NO
NAMA POKJA
KEBIJAKAN /PEDOMAN
ceklist
KET
1
Identifikasi pasien SPO Pemasangan gelang
komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi SPO Komunikasi via telpon SPO Seleksi
SPO Pengadaan
hand Hygine SPO Penyimpanan
resiko pasien jatuh SPO Pemesanan / peresepan
SPO Pencatatan (transcribe) SPO Pendistibusian SPO Persiapan (preparing) SPO Penyaluran (dispensing) SPO Pemberian
SPO Pendokumentasi/pencatatan SPO Pemantauan (monitoring)
2
Peningkatan mutu Rumah Sakit SPO Peningkatan mutu Rumah Sakit
Keselamamatan Pasien SPO Keselamatan Pasien
Standart pelayanan kedokteran
SPO
(STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
pelayanan farmasi tentang obat-obat higt alert pelayanan bedah tentang surgical safety cheklist
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
NO
NAMA POKJA
KEBIJAKAN /PEDOMAN
ceklist
KET
3 HAK PASIEN & KELUARGA (HPK)
Pelayanan kerohanian SPO Pelayanan kerohanian
perlindungan terhadap : · kebutuhan pasien
· harta benda SPO Pengkajian nyeri
· kekerasan fisik SPO Manajemen nyeri
· anak-anak, individu yang cacat SPO Pelayanan tahap terminal · lanjut usia
· kerahasiaan informasi tentang pasien
cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Pemberian bantuan hidup dasar
penolakan :
· Resusitasi /HBD
· Tindakan atau pengobatan
asessmen & manajemen nyeri SPO Pemberian bantuan hidup dasar
pelayanan tahap terminal SPO penolakan resusitasi /HBD
SPO
(STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)
SPO Memberikan perlindungan terhadap kebutuhan pasien
SPO Memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien
SPO Memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik
SPO Memberikan perlindungan terhadap kelompok beresiko terhadap anak individu yang cacat & lanjut usia
SPO Memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan indromasi tentang pasien
SPO pemberian secound opinion di dalam atau di luar RS
penyelesaian terhadap keuluhan pasien & pengambilan keputusan
pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan
NO
NAMA POKJA
KEBIJAKAN /PEDOMAN
ceklist
KET
4
bahan materi edukasi SPO pemberian edukasi
asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga pembentukan panitia PKRS
Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS Program pelatihan staf tentang kmunikasi yang efektif
SPO
(STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA ( PPK)
Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi &
NO
NAMA POKJA
KEBIJAKAN /PEDOMAN
ceklist
KET
5
Pembentukan tim PONEK RS SPO Pelayanan VCT
Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS SPO Pelayanan ART Pelayanan kesehatan Maternal & Neonatus SPO Pelayanan PMTCT
Penyelenggaraan PONEK 24 JAM di RS SPO Pelayanan infeksi oportunistik Rawat gabung ibu & bayi SPO Pelayanan ODHA dengan risiko IDU Inisiasi menyusui dini dan ASI ekslusif SPO Pelayanan penunjang
perawatan metode kangguru pada BBLR SPO rujukan
Rumah sakit sayang ibu bayi SPO penerimaan pasien TB
Pelaksanaan rujukan PONEK
SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
pembentukan Tim HIV/AIDS RS SPO penyediaan obat anti TB
Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS SPO pencatatan pasien TB SPO pelacakan kasus mangkir
Pelaksanaan rujukan HIV AIDS SPO rujukan
Pembentukan Tim DOTS RS
Pedoman Pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS Manajerial pelayanan TB dengan stategi DOTS Penerapan DOTS di RS
Pelaksanaan rujukan DOTS
Program pelatihan tim PONEK/HIV/-AIDS/DOTS
SPO
(STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG'S)
Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO,ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS
5
NAMA POKJA
KEBIJAKAN /PEDOMAN
ceklist
KET
srining/tirase SPO skrining pasien
pendaftaran pasien rawat jalan &penerimaan pasien rawat inap SPO pendaftaran pasien rawat jalan
identifikasi pasien SPO penerimaan pasien rawat inap
peundaan pelayanan atau pengobatan SPO pemasangan gelang identifikasi pasien transfer (intra/inter RS) SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
rencana pemulangan pasien SPO transfer pasien
pelaksana praktik kedokteran SPO pemulangan pasien
pemberian informasi pelayanan SPO pelaksanaan praktik kedokteran
transfortasi RS SPO pemberian informasi pelayanan
program diklat: SPO pemeliharaan transportasi RS
· skrining/triase · transfer pasien
6 ASESMEN PASIEN (AP)
Asesmen pasien : SPO Asesmen gizi
Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri
Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh
Asesmen risiko jatuh SPO Pasien terhadap terminal
Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang
sesmen rencana pemulangan pasien SPO Penggunaan APD
SPO
(STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
6 ASESMEN PASIEN (AP)
Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium SPO penanggan bahan infeksi Pedoman pengorganisasian lab. SPO Identifikasi risiko keselamatan
Pedoman pelayanan laboratorium SPO pelaporan
Kebijakan RS tentang pelayanan Radiologi
SPO Pelaporan hasil test diagnosik yang kritis pedoman pengorganisasian radiologi
SPO Pengadaan peralatan laboraturium
pedoman pelayanan radiologi SPO Pemeliharaan
SPO Penggunaan APD
SPO Penyediaan reagensia esensial SPO Penyimpanan reaensia SPO Distribusi reagensia SPO Pengetesan reagensia SPO Penerimaan spesimen SPO Identifikasi spesimen SPO Pengambilan spesimen SPO Pengiriman spesimen SPO Pembuangan spesimen SPO Pengawetan spesimen SPO Pencatatan spesimen SPO Kontrol mutu SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
6 ASESMEN PASIEN (AP)
SPO penyimpanan SPO kontrol mutu
7 PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)
Pelayanan sedasi SPO pemberian sedasi ringan
Pelayanan anestesi SPO pemberian sedasi moderat
Pelayanan bedah SPO pemberian sedasi dalam
SPO asesmen praanestesi SPO pengawasan selama anestesi SPO pengawasan selama paska anestesi SPO pelayanan bedah
8 PELAYANAN PASIEN (PP)
Pelayanan kedokteran & keperawatan SPO kasus emergensi
Pelayanan kasus emergensi SPO resusitasi
Pelayanan resusitasi SPO pemberian komponen darah
Pelayanan darah SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD
Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :
· Peralatan BHD SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis · Penyakit menular atau immuno-suppressed
· Peralatan dialisis
· Peralatan pengikat (restraint)
· Ketergantungan bantuan SPO manajemen nyeri
· Pengobatan kemoterapi SPO penyiapan
Manajemen nyeri SPO penyimpanan
Pelayanan gizi SPO pendistribusian
Pelayanan tahap terminal SPO penyajian
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi
8 PELAYANAN PASIEN (PP)
SPO pelayanan tahap terminal SPO pemberian sedasi ringan SPO pemberian sedasi moderat SPO pemberian sedasi dalam SPO asesmen praanestesi SPO pengawasan selama anestesi SPO pengawasan selama paska anestesi SPO pelayanan bedah
9
Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi SPO penggunaan obat di RS Pedoman pengorganisasian farmasi SPO identifikasi obat
Pedoman pelayanan farmasi : SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO obat sample disimpan dan dikendalikan
SPO peresepan, pemesanan
SPO pencatatan obat di rumah sakit. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
(MPO)
§ Penggunaan obat di RS
§ Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya § Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
§ Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
§ Cara obat sample disimpan dan dikendalikan SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman § Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman
§ Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
§ Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit
SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
§ Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
9
10
Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi SPO pemberian informasi Pedoman pengorganisasian rekam medis SPO pelaporan data cakupan RS Pedoman pelayanan rekam medis SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi
11
Pedoman SDM : SPO penerimaan staf
SPO pengangkatan SPO penilaian kinerja SPO verifikasi kredensial staf Penilaian kinerja profesional
Verifikasi kredensial staf Program kerja :
Pemberian vaksinasi & imunisasi staf MCU staf
12
Pembentukan panitia PPI SPO identifikasi risiko infeksi
Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI : SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
(MPO)
§ Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)
SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)
§ Penerimaan staf § Persyaratan jabatan § Uraian jabatan § Pola ketenagaan Pedoman pengorganisasian unit
§ Rencana Kerja & Anggaran § Penempatan staf
§ Orientasi staf
§ Pelatihan cardiac life support
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
12
SPO pembuangan benda tajam dan jarum
SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
13
SK SOTK SPO pengadaan alat & obat RS
SK pemilik tentang renstra & RKA SPO penilaian kinerja profesional SK pendelegasian kewenangan
Hospital by laws
SK direktur & pejabat struktural lainnya Mutu & keselamatan pasien
Fasilitas RS
Penilaian kinerja profesional Struktur organisasi RS & unit kerja SK etika pegawai RS
SK panitia etik RS SK ijin RS
14
Fasilitas RS PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)
§ Identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse § Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
§ Peralatan dan material single-use yang direuse SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi
§ Pembuangan benda tajam dan jarum
SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf
§ Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi
§ Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf
§ Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN (TKP)
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK)
SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya
14
Keselamatan & keamanan kerja SPO identifikasi fasilitas fisik
K3 konstruksi SPO identifikasi B3
Bahan & limbah berbahaya SPO penanganan B3
Alat Pelindung Diri SPO penyimpanan B3
Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi SPO penggunaan B3
Larangan merokok di RS SPO pemasangan label B3
Pengadaan alat medis
Pemeliharaan alat medis SPO pembuangan limbah berbahaya
Penarikan alat medis SPO penggunaan APD
Sistem utiliti SPO penanggulangan kebakaran & bencana
Program manajemen risiko : SPO pengadaan alat medis
SPO pemeliharaan / kalibrasi alat SPO penarikan alat
SPO identifikasi ventilasi SPO identifikasi gas medis SPO identifikasi sistem kunci Pelatihan manajemen risiko
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK)
SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya
§ Keselamatan & keamanan § Bahan berbahaya
§ Manajemen emergensi SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik § Pengamanan kebakaran SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif) § Peralatan medis
§ Sistem utilitas § Penggunaan APD
SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci
