vii
vii
PERAN SEKRETORI IMUNOGLOBULIN A DAN NEUTROFIL PADA KEJADIAN EARLY ONSET-VENTILATOR ACQUIRED
PNEUMONIA
BERDASARKAN ANALISIS DARI SPESIMEN
YANG DI AMBIL DENGAN KURASAN BRONKOALVEOLAR
DISERTASI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Doktor Dalam Program Doktor (S3) Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara dibawah Pimpinan Rektor Universitas Sumatera Utara
Untuk Dipertahankan di Hadapan Sidang Ujian Terbuka Universitas Sumatera Utara Medan
Oleh Fajrinur Syarani NIM: 078102004
PROGRAM STUDI DOKTOR (S3) ILMU KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
viii
viii Promotor
Prof. dr. Menaldi Rasmin, Sp.P (K), FCCP
Guru Besar Tetap Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia Jakarta
Ko – Promotor
Prof. Dr. dr. Rozaimah Zain-Hamid, MS,Sp.FK
Guru Besar Tetap Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara
Medan
Ko – Promotor
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An. KIC
Guru Besar Tetap Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara
ix
ix
Judul : Peran Sekretori Imunoglobulin A dan Neutrofil pada Kejadian Early Onset-Ventilator Acquired Pneumonia Berdasarkan Analisis dari Spesimen
yang Diambil dengan Kurasan Bronkoalveolar Nama Mahasiswa : Fajrinur Syarani
NIM : 078102004
Program Studi : S3 Ilmu Kedokteran
Ketua Program Studi (S3) Dekan Fakultas Kedokteran Ilmu Kedokteran
Prof.DR.dr. Delfitri Munir, Sp.THT-KL(K) Prof.dr.Gontar A.Siregar, Sp.PD-KGEH
x
x Telah diuji pada Ujian Tertutup Tanggal 16 Desember 2014
PANITIA PENGUJI DISERTASI
Ketua : Prof. dr. Menaldi Rasmin, Sp.P (K), FCCP Anggota : Prof. Dr. dr. Rozaimah Zain-Hamid, MS,Sp.FK
Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An. KIC Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P (K)
dr. Elisna Syahrudin, PhD, Sp.P (K) Dr. Adang Bachtiar, MPH, DSc
xi
xii
xii
vii
vii
UCAPAN TERIMA KASIH
Bismillahirrahmanirrahim
Assalammu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Alhamdulillah, segala puji dan syukur ke hadirat Allah SWT Yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang atas segala rahmat dan karunia Nya, saya dapat melaksanakan pendidikan S-3 Ilmu Kedokteran dan menyelesaikan Disertasi ini dengan judul:
“Peran Sekretori Imunoglobulin A dan Neutrofil pada Kejadian Early Onset-Ventilator Acquired Pneumonia Berdasarkan Analisis dari Spesimen yang Diambil dengan Kurasan Bronkoalveolar”
Pertama-tama sembah sujud kepada orang tua yang sangat saya cintai, Ayahanda Alm. Syarani Yunus dan Hj Kamsiah yang telah membesarkan, mendidik dan berdoa dengan penuh kasih sayang, mendengar keluhan saya dan selalu memberikan nasehat dan semangat, agar tetap berjuang dijalan yang diridhoi Allah. Untuk Almarhum Ayahanda, ditempatkan ditempat yang terbaik disisi Nya, diampuni segala dosanya. Untuk Ibunda tercinta, selalu sehat jiwa dan raga dan disembuhkan segala penyakitnya, Aamiin.
Dengan segala kerendahan hati, saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Drs. Subhilhar MA, PhD, Rektor sebelumnya Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H,M.Sc(CTM), Sp. A(K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A. Siregar, Sp. PD-KGEH, Ketua Program Studi Doktor (S-3) Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp. A(K), Sekretaris Program Studi S-3, Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp.THT-KL(K) dan Prof. dr. Luhur Soeroso, Sp.P(K), selaku Ketua Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Kedokteran Universitas Sumatera Utara, atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada saya untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program Studi doktor (S-3) Ilmu Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
viii
viii
Ucapan terima kasih dan salam hormat saya sampaikan kepada Promotor dan Ko promotor : Prof. dr. Menaldi Rasmin, Sp.P(K), FCCP, Prof. Dr. dr. Rozaimah Zain-Hamid, MS,Sp.FK dan Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An, KIC, KAO. Atas kesediaan guru-guru saya meluangkan waktu membimbing, mendorong dan memberikan nasehat dan perbaikkan dengan teliti. Sangat besar manfaat dalam penelitian dan penyempurnaan penulisan disertasi ini. Semoga Allah SWT selalu melimpahkan segala rahmat dan berkah, kesehatan dan kesejahteraan kepada guru pembimbing saya.
Selanjutnya saya juga mengucapkan terimakasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada guru-guru tim penguji disertasi ini : Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K), dr. Elisna Syahrudin, PhD, Sp.P(K), Dr. Adang Bachtiar, MPH, DSc, Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An. KNA, yang telah memberi penilaian, koreksi dan masukkan selama proses persiapan penelitian hingga penulisan disertasi ini.
Ucapan terima kasih dan salam hormat juga saya sampaikan kepada seluruh staf pengajar di lingkungan Program S-3 Kedokteran FK-USU : Prof. dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K), Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Alm Prof. dr. Iskandar Zulkarnain Lubis, Sp.A(K), Prof. Dr. dr. Rozaimah Zain-Hamid, MSc,Sp.FK, Dr. Ir Sumono MS, Drs. Sutarman, M.Si,PhD, Dr. Drs. Ridwan Siregar, M.Lib, dr. Adang Bachtiar, MPH, DSC, Dr. dr. Rosita Juwita Sembiring, Sp.PK(K), dan dr. Gino Tann, Ph.D, Sp.PK(K) atas bimbingan dan diskusi selama saya mengikuti Program Studi S-3.
Terima kasih saya ucapkan kepada Direktur Utama RSUP H. Adam Malik Medan, Dr. dr. Yusirwan, SpB, SpBA (K), MARS dan para Direktur Utama terdahulu khususnya kepada dr. H. Djamaluddin Sambas, MKes yang telah memberikan izin kepada saya untuk bisa mengikuti pendidikan Program Studi S-3 Kedokteran ini.
Kepada Ketua Departemen / SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, Prof. dr. Luhur Soeroso, Sp.P(K), beserta seluruh staf saya ucapkan terima kasih atas izin, perhatian dan kerjasamanya selama saya mengikuti pendidikan Program Studi S-3 ini.
ix
ix
Terima kasih pula kepada Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan FK-USU, Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD,Sp.JP(K) dan beserta tim yang telah memberi masukkan dan menyetujui penelitian ini, serta menerbitkan Persetujuan Komisi Etik tentang Pelaksanaan Penelitian Bidang Kesehatan.
Tidak lupa ucapan terima kasih ingin saya sampaikan kepada Dr. dr. Imam Budi Putra, MHA, Sp.KK, seluruh staf dan pegawai sekretariat serta seluruh peserta Program Studi Doktor (S-3) FK-USU Medan baik yang sudah selesai ataupun masih menyelesaikan pendidikan, terima kasih atas kerja sama, dorongan dan hubungan baik yang tercipta selama ini.
Terima kasih saya ucapkan kepada Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An, KIC, KAO, yang telah memberikan saya izin untuk melakukan penelitian di ruang Instalasi Perawatan Intensif, terima kasih khusus juga saya ucapkan kepada perawat ruang IPI dewasa dan ruang Pasca-bedah, yang telah membantu dalam pelaksanakan dan penyelesaian penelitian ini dengan penuh rasa tanggung jawab serta tulus ikhlas.
Dan tidak lupa saya ucapkan terima kasih kepada Dr. dr. Amira Tarigan, M. Ked(P), Sp.P(K), PPDS Pulmonologi dan Respirasi, seluruh peserta PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU yang telah membantu dalam kelancaran penelitian dan pendidikan saya.
Ucapan terima kasih disertai ungkapan kasih sayang yang tak terhingga saya sampaikan kepada suamiku Ir. N. Banu Saputro, M.T., anak anak yang kusayangi, Nurul Citta Banu Putri dan Nurul Nabilla Banu Putri, yang telah bersedia mendampingi saya dalam suka dan duka, memberi kesempatan, kepercayaan, dukungan moril dan menjadi pendorong terbesar saya untuk melewati perjalanan panjang dan melelahkan selama mengikuti pendidikan ini. Terima kasih yang sedalam-dalamnya buat Abang, Kakak, Adik serta seluruh keluarga yang selalu memberi semangat, dorongan dan do’a kepada keluarga kami.
Akhir kalam, sekali lagi kepada seluruh nama yang tersebut di atas maupun tidak tersebut yang telah banyak membantu saya secara langsung maupun tidak langsung, dari hati nurani yang paling dalam saya haturkan dan penghargaan yang setinggi-tingginya, sungguh saya sangat berhutang budi,
x
x
hanya Allah Swt yang sanggup dan berkenan memberikan balasan yang terbaik. Aamiin.
Insyaallah, disertasi ini dapat memberi sumbangan berharga bagi perkembangan dunia Ilmu Kedokteran serta peningkatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Semoga Allah SWT senantiasa melindungi kita, mengangkat kita kepada derajat yang lebih tinggi dengan ilmu, membuka pintu berkah seluas luasnya dan pahala yang tiada henti melalui ilmu yang bermanfaat. Aamiin Ya Robbaal Alaamiin.
xi
xi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
1. Nama : Dr. Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru),Sp.P(K). 2. Tempat / tanggal lahir : Payakumbuh, Sumatera Barat, 31-05-1964
3. Agama : Islam
4. NIP : 19640531199002 2 001
5. Pangkat /Golongan : Pembina / IV D
6. Pekerjaan : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia RSUP.H. Adam Malik Medan
7. Jabatan : Ka Instalasi Rawat Jalan
8. Alamat : Komplek Villa Prima Blok B no 41, jl Karya Wisata, Johor, Medan
9. Telepon : 08126042431
10. E-mail : Fajrinur_Syarani@yahoo.com
II. KELUARGA
1. Suami : Ir. N. Banu Syaputro, M.T 2. Pekerjaan : Staf Pengajar Politeknik Medan 3. Anak : 1. Nurul Citta Banu Putri, 22 tahun 2. Nurul Nabilla Banu Putri, 12 tahun
III. PENDIDIKAN
1976 : Lulus SD negeri 1, Minas, Pekanbaru, Riau 1980 : Lulus SMP negeri 3, Pekanbaru, Riau 1983 : Lulus SMA negeri 2, Pekanbaru, Riau
1989 : Lulus Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 1999 : Lulus / mendapatkan Sertifikat Spesialis Paru dari FK- USU 2010 : Brevet Konsultan bidang Intervensi dan Gawat Darurat Napas 2012 : Magister (S2) Kesehatan Klinis
2014 : Kandidat Doktor
xii
xii IV. RIWAYAT PEKERJAAN :
1990 – 1995 : Puskesmas Kebun Lada Kotamadya Binjai, Sumatera Utara
1990-1999 : Dokter tetap RSU Herna Medan, Sumatera Utara, Indonesia
1995 – 1999 : Residen Departemen Ilmu Penyakit Paru dan Respirasi FK-USU
1999 – 2012 : Staff divisi intervensi dan gawat napas departemen Penyakit Paru dan respirasi RSP H. Adam Malik Medan 2012 – 2014 : Penanggung jawab Pelayanan IGD, RSU H Adam Malik
Medan
2014 -Saat ini : Kepala Instalasi Rawat Jalan
V. KEGIATAN AKADEMIK
1999 – 2012 :
1. Narasumber dan pelatihan dokter umum, penanggulangan Tb DOTS 2. Membimbing Mahasiswa FKU-USU ( S1 )
3. Memimpin jurnal gawat napas untuk residen Pulmonologi
4. Membimbing residen dalam bidang diagnostik dan terapeutik invasif (Bronkoskopi, bronchial toilet, BAL di ICU), Gawat Darurat Napas dan
Perawatan Intensif
5. Membimbing penelitian Peserta Program Dokter Spesialis Paru
6. Membimbing Peserta Program Dokter Spesialis Paru dalam diskusi kasus/laporan kasus ruangan.
7. Membimbing Peserta Program Dokter Spesialis Paru dalam diskusi pasien paru yang dirawat di ICU setiap hari.
8. Menguji Peserta Program Dokter Spesialis Paru dalam ujian post test setelah selesai stase rawat intensif.
9. Menguji post test mahasisiwa S1 pada akhir stase. 10. Fasilitator dalam tutorial mahasiswa S1
11. Fasilitator skill lab mahasiswa S1.
12. Membimbing bedside teaching mahasiswa S1 di ICU tentang kasus-kasus paru.
xiii
xiii VI. PUBLIKASI MAKALAH
1. Fajrinur Syarani, Irma Tabrani : Kistik Fibrosis dengan metastase penyakit ke otak. Majalah paru, 2003
2. RS Parhusip, Fajrinur Syarani, Irma Tabrani : Ventilator-Associated Pneumonia (VAP), majalah paru. 2003
3. Fajrinur Syarani, Rudi Irawan : perawatan pasien emboli paru setelah operasi patah tulang pelvik. 2005
4. RS Parhusip, Fajrinur Syarani, Siti Nurcahyati : ARDS dan Sepsis. 2002
5. Fajrinur Syarani, Refi Sulistiani : Gagal napas pada kasus Pneumothoraks dan Pneumonia. 2008
6. The role of secretory Immunoglobulin A in the events early onset- Ventilator Acquired Pneumonia and ARDS based on analysis of specimens take that in the bronchoalveolar lavage
7. Role of neutrophils in event early onset- ventilator acquired neumonia based analysis of specimens from bronchoalveolar lavage
8. The Role of Secretory Immunoglobulin A and Neutrophils Events on Eearly Onset-Ventilator Acquired Pneumonia Based on Analysis of Specimens Taken by Bronchoalveolar Lavage
9. The role of secretory Immunoglobulin A, neutrophils and phatogen in the event early onset-Ventilator Acquired Pneumonia based analysis of specimen take that in bronchoalveolar lavage
VII. PRESENTASI MAKALAH TENTANG GAWAT NAPAS :
1. Fajrinur Syarani : Perspectives of SIRS and sepsis in respiratory infections. RESPINA 2006.
2. Fajrinur Syarani : oxygen therapy for all : who,when and how RESPINA 2007
3. Mercy 2010 4. Mercy 2011
5. AB Medan Forum tentang Managemen VAP 6. Sepsis due severe pneumonia
xiv
xiv
VIII. MENJADI NARASUMBER, INSTRUKTUR PADA PELATIHAN DAN WORKSHOP
1. Fasilitator dan narasumber pada sejumlah latihan penanganan TB WHO untuk dokter Puskesmas, praktek Swasta dari tahun 2000-2004 tingkat propinsi dan nasional.
2. Instruktur dan narasumber pada workshop Oxygen therapy. MERCY 2010 Medan.
3. Instruktur dan narasumber pada workshop Oxygen therapy, manajemen pasien paru di ICU, MERCY 2011- Medan.
4. Instruktur dan narasumber Pelatihan Perawat ICU : 2009 - 2015 5. Instruktur dan narasumber GELS 2009-2015
6. Instruktur dan narasumber PPGDT 2009-2015
7. Narasumber Pelatihan Basic Pulmonology Life Support (BPLS), 2015 8. Narasumber Roadshow dan simposium, COPD up date, 2015
9. Narasumber Cardio Respiratory Emergencies, FK-UISU,2013
IX. KEGIATAN PELAYANAN KLINIS
1. Melakukan pemeriksaan bronkoskopi dari tahun 2004-2015
2. Melakukan Bronkhial toilet diagnostik dan terapeutik dari tahun 2005-2015 di ICU dewasa, ICU pascabedah RSU Adam Malik
3. Penanggung jawab pelayanan medis pasien di HDU
4. Penanggung jawab pelayanan medis pasien IGD RS Adam Malik 2012-2014
5. Tim koordinasi pelayanan medis pasien di IGD 2012-2014
6. Ka Instalasi Rawat Jalan, bertanggung jawab dan berkoordinasi dengan semua SMF untuk akreditasi pelayanan dan pendidikan sesuai KARS dan JCI
xv
xv
X. WORSHOP DAN PELATIHAN YANG PERNAH DI IKUTI
1. Bronkhoskopi, thorakoskopi di Singapora General Hospital sebanyak 3 kali
2. Ventilator dan EBM pada PERDICI di Jakarta 4 kali 3. Therapi Oksigen di jakarta
4. TOT 2x dari WHO untuk DOT TB dan MDR TB,di Jakarta dan Solo 5. TOT 2x Nutrisi terapi di Medan
6. Management Dificult Airway di jakarta 7. Bronkhoskopi Ultrathin di jakarta 8. Fluorobronkoskopi di jakarta
9. Workshop Intervensi Pulmonary di Jaipur India 2012. 10. Workshop COPD dan asma di Jakarta 2012.
11. Pelatihan Resusitasi Jantung dan Paru (RJP), 2013
12. Pelatihan cara uji klinis yang baik (Good Clinical Practice), 2014 13. Pelatihan Malaysia Intervensional Pulmonology Course, 2012 14. Pelatihan Service Excellent, RSUP. Adam Malik Medan, 2012
XI. ORGANSIASI PROFESI (SOCIETY)
1989-2014 : Member of Indonesian Medical Association ( IDI ) 1999-2014 : Member of Indonesian Association of Pulmonologist 2004-2010 : Anggota Dewan Majalah Respirasi PDPI pusat, Jakarta. 2013 : Wakil Ketua PDPI cabang Medan
2014-2015 : Member of ATS (American Thoracic Society)
XII. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT dan PIAGAM PENGHARGAAN :
1. Penyuluhan kesehatan paru dan rokok, di Radio Delta secara reguler setiap 2 minggu sekali
2. Penyuluhan kesehatan paru dan penyakit paru, di Radio Sikamoni reguler setiap 2 minggu sekali
3. Penyuluhan kesehatan paru dan penyakit paru, didalam acara kesehatan kita di TV Deli
xvi
xvi
4. Penyuluhan kesehatan paru dan penyakit paru, didalam acara kesehatan kita, di TV RI
5. Tim Kesehatan Haji TKHI, 2006.
6. Piagam Penghargaan Satya Lencana Karya Satya, 20 tahun, 2014
XIII. KEGIATAN, WORKSHOP DAN SEMINAR LAINNYA
TANGGAL W/S JUDUL KEGIATAN PENYELENGGARA
25/26-2-15 w Basic Life Support Critical Pulmonology 2015
Departemen Pulmonologi
dan Respirasi FK-USU,
Medan 25/26-4-15 w/s Empowering multi disciplinary
management in Lung Cancer
Tim kerja paru RS Kanker Dharmais, Jakarta
11-4-15 w/s Seminar ISTC for TB Dinas Kesehatan Tk1 Prop
SUMUT, Medan
11/14-11-14
w/s APSR APSR Committee, Bali,
Indonesia 4/6-7-13 w/s The International Symposium on
Critical Care and Emergency Medicine
PERDICI
18-5-13 w/s Up date on advances in
treatment of common
cardiovascular and respiratory diseases
Gleneagles Singapura
13/16-6-12 s International Conggress on
Infectious Diss
APSR,Bangkok
19/22-1-12 w/s APSR on Bronchoscopy & Interventional Pulmonology APCB cum Broncocon
APCB, Fortis Hospital, Jaipur India
1/5-9-12 s European Respiratory Society
Annual Conggress (ERS)
ERS, Vienna Austria
3/6-11-11 s APSR Shanghai, China
7-4-13 s Lung Cancer PDPI, Jakarta
11/12-10-13
s International Meeting on
respiratory Care Indonesia
xvii
xvii
(RESPINA)
23/24-3-13 s Asean RTI Forum Ho Chi Minh, Vietnam
13/16-2-14 s Pertemuan Ilmiah Pulmonologi dan Ilmu kedokteran Respirasi (PIPKRA)
Departemen Pulmonologi & Respirasi FK-USU
5-8-10 s The Tuberculosis Scientific
Symposium
PDPI Medan
29/30-11-13
w Annual Pathobiology Course FK-Prima, Medan
19/20-9-14 w International Standard for
tuberculosis Care
PDPI, Medan
6/10-9-14 s ERS ERS, Munich, Jerman
10-11-12 s Lung Cancer Up Date MTM Hospital, Medan
11/14-11-14
s APSR APSR Committee,
Yokohama, jepang 5/8-7-06 w/s Pertemuan Ilmiah Perhimpunan
Dokter Paru Indonesia
PDPI
19/22-5-06 w Penggunaan AB secara Bijak dalam Rangka Penanggulangan Pengendalian Resisten AB
FK-UNAIR/RSUP Sutomo,
AMRIN study, Surabaya
xviii
xviii SUMMARY
Cohort, prospective observation alanalytic study has been conducted to observe the role ofs-IgA and neutrophils of lower respiratory tract, toward the incidence of early onset-Ventilator Acquired Pneumonia (VAP). The specimen (lower respiratory tract fluid) was obtained by performing the techniques Broncho-Alveolar Lavage (BAL) procedures bronchoscopy, in patients using mechanical ventilators > 48 hours, at Intensive Care Unit of H. Adam Malik General hospital,Medan. Observation also taking into account other factors such as the Simplified Acute Physiology Score(SAPS) and pathogens from the lower respiratory tract, in compliance with the inclusion and exclusion criteria.
At the third day using mechanical ventilator, in early-onset VAP patients (VAP(+), showed increasing of s-IgA level significantly. As an anti-inflammatory, s-IgA can reduce the number of neutrophils as pro-inflammatory, but the kind of pathogens play an important role in stimulating or destroying s-IgA. Availability of MRSA pathogens, can decrease s-IgA level from the baseline.
While, at the same time (third day using mechanical ventilator),the percentage of neutrophils increased not significantly and was controlled, in the VAP () patients. However, in group of early-onset VAP patients (VAP (+), percentage of neutrophils increase significantly. Neutrophils play an important role in the incidence and deterioration of VAP.
SAPS also consider influence in the incidence of VAP, but SAPS do not influence the level of s-IgA. However, together with neutrophils, SAPS give contribution to the incidence of early-onset VAP.
The four highest pathogens in patients using mechanical ventilator in this study are Acinetobacter baumanii, MRSA, Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa.The kind of pathogens influence the incidence of VAP and A. Baumannii as the highest number of pathogen isolations, contribute to the incidence of VAP significantly. In addition, s-IgA levels were influenced by certain pathogens, while neutrophils give
xix
xix
same response to different pathogens, and all kinds of pathogens can increase percentage of neutrophils significantly.
The data from this study can be concluded that the s-IgA and neutrophils are cooperating local immunity, but certain pathogens capable of destroying the s-IgA and have different responses to the types of pathogens. While neutrophils increased in all types of pathogens, but do not respond differently to different types of pathogens and participate worsen the incidence of VAP (+). SAPS scores do not affect the s-IgA, but together with neutrophils contribute to the incidence of early onset VAP.
The data in this study can be used as a reference : s-IgA, neutrophils and pathogens of lower respiratory tract with performing bronchoscopy procedure by using BAL technique, as the basic data of patients with mechanical ventilator the first day and the third day on VAP (-) and early onset VAP (+(-). The data can be used as a reference regarding the correlation between these variables, and conduct further research to increase levels of s-IgA lower respiratory tract, such as nutrition and vaccinations to improve lung health. While the value of the percentage of neutrophils in this study could be used for further research on the development of suppressive therapy neutrophils worsening incidence of VAP.
xx
xx RINGKASAN
Telah dilakukan penelitian observasional analitik (kohort prospektif), yang bertujuan mengamati peran s-IgA dan neutrofil cairan saluran napas bawah, terhadap kejadian early onset-Ventilator Acquired Pneumonia (VAP awitan dini). Spesimen (cairan saluran napas bawah), diambil dengan prosedur Broncho-Alveolar Lavage (BAL), pada pasien yang dirawat dengan menggunakan ventilator mekanik > 48 jam, di ruang Instalasi Perawatan Intensif (IPI), RSUP H. Adam Malik Medan. Pengamatan ini dilakukandengan turut mempertimbangkan faktor lain seperti skor Simplified Acute Physiology Score (SAPS) dan jenis patogen dari saluran napas bawah,sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.
Hasil penelitian ini menunjukkan adanya peningkatan kadar s-IgA yang bermakna pada pasien yang mengalami VAP awitan dini (VAP (+), setelah hari ketiga menggunakan ventilator mekanik. Sebagai anti-inflamasi, s-IgA mampu menekan jumlah neutrofil sebagai pro-nflamasi. Namun jenis patogen berperan penting dalam menstimulasi atau menghancurkan s-IgA. Keberadaan patogen MRSA, dapat menurunkan kadar s-IgA dari nilai dasarnya.
Pada saat yang sama (hari ketiga menggunakan ventilator mekanik), di kelompok VAP (), didapati peningkatan persentase neutrofil yang tidak bermakna dan terkontrol. Namun di kelompok VAP (+), didapati peningkatan bermakna dari persentase neutrofil. Neutrofil berperan penting terhadap kejadian dan perburukan VAP.
Skor SAPS juga sangat berperan pada kejadian VAP,tetapi skorSAPS tidak mempengaruhi kadar s-IgA. Namun bersama-sama dengan neutrofil, skor SAPS berperan terhadap kejadian VAP awitan dini.
Urutan empat terbanyak jenis patogen yang ditemukan pada subyek yang menggunakan ventilator mekanik pada penelitian ini adalah Acinetobacter baumanii, MRSA, Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas aeruginosa. Jenis patogen berpengaruh terhadap kejadian VAP, dan
xxi
xxi
Acinetobacterbaumanii dengan jumlah isolasi patogen yang terbanyak, mempunyai peran yang bermakna terhadap kejadian VAP. Selain itu, kadar s-IgA secara bermakna dipengaruhi oleh jenis patogen tertentu, sedangkan persentase neutrofil meningkat secara bermakna untuk semua jenis patogen, dan peningkatan ini tidak berbeda bermakna di antara jenis patogen yang berbeda.
Dari data penelitian ini dapat disimpulkan bahwa S-IgA dan Neutrofil merupakan imunitas lokal yang bekerjasama, namun patogen tertentu mampu menghancurkan s-IgA dan mempunyai respon yang berbeda terhadap jenis patogen. Sedangkan neutrofil meningkat pada semua jenis patogen, tetapi tidak memberikan respon berbeda terhadap jenis patogen yang berbeda dan berperan serta memperburuk kondisi kejadian VAP. skor SAPS tidak mempengaruhi s-IgA, namun bersama-sama dengan neutrofil berperan terhadap kejadian VAP awitan dini.
Data pada penelitian ini dapat dimanfaatkan sebagai acuan, yaitu: s-IgA, neutrofil dan jenis patogen dari saluran napas bawah dengan prosedur BAL, sebagai data dasar pasien dengan ventilator mekanik hari pertama,dan hari ketiga pada VAP(-) dan VAP (+) awitan dini. Serta dapat dipakai sebagai acuan mengenai hubungan korelasi antar variabel tersebut, dan melakukan penelitian lebih lanjut untuk meningkatkan kadar s-IgA saluran napas bawah, seperti nutrisi dan vaksinasi untuk meningkatkan kesehatan paru. Sedangkan nilai persentasi Neutrofil pada penelitian ini dapat digunakan untuk penelitian lebih lanjut pengembangan terapi supresi neutrofil pada kejadian perburukan VAP.
xxii
xxii ABSTRACT
Background: The active metabolite of vitamin D leads to activation of macrophage and restricts the growth of M. tuberculosis. The effect of vitamin D is achieved by binding to Vitamin D Receptor and may be influenced by polymorphisms in VDR gene.
Aim: to explore the role of FokI and BsmI polymorphisms VDR gene in susceptibility to pulmonary tuberculosis (PTB) in Indonesian Batak ethnic population.
Methods: matched case-control study with 76 PTB patients and 76 healthy normal control. Genetic polymorphisms of Vitamin D Receptor (VDR) gene were analysed using PCR-RFLP.
Results: The frequencies of FokI genotypes were FF 35.5%, Ff 55.3%, ff 9.2% for PTB patients and FF 39.5%, Ff 44.7% and ff 15.8% for normal control. The BsmI genotypes frequencies were BB 0%, Bb 68.4%, bb 31.6% for TB patients and BB 2.6%, Bb 23.7% and bb 73.7% for control. There was no significant association between FokI genotype and PTB (OR 1.39, 95% CI: 0.70 - 2.77 for Ff genotype and OR 0.65, 95% CI: 0.22 - 1.86 for ff genotype). There was a significant association between bb genotype BsmI polymorphism and PTB; bb genotype was associated with a decreased risk to PTB (OR 0.22, 95% CI: 0.11 - 0.45). After adjusting for smoking and alcohol cunsuming habit, the adjusted ORs were 0.79, 95% CI: 0.29 - 2.11 for Ff genotype and adjusted OR 0.53, 95% CI: 0.14 - 2.06 for ff genotype and OR 0.31, 95% CI: 0.13 - 0.73 for bb genotype.
Conclusions: In Indonesian Batak ethnic population, there was no association between FokI polymorphism of VDR gene with host susceptibility to PTB. For BsmI polymorphism of VDR gene, bb genotype was significant associated with a decreased risk to PTB
Key words: pulmonary tuberculosis, polymorphisms, Vitamin D Receptor gene, Batak, Indonesia.
xxiii
xxiii DAFTAR ISI Halaman
SAMPUL DALAM.………... i
LEMBAR PRASYARAT GELAR……… ii
LEMBAR PROMOTOR DAN KOPROMOTOR……….. iii
LEMBAR PERSETUJUAN………. iv
LEMBAR PENGESAHAN……….. v
LEMBAR PENGUJI………. vi
UCAPAN TERIMA KASIH……….. vii
DAFTAR RIWAYAT HIDUP……….. ix
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS……… xiv
RINGKASAN………. xv
SUMMARY……… xvi
ABSTRAK………. xvii
ABSTRACT……….. xix
DAFTAR ISI ... xx
DAFTAR TABEL ... xxii
DAFTAR GAMBAR ... xxiii
DAFTAR SINGKATAN……… xxiv
BAB I PENDAHULUAN ... 1 1.1. Latar Belakang ... 1 1.2. Rumusan Masalah ... 8 1.3. Tujuan Penelitian ... 9 1.4. Manfaat Penelitian ... 10 1.5. Orisinalitas ... 11
1.6. Potensi Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI) ... 12
1.7. Rencana Publikasi……….. 13
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 14
xxiv xxiv 2.2. Hipotesis ... 15 2.2.1 Hipotesis mayor ... 15 2.2.2 Hipotesis minor ... 15 2.3. Kerangka Konsep ... 16
BAB III METODE PENELITIAN ... 17
3.1. Desain Penelitian ... 17
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 17
3.3. Populasi dan Sampel ( subjek) ... 18
3.3.1. Populasi………. 18
3.3.2. Subyek……….. 18
3.4. Perkiraan Besar Sampel dan Teknik Pengambilan Sampel... 19
3.5. Kriteria Inklusi dan Ekslusi ... 21
3.5.1. Inklusi……… 21
3.5.2. Eksklusi……… 22
3.6. Variabel dan Definisi Operasional ... 22
3.7. Perlengkapan Kerja Penelitian dan BAL ... 25
3.8. Alur Penelitian ... 34
3.9. Validitas dan Analisis Data ... 35
3.9.1. Validitas………. 35
3.9.2. Analisis data……… 35
3.10. Etika Penelitian ... 36
3.10.1. Persetujuan / Informed consent... 36
3.10.2. Komisi etik penelitian kesehatan (KPEK) 36
BAB IV HASIL PENELITIAN ... 38
4.1. Karakteristik Subjek Penelitian ... 40
4.2. Hasil pemeriksaan S-IgA ... 44
4.3. Hasil Pemeriksaan Neutrofil ... 46
4.4. Hasil Pemeriksaan skor SAPS………... 48
xxv
xxv
4.6. Hubungan antara Variabel ... 50
4.7. Analisis Regresi Logistik ... 54
BAB V PEMBAHASAN ... 56
5.1. Desain Penelitian ... 56
5.2. Karakteristik Subyek Penelitian ... 58
5.3. Metode Diagnosis ... 60
5.4. Sekretori IgA dari Saluran Napas Bawah ... 61
5.5. Neutrofil dari Saluran Napas Bawah ... 64
5.6. Pengaruh skor SAPS terhadap kadar s-IgA dan Neutrofil pada kejadian VAP awitan dini... 66
5.7. Pengaruh Jenis Patogen terhadap kadar s-IgA dan Neutrofil pada kejadian VAP awitan dini ... 67
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN ... 70
6.1. Simpulan ... 70
6.2. Saran ... 71
xxvi
xxvi
DAFTAR TABEL
No. Judul Halaman
Tabel 3.1 Definisi Operasional Variabel dan Indikator Penelitian... 23 Tabel 4.1. Gambaran umum kelompok subyek... 40
Tabel 4.2. Diagnosis Subyek, menggunakan ventilator mekanik... 22 Tabel 4.3. Hasil Penilaian skor CPIS pada semua subyek pada hari 1
dan Hari ke 3 kelompok (VAP-) dan kelompok (VAP+) .… 43 Tabel 4.4. Hasil pemeriksaan s-IgA BAL pada semua subjek pada hari 1 dan Hari ke 3 kelompok (VAP-) dan kelompok (VAP+)
………... 44 Tabel 4.5. Pemeriksaan Neutrofil (%) pada semua subyek pada hari 1
dan Hari ke 3 kelompok VAP(-) dan kelompok VAP (+) ... 46
Tabel 4.6. Penilaian skor SAPS (pts) pada semua subyek pada hari 1
dan Hari ke 3 kelompok VAP(-) dan kelompok VAP (+) ... 48
Tabel 4.7. Jenis Patogen dari Saluran Napas Bawah pada Pasien yang Menggunakan Ventilator mekanik > 48
jam...………... 49 Tabel 4.8. Hubungan variabel CPIS dengan variabel lainnya
pada hari ketiga...………... 50 Tabel 4.9. Hubungan antara S-IgA dan Neutrofil………. 50 Tabel 4.10. Hubungan Umur dengan S-IgA dan Neutrofil
pada Hari ke-3... 51 Tabel 4.11. Respon S-IgA dan Neutrofil terhadap jenis Patogen...… 52 Tabel 4.12. Respon S-IgA dan Neutrofil terhadap jenis Patogen dari Saluran Napas Bawah Berdasarkan Jeni Gram... 52 Tabel 4.13. Hubungan S-IgA dengan Variabel lainnya pada
xxvii
xxvii
Tabel 4.14. Hasil Uji Kruskal-Wallis Pengaruh Variabel Jenis Patogen terhadap Variabel lain pada Hari Ketiga……… 53 Tabel 4.15. Hasil Uji Chi-Square Variabel jenis Patogen berdasarkan Gram terhadap Variabel lainnya pada Hari Ketiga……... 53 Tabel 4.16. Hasil analisis regresi variabel s-IgA dan neutrofil
terhadap variabel VAP……….. 54 Tabel 4.17. Hasil analisis regresi seluruh variabel independen
xxviii
xxviii
DAFTAR GAMBAR
No. Judul Halaman
Gambar 2.1 Kerangka Teori………. 14 Gambar 2.2. Kerangka Konsep……….... 16
xxix
xxix
DAFTAR SINGKATAN
ALI : Acute Lung Injury APC : Antigen-Presenting Cell
ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome ATS : American Thoracic Society
AUC : Area Under The Receiver Operating Characteristic Curve
BAL : Bronchoalveolar Lavage
BALT : Bronchus-Associated Lymphoid Tissue Calc-1 : Calcitonin-1
CONJ : Conjugate
CPIS Scores : Clinical Pulmonary Infection Score CRP : C-Reactive Protein
CTRL : Control DC : Dendritic Cell
ELISA : Enzyme-Linked-Immuno-Sorbent-Assay ETT : Endotracheal Tube
HAP : Hospital Acquired Pneumonia HBSS : Hank’s Balanced Salt Solution HCAP : Health Care Acquired Pneumonia ICU : Intensive Care Unit
IPI : Instalansi Perawatan Intensif IL-6 : Interleukin-6
LALT : Larynx-Associated Lymphoid Tissue LPS : Lipopolysaccharida
MAdCAM-1 : Mucosal Addressin Cell Adhesion Molecule-1 MALT : Mucosa-Assosiated Lymphoid Ttisssue MDR : Multi Drug Resistence
NALT : Nose-Associated Lymphoid Tissue NK : Natural Killer
xxx
xxx
PCR : Polymerase Chain Reaction PMN : Polimorfonuclear
PSB : Protected Specimen Brush S-IgA : Secretory Immunogblobulin A SAPS Scores : Simplified Acute Physiology Scores SAS : Sample Application System
STD : Standard
sTREM-1 : soluble Triggering Receptor Expressed On Myeloid Cells-1
TLR : Toll-Like Reseptor TMB : Tetramethyl-Benzidine
