7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc

(1)

P

PRO

ROG

GRAM

RAM P

PEL

ELAY

AYANAN

ANAN

M

MEDI

EDI

K

D

DAS

ASAR

AR

B

Bab ab VVIIII. . LLayanayanan an KKlliinniis s yang yang BBereroriorienenttasi asi PPasiasien en ((LLKKBBPP)) S

Sttanandadar r :: 7

7..2 2 PPenengkgkajajiianan.. K

Krriitteerriiaa:: 7

7..22..11. . PPrroses oses kajkajiian dan diillakakuukkan an secsecarara a ppariarippuurrnna, a, mmenencakcakuup p bbererbbagai agai kebkebuuttuuhhanan da

dan n hhararapapan an ppasiasienen/k/keleluuararga.ga.

N NOO EELLEEMMEEN N PEPENNIILLAAIIAANN DOKU DOKUMMEENN DO DOKUMKUMEN EN DIDI P

PUSUSKKESESMMASAS

DOKUM DOKUMEENN EKSTERNAL EKSTERNAL SEBAGAI SEBAGAI A ACCUUAANN 1 1.. TTeerrddaappaat t pprroosseedduurr pe

pengngkakajjiian an aawwal al yyaangng pa

parriipurpurna na ((mmeelliiputputii an

anamamesesiis/als/allloanoanamamnnesesiis,s, pe

pemmeerriiksksaaaan n ﬁsﬁsiik k dadann pe

pemmeerriiksksaaaan n pepenununjnjangang ser

sertta a kkajajiian sosian sosialal) u) unnttuukk m

mengiengidentdentiiﬁkﬁkasi asi berberbagaibagai ke

kebutbutuhan uhan dadan n harharaapapann p

pasiasien en ddan an kelkeluaruarga ga ppasiasienen m

meencncaakkup up pepellaayyaananann m

meedidiss, , pepenununjnjang ang mmeedidiss dan

dan kepekeperrawawatatanan..

SPO

SPO pepengngkakajjiian an aawwalal k

klliinniiss

Pedom

Pedoman an TrTraiaissee

2.

2. PrProossees s kakajjiiaan n didillaakukakukann ol

oleh eh ttenaga enaga yang yang komkompetpetenen u

unnttuuk k mmelelakuakukan kan kajkajiianan..

Per

Persyarsyaratatan an komkomppetetenensisi,, pol

pola a keketteennagagaan, aan, dandan ko

kondindissi i kekettanaganagaanaan y

yaanng g mmeembmbeerriikkaann p

pelelayaayannaan n klkliinniiss 3.

3. PePemmeerriiksksaan aan dadan n didiaaggnonossiiss m

meengngaaccu u papada da ssttaandndaarr p

prrofofesi esi ddan an ststananddar ar asuasuhhanan.. St Staandndaar r pprrooffeessii p peellaayyaananan n mmeeddiiss,, S Sttaannddaar r aassuuhhaann keper

keperawawatatanan..

S

Sttanandadar r prprofofesesii pel

pelayayananan an mmediedis,s, s

sttandar andar asasuuhanhan keper

keperawawatatanan.. PEM

PEMERERIINTAH NTAH KKABUPABUPATEN ATEN PPASURUANASURUAN D

DIINAS NAS KKESEHESEHATANATAN

UPT

UPTD

D

K

KES

ESEH

EHAT

ATAN

AN

PUSKESM

PUSKESMAS

AS

BANG

BANGI

I

L

Jl

(2)

4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

SPO pelayanan medis

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Penanggung Jawab

Disiapkan Diperiksa Disahkan

Petugas

dr. Elya Nuraini NIP.19810717 201001 2 011

Koordinator Pokja Pelayanan Medis

dr. Sakinah

NIP. 19760615 200801 2 032

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil dr.ArifKurnianto NIP. 19690218 200012 1 003 Nomor : Revisi : Berlaku Tgl : 2015

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN

UPTD

KESEHATAN

PUSKESMAS

BANGI

L

Jln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos 67153

(3)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen ... No. Revisi ... Tgl terbit ………. Halaman 1 / 2 Dibuat oleh, dr. Sakinah Koordinator Pokja

Pelayanan Medis

Disetujuioleh,

dr. Arif Kurnianto Kepala UPTD Kesehatan

1.Tujuan : Sebagai acuhan bagi petugas melakukan pengkajian awal klinis sehingga dapat

mengidentiﬁkasi kebutuhan dan harapan pasien serta keluarganya.

2.Ruang Lingkup

: Prosedur ini menjelaskan kegiatan terhadap pasien Sub Unit BP Umum mulai dari menerima rekam medis, mencocokkan rekam medis, melakukan

pemeriksaan vital sign, anamnesa dan pemeriksaan ﬁsik, rujukan penunjang, penegakkan diagnosa terapi dan pendokumentasikan.

3.Deﬁnisi : Proses kajian kepada pasien yang meliputi anamnesa, pemeriksaan ﬁsik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosila untuk

mengidentiﬁkasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga

4.Prosedur :1.Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut 2.Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

Rekam Medis, Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonﬁrmasikan dengan sub unit pendaftaran.

3.Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan mengukur berat badan.

4.Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan ﬁsik.

5.Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke penunjang diagnostik.

(4)

6.Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam catatan medik.

7.Petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang guna membuat rencana dan

pelaksanaan asuhan.

5.Diagram Alir :

Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medik, jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfrmasikan dengan sub unit

pendataran

Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan mengukur berat badan, dicatat dalam buku

Rekam Medis

Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fsik

Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medik, jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfrmasikan dengan sub unit

pendataran

Petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang guna membuat rencana dan

pelaksanaan asuhan.

Petugas PU mencatat hasil kajian dicatat dalam catatan medik

(5)

6.Referensi : Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid Tahun1990 7.Dokumen

Terkait

: 1.Rekam Medis

2.Register Pendaftaran

8.Distribusi : 1.Unit Pendaftaran dan Rekam Medis 2.PU

9. Rekaman Historis Perubahan

(6)

DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit : ... Nama Petugas : ... Tanggal Pelaksanaan : ...

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonﬁrmasikan dengan sub unit pendaftaran.

3. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan mengukur berat badan dan dicatat dalam buku Rekam Medis.

4. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan ﬁsik

(7)

5. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke penunjang diagnostik 6. Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam

catatan medik

7. Petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang guna membuat rencana dan

pelaksanaan asuhan

Jumlah Compilance rate (CR)

... Pelaksana / Oditur

(8)

PUSKESMAS BANGIL KECAMATAN BANGIL

JL. MANGGA No. 548. Telp (0343) 7461639. Pos. 67153

RENCANA KEGIATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TURINAH(TUGAS FAUZIAH) UMUR : 55 ALAMAT : BANGIL TGL PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN PETUGAS 14/9/13 S : Ny. Turinah menagtakan kepala pusing pinggang terasa nyeri. O: TD 160/90 S= 37 C n= 78x/mnt Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan peningkatan intra kranial Rasa nyaman terpenuhi

- Anjurkan pasien tidurtidak menggunakan bantal

- Anjurkan pasien diet rendah garam

- Anjurkan pasien banyak minum

airputih

-Menganjurkan pasien tidur tidak menggunakan bantal -Menganjurkan pasien diet rendah garam -Menganjurkan pasien banyak minum air putih. -Pasien bersedia tidurtidak menggunakan bantal -Pasien bersedia diet rendah garam -Pasien bersedia banyak minum airputih

(9)

(10)

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PELAYANAN MEDIS

Penanggung Jawab

Disiapkan Diperiksa Disahkan

Petugas Pengelola Obat

dr. Elya Nuraini NIP.19810717 201001 2 011

dr. Sakinah

NIP. 19760615 200801 2 032

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil dr.ArifKurnianto NIP. 19690218 200012 1 003 Nomor : Revisi : Berlaku Tgl : 2015

UPTD

KESEHATAN

PUSKESMAS

BANGI

L

(11)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PELAYANAN MEDIS No. Dokumen ... No. Revisi ... Tgl terbit ………. Halaman 1 / 2 Dibuat oleh, dr. Sakinah

Disetujuioleh,

dr. Arif Kurnianto

Kepala UPTD Kesehatan

1.Tujuan : Sebagai acuhan bagi petugas melakukan pengkajian awal klinis sehingga dapat

mengidentiﬁkasi kebutuhan dan harapan pasien serta keluarganya.

2.Ruang Lingkup

: Prosedur ini menjelaskan kegiatan terhadap pasien Sub Unit BP Umum mulai dari menerima rekam medis, mencocokkan rekam medis, melakukan

pemeriksaan vital sign, anamnesa dan pemeriksaan ﬁsik, rujukan penunjang, penegakkan diagnosa terapi dan pendokumentasikan.

3.Deﬁnisi :1.Pemeriksaan vital signadalah pemeriksaan tekanan darah dan berat badan.

2. Anamnesa Penyakitadalah wawancara terhadap pasien atau keluarganya tentang

penyakit/keluhan, lamanya sakit dan pengobatan yang sudah didapatkan.

3.Pemeriksaan Fisikadalah pemeriksaan mencakup :

a.Inspeksi :Keadaan umum pasien secara visual

b.Palpasi : Pemeriksaan raba (perabaan benjolan,konsistensi hepar/lien)

c.Perkusi :Pemeriksaan ketuk(batas jantung,paru,hepar,asites)

d.Auskultasi :Pemeriksaan dengan menggunakan stetoskop

4.Pemeriksaan Penunjangadalah pemeriksaan yang diperlukan untuk membantu menegakkan

diagnosa penyakit yaitu : Laboratorium, EKG. 5.Penegakkan Diagnosaadalah menetapkan jenis

penyakit yang diderita oleh pasien berdasarkan hasil anamnesa,pemeriksaan ﬁsik dan penunjang yang dilakukan oleh dokter atau paramedik

apabila dokter tidak ada.

(12)

ditunjukan atau berasal dari sub unit lain dalam lingkungan puskesmas meliputi :

KIA,GIGI,UGD,MTBS,Kesling,GIZI dan KRR. 7.Rujukan Eksternaladalah rujukan ke fasilitas

kesehatan diluar puskesmas.

8.Resep adalah perintah tertulis tentang cara pemberian obat, dapat berupaResepInternal yang hanya dapat dilayani di sub unit farmasi Puskesmas Bangil dan resep luar yang dapat ditebus di apotek atau pelayanan farmasi di luar sub farmasi Puskesmas....

4.Prosedur :1.Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2.Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonﬁrmasikan dengan sub unit pendaftaran.

3.Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan mengukur berat badan dan dicatat dalam buku Rekam Medis.

4.Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan ﬁsik.

5.Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke penunjang diagnostik(Laborat)

6.Petugas menegakkan diagnosa, bila perlu tidakan medis petugas/dokter melakukan tindakan medis dan menulis tarif di kwintasi, bila perlu rujukan membuat rujukan.

7.Bila pasien memerlukan obat, petugas

memberikan resep dan dicatat di Rekam Medik. 8.Petugas melakukan pencatatan dibuku register 9.Petugas menyerahkan resep kepada pasien dan

dipersilahkan ke ruang obat.

10. Pada akhir pelayanan petugas mengembalikan Rekam Medik ke bagian pendaftaran

5.Diagram Alir :

Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medik, jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfrmasikan dengan sub unit pendataran

Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan mengukur berat badan, dicatat dalam buku Rekam

Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fsik

Petugas memerlukan pemeriksaan penunjang, pasien dikirim ke penunjang diagnostik (Laborat, !"#

Petugas menegakkan diagnosa,bila perlu tindakan medis.petugas$dokter melakukan tindakan medis dan

menulis tari tindakan dik%itansi,bila perlu rujukan &ila pasien memerlukan obat,petugas memerlukan obat, petugas memberikan resep dan dicatat di RekamPetugas melakukan pencatatan di buku Register

(13)

6.Referensi : Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid IV Tahun 1990

7.Dokumen Terkait

: 1.Rekam Medis 2.Kwitansi 3.Resep

4.Blangko Rujukan

5.Blangko Surat Keterangan Dokter 6.Register Pasien Umum

7.Register Pasien Jamkesmas 8.Buku Kendali Rujukan

9.Buku Kendali Surat Keterangan Dokter 10.Rincian Tugas Perawat 1 di BP Umum 11.Rincian Tugas Perawat 2 di Bp Umum 8.Distribusi : 1.Unit Pendaftaran dan Rekam Medis

2.Unit Laboratorium

Petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang guna membuat rencana dan

pelaksanaan asuhan.

Petugas men'erahkan resep kepada pasien dan dipersilahkan ke ruang obat.

(14)

9.Rekaman Historis Perubahan

No. Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

DAFTAR TILIK PELAYANAN MEDIS

Unit : ... Nama Petugas : ... Tanggal Pelaksanaan : ...

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku 1. Petugasmemanggil sesuai momor urut

2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonﬁrmasikan dengan sub unit pendaftaran.

3. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan mengukur berat badan dan dicatat dalam buku Rekam Medis.

4. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan ﬁsik.

5. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke penunjang diagnostik (Laborat)

(15)

tindakan medis petugas /dokter melakukan

tindakan medis dan menulis tarif tindakan di

kwintasi, bila perlu rujukan membuat surat

rujukan.

7. Bila pasien memerlukan obat, petugas

memberikan resep dan dicatat di Rekam Medik

8. Petugas melakuakan pencatatan di buku

register

9. Petugas menyerahkan resep kepada pasien dan

dipersilakan ke ruang obat.

10. Pada akhir pelayanan petugas menegembalikan

Rekam Medik ke bagian pendaftaran.

Jumlah

Compilance rate (CR)

(...)

(16)