: , SD, SD NEGERI 02 BULAKPACING. DUKUHWARU

1.

NomorUrutpartaipolitik

2.

Nama partai politik

3.

Daerah pemilihan

4.

_{Nomor urut bakal calon}

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/Umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat _{Tempat Tinggal}

13.

Kursus/Diklat yangpernah _diikuti

14.

Riwayat organisasi***)

IVIODEL

_88.11

SOLO

1995-1997, PT NUSANTARA CONE, SEKRETARIS, SOLO 1997.1998, _{BANJARAN PERMAI, HUMAS DAN}

:

1994, PRESIDEN RI SUHARTO. SOLO

DAFTAR

_RIWAYAT

_HIDTIP

BAKAL

_{CALON ANGGOTA}

DpRDK;;upaten/DpRD

_Kota

:6

:

PARTAI GERAKAN INDONESIA _RAYA

:

TEGAL 1

:1

:

33281844072000t

:

KRISTI HARYANI, _AMd

:

SEMARANG,4 Oktober

_{t972l 4t}

tahun;

:

PEREMPUAN

:

ISLAM

:

KAWIN

a. Nama Istrilsuami

*)

: SOpAN BUDIONO

b.

Jumlah

anak

_: 3

:

PALM ASzu I BLOK C5 RT/sebutan

lain

_{: 03}

RWsebutan

lain

: 05

Kelurahan/Desa*) : pEDAGANGAN

Kecamatan/Distrik ; DIIKUHWARU

Kabupaten/Kota

:TEGAL

Provinsi : JAWA TENGAH

12.

Riwayat pendidikan +t)

:

_1979-1985,

_{SD, SD}

_NEGERI

₀₂

_BULAKPACING.

DUKUHWARU

1985-1988. SLTP, SMP NEGERI 02 ADIWERNA, ADIWERNA

1988.1991, SLTA, SMANEGERI

OI

SLAWI, SLAWI

..

:

1989-1990, PMR - _{PMI, SEKRETARIS, TEGAL} 1996-1998, GM FKPPI, _{BENDAHARA, TEGAL}

2004.2006, YAYSAN KRIDA DHARMA PANCASILA, KETUA KOMITE, BALIKPAPAN

15.

RiWAYAtPEKerJaan***f)

:

1994-1995,

PT

NUSANTARA CONE, STAFF PERSONALIA,

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Pe{uangan

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten/DPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor

07

Tahun 2013 tentang Pencalonan Aaggota Anggota Dewan

Perwakilan Ral$,at, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupater/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

SLAWI, l8 April2013

HARYANI, AMd )

Mengetahuio

DEWAN PIMPINAN CABANG PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

KABUPATEN TEGAT

cEwn _{il p$"?lilal.l cA8Al{6}

( H.FA

Keterangan:

1.

*)

Coretyangtidakdiperlukan.

2.

**)

Memuat penjelasan tentangnama, alatnat sekolah/perguruantnggr dan tahun kelulusan. 3. ,t

**)

_{Memuat penjelasan tentang narna organisasi,alamat, danlama waktu menjadi} anggota.

4. ***{.) Memuat penjelasan secara lengkap jabat anlnamainstansi/lemb agalnanakesatuan dalam TNI/Polri, ( KRISTI

PAHTAI "**h..

ffi

haJ-; t effiffitr

ffi6,'*

',W

ffi

"ffiH*tffsffi"

l'lAs" rEsFtL

HC}BEL

BB-11

DAT'TAR RIWAYAT TIIDT'P

EAKAL

CALOH A?{GCOTA

DPR}

Kab:rpatenl}pRf} Xota

1..

NomorUrut Partai Politik

2.

Nama Partai Politik

3.

Daerah Pe.urilihan

4-

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempatltanggallahirfumur

8.

.[e"ni-q Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alarnat Teinpat Tinggal

12.

ltffayat

pendrdtkar ++)

1

3.

Kursus/Diklat yangpernah diil!:uti

74.

fuwqvat organisasi***)

15.

Riwayat pekerjaan

****)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan

:6

:

PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

:

TEG.AL I

:2

:

332810120256fi002

:

IR E DODDY HAKSMAN ADI

:

PURBALINGGA, 12 Februari L956157 tahun;

:

LAKI.LAKI

:

KATOLIK

:

KAWIN a. Nama IstrilSr:ami *)

b.

Jumlah anak

:

SLAWI KULON PT/e+hrrtE lsia nl R'l&Tsebuian

lain

: 03 Kelurahan/Desa*) : SLAWTKULON t\cL'atlfia(iilI/ rjft;tr rA . 5 L.*t 9t I

Kabupaten/Koia

. TECAL

Provinsi : JAWA TENGAH

.

7962-79tfi,

Sq

5D F{EGEXT U} SLAW} KULOI{, ItLAlryl 1968-197I, SLTP, SMPNEGERI

I}I

SLAWI, SLAWI

L97I-1974,

SLTA. SMA

NEGERI

30

JA}IA,RTA

TIMLIR,

JAKARTA

1981.1984, DIPLOMA, LINIVERSITAS

TIDAR

MAGELANG, MAGELA.NC

1985-1987,

31,

TINIYERSITAS

SLAMET

RIYADI

SOLO,

SURAKARTA

:

2A05-2005, PIM TK

IV,

BADAN D1KLAT PROVINSI JATENG, DIKLAT TRANSJAYA TEGAL

2008-2008, PIM 11I, BADAN DIKLAT PROVINSI JATENG,

:

1999-20A2, SKKB. ANGGOTA DEWAN PAKAR,

Jl.

PIERRE

TENDEAN SLAWI

1999-2$S6,

GERAKAN PRAMUKA KWARTIR

CAB

KAB.TEGAL, SATUAN KARYA, SLAWI

2OO7-201L, PERHIPTANI

KAB.TEGAL, BENDAHARA,

JL.

AHMAD YANI NO. 30 STAWI

:

1988-1988,

STTI,

DOSEN,

JL.

RADEN SALEH

JAKARTA PUSAT

1989-2000-

srrl

DosEN. JAILARTA

1987-7992, SUSAH, STAFF SEKSI PASKA PANEN, PASAR MINGGU JAKARTA SELATAN

1992-1996,

DINAS

PERTANIAN

TANAMAN

PANGAN

KAB.TEGAL, STAFF PRODUKSI, TEGAL

1987. IW2, DEPARTEMEN PERTANIAN, STAFF SEKSI

:

7*{}g,PRESIDEN SUS'ILO B.q'MBANG YUDHOYSNO. TEGAL : dr. MARIA

2

Demikian daftar riwayat hid.rp

i"i

dibuat derrgw sesunggulurya uutuk dapat digrroakan sebagai bukti pernenuhau

fir:r+-;B$.tzrr hal:a! r'alnn .i.r...'-"'nta f-.}P:Pn it-aiiii)aiauai }{ahln*!*r:/TIPPI-} Uj j-&_ j-rlrig Kr..-t-a qr:hacaiaana _{-'il;r5fiiiifiifr} rtiaal-q,.-l Aal;* _UEjiffiH P*c*l tQ _iiu hr,*rf -_{Ei i,}

Pe,rehrep

l{orei*i

Pssililraa Urc$ra Ns*nor

S7

Teinm

201j

tantectg Pe*calcnan

A{rgs{s

Arlggo{a

kwea

Penrakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Ralqzat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan

Ralyat

Daerah

'**vut;t*t*t*i(vz*€nrr r,arya1;et'srdi*iti*dk'*t*erti:a+'7uriitfi diirubiila'sJ"-atr"r,ey*b**lsy'aszA+xi.

St,A$tr{.

1*{ffi12{}13

Fftrgct*im*,

BEWAN PIMPINAN CABANG FAETA! GE,'AAEATII }$.BS!$ES*A R,+.YA

KABUPATEN TEGAL

( H.FA

Valz***aqa,

1.

*)

Caretyangtidakdiperlukan.

Z.

**1

Mempat penjetasan te,trtang namq aTamatsekolatr/perguruan tirggi dan tahun kelulusan.

3. *++\, Bd*ri:rudr Penjpkx*arr ierirarrg irrc*ra _{urg]anir*i ,*'6!tr&,6rEr1ffrr*} Ys-Ai*! **:trjZ*fit*gg**et

4.

*+r.)Mwruaf

perjelas&nsrr;aralvrr$ap jabafanfr.erntainstansiflembagaf**ruakesafrixtddanr TNIlPohi,

OEWAII FiM}iIiAB CABAi*G

KiB,

TE(;Ai-Sekretaris

ffi

_L"d

DAFTAR _{RIWAYAT HIDTJ?}

BAKAL

CALONANGGOTA _{DPRD Kabupatearopao}

_rot

l.

Nomor Urut Partai Politik

2.

Nama Partai Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nacur urut bakal caloa

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Narna lengkap

7.

Tempatltanggal lahirfumur

8.

Jems Kelamin

I

Agarna

10.

StatusPerkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

14,

Riwayat organisasi***)

15.

Riwayat pekerjaan

****)

16.

Tandapenghargaan

17.

Ri*'alat Perjuangaa

'-6

:

PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

:

TEGAL 1

..

_1

:

332818540159000I

:

END,{NG SETYASTUTI, SE

:

LAMONGAN, 14 Januari t955158 tahun:

:

PEREMPUAN

:

ISLAM

:

KAWIN

a. Nama IstrilSuami

*)

: CIPTONO

b

Ju-rnlah

anak

: 3

:

JL RAYA DUKUHWARU NO 09 RT/sebutan

lain

: 01 RWsebutan

lain

: 03 KelurahanlDesa*) : DUKUHWARU Kecamatan/Distrik : DUKUHW.ARU

Kab*paten{Kota

: TEGAL

Provinsi

: JAWA TENGAH

:

1962-1967, SD, SDNEGERI DEMPEL TUBAN, TUBAN

1-948-1-97 _{D,SLTP, SEitP NEGEPJ TUBAli" TURAN}

IWl-197-7,

SLTA.

S!\44

NECERI

BONDOWOSO, BONDOWOSO

.f:+a 1--=4 naca--:f * ni i*a*Rr*

c-:JAniLi-i'j i 3 - i, i tt, iiii-Lurr'r.i, rat itr l) 1\ rlrr, J Etlrril\-tri'{Lr

i998-20c$. 51, UNTfERSITAS PANCA SAKTI TEGAL, TEGAL

12.

Riwayat pendidikan

**)

13.

Kursus/Diklatyangpemahdiikutr

:

tr986-1986,

DIKLAT

KzuANGAN,

DEPARTEMIN KEUANGAN RI, SEMARANG

1 q93- } 9q3" BI}ITEK FIINCSIONAL KLTBSUS MANA-IEMEN

:

1978-2A11, GOLKA& ANGGOTA" BREBES

:

2A$-2009, DINAS PARIWISATA, KASIE PEMASARAN DAN RETRIBIJSI. KAB.BREBES

20A9-2070, PEMDA BREBES, KABAG

MIMAS

DAN

,.

.'

Dsmikian daftar riwayat hidup ini dibuat den$n sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratanbakal calon Anggota DPRD Kabupaten/DPRD Kofa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n perahrrau _{Komisi Pemiliha* I-jmurs Nomor}

07

Tahuq 2f)13 te*tang Pencalo*ao Anggota Anggota Dervan

perwakilaa Ralryat. De*.an Perwakilaa Ralg.,at Daerah Provinsi dan Der+"4ft Psfiryakilan Rak-vat Daerah Kabupaten/Kot a dan sayabersedialtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepadamasyarckat.

SLAWI" 18 APril2013

/

FIII-}AhI/? TFTYASTIITI qF

_\

Mengetahui,

DEWAI{ PIMPINAN{ CABAI\IG PARTAI GERAKAN INDONTSIA

RAYA

KABI]PATEN TEGAL

(nFA

l'.i l. i:,-'iil

K<*er*.*g*=r:

I.

_",

Cffietyasgtidakdiperh*a*.

2.

*+)

Mernrmt penjelasan teutang nama, alamat sekolafr/perguruan tinggi dan tahm kelulusar 3.

***i

E serruai peqfeiascn .fanrcng lrclrla orgaflisas{siffiEat, <ian i.erra

*aiiill

rffiorgeii ang6da

MODEL BB-11

DAFTAR RII,VAYAT HIDUP

BAKAT

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD

KOTA*)

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

Q

Cx*r

)

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/Umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

AlamatTempatTinggal

...9,r..!lyw*.wtr.

wr-c..

\sg*<s.,,)

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) KecamatanlDistrik Kabupaten/Kota

Provinsi

:

ia.

b.

WW%q

a4jtuC

..

::w.sl.nd

'.-.$pA.:r.lywq#.e

12.

Riwayat pendidikan

**)

F!y!tA!

..Wy.w.\ANb.

..t.?..(f

.:/s..!.zhg.

13.

Kursus/Diklat yang pernah

diikuti

1,4.

Riwayat

Organisasi***)

15.

Riwayat

Pekerjaan****;

16.

TandaPenghargaan

c.

.?.*r-er.

17.

Riwayat Perjuangan

Demikian

daftar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun

2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

untrk

dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,

April2013

Mengetahui,

DEWATI

PIMPINAN CABANG

PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

(

DPC

PARTAI GERINDRA

₎

KABUPATEN TEGAL

N

ROSYIDI,

SH

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan.

2.

**)

Memuat penjelasan tentang trama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembagal/namakesatuan dalam TM/Polri

.,.:"

'm'*'

',li,'Mt

/t

ffi

{"o.

_/f""""olrs,

BM

i1m.

i

u

MODEL

88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CArON

ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Stalrs Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

b

(

-euY),

66gttl

9?A.

t.

(

SAtu)

5

t

ritn)

???q!

p!

?e689Qea1

a?vtl$

YW!l!

rqrllflv4lJ,

IqE&,.

!?.:

J.Vl![...:

Ugq....

LakiJaki/Fere'nrym *)

.l

$!A.t{t.

@elumkawin*)

a.

Nama Istri/Suami

*):

...

.:.

b.

Jumlah anak

Jto

t:lrsL...\r*t,.

k,

K.gHs

RT/sebutan lain RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan/Distrik KabupatenlKsta

Provinsi

:

o?.

o5

\z

abunon

.

?grulyqt!4.,

.

JPrie

l;Et15A

H

Sp

fzabunan

03

L

lgg4

sn,rr

lr

_1,

Di'rII$fPu

:

?y)

ia.

b.

12.

Riwayat pendidikan

**)

I.?.gg.g.

^.e00s)

13.

KursuslDiklat

yangpernah

diikuti

14.

Riwayat

Organisasi***)

15.

Riwayat

Pekerjaan****;

16.

TandaPenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan b.

"

A\4:g

p(Y

/

gerher

tutvtv

L

2oo

3-2u61

_J.

sMr

N

I

,4rtrwgf

_Il4

(Aqgg-

:

enb)

Uni;;I,t";

o;il

s,"+,

U;i

(

'""("'ioio

_-

_s:;k';;;;

₎

c. ... d. ...

Demikian daftar

riwayat

hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRIDPRD

Provinsi/DPRD

Kabupaten/DPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud datam Pasal 19

huruf n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor

07 Tahun

2013

tentang Pencalonan

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah

Provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah KabupatenA(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,

April20l3

menyatakan

ffi

KETUA

(ml$

Ygllr

furxlf-w4f.l

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

( DPC

PARTAI GERINDRA

)

KABUPATEN TEGAL

\,s

H.

FATCHUDDIN

SYIDI,

SH

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan.

Z.

;\

Memuat p-enjelasantentang nam4 alamat sekolah/perguruan tinggj dan tahun kelulusan.

3.

***y

Memuat penjelasai tentang nama organisasi, alama! dan lama waktu menjadi anggota.

4.

{.***)

Memuat penjelasan"secara lengkap jabatanliarna instansi/lembaga/lnarra kesatuan dalam TNVPolri

MODEL

88.11

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAr

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD

KOTA*)

1.

Nomor

Urut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

trut

bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

lo

6;sDai4:

::::

:

:: :

: . . . S I

qvr

.,

. . P.v \:.r. h

y

$.y..,

.Ls.l$l: it

u . .

...o..

legr)

,22:aI

_-!912

fEFtrki/Perempuan *)

.!s.lrrn

Kawir/@in*)

a.

Nama

rdrvsuami

-y,

.l_1.g.r.

vgfig.,.:.L

b.

Jumlah

anak

:

Jl,h ,ivond4

tP

Q?

RT/sebutan

lain

RWsebutan

lain

Kelurahan/Desa*) Kecamatan/Dis'trik Kabupaten/I(ota

Provinsi

:

9*

.Q3.

?nYs.nbn

r?.r. ...

.!l.a.vr.

t

Ieqal

l;U::

Iers

al!

:-9D

ileoort

o?

Pql.e$,,boran

19&l

-

19BT

;

silr

_ilee.qii

i

S.lsvi

ii.a-t

-

r2ilpr

13.

Kursus/Diklat yang pernah

diikuti

14.

Riwayat

Organisasi***)

15.

Riwayat

Fekerjaan****)

16.

TandaPenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan c. d. e. f. o

Dnnikian

daftar

riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya

untuk

dapat digunakan sebagai

bukti

peraenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD

Kota*)

sebagaimana dimak$ud dalam Pasal 19

hunrf n

Peraturan

K*mrsi

Femilihan

llsrucn

}tr+sn+r 0?

T*hun

2013 tsntang

Pencalona:r

Anggota

Dewatr Fense&-i!a$

F*k;**, *e:ge*

P-.I*;i;i,:i!ai.

ll;.l;':.i

r-;1,.71

Provinsi

dan Dewan Perwakilan Rakyat

Da*rati li*b'upatea/Krt*t

dat

s*;;:r 5+rcnlia,riidak h;:;-.s*.tia{'i

rmtuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,

eOXf*tZAtl

ffiefiyaffikrfr

Mengptahui,

DSI*-AN

PIMPINA}I CABANG

P,&&TAI

GSRAKAIT

IIIIT}ONSSIA

RAYA

( DPC

PARTAT

GERI}TI}RA)

KABUPATHN TEGAL

KETUA

II.

FATI

I,

SE

tiRCIr*Lffi,

S1?I

Kc{er*ngan:

t

.

*)

Cc*,.t yang fidak diperlukaa.

2.

*4i

Fs.{ernuat peirj+l*san tentang narn4 alamat sekolah/perguruan tinggl dan tahun

kelulusan-i. ++*i

&femuat _ry$elasan ten'ra*g rran:* {lrgpr-:!*esi, a!e:-i-:iit-. <l** iar..* w:rk ii: :-,;':r|jxi*.i :i-'1lj:^;f:-t.

4.

**:r*1 _{fufemuat pei4r*-lasan ser;ag& lexrgkap} ja*aij*vriatr:a iii;;i*t:*i:'i*r:ii+gg".'-.+;;a kr;;.':ll:i'-:1 ;ii;;;;;;., _{i =-:";:;:i-: '}

c. d.

Brdiot[-...

I

:'idii. i l.t (.,:.:: pNc F.A;{

-e#

--*

w4

#4r

ffi

ffii:

;e&

t

DAFTAR RIWAYAT

_HIDW

BAKAL CAIONANG

_GTTA

_{DpiJ;;;rpaten/DpuD}

r{ota

l.

Nomor Urut partai politik

2.

Nama Partai politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirfumur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

6

PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA TEGAL 1

7

3328102007650004

DRS. _{HERMAN SUMARMO}

TEGAL, 20 Juli 1965

/48

tahun:

LAKI.LAKI

ISLAM KAWTN

a. Nama Istri/Suami *) : NESSY HERNIANA '.3

b.

Jumlah anak JL. LELE NO.22 RT/sebutan lain RWsebutan lain Kelurahan/Desa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/Kota Provinsi a4 03 KALISAPU

SLAwI

TEGAL JAWA TENGAH t3. 14. 15.

12.

Riwayat pendidikan

**)

:

_{1972-1979, SD, SDN PEDAGANGAN 01, DUKUIIWARU} 1979-1982, SLTP, SMP N 01 _{SLAWI, SLAWI}

1982-T985, _{SLTA, SMA N} 01 SLAWI, SLAWI

1 985. I 99 1, S 1, UNTVERSITAS PADJAJARAN, BANDLING

:

2AD-2A8, SATUAN RELAWAN INDONESIA RAYA ( SATRTA

:

1993-2001, ASURANSI BINTANG, MANAGER MARKETING.

JAKARTA

16.

Tandapenghargaan

:

L7.

Riwayat

Pe{uangan

:

Demikian daftu iwayathidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD KabupatenrDPRD Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal

l9

huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Anggota Dewan

Perwakilan RaLfiat, Dewan Perwakilan Ralq,at Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedidtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

AI.ETERAI TEATPEI, TGL. 2A SLAWI, 18 April2013 atakan ( DRS. _{HERMAN SUMARMO )} Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkat Kabupaten/Kota TEGAL

Riwayat organisasi * t *) Riwayat pekerjaan

***x)

2

PART{

GERAKAN INDOIVESIA RAYA

( H.FA .NLTRCHOLTS _{BM )}

Keterangan:

1.

*)

Coretyangtidakdiperlukan.

2.

**)

Mernuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatanlnama instansi/lernb aga/nann kesatuan dalam TNVPolri, Ketua