DOKUMENTASI
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
TUJUAN PELATIHAN
Umum:
Mampu melakukan pendokumentasian dalam Proses
Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
Khusus:
1. Mampu mendokumentasikan hasil
assessment dalam Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
2. Mampu mendokumentasikan diagnosa
gizi yang ditetapkan dalam Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
3. Mampu mendokumentasikan tindakan
intervensi dalam Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
4. Mampu mendokumentasikan hasil
monitoring dan evaluasi dalam Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
RUANG LINGKUP
1. Pengertian
2. Dokumentasi dalam syarat JCI/
akreditasi
3. Tujuan dokumentasi
4. Syarat dokumentasi
5. Macam dokumentasi
6. Contoh berbagai dokumentasi
7. Take home message
PENGERTIAN
Dokumentasi
adalah
sebuah cara yang
dilakukan untuk
menyediakan
dokumen-dokumen dengan
menggunakan bukti yang
akurat dari pencatatan
sumber-sumber informasi
khusus dari karangan/
tulisan, wasiat, buku,
undang-undang, dan
sebagainya.
(wikipedia)
DOKUMENTASI DI STANDAR JCI/AKREDITASI
Dimasukkan ke dalam penilaian dalam standart JCI/ Akreditasi:
1.
AOP 1- EP 3-
--- kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg harus
didokumentasi utk asessment
2.
COP 2.1
—
EP 3-
--- rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dlm
bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran
3.
COP 2.1---EP 4-
--- asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat dlm
rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan
4.
COP 5 ---EP 4-
--respon pasien thd terapi gizi dicatat dalam rekam
medisnya
5.
COP 2---EP 3-
--- hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
diskusi lain ttg kolaborasi dicatat dlm rekam medis pasien
6.
COP 2.3---EP 2-
-- hasil tindakan yang dicatat dalam rekam medis
pasien
7.
COP 2
—
EP 6-
---asessment ulang didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
No documentation----
you do nothing…
Rekam Medis
merupakan
dokumen legal
Bila tidak
tedokumentasi
= tidak ada
proses kegiatan
Dokumentasi
proses asuhan
gizi tertulis
DOKUMENTASI ASUHAN GIZI
Membuktikan :
1. Jaminan Mutu
2. Komunikasi
a. Tim Pelayanan Kesehatan
b. Bukti Pelayanan Yang Diberikan
c. Akreditasi atau JCI
TUJUAN DOKUMENTASI
•
Sarana komunikasi
•
Sebagai tanggung jawab
•
Untuk informasi statistik
•
Sarana pendidikan
•
Sumber data penelitian
•
Jaminan kualitas pelayanan
•
sumber data pelayanan
Tujuan Catatan Medis
▪
Sebagai penyedia
data/riwayat pasien untuk
treatmen selanjutnya dari
team kesehatan yang lain.
▪
Memungkinkan pasien
untuk memberikan
keputusan (inform
concern) thd treatmen
yang akan diberikan
▪
Menyediakan rekaman
diagnosis dan treatmen
dalam kasus sengketa.
CATATAN ASUHAN GIZI
(Nutrition Care Record)
•
Pendokumentasian catatan NCP pasien, akan
sangat menguntungkan, dalam hal berikut ini:
–
Menjamin asuhan gizi lebih relevan, lengkap dan
efektip oleh karena didasarkan atas problem.
–
Memberikan kesempatan tim kesehatan yang
lain memahami masalah dan intervensinya.
–
Memberikan
kesempatan
tim
yang
lain
berpartisipasi dalam proses intervensi.
Dokumentasi dalam
“Medical Record”
•
Tiap unsur menggambarkan
pengembangan kebijaksanaan
dalam hal: Who & Where
•
Nutritional care adalah bagian
dari
“medical record”
•
Dokumen resmi pasien
•
Dokumen perawatan disertai
keterangan tanggal dan waktu.
•
Adanya Jaminan kerahasiaan
•
Periode waktu yang jelas
•
Tata bahasa benar dan legal
•
Penuh pengertian artinya
komentar negatif terhadap team
lain tidak dimasukkan.
•
Ringkas, jelas dan bermanfaat.
SYARAT DOKUMENTASI
• Dokumentasi LENGKAP, JELAS, SINGKAT, OBJEKTIF,
dapat DIPERTANGGUNG JAWABKAN & AKURAT
• Catatan : tanggal, waktu dan pemberi layanan
• Tidak perlu kalimat lengkap tetapi lafal harus benar
• Hindari singkatan yang tidak jelas atau bermakna ganda
• Singkatan kata resmi tercatat dalam daftar singkatan
• Hindari opini, komentar, kritik atau debat antar anggota tim
• Pendokumentasian sesuai waktu pelayanan
• Di akhir catatan : tanda tangan, profesi dan Nama
• Tidak dapat diwakilkan
• Bila salah lakukan coretan garis di atasnya, tuliskan kalimat yg benar dan bubuhi paraf didekatnya bukan menghapus (bila dokumentasi manual; bila
computerized, maka harus diperbaiki sesuai dengan kebijakan institusi)
MACAM BENTUK PENDOKUMENTASIAN
•
DAP (diagnosis, assessment, plan)
•
DART (data, action, response, treatment)
•
PIE (problem, intervention, evaluation)
•
PES (problem, etiology, symptoms)
•
IER (intervention, evaluation, revision)
•
HOAP (history, observation, assessment, plan)
•
SAP (screen, assess, plan)
•
SOAP (subjective, objective, assest, plan)
•
SOAPIER (subjective, objective, analysis/ assessment,
•
plan, intervention, evaluation, revisions)
•
ADIME format (Assessment, Diagnosis, Intervention, Mon,
Ev)
SOAP
S
: Subjective
▪
Informasi yang digali
dari pasien, keluarga
atau orang terdekat
pasien
▪
Keluhan/ yang
dirasakan oleh pasien
▪
Data mengenai
psikososial, budaya
▪
Aktifitas, gaya hidup
▪
Riwayat gizi yang
berkaitan (pola
–
kebiasaan makan
)
O : Objective
▪
Fakta, hasil observasi
yang dapat diukur
▪
Diagnosa
▪
Berat, umur, tinggi
badan, pola perubahan
BB
▪
Data laboratorium
▪
Data klinis ( mual, diare)
▪
Diit yang diberikan
A : Assessment
• Interpretasi status
pasien berdasarkan data subyektif dan obyektif
• Evaluasi riwayat gizi
• Pengkajian data lab dan
obat
• Pengkajian terhadap diit
• Pengkajian pemahaman
dan motivasi pasien
P : Planning
•
Tujuan terapi
•
Rencana Edukasi
•
Rekomendasi
asuhan gizi
•
Rencana monitoring
dan evaluasi
SOAP
Nutrition Assessment
Sumber data
➢Informasi petugas kes.
➢Wawancara pasien
➢Rekam medik
➢Observasi, pengukuran,
hasil pemeriksaan
Dokumentasi
✓Waktu dan tanggal
✓Data yang
dikumpulkan
dibandingkan dengan
standar
✓Persepsi pasien
✓Indikator yang
ditindaklanjuti
Nutrition Diagnosis
Sumber data
➢
Terminologi
diagnosis gizi.
Dokumentasi
✓Waktu dan tanggal
✓Pernyataan diagnosa
gizi (format PES)
Nutrition Intervention
Sumber data
➢
Penuntun Diet
➢
Hasil konsensus
➢
Penelitian mutakhir
➢
Bahan edukasi pasien
➢
Teori perubahan
perilaku
Dokumentasi
✓Tanggal dan waktu
✓Tujuan spesifik
intervensi dan hasil yang
diharapkan
✓Daya terima pasien
✓Rujukan
Nutrition MonEv
Sumber data
➢Rekam medik pasien.
➢Pengukuran:
antropometri, tes
laboratorium , kuesioner
➢Wawancara dgn pasien,
keluarga, survey, pre-post
test.
➢Evidence-based sources
Dokumentasi
✓
Waktu dan tanggal.
✓Hasil pengukuran dari
indikator spesifik.
✓
Tujuan yang telah
dicapai.
✓
Faktor-faktor yang
✓
mempengaruhi hasil
✓
Rencana, monitoring,
tindak lanjut
CONTOH : Format ADIME
(A)
Asessment
Pasien laki-laki usia 55 th Antropometri :
BB: 57 kg TB : 165 cm
IMT: 20,9 kg/m² status gizi normal
Biokimia : Belum ada pemeriksaan laboratorium
Fisik/klinik :Ekstrimitas, otot, tulang : lemah, ada gangguan menelan Dietary :
Pola makan pasien 3 x sehari. Pasien suka makan yang asin-asin, seperti: ikan asin, pindang ( hampir setiap hari ± 1 - 2 potong setiap kali makan) sambal terasi dan lalapan, Pasien sangat suka
mengkonsumsi makanan yang digoreng, contohnya tahu goreng (3-4 buah x sehari). Minum kopi 1-2x sehari. Nafsu makan pasien saat 1 hari sebelum dirawat agak menurun. Hasil recall 24 jam di RS : Energi = 1275 kkal, Protein 25 gram, lemak 43 gram, Karbohidrat 197 gram.
(D)
Diagnosa
NI-2.1 Inadekuat oral intake berkaitan dengan adanya
gangguan reflek menelan ditandai dengan intake energi
(72%), protein (52%), lemak (66%), karbohidrat (76%)
NB-Belum siap untuk melakukan perubahan pola hidup
berkaitan dengan kurangnya kemauan untuk berubah di
tandai dengan pasien masih suka mengkonsumsi makananan
yang asin-asin 3-4 x/minggu ( 1-2 potong setiap kali makan )
Intervensi
Preskripsi diet :
Diet Rendah Garam 1800 Kalori, dalam bentuk makanan
lunak lauk pauk giling + suplemen oral 2x150 cc,
Konseling : memberi motivasi makan dan informasi diet yang
tepat
Monitoring
Asupan Energi dan zat gizi
Kepatuhan diet
Evaluasi
Membandingkan Asupan Energi dan zat
gizi dengan yang direncanakan.
Pemilihan bahan makanan apakah telah
sesuai dengan diet yang dianjurkan
Contoh Format SOAP
Subyektif
•Keluhan utama : lemah, sulit menelan, nafsu makan
menurun
•Pasien suka makan yang asin-asin, seperti: ikan asin, pindang
( hampir setiap hari ± 1 - 2 potong setiap kali makan) sambal
terasi dan lalapan, Pasien sangat suka mengkonsumsi
makanan yang digoreng, contohnya bala-bala (3-4 buah x
sehari). Minum kopi 1-2x sehari
Obyektif
•
BB : 57 kg, TB : 165 cm
IMT : 20,9 kg/m²
•
Dari riwayat gizi. Asupan energi = 1275 kkal (72,28%),
Protein 25 g (51,81%), lemak 43 g (66%), Karbohidrat 197 g
(75,62%).
Assessment Status gizi Normal
NI-2.1 Inadekuat oral intake berkaitan dengan adanya
gangguan reflek menelan ditandai dengan intake energi
(72%), protein (52%), lemak (66%), karbohidrat (76%)
NB-Belum siap untuk melakukan perubahan pola hidup
berkaitan dengan kurangnya kemauan untuk berubah di
tandai dengan pasien masih suka mengkonsumsi makanan
yang asin-asin 3-4 x/minggu ( 1-2 potong setiap kali makan )
Planning
Preskripsi diet :
Diet Rendah Garam 1800 Kalori, dalam bentuk makanan
lunak lauk pauk giling + suplemen oral 2x150 cc,
Konseling : memberikan motivasi makan dan informasi diet
yang tepat
Care Plan
Tanggal/ jam ----18 Maret 2018/ 10.00Daftar Masalah----Malnutrisi Energi Protein
Intervensi (Farmakologis & Non Farmakologis)----Diet DM 1700 kkal 4 Porsi, protein 61 gram bentuk Lunak
Tujuan dan Keluaran (outcome)---- Memenuhi kebutuhan energi dan protein minimal 80 %
Optimalisasi status gizi secara bertahap menjadi 18,5 kg/m2 Waktu evaluasi (tanggal) ----21 Maret 2018
Re-Asesmen
Asesmen Gizi ➢Antropometri BB = 39 kg ➢Biokimia Albumin = 2,94 ➢Klinis/Fisik TD = 120/80 mmHg; N = 84 x/mnt; RR= 20x/mnt; S= 36,8ºC. Nafsu makan baikNyeri perut tidak ada
➢Asupan makan
TDM 1300 kkal +MC Komersial 200 ml + Roti porsi ke-4 + Sayur Berkuah (Luar RS)
E =1750 kkal, P=63g, L=45g, KH=261g Diagnosa Gizi
Malnutrisi (NI 5.2) berkaitan dengan peningkatan kebutuhan zat gizi ditandai oleh % asupan makan SMRS E=72%, L=74%, KH=55% dan status gizi kurang (IMT 17,3)
Intervensi Gizi
➢Diet Lunak DM 1700 kkal, protein 61 gram
TDM 1300 kkal + MC komersial 1x200ml + Roti porsi ke-4 Monitoring & Evaluasi
