang cepat menyerap keringat dan tidak tebal.

4. Memberikan terapi famakologi (antipiretik)

Hasil : memberikan paracetamol 3cc

S : Ibu klien mengatakan anaknya masih demam

O : pasein tampak menangis suhu : 38,1 ºc

N a d i : 120 x/mnt Respirasi: 25 x/mnt

A : masalah keperawatan pada hipertermi sebagian teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1. Monitor TTv

2. Berikan terapi non farmakologi (berikan kompres)

(20)

4. Berikan terapi famakologi

(antipiretik)

4 Rabu 03-01-2018

4 1. Mendengarkan orang tua pasien

Hasil: pasein tampak lega 2. Melakukan usapan pada

punggung pasien

Hasil : pasien tampak lebih tenang dan bercerita

3. Meningkatkan suasana yang aman dan meningkatkan kepercayaan

Hasil: menjelaskan tentang kondisi pasien kepada bapak pasien agar tidak cemas yang berlebihan

S : Ibu An.a mengatakan takut dengan keadaan anaknya

O : Ibu An.a tampak sedikit cemas

A : masalah leperawatan pada ansietas sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1. Dengarkan keluhan

orang tua pasien 2. Lakukan usapan pada

punggung pasien 3. Meningkatkan suasana

yang aman dan meningkatkan

kepercayaan

4. Berikan penjelasan tentang kondisi An.A

IMPLEMENTASI HARI KE-2 N

O

1 Kamis 4.1 018

2. Memonitor karakteristik termasuk drainese warna,

S : Ibu klien mengatakan luka pada anak A masih ada dan belum pulih

(21)

ukuran dan bau

Hasil : warna : kemerahan Bau : khas

3. Memeriksa luka setiap kali perubahan balutan

Hasil : 1 hari1 kali setiap hari 4. Mengoleskan salep yang

sesuai dengan kulit /lesi Hasil : untuk mempercepat proses penyembuhan luka di berikan betadin.

Hasil : Memberikan pekes kepada keluarga pasien tentang tanda-tanda infeksi seperti tumor,lubor,kalor dan dll dan pasien tampak sudah mengerti

- An.a tampak rewel - Balutan Luka perban

terlihat bersih

P : lanjutkan intervensi 1. Mengangkat balutan

dan plester perekat 2. Monitor

karakteristik

termasuk drainese warna, ukuran dan bau

3. Memeriksa luka

setiap kali

perubahan balutan 4. Mengoleskan salep

yang sesuai dengan kulit /lesi

2 Rabu 04-01-2018

2 1. Menyiapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier

Hasil : Pasien sudah terpasang alat oksigen dan alat nebulizer 2. Memonitor aliran oksigen

Hasil : Aliran oksigen pasien lancar

3. Memberikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan Hasil : pasien diberikan oksigen sebanyak 3 liter

4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

Hasil : pasien terpasang

oksigen untuk

mempertahankan kepatenan

S : Ibu klien mengatakan

P : Lanjutkan Intervensi 1. Memonitor aliran

oksigen

(22)

jalan nafas nya dan diberikan nebulizer (ventilon dan Nacl 2cc).

tambahan seperti yang diperintahkan 3. Mempertahankan

kepatenan jalan nafas

4. Lakukan nebulizer minimal sekali dalam satu hari 3 Kamis

04-01-2018

3 1. Memonitor ttv

Hasil : suhu : 37,7 º C N a d i : 98 x/mnt Respirasi: 23 x/mnt

2. Memberikan terapi non farmakologi (berikan kompres) Hasil :Melakukan kompres pada An. A pada daerah ketiak dan kepala pasien.

3. Melepaskan pakaian pasien Hasil : Pasien sudah menggunakan pakaian yang cepat menyerap keringat dan tidak tebal.

4. Memberikan terapi famakologi (antipiretik) pada hipertermi sebagian teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1. Memonitor ttv 2. Memberikan terapi

non

farmakologi(berikan kompres)

3. Memberikan terapi famakologi

Hasil: pasein tampak lega 2. Melakukan usapan pada

punggung pasien

Hasil : pasien tampak lebih

S : Orang tuan An.a mengatakan masih takut dengan keadaan anaknya

(23)

tenang

Hasil : Menjelaskan tentang kondisi pasien kepada bapak pasien agar tidak cemas yang berlebihan

tampak masih cemas

A : Masalah leperawatan pada ansietas sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1. Dengarkan keluhan

orang tua pasien 2. Melakukan usapan

pada punggung pasien

IMPLEMENTASI HARI KE-3

N O

1 Jumat 05-01-2018

2. Memonitor karakteristik termasuk drainese warna, ukuran dan bau

Hasil : warna : kemerahan 3. Memeriksa luka setiap kali

perubahan balutan

Hasil : setiap hari luka pasein di periksa

4. Mengoleskan salep yang sesuai dengan kulit /lesi Hasil : untuk mempercepat proses penyembuhan luka di

S : Ibu klien mengatakan luka pada anak A masih ada dan balutannya sudah bersih

O :

- An. A tampak menangis

(24)

berikan betadin.

Hasil: Keluarga pasien sudah mengerti dan faham dari tanda-tanda infeksi

oleh perawat ruangan 1. Lakukan perawatan

luka setiap hari

2. Monitor tanda-tanda infeksi

2. Jumat 05-01-2018

2. 1. Menyiapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier

Hasil : pasien masih terpasang oksigen dan masih dilakukan nebulIzer

2. Memonitor aliran oksigen Hasil : aliran oksigen pasien lancar

3. Memberikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan

Hasil : jumalh aliran oksigen yang dihirup masih 3 liter 4. Mempertahankan kepatenan

jalan nafas

Hasil : pasien masih dilakukan nebulIzer dengan ventilon dan dicampur dengan Nacl 2 cc

S : Ibu klien mengatakan anaknya masih sedikit sesak

O : RR : 23 x/menit

2. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien

3. Lakukan nebulIzer minimal sekali dalam sehari

3 Jumat 05-01-2018

3 1. Memonitor ttv Hasil : 3. Melepaskan pakaian pasien 4. Memberikan terapi famakologi

(antipiretik)

Hasil : memberikan

(25)

paracetamol 3cc

A : masalah keperawatan pada hipertermi sebagian teratasi

P : lanjutkan intervens oleh perawat diruangan

1. Monitor TTV pasien 2. Lakukan kompres

jika perlu

3. Berikan obat penurun panas 4 Jumat

05-01-2018

4 1. Mendengarkan orang tua pasien

Hasil: orang tua pasien masih sedikit cemas

2. Melakukan usapan pada punggung pasien

Hasil : menjelaskan tentang kondisi pasein bahwa semuanya akan baik baik saja.

S : Ibu An.a mengatakan sedikit sudah tidak khawatir lagi dengan keadan anaknya

O : orang tua An.a tampak tenang

A : masalah keperawatan pada ansietas sebagian teratasi

P : lanjutkan Intervensi oleh perawat ruangan

1. Dengarkan orang tua pasien

2. Berikan penjelasan tentang kondisi

pasien pada