Anestesi pada Pasien dengan Penyakit Jantung Akut

(1)

LAPORAN KASUS

ANESTESI

PADA PASIEN DENGAN OMI

Ogie Verianto 122.0221.087

Pembimbing: dr. Diding, Sp.An

(2)

BAB I

(3)

_{Nama : Ny. Darisah} _{Umur : 58 tahun} _{Berat badan : 60 Kg}

_{Jenis kelamin : Perempuan}

_{Alamat : Grendeng, Purwokerto Utara} _{Agama : Islam}

_{Tanggal masuk RSWK : 12 Mei 2014} _{No. CM : 241625}

_{Diagnosis : Osteomyelitis Post ORIF}

_{Tindakan : Remove Implant + Sequestrectomy} _{Dokter Anestesi : dr. Daris, Sp.An}

_{Dokter Bedah : dr. Nursuandy Sp.OT}

(4)

• _{Riwayat Operasi : Pernah Masektomi}

Radikal, Mammae Sinistra ± 4 tahun lalu, Pemasangan Implant (pen) di Humerus Sinistra ± 1 tahun lalu

• _{Riwayat Alergi : Obat tidak ada, Makanan}

tidak ada

• _{Riwayat Penyakit Lain : Demam (-), Batuk}

(-), Pilek (-), DM (-), HT (+) terkontrol dan konsumsi obat anti-hipertensi secara rutin sejak 6 tahun lalu, Asma (-), Jantung (+) OMI

(5)

_{Keadaan umum : Tampak sakit ringan} _{Kesadaran : GCS E4M6V5, Compos Mentis}

Tanda vital : _{Tekanan darah : 120/80 mmHg} _{Nadi : 72x/ menit} _{Respirasi : 16x/ menit} _{Suhu : 36.4ºC} Berat Badan: 60 kg Tinggi Badan : 150 cm

PEMERIKSAAN FISIK

(6)

_Kepala

Bentuk dan ukuran : Normocephal

Rambut dan kulit kepala : Hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut _{Mata : Palpebra superior edema (-), mata cekung (-), konjungtiva anemis}

(-), sklera ikterik (-) RC +/+ PB anisokor 3mm/3mm _{Telinga : Otorrhoae (-), sekret (-)}

_{Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), napas cuping hidung (-) darah (-)} _{Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), darah (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-),}

gigi palsu (-)

_{Tenggorokan : Faring sdn, Tonsil sdn}

_{Leher : Simetris, trakhea di tengah, kelenjar tiroid, submandibula,} supra-infra clavicula tidak teraba

_{Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), edema(-),deformitas (-)} _{Kulit: Turgor baik, petechiae (-)}

_{Genitalia : Tidak dilakukan}

_{Anus Rektum : Tidak dilakukan}

(7)

• _Paru

– _{Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak} _{ketertinggalan gerak,}

kelainan bentuk dada (-),

retraksi interkostalis (-), jejas (-)

– Palpasi : Vokal fremitus apeks kanan = kiri, Vokal fremitus basal kanan = kiri

– _{Perkusi : Perkusi orientasi lapang paru sonor, Batas paru-hepar SIC V LMCD} – _Auskultasi _{: Apeks : Suara dasar vesikuler +/+}

Basal : Suara dasar vesikuler +/+ Ronki basah halus Ronki basah kasar

Wheezing Stridor

-/-• _Jantung

– _Auskultasi _{: S1>S2, reguler, Murmur (+)} • Abdomen

– Inspeksi : datar, tidak terdapat massa, tidak terdapat jejas

– Auskultasi : bising usus (+) N

– Palpasi : supel, test undulasi (-)

(8)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

12 Mei 2014

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin 11.6 Gr/dl 12.0-16.0 Leukosit 8.300 /µL 4800- 10800 Hematokrit 38.6 % 37-47 Eritrosit - 106 _/µL _{4,2 – 5,4} Trombosit 367.000 /µL 150.000 – 450.000 W. Pembekuan 4’ 2’ – 6’ W. Perdarahan 2’30” 1’ – 3’

Hasil Pemeriksaan EKG : Elevasi Segmen T pada Lead II, III, aVF,

perubahan resiprokal (Depresi ST) V1 – V6, I, aVL.

Kesimpulan : OMI Inferior (oleh dr. Irianta, Sp.PD tgl. 07/05/14)

(9)

RONTGEN

• _{Tampak implant}

menempel pada tulang humerus sinistra bentuk

seperti balok pipih dengan mur berjumlah 6 buah, garis patahan tulang tidak terlihat, jaringan lunak sekitar dalam keadaan normal

(10)

• _{Diagnosis prabedah : Osteomyelitis Humerus Sinistra}

Post ORIF

• Diagnosis pasca bedah : Osteomyelitis Humerus

Sinistra Post ORIF

• _{Jenis pembedahan} _{: Removal Implant +}

Sequestrectomy

(11)

• _{Status Fisik Pasien : ASA II}

• _{Diagnosa Bedah : Osteomyelitis}

Humerus Sinistra post ORIF disertai riwayat OMI

(12)

• _{- Mesin Anestesi}

• _{- STATICS (Scop, Tube, Airway, Tape,}

Introducer, Connector, Suction) - Obat Anestesi :

Premedikasi : SA, Midazolam, Pethidine HCL Induksi : Propofol, Ketorolac

Maintenance : Isofluran, O2, N2O

Tambahan (profilaksis infeksi) : Gentamycin, Cefotaxime

Cairan : Ringer Laktat

(13)

• Anestesi General

• Persiapan Anestesi

– Informed concent + Death on Table

• Pasang IV line 1 jalur RL tetes cepat

• Mulai puasa 6 – 8 jam sebelum operasi

• Penatalaksanaan Anestesi

– Jenis anestesi : General Anestesi (GA)

– Premedikasi : - SA 0,25 mg (0,015 mg/kgbb) - Midazolam 1 mg (0,05 – 0,1 mg/kgbb) - Pethidin HCL 40 mg (0,5 – 1 mg/kgbb) – Induksi : - Propofol 50 mg (2 – 2,5 mg/kgbb) - Ketorolac 30mg

– Maintenance : O2 2, N2O 3,5, dan Isofluran 2 MAC

– Tambahan (profilaksis infeksi) : Cefotaxime 2gr, Gentamicin 80mg

• Pasien dalam posisi telentang

• Respirasi : Semi – Closed

• Jumlah cairan yang masuk selama operasi:kristaloid 2500 cc (5 Kolf RL 500 cc)

• Pemantauan selama anestesi :

• Mulai anestesi : 09.00 WIB

• Mulai pembedahan : 09.10 WIB

• Selesai operasi : 10.30 WIB

• Selesai anestesi : 10.40 WIB

PENATALAKSANAAN

ANESTESI

(14)

• Berat badan = 60 kg

Maintenence = 2 x KgBB/jam M1 (Puasa) : BB x 2 x puasa - 60kg x 2cc x 9 jam = 1080cc

M2 (lama operasi) : lama operasi x BB x 2 - 1,5 jam x 60kg x 2 = 180cc EBV : BB x 0.7% x 20% - 60kg x 0.7% x 20% = 840cc BL : 3 x perkiraan operator - 3 x 50 = 150cc

Stres operasi : ringan = 4cc, sedang = 6cc, berat = 8cc /kgbb/jam

 BB x stres operasi x 50% (jam I)

 BB x stres operasi x 25% (jam II) - Jam I : 60kg x 6cc x 50% = 180cc

Total kebutuhan cairan selama 90 menit operasi :

M1 + M2 + EBV + BL + stres operasi

1080 + 180 + 840 + 150 = 2250/500cc = 4 1/2 kolf RL

Input durante operasi  5 x RL 500 cc = 2500 cc

(15)

• _{Pemantauan adekuatnya jalan nafas dan}

ventilasi selama anestesia : pengamatan tanda klinis pergerakan dada, observasi resorvoir bag,

• _{Pemantauan adekuat atau tidaknya fungsi}

sirkulasi pasien : pengamatan tekanan darah dan frekuensi nadi selama operasi.

• _{Pemantaun adekuat atau tidaknya oksigenasi}

selama anestesia : pemantauan dibantu oleh pulse oximetri untuk mengetahui saturasi O2

(16)

MONITORING

• _{Tanda Anestesi : dilihat onset mulai}

terjadinya obat anestesi  mulai tidak merasakan rangsang nyeri (analgetik), pasien mulai turun tekanan darah,

pernapasan, denyut nadi (relaksan), pasien mulai tertidur – tersadar (hipnotik)

• _{Lapangan Operasi : persiapan alat dan}

ruangan operasi

• _{Lingkungan : persiapan lingkungan steril}

(17)

Pemantauan tanda vital setelah operasi _{TD : 120/70 mmHg} _{N : 89 x/menit} _RR _{: 28 x/menit} _{Saturasi O2 : 99%} _{Lanjutkan infus RL} PROGNOSA

_{Ad Vitam : Dubia ad bonam}

_{Ad Functionam : Dubia ad bonam} _{Ad Sanationam: Dubia ad bonam}

(18)

BAB II

(19)

Definisi

• _{Old Infark Miokard adalah penyakit}

jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan arteri koroner.

• _{Sumbatan terjadi oleh karena adanya}

ateroksklerotik pada dinding arteri

koroner, sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung.

(20)

• _{Aterosklerotik adalah suatu penyakit}

pada arteri-arteri besar dan sedang dimana lesi lemak yang disebut Plak Ateromatosa timbul pada permukaan dalam dinding arteri. Sehingga

mempersempit bahkan menyumbat suplai aliran darah ke arteri bagiuan distal

• _{Pengobatan efektif dimulai dalam 1}

(21)

Etiologi

• _{Berkurangnya suplai oksigen ke Otot}

jantung

– _{Faktor pembuluh darah}

– _{Faktor sirkulasi}

– _{Faktor darah}

• _{Meningkatnya kebutuhan oksigen}

(22)

Faktor Resiko

• Faktor yang dapat dimodifikasi

–Merokok –Konsumsi alkohol –Infeksi –Hipertensi sistemik –Obesitas –Kurang olahraga –Penyakit diabetes

• _{Faktor yang tidak dapat dimodifikasi}

–Usia –Jenis kelamin –Riwayat keluarga –Ras –Geografi –Tipe kepribadian –Kelas sosial

(23)

PATOFISIOLOGI

• _{Iskemia cukup lama}__{rusak sel}

irreversibel  tidak berkontraksi 

(24)

MANIFESTASI KLINIS

• _{Nyeri dada} • _{Sesak napas}

(25)

Komplikasi

• _{Perluasan infark}

• _{Iskemia pasca infark : aritmia,}

disfungsi otot jantung, infark

ventrikel kanan, defek mekanink, ruptur miokard, perikarditis

(26)

Prognosis

• _{Tiga faktor penting yang menentukan}

indek prognosis, yaitu potensi terjadinya aritmia yang gawat, potensi pemburukan gangguan hemodinamik lebih jauh

• _{Dubia ad bonam (fungsionam,}

(27)

BAB III

(28)

PENDAHULUAN

• _{Tindakan operasi non-jantung cukup sering}

dilakukan pada pasien yang menderita penyakit jantung atau yang berisiko.

• _{Penyakit jantung dapat menjadi kontraindikasi}

relatif atau absolut terhadap anestesia.

• _{Obat-obatan anestesi dapat memperberat}

bahkan memicu timbulnya penyakit jantung.

• _{Perubahan hemodinamik selama anestesia dapat}

menimbulkan gangguan sirkulasi dalam

mensuplai nutrisi pada jantung dan jaringan perifer.

(29)

FISIOLOGI JANTUNG

• _{Dinding Jantung :} a. Endokardium b. Miokardium c. perikardium

• _{Sifat dasar miokardium :}

a. irritability (bathmotropic) = peka rangrang b. conductivity (dromotropic) = hantar rangsang c. contractility (inotropic) = dapat berkontraksi d. rhythmicity ( chronotropic) = bersifat ritmis e. Relactivity (Lucitropic) = dapat berelaksasi

• Jantung berfungsi sebagai pompa untuk mengalirkan darah ke seluruh tubuh secara terus-menerus dan mempermudah ekskresi zat sisa.

(30)

PENGARUH ANESTESIA

• _{Sebagian besar zat anestetik}

menekan fungsi miokardium menyebabkan kemunduran

hemodinamik : kontraktilitas otot jantung  BP  Perfusi jaringan dan menyebabkan penurunan

(31)

PENYAKIT JANTUNG AKUT

• _{Penyakit jantung kongestif}

gagal jantung akut

• _{Penyakit jantung iskemik/penyakit jantung koroner (PJK)}

a. Angina pektoris

b. Infark miokard akut

• _{Penyakit katub jantung}

a. Penyakit jantung rematik Gagal Jantung b. Endokarditis akut

c. Dsb Gagal Perfusi • _{Dan lain-lain}

a. Perikarditis akut Syok Kardiogenik, b. Miokarditis akut Kematian

(32)

ISKEMIA DAN INFARK

MIOKARD

• _{merupakan penyebab terbanyak}

morbiditas dan mortalitas jangka pendek dan jangka panjang pada lingkungan

operasi.

• _{Sangat erat kaitannya dengan penyakit}

jantung koroner

• _Patogenesis

a. Perubahan plak akut

b. Trombosis arteria koronaria

(33)

MEKANISME CEDERA MIOKARDIUM

PERIOPERATIF

• _{Pasien dengan penyakit jantung akut}

rentan terhadap trauma

pembedahan dan anestesi umum.

Anestesi Umum Trauma Pembedahan Nyeri Intubasi-Ekstubasi Perdarahan-anemia Puasa Hipotermia Kortison Katekolamin Beban Kerja Jantung Kebutuhan Oksigen Insiden Iskemia miokard Gangguan Fungsi Miokardium/Po mpa Jantung Morbiditas Mortalitas

(34)

Pasien dengan penyakit jantung akut yang menjalani operasi non-jantung

perlu penanganan khusus

Terutama penanganan di bidang anestesi

(35)

PENANGANAN PREOPERATIF

• _{Tujuan :}

1. Menentukan resiko dan pengobatan preoperatif 2. Merencanakan penatalaksanaan intraoperatif 3. Mengurangi resiko cedera jantung

• _{Meliputi :}

1. Menentukan keadaan pasien

a. Anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik, EKG

b. Pemeriksaan penunjang : laboratorium, foto rontgen, invasif dan non-invasif

c. Tetapkan kapasitas fungsional pasien (Lihat Grade AHA ke berapa pada pasien)

d. Faktor lain

(36)

PEDOMAN REKOMENDASI ACC/AHA

TAHUN 2002

• _{Pengawas dapat membatasi pasien yang memiliki tanda}

disfungsi kardiovaskuler

• _{Untuk pasien dengan risiko klinis yang tinggi atau sedang}

yang menjalani risiko prosedur pembedahan yang tinggi atau sedang berlaku pemeriksaan ECG sebagai dasar, segera

setelah pembedahan dan setiap hari selama 2 hari setelah operasi menunjukkan strategi pembiayaan yang lebih efektif.

• Pengukuran troponin sebaiknya dilakukan 24 jam setelah

operasi dan pada hari ke empat atau saat keluar rumah sakit (datang pertama kali) untuk deteksi AMI

• _{Pasien yang menderita AMI sebaiknya memiliki evaluasi}

fungsi ventrikel sebelum keluar dari rumah sakit dan menerima terapi, berdasarkan pedoman ACC/AHA AMI.

(37)

INTERVENSI FARMAKOLOGIS

• β –bloker non-cardioselective (propanolol)

• Terapi antiplatelet (APA) aspirin (mencegah pembentukan bekuan darah), bila alergi

aspirin berikan clopidogrel.

• Agonis α₂-adrenoseptor

• Nitrogliserin (biasanya tidak membantu pada pasien dengan infark)

• ACE-inhibitor (menurunkan tensi, perlambat kelemahan otot jntung) mis: captopril

(38)

KEADAAN YANG MEMPERBURUK

FUNGSI JANTUNG

• _{Penurunan hantaran oksigen (iskemik)}

a. Penurunan aliran darah koroner b. Takikardi

c. Hipotensi diastolik

d. Hipokapni (vasokonstriksi arteri koroner) e. Spasme arteri koroner

•. _{Rangsang Nyeri (menyebabkan Hipotensi}

(39)

• _{Penurunan kandungan oksigen}

a. Anemia

b. Hipoksaemia arterial

c. Pergeseran kurva disosiasi oksihemoglobin ke arah kiri

(40)

• _{Peningkatan kebutuhan oksigen}

a. Peningkatan preload (tension dinding)

b. Stimulasi sistem saraf simpatik c. Takikardi

d. Hipertensi sistemik

e. Peningkatan kontraktilitas myokardium

(41)

PERHATIAN !!!

• _{Resiko morbiditas dan mortalitas pada}

pasien yang menjalani pembedahan

pasca Infark tinggi pada bulan pertama

• _{Stabilkan keadaan infark terlebih dahulu}

• _{Resiko Anestesi General :}

– _{Kebanyakan pasien akan depresi napas}

(42)

• _{Jangan lakukan operasi selektif 6}

bulan pasca diagnosis INFARK

MIOKARD  menyebabkan Infark lain bahkan meluas pasca pembedahan

• _{Bila dilakukan Anestesi Umum atau}

teknik Konduksi  MORTALITAS TINGGI (>50%)

(43)

PEMILIHAN TEKNIK

ANESTESI

• Anestesi Umum  teknik Intubasi disertai Relaksan otot

dengan IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation)

• Meminimalisir respon tekanan terhadap laringoskopi dan

intubasi (mencetuskan takikardi dan aritmia berat) 

memperberat keadaan infark miokard.

lidokain (1mg/kgBB) 30 detik sebelum laringoskopi dan

intubasi, bolus IV.

• Ventrikel kiri normal

N2O-opioid dan bahan yang mudah menguap (isofluran,

sevofluran, desfluran) dapat diterima

• Kerusakan Ventrikel kiri

opioid dosis tinggi (fentanyl).

• Anestesi neuroaxial  perhatikan penurunan preload dan

(44)

PERHATIAN LAIN

• _{Penatalaksanaan nyeri}

teknik neuroaksial, perhatikan untuk

menurunkan dosis opioid dan

menurunkan respon stress (morbiditas dan mortalitas kebanyakan terjadi

postoperatif)

• _{Pengaturan temperatur tubuh}

pada saat mengalami anestesia pasien

(45)

INTERVENSI INTRAOPERATIF

• _Takikardi

β –bloker ultra-short acting

• _{Iskemik tanpa disertai perubahan hemodinamik}

nitrogliserin

• _{Takikardia disertai hipertensi}

β –bloker titrasi

• _{Takikardi disertai hipotensi}

penambahan volume cairan • _{Iskemik berat resisten}

(46)

KESIMPULAN

• _{Penyakit jantung akut merupakan}

masalah signifikan pada pasien yang menjalani operasi non-jantung.

• _{Melalui pemahaman terhadap}

patofisiologi dan manajemen iskemik perioperatif yang baik dapat

meningkatkan keberhasilan penatalaksanaan.