BAB I DEFINISI
1. Rumah sakit adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang jasa pelayanan kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan pada pasien rumah sakit didukung oleh banyak jenis keterampilan SDM baik yang berbentuk profesi maupun non profesi. Dalam menjalankan kegiatannya rumah sakit menyadari bahwa pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk bermacam-macam asuhan yang merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional di bidang pelayanan kesehatan. Dengan adanya panduan ini diharapkan rumah sakit dapat menerapkan model pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatnya mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi (UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran).
3. Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus dijamin aksesnya untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas pelayanan yang didapat, serta mendapatkan pelayanan yang terkoordinasi dan terintegrasi dari berbagai asuhan para profesional pemberi asuhan pasien. Sehingga dapatlah diharapkan hasil pelayanan yang efektif, efisien dan menjamin keselamatan pasien, yang akhirnya bermuara pada kepuasan pasien dan pemenuhan hak pasien.
4. Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali dengan baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit, mengatur pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan rujukan ke pelayanan yang tepat baik di dalam maupun keluar rumah sakit serta mengatur pemulangan pasien yang tepat ke rumah.
interaksi antara konsumen dengan karyawan atau hal-hal lain yang disediakan oleh perusahaan pemberi pelayanan yang dimaksud untuk memecahkan permasalahan konsumen/ pelanggan (Ratminto, 2005:2). Pelayanan merupakan faktor yang amat penting khususnya bagi rumah sakit yang merupakan perusahaan yang bergerak dibidang jasa.
6. Pelayanan di rumah sakit melalui penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada pelayanan gawat darurat, pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap, pelayanan ruang tindakan dan pelayanan ruang perawatan khusus. Penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan oleh berbagai kelompok profesi. Para profesional utama yang memberikan asuhan kepada pasien di rumah sakit adalah staf medis baik dokter maupun dokter spesialis, staf klinis keperawatan (perawat dan bidan), nutrisionis dan farmasis yang rutin dan pasti selalu berkontak dengan pasien, akan tetapi tidak kalah pentingnya profesional lain yang berfungsi melakukan asuhan penunjang berupa analis laboratorium, penata rontgen, fisioterapis.
7. Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan pasien. Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan berdasarkan kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah diidentifikasi dan pada misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.
8. Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya rumah sakit yaitu, kelompok medis memberikan pelayanan asuhan medis, kelompok keperawatan memberikan pelayanan asuhan keperawatan, serta kelompok keteknisian medis yang memberikan pelayanan penunjang medis, dan akhirnya adalah kelompok administrasi yang memberikan pelayanan administrasi manajemen.
BAB II RUANG LINGKUP
1. Panduan ini mengatur untuk memberikan pelayanan pasien.
2. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien di rawat jalan maupun rawat inap, baik ruang rawat biasa maupun ruang rawat intensif.
3. Panduan ini mengatur proses pelayanan pasien yang meliputi:
a. Asuhan yang seragam bagi semua pasien baik rawat inap, rawat jalan, ataupun layanan penunjang.
b. Asuhan kepada pasien harus direncanakan dan ditulis di rekam medis pasien.
c. Siapa yang diizinkan memberikan perintah/ order, serta menuliskan perintah dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam.
d. Semua prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien.
e. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.
4. Panduan ini bertujuan untuk memberikan pelayanan yang terbaik yaitu melalui:
a. Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-masing pasien;
b. Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien; c. Modifikasi asuhan pasien bila perlu;
d. Penuntasan asuhan pasien; dan e. Perencanaan tindak lanjut.
5. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, bidan, tenaga penunjang medis) dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit. 6. Panduan ini membahas pengaturan apa dan bagaimana pelayanan di rumah
sakit sejak pasien menginjakkan kakinya di rumah sakit sampai pasien dipulangkan ke rumah atau dirujuk ke sarana kesehatan lain atau meninggal dunia.
BAB III KEBIJAKAN
1. Pelayanan kesehatan harus diberikan kepada pasien sesuai ilmu kedokteran, keperawatan, farmasi, nutrisi yang teruji dan terjangkau.
2. Pelayanan kesehatan dalam mengupayakan kesembuhan dilakukan secara optimal dan dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan kesehatan dilakukan secara komprehensif dan holistik mulai dari promosi kesehatan, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
4. Pelayanan kesehatan yang diberikan mengacu pada panduan praktik klinis (PPK) yang telah ditetapkan.
5. Dalam melakukan pelayanan kesehatan semua pihak harus selalu memperhatikan konsep keselamatan pasien dan berfokus pasien.
6. Pelayanan harus selalu berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
7. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku.
8. Seluruh staf rumah sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD)
BAB IV TATA LAKSANA
Paduan ini mengatur pelayanan pasien dengan ketentuan sebagai berikut:
A. KONSEP DASAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN (PATIENT CENTERED CARE – PCC) :
1. Perspektif Pasien
a. Martabat dan rasa hormat.
1) Pemberi pelayanan kesehatan mendengarkan & menghormati pandangan dan pilihan pasien & keluarga.
2) Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien & keluarga dimasukkan dalam perencanaan dan pemberian pelayanan kesehatan
b. Berbagi informasi.
1) Pemberi pelayanan kesehatan mengkomunikasikan dan berbagi informasi secara lengkap pasien dan keluarga.
2) Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat
c. Partisipasi.
Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi dalam asuhan dan pengambilan keputusan / pilihan mereka
d. Kolaborasi/ kerja sama.
Pimpinan pelayanan kesehatan bekerja sama dengan pasien dan keluarga dalam pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program
2. Perspektif Profesional Pemberi Asuhan (PPA) a. Berpartner dengan pasien
1) Keputusan klinis berdasarkan (juga) nilai-nilai pasien.
2) Semua PPA memperlakukan pasien BPIS: Bila Pasien Itu Saya
3) Semua PPA mempunyai komitmen untuk berpartner dengan pasien b. PPA merupakan tim interdisplin dengan kolaborasi interprofesional
1) PPA diposisikan mengelilingi pasien bekerja sebagai tim dengan kolaborasi interprofesional.
2) PPA melaksanakan tugas mandiri, kolaboratif dan delegatif.
3) Kompetensi profesi dan kompetensi kolaborasi interprofesional yang memadai.
c. DPJP sebagai clinical leader
DPJP menyusun kerangka asuhan, melakukan koordinasi, kolaborasi, sintesis, interpretasi, review dan mengintegrasikan asuhan pasien. d. Asuhan pasien terintegrasi
Asuhan pasien terintegrasi oleh PPA dengan DPJP sebagai clinical leader.
B. PELAYANAN PASIEN
1. Pelayanan yang diberikan meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap beserta pemeriksaan penunjang dan tindakan medis yang dibutuhkan oleh pasien sesuai dengan sumber daya yang dimiliki rumah sakit.
2. Pada kasus – kasus tertentu (Gangguan jiwa, MERS, Ebola, H5N1 dan H5N5) rumah sakit akan melakukan rujukan ke rumah sakit rujukan setelah dilakukan penanganan kegawatdaruratan.
3. Pelayanan yang diberikan semua petugas dilakukan secara profesional dan komprehensif berlaku sama dan seragam tanpa membedakan suku, agama, ras, golongan dan status sosial dalam semua proses layanan.
4. Pelayanan yang diberikan secara seragam memiliki kualitas yang sama setiap hari dalam seminggu dan setiap shift yang terefleksi dalam :
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai, tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan. b. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai yang diberikan
oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien sama di seluruh rumah sakit.
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.
5. Pelayanan berfokus pasien yang seragam dan terintegrasi antar pemberi layanan dan antar unit kerja tercermin dalam keterlibatan pasien dalam semua tahap pemberian asuhan pelayanan mulai dari asesmen (Informasi, Asesmen dan Rencana), implementasi pemberian asuhan dan evaluasi. Pelayanan yang diberikan interdisiplin dan interprofesional pemberi asuhan dengan DPJP sebagai clinical leader , adanya manajer pelayanan pasien (case manager ), menggunakan formulir yang terintegrasi mulai dari formulir asesmen, formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan format SOAP, formulir pemberian informasi dan edukasi terintegrasi, pedoman dan panduan terhadap pelayanan pasien berisiko, panduan praktek klinis dan Clinical Pathway,
6. Khusus untuk pasien eksekutif memiliki SPO tersendiri. Yang dimaksud pasien eksekutif adalah: Pejabat Pemerintah/ Negara, Direksi PT Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta, Direksi RS Pelabuhan Jakarta, Direksi Perusahaan Pelanggan beserta Anak dan Istrinya.
7. Rumah sakit menunjuk seorang dokter sebagai DPJP untuk setiap pasien yang dirawat. DPJP adalah ketua tim PPA/ interdisiplin/ clinical leader bertanggung jawab atas semua pelayanan yang diberikan sejak pasien masuk rawat sampai pasien tersebut selesai dirawat (pulang atau meninggal).
8. Fungsi DPJP sebagai clinical leader diantaranya adalah: a. Merencanakan/ mengarahkan kerangka pokok asuhan
b. Mengintegrasikan dan mengkoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan PPA.
f. Menginterpretasi asesmen yang dilakukan
g. Menginformasikan kepada pasien dan atau keluarga: 1) Semua hasil perawatan dan pengobatan
2) Semua rencana asuhan yang akan dilakukan 3) Outcomes yang tidak diharapkan
9. DPJP Utama ditentukan berdasarkan:
a. DPJP yang sesuai dengan masalah kesehatan utama pasien b. DPJP yang pertama kali merawat pasien.
c. Kesepakatan DPJP yang merawat pasien. d. Pilihan pasien dan atau keluarga.
10.DPJP melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk hari libur selama fase akut dan non akut dari perawatan dan pengobatannya.
11.DPJP dapat melakukan asesmen ulang lebih dari 1 hari maksimal 2 hari apabila:
a. Pasien stabil: keluhan minimal dan tanda-tanda vital dalam batas normal.
b. Pasien hanya untuk program rehabilitasi c. Permintaan pasien.
12.DPJP dapat mengalihkan kepada dokter dengan kompetensi yang sama apabila DPJP tersebut berhalangan (cuti) atau hari libur.
13.Seluruh pemberi layanan (dokter, perawat, rehabilitasi medik, ahli gizi, farmasi) wajib menuliskan semua informasi medis dalam formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan metode SOAP dan ditandatangani, diberi cap/nama pemberi layanan serta diberi tanggal dan jam pelayanan.
14.Rumah sakit menunjuk seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/ Case Manager untuk setiap ruang perawatan. Case Manager adalah seorang perawat sebagai koordinator, integrator dan kolaborator, merencanakan asuhan yang akan diterima pasien sampai pulang. Case Manager menjamin agar pasien memperoleh pertolongan dan perawatan yang dibutuhkan secara lintas fungsi.
15.Tugas Case Manager :
a. Memonitor permasalahan yang potensial terjadi
b. Mengevaluasi permasalahan dan mengusulkan solusi
c. Mengkomunikasikan solusi dan alternatif pemecahan masalah pelayanan
d. Melakukan tindakan emergensi jika diperlukan
e. Mengkoordinir pelaksanaan program agar pelayanan menjadi berkualitas
f. Penghubung pasien/ keluarga dengan DPJP atau bidang lain di dalam rumah sakit.
g. Penghubung pasien/ keluarga h. Penghubung antar dokter spesialis
i. Pelayanan kepada pasien sesuai standar j. Menjaga dan meningkatkan kepuasan pasien
k. Mengkomunikasikan, memonitor dan mengevaluasi pelayanan pasien sejak masuk sampai keluar rumah sakit.
disiplin ilmu yang merawat pasien dan dipimpin oleh DPJP bekerjasama dengan Komite Medik serta notulen dan hasilnya disimpan dalam Rekam Medis.
18.Kriteria pasien yang harus dilakukan clinical meeting adalah :
a. Pasien dengan kasus sulit dan ditangani oleh beberapa spesialis yang berbeda.
b. Pasien dengan waktu perawatan yang lama dan perkiraan biaya tinggi c. Kasus sulit atau kasus dengan kemungkinan komplikasi berat
d. Perkiraan kasus bermasalah secara legal e. Kasus katastropik
C. DOKUMENTASI DAN REKAM MEDIS
1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Isi rekam medis terdiri dari catatan yang merupakan uraian tentang identitas pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lain sesuai dengan kompetensinya, serta dokumen yang merupakan kelengkapan dari catatan tersebut antara lain hasil-hasil pemeriksaan penunjang dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. 3. Selain dokter dan dokter gigi, perawat, tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung pasien terkait dapat mengisi rekam medis sesuai dengan wewenang dan kompetensi yang dimilikinya.
4. Perencanaan asuhan setiap pasien oleh DPJP, perawat dan profesional pemberi asuhan lain dilakukan dalam waktu maksimal 24 jam sejak kontak pertama dan dibuat secara kronologis berdasarkan urutan waktu dengan menggunakan konsep IAR (informasi, Analisis dan Rencana).
5. Perencanaan asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan bersifat individual, berdasarkan data asesmen awal dan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur untuk pencapaian sasarannya, serta direview dan diverifikasi oleh DPJP pada formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi 1x 24 jam.
6. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pemberi asuhan pasien dan dicatat pada formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan metode SOAP
7. Informasi dan komunikasi antar profesional pemberi asuhan dicatat di formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi termasuk hasil diskusi informal antar pemberi asuhan.
8. Setiap instruksi dokter, rencana asuhan pelayanan dan tindakan yang dilakukan harus langsung ditulis dalam rekam medis termasuk permintaan pemeriksaan penunjang harus mencantumkan indikasi klinis bila memerlukan ekspertise.
9. Yang berhak memberikan perintah atau instruksi adalah dokter dan dokter gigi, serta profesional pemberi asuhan lain dan dicatat pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi pada kolom instruksi.
10.Perintah/ instruksi terdiri dari perintah tertulis dan perintah lisan. Perintah/ instruksi mengenai rencana dan tindakan asuhan pasien pada dasarnya harus tertulis, sedangkan perintah lisan hanya digunakan dalam kondisi kegawatdaruratan, tetapi setelah kegawatdaruratan teratasi perintah lisan tersebut harus langsung ditulis di rekam medis.
11.Permintaan pemeriksaan dan tindakan medis atau pemeriksaan penunjang medis dapat menggunakan formulir tersendiri bila tersedia, sedangkan untuk pemeriksaan dan tindakan medis atau penunjang medis yang lain dapat mencatat dalam formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi.
12.Hasil pemeriksaan atau tindakan yang dilakukan kepada pasien harus disimpan dalam berkas rekam medis. Bukti pemeriksaan penunjang radiologis, imaging dan laboratorium berupa hasil ekspertise/formulir tersendiri dapat langsung disimpan dalam rekam medis, sedangkan tindakan yang dilakukan tanpa formulir eksperise seperti tindakan pungsi,
14.Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarganya dilakukan oleh profesional pemberi asuhan tentang hasil IAR (Informasi, Analisis dan Rencana) sesuai dengan kompetensinya.
15.Pemberian informasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) dilakukan oleh DPJP dengan melibatkan Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager ) dan didokumentasikan pada Formulir Pemberian Informasi dan Edukasi dengan memperhatikan redaksionalnya.
D. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PELAYANAN BERISIKO TINGGI
1.
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi karena umur, kondisi atau kebutuhan yang bersifat kritis.
2.
Rumah sakit menyediakan berbagai variasi pelayanan sebagian termasukyang berisiko tinggi karena memerlukan peralatan yang kompleks yang diperlukan untuk pengobatan penyakit yang mengancam jiwa, sifat pengobatan, potensi yang membahayakan pasien atau efek toksik dari obat berisiko tinggi
3.
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi.
4.
Rumah sakit mengembangkan proses kerja sama (kolaborasi) dalam mengembangkan kebijakan dan prosedur pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi.5.
Yang termasuk pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi adalah: a. Pelayanan kasus emergensi.b. Pelayanan resusitasi jantung paru.
c. Pelayanan penanganan, penggunaan, pemberian darah dan produk darah.
d. Pelayanan pasien koma dan pasien yang menggunakan peralatan bantu hidup dasar.
e. Pelayanan pasien penyakit menular dan imunosupresi/daya tahan tubuhnya turun.
h. Pelayanan pasien usia lanjut, cacat, anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.
i. Pelayanan pasien dengan kemoterapi.
j. Pelayanan pasien dengan terapi radiasi dan radio nuklir. k. Pelayanan pasien luka bakar.
6.
Asuhan pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi sesuai dengan kebijakan, panduan dan SPO terkait.
7.
Rumah sakit melakukan sosialisasi pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi kepada seluruh staf.
8.
Rumah sakit menyiapkan staf yang sudah dilatih untuk memberikan asuhan pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi.
BAB IV DOKUMENTASI
Dokumentasi yang dilakukan dalam pelayanan pasien adalah;
1. Semua petugas kesehatan yang melakukan asuhan termasuk asesmen, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik dan tindakan yang dilakukan serta outcome harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien
2. Semua petugas kesehatan yang memberikan layanan asuhan mencatat layanan yang telah diberikan secara terintegrasi secara kronologis berdasarkan urutan waktu.
3. Pencatatan perkembangan pasien dilakukan dengan format SOAP pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
4. Bukti pemberian edukasi dan informasi terkait asuhan pelayanan termasuk hasil yang tidak diharapkan dicatat pada formulir Pemberian Informasi dan Edukasi serta dimasukkan ke dalam berkas rekam medis pasien.
5. Notulen dan hasil dari clinical meeting ditulis pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dan dimasukkan ke dalam berkas rekam medis pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. 2. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.
4. Kepmenkes No. 1333 Tahun 1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. 5. Kepmenkes No. 1087Tahun 2010 Tentang Standar K3 Rumah Sakit.
6. Permenkes No. 12 Tahun 2013 Tentang Standar Akreditasi RS. 7. Permenkes No. 169 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis.
8. Permenkes No 290 Tahun 2008 TentangInformed Consent
9. Permenkes No 1691 Tahun 2010 Tentang Keselamatan Pasien.
