PENGKAJIAN AWAL KLINIS SOP
No. Dokumen:
/ / SOP / PKM.SKM/ /2023 No.Revisi :
TanggalTerbit : Halaman : 1/2 UPTD Puskesmas
Sukamulya
H. Samsul Arif, S.KM Nip. 198001012008011022
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Sukamulya No. / / SK / PKM.SKM/ / 2023 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Sukamulya.
4. Referensi 1. Permenkes RI No 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
2. Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid IV, 1990 5. Prosedur/ langkah
– langkah
1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang sebelumnya dilakukan.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP.
12. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksaan.
13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
14. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis.
15. Dokter menegakkan diagnosa.
6. Bagan Alir
1/2
Panggil pasien sesuai urutan
Persilahkan pasien duduk, tanyakan identitas pasien sesuai dengan rekam medis.
Tanyakan keluhan yang dirasakan pasien dan sudah berapa lama dirasakan.
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait Penanggung jawab UKP 9.Dokumen terkait
10. Rekaman Historis
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
Unit :
2/2Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit yang sama dalam satu rumah.
Tanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang dilakukan sebelumnya.
Lakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.
Tanyakan riwayat alergi obat.
Catat hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign kedalam rekam medis sesuai SOAP
Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan menegakkan diagnosa serta mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam
medis
DAFTAR TILIK
Nama
Petugas : No Revisi : Tgl Mulai Pelaksana an
:
UPTD Puskesmas Sukamulya
H. Samsul Arif, S.KM Nip. 198001012008011022
NO
. Langkah Kegiatan YA TIDAK
1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut?
2. Apakah petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk?
3. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien?
4. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini?
5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan dirasakan?
6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya?
7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang sebelumnya dilakukan?
8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah?
9. Apakah petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien?
10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat?
11. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP?
12. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksaan?
13. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik?
14. Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis?
15. Apakah dokter menegakkan diagnosa.?
Jumlah Compliance rate (CR) :……….%
Sukamulya………
Pelaksana/audit
……….…
Nip………
3/2
