av shunt

BAB II BAB II

TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA

Se

Sebubuah ah pepelalayayananan n gagagagal l giginjnjal al yayang ng teterororgrgananisisir ir dedengngan an babaik ik sesehaharurusnsnyaya men

mengangantistisipaipasi si kebkebutuutuhahan n akaakan n aksakses es pada pada paspasien ien yayang ng menmendekdekati ati penpenyayakitkit stadium akhir, dan bedah akses yang tepat seharusnya direnanakan terlebih dahulu stadium akhir, dan bedah akses yang tepat seharusnya direnanakan terlebih dahulu !

!

Peng

Pengaplikaplikasiaasian n hemodhemodialisiialisis s yang yang urgeurgent nt diinddiindikasikasikan ikan pada pada kasukasus"kass"kasusus gagal ginjal akut yang re#ersible, pada pasien yang mengalami dekompensasi tiba" gagal ginjal akut yang re#ersible, pada pasien yang mengalami dekompensasi tiba" tib

tiba a padpada a penpenyayakit kit ginginjal jal krokronis nis sudsudah ah ada ada sebsebeluelumnymnya a dan dan padpada a paspasien ien yayangng men

menderderita ita ketketidaidakkukuukupan pan ginginjal jal krokronis nis yayang ng datdatang ang dendengan gan thrthrombombosiosis s padpadaa arterio#enous shunt $A"% shunt& mereka

arterio#enous shunt $A"% shunt& mereka ''

Akses Vaskular Akut

Akses Vaskular Akut, dibagi menjadi, dibagi menjadi

a(

a( Fistula Fistula Eksternal ArteriovenoususEksternal Arteriovenousus

b.

b. Kateter Double-LumenKateter Double-Lumen

Pemasanga

Pemasangan n kateter kateter subla#iansubla#ian

Pemasangan kateter jugular 

Pemasangan kateter jugular 

Pemasanga

Pemasangan n kateter )emoralkateter )emoral

(

( Tunneled Cuffed Catheter Tunneled Cuffed Catheter 

a.

a. Fistula Fistula Eksternal ArteriovenousuEksternal Arteriovenoususs

*istula eksternal arterio#enousus diperkenalkan oleh Sribner dan +uinton *istula eksternal arterio#enousus diperkenalkan oleh Sribner dan +uinton pada tahun -./, nama

pada tahun -./, nama lainnylainnya a adaladalah ah shunt Sribnshunt Sribner er ( ( 0i bany0i banyak ak puspusat at harhari i iniini,, pemasangan sebuah shunt telah berkurang setelah diperkenalkannya kateter #ena pemasangan sebuah shunt telah berkurang setelah diperkenalkannya kateter #ena pada #ena besar le1at ba1ah kulit untuk hemodialisis( 2eskipun demikian, sebuah pada #ena besar le1at ba1ah kulit untuk hemodialisis( 2eskipun demikian, sebuah  A"% shunt eksternal diindik

 A"% shunt eksternal diindikasikan dalam situasi berasikan dalam situasi berikut ini3ikut ini3

•

•  Apabila  Apabila ada ada suatu suatu kebutuhan kebutuhan untuk untuk hemodialisis hemodialisis aliran aliran tinggi, tinggi, seperti seperti padapada pasien hiperkatabolik(

pasien hiperkatabolik(

•

• Pada pasien yang mengalalami keenderungan pendarahan( Pada kondisiPada pasien yang mengalalami keenderungan pendarahan( Pada kondisi semaam itu, pemasangan kateter le1at ba1ah kulit dengan sebuah lumen semaam itu, pemasangan kateter le1at ba1ah kulit dengan sebuah lumen besar dapat menyebabkan perdarahan tak

besar dapat menyebabkan perdarahan tak terkontrol yang besar(terkontrol yang besar(

•

• Pada kasus"kasus dimana sulit Pada kasus"kasus dimana sulit untuk memasang sebuah kateter, seperti padauntuk memasang sebuah kateter, seperti pada daerah"daerah dimana terjadi in)lamasi(

Shunt Sribner dibuat dengan memasang selang Silasti dengan ujung Te)lon Shunt Sribner dibuat dengan memasang selang Silasti dengan ujung Te)lon yang sesuai ke dalam arteri radialis dan #ena ephalika pada pergelangan tangan yang sesuai ke dalam arteri radialis dan #ena ephalika pada pergelangan tangan atau ke dalam arteri tibialis posterior dan #ena saphenousus pada pergelangan kaki( atau ke dalam arteri tibialis posterior dan #ena saphenousus pada pergelangan kaki( Bil

Bila a shshunt unt ingingin in digdigunaunakakan, n, makmaka a seselanlang g SilSilastasti i dihdihubuubungkngkan an seseara ara lanlangsugsungng de

dengngan an seselalang ng dadararah h dadan n memesisin n didialalisisa, a, jijika ka titidadak k didigugunanakakan n mamaka ka seselalangng dih

dihubuubungkngkan an dendengan gan kokoneknektor tor TTee)lo)lon( n( AAda da kerkerugiugian an karkarenena a pepemakmakaiaaian n shushuntnt Sribner adalah thrombosis, mudah terabut dan perdarahan( Karena banyaknya Sribner adalah thrombosis, mudah terabut dan perdarahan( Karena banyaknya kekurangan shunt Sribner tersebut, maka shunt ini sekarang sudah jarang dipakai kekurangan shunt Sribner tersebut, maka shunt ini sekarang sudah jarang dipakai untuk hemodialisis

untuk hemodialisis..

 A"% shunt eksternal memerluk

 A"% shunt eksternal memerlukan perhatian khusus an perhatian khusus dan pera1atan ydan pera1atan yang meliputi3ang meliputi3

-- PemPemberbersihsihan an bagbagianian"ba"bagiagian n shshunt unt setsetiap iap harhari i dendengagan n hathati"hi"hati ati dimdimanaana

mereka memasuki kulit mereka memasuki kulit

-- 2empertahankan aliran darah yang ukup untuk 2empertahankan aliran darah yang ukup untuk menghindari thrombosismenghindari thrombosis

-- 2enghindari penggunaan shunt sebagai jalan untuk obat(2enghindari penggunaan shunt sebagai jalan untuk obat(

-- 2enghindari pengukuran tekanan darah arteri pada tepi 2enghindari pengukuran tekanan darah arteri pada tepi shunt(shunt(

Thrombosis shunt dapat diatasi dengan3 Thrombosis shunt dapat diatasi dengan3

"

" 0en0engagan mn mengenggugunaknakan an kakatetteter er *og*ogartarty y no(no(4 a4 atautau "

" PePembmbereriaian n obobatat"o"obabatatan n trtromombobolitlitikik

2a

2asa sa pakpakai ai ShShunt unt ratrata a " " ratrata a lamlama a berber)un)ungsgsinyinya a ekseksterternal nal shshunt unt seseara ara terterusus me

menenerurus s adadalalah ah 5"5"' ' bubulalan, n, 11alalauaupupun n dadalalam m bebebeberarapa pa kakasusus s )u)ungngsisinynyaa berlangsung selama beberapa tahun

berlangsung selama beberapa tahun ''

Ke

Kelemlemahaahan n pokpokok ok dardari i ekseksterternanal l shshunt unt melmelipuiputi ti tintinggigginynya a angangka ka in)in)ekseksi i dandan bahaya thrombosis yang diekstraksi, khususnya pada pasien yang tidak kooperati)  bahaya thrombosis yang diekstraksi, khususnya pada pasien yang tidak kooperati)  atau anak"anak( Sebuah shunt yang tidak ber)ungsi mungkin terjadi karena3 sebuah atau anak"anak( Sebuah shunt yang tidak ber)ungsi mungkin terjadi karena3 sebuah in)eksi atau kambuhnya thrombisis,

in)eksi atau kambuhnya thrombisis, kekusutan pada bagian"bagiannya atau stenosiskekusutan pada bagian"bagiannya atau stenosis dis

disekiekitar tar lumlumen en katkateteeter r karkarena ena perpertumtumbubuhan han intintima ima yayang ng berberleblebihaihan( n( SebSebuauahh kom

kompliplikaskasi i yayang ng jarjarang ang adaadalah lah pepembembentuntukan kan aneaneurisurisme me diddidalaalam m artarteri eri setsetelaelahh melepaskan shunt(

melepaskan shunt( ' '

a.

a. KaKateteteter Dour Doublble-e-LuLumemenn a)

Shunt Sribner dibuat dengan memasang selang Silasti dengan ujung Te)lon Shunt Sribner dibuat dengan memasang selang Silasti dengan ujung Te)lon yang sesuai ke dalam arteri radialis dan #ena ephalika pada pergelangan tangan yang sesuai ke dalam arteri radialis dan #ena ephalika pada pergelangan tangan atau ke dalam arteri tibialis posterior dan #ena saphenousus pada pergelangan kaki( atau ke dalam arteri tibialis posterior dan #ena saphenousus pada pergelangan kaki( Bil

Bila a shshunt unt ingingin in digdigunaunakakan, n, makmaka a seselanlang g SilSilastasti i dihdihubuubungkngkan an seseara ara lanlangsugsungng de

dengngan an seselalang ng dadararah h dadan n memesisin n didialalisisa, a, jijika ka titidadak k didigugunanakakan n mamaka ka seselalangng dih

dihubuubungkngkan an dendengan gan kokoneknektor tor TTee)lo)lon( n( AAda da kerkerugiugian an karkarenena a pepemakmakaiaaian n shushuntnt Sribner adalah thrombosis, mudah terabut dan perdarahan( Karena banyaknya Sribner adalah thrombosis, mudah terabut dan perdarahan( Karena banyaknya kekurangan shunt Sribner tersebut, maka shunt ini sekarang sudah jarang dipakai kekurangan shunt Sribner tersebut, maka shunt ini sekarang sudah jarang dipakai untuk hemodialisis

untuk hemodialisis..

 A"% shunt eksternal memerluk

 A"% shunt eksternal memerlukan perhatian khusus an perhatian khusus dan pera1atan ydan pera1atan yang meliputi3ang meliputi3

-- PemPemberbersihsihan an bagbagianian"ba"bagiagian n shshunt unt setsetiap iap harhari i dendengagan n hathati"hi"hati ati dimdimanaana

mereka memasuki kulit mereka memasuki kulit

-- 2empertahankan aliran darah yang ukup untuk 2empertahankan aliran darah yang ukup untuk menghindari thrombosismenghindari thrombosis

-- 2enghindari penggunaan shunt sebagai jalan untuk obat(2enghindari penggunaan shunt sebagai jalan untuk obat(

-- 2enghindari pengukuran tekanan darah arteri pada tepi 2enghindari pengukuran tekanan darah arteri pada tepi shunt(shunt(

Thrombosis shunt dapat diatasi dengan3 Thrombosis shunt dapat diatasi dengan3

"

" 0en0engagan mn mengenggugunaknakan an kakatetteter er *og*ogartarty y no(no(4 a4 atautau "

" PePembmbereriaian n obobatat"o"obabatatan n trtromombobolitlitikik

2a

2asa sa pakpakai ai ShShunt unt ratrata a " " ratrata a lamlama a berber)un)ungsgsinyinya a ekseksterternal nal shshunt unt seseara ara terterusus me

menenerurus s adadalalah ah 5"5"' ' bubulalan, n, 11alalauaupupun n dadalalam m bebebeberarapa pa kakasusus s )u)ungngsisinynyaa berlangsung selama beberapa tahun

berlangsung selama beberapa tahun ''

Ke

Kelemlemahaahan n pokpokok ok dardari i ekseksterternanal l shshunt unt melmelipuiputi ti tintinggigginynya a angangka ka in)in)ekseksi i dandan bahaya thrombosis yang diekstraksi, khususnya pada pasien yang tidak kooperati)  bahaya thrombosis yang diekstraksi, khususnya pada pasien yang tidak kooperati)  atau anak"anak( Sebuah shunt yang tidak ber)ungsi mungkin terjadi karena3 sebuah atau anak"anak( Sebuah shunt yang tidak ber)ungsi mungkin terjadi karena3 sebuah in)eksi atau kambuhnya thrombisis,

in)eksi atau kambuhnya thrombisis, kekusutan pada bagian"bagiannya atau stenosiskekusutan pada bagian"bagiannya atau stenosis dis

disekiekitar tar lumlumen en katkateteeter r karkarena ena perpertumtumbubuhan han intintima ima yayang ng berberleblebihaihan( n( SebSebuauahh kom

kompliplikaskasi i yayang ng jarjarang ang adaadalah lah pepembembentuntukan kan aneaneurisurisme me diddidalaalam m artarteri eri setsetelaelahh melepaskan shunt(

melepaskan shunt( ' '

a.

a. KaKateteteter Dour Doublble-e-LuLumemenn a)

Pembuatan kateter lumen ganda khusus telah memungkinkan dilakukannya Pembuatan kateter lumen ganda khusus telah memungkinkan dilakukannya hemodialisi melalui #ena subla#ian( Pemasangan kateter khusus pada #ena ka#a hemodialisi melalui #ena subla#ian( Pemasangan kateter khusus pada #ena ka#a superior melalui #ena subla#ian dapat digunakan untuk hemodialisis dengan aman superior melalui #ena subla#ian dapat digunakan untuk hemodialisis dengan aman sel

selama ama berberminminggggu"miu"minggnggu( u( AAksekses s #as#askulkuler er digdigunaunakan kan padpada a saasaat t paspasien ien akakanan menjalani hemodialisis yang akut dan tidak ada A"% shunt atau A"% shunt yang ada menjalani hemodialisis yang akut dan tidak ada A"% shunt atau A"% shunt yang ada tidak dapat

tidak dapat digundigunakan( Pasien akan( Pasien dapadapat t bergebergerak rak setelsetelah ah pemaspemasangaangan, n, dan dan untuuntukk menghindari thrombosis kateter antar sesi, maka heparin diin)uskan melalui tepi luar  menghindari thrombosis kateter antar sesi, maka heparin diin)uskan melalui tepi luar  plastik khusus(

plastik khusus( ' '

6ambar (

6ambar ( TuTunneled #enous atheternneled #enous atheter 77

Un

Untutuk k memelelepapaskskan an kakateteteter, r, uukukup p hahanynya a dedengngan an memenanaririknknya ya sesetetelalahh melepaskan jahitannya dan sedikit memberikan tekanan pada

melepaskan jahitannya dan sedikit memberikan tekanan pada titik ekstraksi( 0engantitik ekstraksi( 0engan men

mengguggunaknakan an tektekanaanan n iniini, , pepembumbuluh luh dardarah ah tidtidak ak rusrusak ak dan dan makmaka a dardari i itu itu adadaa kemungkinan untuk meletakkan kateter yang lain

kemungkinan untuk meletakkan kateter yang lain lagi apabila diperlukan(lagi apabila diperlukan(

!ndikasi-indikasi untuk Kateter Sublavian !ndikasi-indikasi untuk Kateter Sublavian

Pa

Para ra papasisien en yayang ng memengngalalamami i gagagagal l giginjnjal al krkrononis is yyang ang tatak k teterdrdiaiagngnososaa sebelumnya ini, Thrombosis A"% shunt yang tiba"tiba( Trans)er darurat dari dialysis sebelumnya ini, Thrombosis A"% shunt yang tiba"tiba( Trans)er darurat dari dialysis peritoneal ke hemodialisis, 6agal ginjal ire#ersibel akut, Kasus"kasus dimana ara" peritoneal ke hemodialisis, 6agal ginjal ire#ersibel akut, Kasus"kasus dimana ara" ar

ara a lailain n untuntuk uk pempemasaasangangan n shushunt nt terterbukbukti ti musmustahtahil, il, UntUntuk uk in)in)iltriltrasi asi yayang ng terterusus menerus dengan lumen ganda, Plasmapheresis untuk banyak kasus

b) Kateter "u#ular 

0alam ' tahun terakhir, telah menjadi jelas bah1a kateter lumen ganda untuk hemodialisis yang disisipkan kedalam #ena subla#ian menghasilkan penyempitan lumen yang tergantung kepada 1aktu( 8al ini mempersulit pengosongan #ena pada tangan dan kaki dan gangguan aliran darah #ena diamati, yang menyebabkan sianosis dan edema( Untuk menghindari komplikasi"komplikasi semaam itu, sebuah saran dibuat untuk memasang sebuah kateter didalam #ena jugular internal'₍

Kateter"kateter dipasang pada #ena jugular internal dengan ara yang sama seperti didalam subla#ian, dengan menggunakan teknik Seldinger dengan titik"titik penetrasi idealnya yaitu punak segitiga yang dibentuk oleh kla#ikula dan kepala sternum dan kla#ikula pada sternoleidomastoid( Pasien harus berada dalam posisi Trendelenburg('

6ambar 5( Sedilot9s Triangle yang dibentuk oleh head sternum$S8& dan :la#ikula$:8& dari sternoleidomastoideus( 0i dalam segitiga ini normalnya terdapat #ena jugularis interna 4

%ena jugular internal yang tepat lebih dipilih karena hal ini menjorok hampir  seara langsung kedalam #ena innominate yang tepat dan #ena ka#a superior( Kehati"hatian harus dilakukan pada orang lanjut usia dimana, karena usianya, penggulungan arteri karotid mungkin telah menggantikan #ena jugular internal( Kateter jugular biasanya memiliki tepi yang melengkung untuk hasil yang lebih baik dan praktis('

2asa tinggal yang panjang di unit"unit hemodialisis, kurangnya gra)t ginjal, tekanan yang disebabkan oleh hemodialisis pada orang lanjut usia serta karakteristik personal mendorong kita untuk menggunakan kateter silikon permanen dengan atau tanpa manset sebagai akses #askuler untuk hemodialisis( Jalur jugular lebih diperlukan( Kateter jugular permanen dengan lumen ganda paling banyak dipilih('

) Kateter femoral

 Apabila mustahil untuk memasang kateter #ena subla#ian dan jugular dan hemodialisis darurat diperlukan, kita menggunakan kateter )emoral yang memiliki lumen ganda, yang diletakkan pada #ena )emoral dan ilia('

Tabel $. %ilihan vena sentral untuk keteter dialisis &

. Tunneled Cuffed Catheter 

Tunneled u))ed atheter adalah kateter double lumen silasti atau silion dengan u)) dapat digunakan sebagai akses temporary pada hemodialisis dimana )istulanya belum siap digunakan( Keuntungannya kateter ini dapat segera digunakan, tidak ada resiko menembus arteri dan tidak diperlukan jarum bila memerlukan hemodialisis( Kerugiannya adalah resiko bakteremia dan in)eksi yang menjalar karena pemakaian kateter dan keepatan aliran darah yang rendah seara persisten yang menyebabkan hemodialisis tidak adekuat .

Kom'likasi 'ada 'emasan#an venous atheter 

( In)eksi Titik ekstraksi ; septiaemia

5( Trauma Pneumothora<

Trauma pada arteri"#ena subla#ian Trauma pada #ena ka#a superior  8aemothora<

4( Pelepasan tiba"tiba =mbolisme udara Pendarahan

!( Thrombosis %ena subla#ian

Pelekatan gumpalan darah pada kateter 

In)eksi merupakan masalah utama dari kateter #ena pusat $:%&, dan teknik aseptik yang teliti diperlukan untuk menangani dialysis( Kateter yang lebih baru dan dapat ditanam seluruhnya yang diakses melalui kulit dapat mengurangi resiko sepsis( Ajaran tentang penyiapan kulit dan tangan yang benar sebelum penusukan masih tetap menjadi bagian yang penting dari penanganan pasien yang memiliki kateter :%( Pada saat terin)eksi, saluran"saluran perlu diganti( Idealnya saluran yang lama sebaiknya dilepaskan dan pasien diobati hingga kondisinya baik sebelum pemasangan sebuah saluran baru( 8al ini tidak selalu memungkinkan( 2enggilir  saluran ke tempat yang baru sebaiknya lebih dipilih untuk situasi semaam itu, tetapi  jika situasinya menyedihkan, maka pelepasan saluran lama dan penyisipan kembali

pada lokasi yang sama saat mengobati dengan antibioti mungkin berhasil(!

Komplikasi"komplikasi dari trauma dapat dihindari apabila kateter dipasang oleh seorang dokter yang berpengalaman( 8aemothora< adalah sebuah komplikasi yang menempatkan kehidupan pasien dalam bahaya( >adiogra)i dada yang sederhana perlu dilakukan setelah menempatkan kateter subla#ian('

Ujung"ujung kateter tertutup dengan ?bio)ilm@ )ibrin yang mungkin mengandung bakteri( Bahkan meskipun steril, )ilm ini dapat terbentuk hingga sebuah saluran )ibrin yang besar menutupi ujung kateter( 8al ini dapat mengganggu aliran darah dan menghambat dialysis( Jika saluran tersebut tidak terin)eksi, maka pelepasan dan penggantian masih diperlukan untuk menghidupkan kembali dialysis( 2engalirkan guide1ire $ka1at pemandu& menuruni kateter biasanya tidak berhasil, tetapi menjerat ujung kateter seara radiologi dan melepskan manset )ibrin dapat membersihkan penyumbat yang mengganggu( Teknik ini dapat seara signi)ikan memperpanjang masa pakai saluran pusat( Thrombosis merupakan sebuah masalah

umum, khususnya jika saluran tidak sering digunakan( Saluran"saluran seharusnya dibilas dengan #olume heparin yang benar $///Um& setelah setiap kali digunakan untuk melepaskan darah dari lumen dan menegah thrombosis(! _{0iyakini seara} luas bah1a sebagian besar gumpalan yang melekatkan dirinya sendiri pada kateter  pada daerah #ena ka#a superior timbul akibat kerusakan pada intima yang disebabkan oleh getaran kateter dari mesin( Akan tetapi, )rekuensi embolisme pneumonia sangat rendah('

Perhatian ekstra harus diberikan pada anak"anak, karena mudah untuk menghasilkan #olume heparin yang berlebihan dan merangsang antikoagulasi sistemik dan pendarahan(!

ene#ah Kom'likasi da'at dilakukan* %en+a#aan Akses

Kekha1atiran mengenai kebutuhan akan perbaikan akses telah merangsang penelitian mengenai teknik"teknik untuk mendeteksi komplikasi akses sejak dini sebelum gejala timbul( Kebanyakan teknik berkonsentrasi kepada pemantauan aliran, tekanan, kemanjuran dialysis, atau kombinasi ketiganya selama dialysis( Keuntungan dari pemantauan didalam dialisis adalah bah1a hal ini meminimalisir  perlunya sumberdaya rumah sakit ekstra bagi para pasien yang sakit ini( Setiap teknik memiliki pendukungnya, dan teknik"teknik yang disebutkan tidak sama"sama eksklusi)( Pedoman 0C+I menyatakan bah1a3 DAliran akses yang diukur oleh dilusi ultrasound, dilusi konduktansi, dilusi termal, teknik 0oppler atau teknik lain sebaiknya dilakukan setiap bulan( Penilaian aliran sebaiknya dilakukan dalam ,'  jam pertama pengobatan untuk menghapuskan kesalahan yang disebabkan oleh

penurunan pada ardia output yang terkait dengan ultra)iltrasi( Nilai rerata dari tiga penentuan berbeda yang dilakukan dalam satu kali pengobatan sebaiknya dianggap sebagai aliran akses( Jika aliran akses kurang dari .// mmin, maka pasien seharusnya dirujuk untuk )istulogram( Aliran akses yang kurang dari /// mmin yang telah berkurang sebesar lebih dari 5'E dalam ! bulan seharusnya dirujuk ke )istulogram@( 8al ini adalah sebuah nasihat mengenai kesempurnaan dan beberapa pusat akan menganjurkan ultrasound duple< sebelum )istulogra)i( Apabila ada bukti mengenai stenosis sebesar F'/E, maka ada angka thrombosis yang signi)ikan selanjutnya( *istula semaam itu menjalani endo#askuler atau re#isi operasi bila

perlu( Stenosis ju<ta"anastomosis paling sering diatasi oleh operasi, dengan dilatasi endo#askuler yang disediakan bagi mereka yang ada didalam badan akses(!

Akses Vaskular %ermanen diba#i men+adi

a. !nternal A,V Shunt Arteriovenous Fistula)

Kebanyakan dokter setuju bah1a bentuk akses #askuler yang paling a1et adalah A%*( Tempat yang dipilih adalah diantara #ena ephalia dan arteri radial pada snu))bo<, anatomi, atau pergelangan tangan, pada lengan yang tidak dominan, )istula Bresia":imino $Bresia dkk(, -..&( Ujung #ena disambungkan ke sisi arteri radial, biasanya dalam kondisi anestesi loal( Keberhasilan prosedur ini tergantung kepada kualitas #ena dan arteri dan keterampilan teknis ahli bedah( Apabila pembuluh yang baik tidak terbukti seara klinis, maka ultrasonogra)i duple< atau #enography dapat membantu untuk mengenali tempat"tempat yang terbaik untuk pembentukan akses( Urutan yang disarankan untuk pemasangan A%* diatat pada Tabel 4( Tingkat kesuksesan yang ber#ariasi disebutkan, tetapi sekitar ./E A%*s pergelangan tangan matang dan jadi berman)aat untuk dialysis( A%* keras pada saat dibentuk, tetapi mungkin memerlukan 1aktu berminggu"minggu $biasanya . sampai 5& untuk menjadi matang( Banyak )aktor yang dapat mempengaruhinya kematangan, seperti ukuran arteri dan #ena, perubahan dalam aliran, dan ada atau tidaknya penyakit arteri $misalnya diabetes&( !

Perenanaan praoperasi untuk pemasangan )istula arterio#enous autogen atau non"autogen $A%*&(

• Perkatikan usia pasien, perkiraan masa hidup, 1aktu untuk memulai dialysis, tangan yang dominan(

• 0apatkan ri1ayat tentang upaya akses terdahulu kanulasi #ena subla#ianG pertimbangkan #enogra)i kontras untuk menegah patologi #ena pusat,

• Periksa uji Allen, tekanan darah anggota badan bagian atas, periksa denyut arteri, ""F yang tidak normal, lalu tekanan lengan segmental, pletismogra)i ""F tidak normal lalu pertimbangkan ultrasound dan angiogra)i,

• Pemeriksaan #ena dengan ""F torniket, tidak ada saluran yang je • las lalu duple<G lindungi #ena dari tusukantrauma,

• Pastikan pasien dioptimalisasi untuk operasi $misalnya, atasi masalah"masalah jantung, metabolism, status #olume, giHi, dan in)eksi&(

• Perhatikan resiko penurian pada pasien lanjut usia dan pasien diabetes yang menjalani pemasangan akses proksimal(

Tabel & Urutan yang dianjurkan untuk pemasangan A%*

( A%* autogen pada tanganlengan ba1ah $tidak dominan sebelum dominan&

5( A%* autogen lengan atas $biasanya ephali sebelum basili& 4( A%* lengan atas nonautogen

!( A%* lengan atas nonautogen

'( A%* lengan atas atau paha autogen $dengan menggunakan #ena )emoral saphenousluas yang telah diubah urutannya atau ditranslokasi&

.( A%* paha non"autogen

( Kon)igurasi pusat seperti arteri a<illary ke #ena a<illary kontralateral, arteri subla#ian ke #ena subla#ian(

Pada pasien"pasien dimana )istula gagal untuk menonjol dalam beberapa minggu, maka duplex ultrasound scanning  dapat memeriksa tingkat aliran dan mengidenti)ikasi permasalahan( Para ahli bedah yang mau melakukan perbaikan $re#isi& dapat menghasilkan angka keberhasilan yang lebih tinggi( Alasan utama atas kegagalan tersebut adalah #ena yang rusak atau tidak ukup dan $yang lebih jarang& arteri yang tidak ukup( Pada kasus"kasus semaam itu, alternati) #ena lengan ba1ah dapat digunakan( %ena basili pada sisi ulnar lengan ba1ah seringkali besar  dan mungkin tidak mengalami trauma dengan #enesetion( 8al ini dapat digerakkan dan diayunkan pada lengan ba1ah ke arteri radial, atau dihubungkan melalui anastomosis dengan arteri ulnar yang berdekatan jika ukup besar, 1alaupun tingkat kegagalan untuk prosedur ini lebih tinggi( Setiap #ena dapat rusak oleh #enesetion

yang berulang"ulang atau pemasangan ind1elling atheter( %ena"#ena semaam itu membentuk area )ibrosis yang tidak dapat membesar apabila terkenal aliran arteri( 2aka dari itu, pada orang"orang dimana kebutuhan akan akses dapat diantisipasi, maka setiap usaha sebaiknya dilakukan untuk menghindari penusukan #ena ephali, #ena anteubital, atau #ena subla#ian( Arteri radial pada pergelangan tangan seringkali tidak ukup pada orang lanjut usia dan terutama pada orang yang menderita diabetes( Arteri biasanya menunjukkan bukti arterioslerosis dengan pengapuran( Arteri tidak dapat meningkatkan laju alirannya dalam merespon pembentukan )istula( 8asilnya adalah kegagalan #ena untuk membesar, atau thrombosis( 0alam situasi ini, mungkin lebih baik untuk menempatkan )istula lebih dekat pada lengan, biasanya pada siku( =#aluasi praoperasi dapat membantu dalam mengidenti)ikasi pasien"pasien yang ook untuk A%* distal !

Jenis"jenis shunt dapat dilakukan dengan anastomosis sisi"ke"sisi atau ujung" ke"sisi $6ambar 4&( Keunggulan anastomosis sisi"ke"sisi adalah bah1a hal ini memungkinkan aliran darah yang lebih baik ke tangan dan lebih dari satu #ena dapat digunakan untuk akses ini( Pada '"/E kasus, hal ini menyebabkan phlebostasis pada jari"jari tangan lengan yang berdekatan yang mungkin memerlukan ligasi #ena yang berada di tepi anastomosis( Komplikasi ini biasanya ada apabila ada sebuah permasalahan yang memiliki aliran pro<imal dan pengosongan darah menjadi sulit( Apabila pembuluh darah terpisah jauh dan tidak membiarkan anastomosis sisi"ke"sisi lalu anastomosis #ena ujung"ke"sisi diupayakan $6ambar !&('

ambar & a Tempat A"% shunt( b-e  Penyiapan arteri radial dan #ena ephali( Pembuatan A"% )istula(

Prosedur yang baku pada siku merupakan sebuah ujung dari #ena ephali pada sisi )istula arteri brahial( 8al ini biasanya dapat disesuaikan melalui satu insisi anteubital melintang atau dua insisi membujur dalam kondisi anestesi loal( Kedalaman #ena basilia didalam lengan memperumit penggunaannya sebagai sebuah )istula langsung( Akan tetapi, #ena dapat dengan mudah dimobilisasi melalui sebuah insisi membujur pada lengan tengah( %ena basilia kemudian dibagi dari jau, yang diberi tero1ongan le1at ba1ah kulit, dan dihubungkan melalui anastomosis dengan arteri brahial pada lengan yang jauh( Prosedur tersebut dapat dilakukan dengan mengugnakan teknik"teknik in#asi) minimal( *istula")istula yang ditransposisi dapat memberikan pelayanan yang bagus selama bertahun"tahun( Teknik ini juga dapat diterapkan pada tungkai pada pasien yang memiliki sirkulasi arteri baik, dengan mengubah urutan $mentransposisi& #ena saphenous panjang le1at ba1ah kulit pada paha dan menghubungkannya melalui anastomosis dengan arteri )emoral luar distal $jauh&(!

b. Arteriovenous raft

0iseluruh dunia telah diterima bah1a A"% shunt internal klasik pada lengan merupakan akses #askuler yang ideal untuk melakukan hemodialisis kronis( Apabila pembuluh darah telah rusak karena upaya"upaya sebelumnya atau #ena tidak kompeten, maka perlu digunakan gra)t sintetis khusus untuk menjembatani kesenjangan antara arteri dengan #ena karena mereka terpisah terlalu jauh( 6ra)t ini tidak dapat menjadi pilihan pertama untuk sebuah prosedur #askuler pada seorang pasien baru tetapi harus digunakan pada pasien yang memiliki sebuah permasalahan #askuler berserti)ikasi '₍

6ra)t A"% biasanya diletakkan pada lengan antara arteri humeral dengan #ena a<illary, baik lurus atau pada pembentukan loop pada lengan ba1ah diantara arteri brahial dengan #ena mesobasili $6ambar ' " &('

Pada kasus yang langka gra)ts A"% dapat dipasang pada kaki dalam pembentukan loop diantara arteri )emoral luar dengan #ena saphenous utama pada kaki yang sama $6ambar 7&( 2ereka juga dapat dipasang seara suprapublial diantara arteri )emoral luar pada satu kaki dengan #ena saphenous besar pada kaki yang lain $6ambar -&( Pada kasus"kasus yang sangat langka, apabila tidak mungkin untuk memasang gra)t A"% baik pada lengan maupun kaki, gra)t dapat diletakkan

seperti kalung diantara arteri subla#ian pada satu sisi dan #ena subla#ian pada sisi yang lain $6ambar /&('

Tingkat in)eksi tinggi dan rata"rata 1aktu keber)ungsiannya lebih pendek daripada A"% shunt internal( Pada tahun pertama, 1aktu )ungsional mereka berkisar  antara .'E sampai -'E(

 Alasan atas ketidakukupan mereka adalah3 • Prosentase in)eksi yang tinggi

• Stenosis pada ujung #ena anastomosis • Pembentukan aneurisme

6ra)t yang paling ukup adalah autogra)t dari pasien yang sesungguhnya $baik itu saphenous diatas lutut maupun ephali di ba1ah siku&( Jika mustahil untuk menggunakan mereka, maka ada gra)t lain dari modi)ikasi #ena umbilial atau #ena sintetis dari PT*=('

ambar 1 gra)ts lengan ba1ah >adial"2esobasili A"%

ambar 3 gra)ts *emoral"saphenous ?en"loop@ A"%

ambar $5 gra)ts A"% Subla#ian

Kom'likasi-kom'likasi #rafts A-V

Komplikasi yang paling umum pada gra)t adalah in)eksi( Untuk mengurangi atau menghindari in)eksi, sambil memasang gra)t, maka aturan antiseptik yang tepat harus diikuti dan antibiotik diberikan kepada pasien( Taktik ini mengurangi angka in)eksi primer dari gra)t seara signi)ikan( Tusukan gra)t harus dilakukan dengan hati"hati dan 5 sampai 4 minggu harus berlalu sejak tanggal pemasangan guna menghindari hematoma( 8ematoma bergiHi untuk pertumbuhan mikroba dan turut menyumbang pada timbulnya in)eksi( Pada saat penusukan gra)t, tempatnya harus steril, menghindari trauma $6ambar &( In)eksi primer pada gra)t merupakan sebuah komplikasi yang sangat serius ang seringkali mengakibatkan pelepasan keseluruhan('

ambar $$ gra)ts arterio#enus dengan in)eksi

Thrombosis

Thrombosis pada gra)t umum terjadi dan merupakan akibat dari3 • Perkembangan )ibrosis pada intima pada titik anastomosis #ena • Traumatisme dalam banyak tusukan yang tidak berhasil

• Penurunan tekanan darah arteri saat menggunakan mereka untuk hemodialisis •  Aliran arteri darah akibat hipo#olemia(

Pada kasus"kasus semaam itu eksplorasi bedah sebaiknya dilakukan dengan kateter *ogarty( Apabila stenosis telah berkembang, maka sebuah gra)t baru dipasang( 0iagnosa penyumbatan pada gra)t menuntut penanganan yang akut( Pemberian agen"agen anti"platelet, dipiridamole dan aspirin seringkali membantu memperpanjang sur#i#al gra)t( Agen"agen ini tampak menurunkan lapisan myointoimal dan menghindari pembentukan gumpalan pada titik"titik tusukan('

Aneurisme

Pembentukan aneurisme pada gra)ts A"% merupakan komplikasi yang sangat serius dan biasanya disebabkan oleh tusukan yang terus menerus pada tempat yang sama( Pembentukan mereka juga dibantu dengan kemungkinan in)eksi yang ada seara bersama"sama( Aneurisme ini harus ditangani melalui operasi karena keberadaan mereka dapat membahayakan ji1a pasien $6ambar 5&( Jika sebuah in)eksi tidak ada, maka bagian gra)ts dengan aneurisme dapat dilepaskan

atau diligasi dan diganti dengan bagian gra)t baru $ jump graft   gra)ts lompatan& $6ambar 4&('

ambar $( gra)ts lompatan Brahial"a<illary A"%

ambar $& gra)ts arterio#enous dengan aneurisme

Evaluasi a7al Ke#a#alan AVF

Tidak semua upaya pada pembuatan A%* berhasilG hal ini terutama terjadi jika ahli bedah agresi) dalam menoba membuat sebuah A%*( *istulae yangtidak pernah ukup berkembang untuk digunakan atau mereka yang gagal dalam 4 bulan pertama penggunaan dikelompokkan sebagai kegagalan a1al( 2eskipun ada berbagai penyebab kegagalan a1al $dini&, namun dua penyebab yang paling sering,  jika pasien ukup die#aluasi sebelum pemasangan, adalah  juxta-anastomotic 

venous stenosis dan adanya abang"abang sisi #ena hepali $kepala& yang disebut sebagai #ena aksesoris( Kedua kelainan ini dapat dengan mudah didiagnosa dengan pemeriksaan )isik(.

ambar $/ -  juxta-anastomotic venous stenosis8 A , arteri radial8 9 , luka stenosis8 C , vena e'hali.

1.Juxta-anastomotic venous stenosis

Tempat paling umum untuk terjadinya stenosis #ena dalam kaitannya dengan sebuah A%* adalah pada bagian #ena yang berdekatan dengan anastomosis( =tiologi dari luka ju<ta"anastomoti $gambar !& ini tidak jelas( Akan tetapi, ini merupakan bagian #ena yang dimobilisasi $digerakkan& dan dimanipulasi oleh ahli

bedah dalam membuat )istula( 8al ini mungkin terkait dengan peregangan, torsi, atau jenis trauma lain( Pengaruh dari luka tersebut adalah untuk menyumbat aliran masuk )istula( Karena hal itu terjadi sejak a1al, hal itu menimbulkan kegagalan akses a1al(.

uka dapat dengan mudah didiagnosa dengan palpasi $perabaan& pada anastomosis dan #ena distal( Normalnya, sebuah sensasi yang sangat menonjol ada pada anastomosis( 0engan tidak adanya ketidaknormalan, denyut nadi lemah dan mudah ditekan( 0engan ju<ta"anastomoti stenosis, water-hammer  pulse  $denyut nadi palu air& dirasakan pada saat anastomosis( Sensasi yang biasanya berlanjut tersebut hanya ada pada sistolik( Ketika seseorang menaikkan #ena dari anastomosis dengan jari yang meraba $6ambar '&, maka denyut nadi menjauh seara agak tiba"tiba ketika tempat stenosis ditemukan( 0iatas le#el ini, denyut nadi sangat lemah dan #enanya kurang berkembang( Stenosis sendiri seringkali dapat dirasakan sebagai penurunan ukuran #ena seara tiba"tiba, hampir seperti sebuah rak( Pada saat temuan"temuan )isik yang khas dideteksi, maka penyebab perkembangan )istula menjadi jelas(.

6ambar ' ; Pemeriksaan )isik terhadap ju<ta"anastomoti stenosis( A ; arteri

radial( Sebuah denyut nadi yang kuat dan sensasi ada pada anastomosis $B&( 8al ini hilang saat seseorang menaikkan )istula sampai le#el luka $:&(

6ambar . ; %ena aksesoris( A ; :abang aksesoris yang munul dari #ena hepali, B ; #ena ephali(

5( %ena Aksesoris

Seperti yang dinyatakan sebelumnya, anatomi #ena yang optimal untuk perkembangan A%* sebuah adalah #ena ephali yang membentang dari pergelangan tangan sampai ke ruang anteubital( Akan tetapi, pada banyak ontoh, hal ini tidak terjadi( %ena ephali mungkin memiliki satu atau beberapa abang samping $6ambar .&( 2asing"masing dari #ena aksesoris mengalihkan aliran darah dari saluran utama( 8al ini memiliki e)ek mengurangi aliran dan tekanan terhadap dinding #ena yang sangat penting agar terjadi perluasan, pembesaran, dan arterialisasi $pematangan&( 0alam banyak kasus, hal ini tidak menjadi masalahG pada kenyataannya, hal ini bisa menjadi keuntungan, yang memungkinkan terjadinya perkembangan berbagai tempat #ena untuk kanulasi akses( Akan tetapi, pada kasus dimana aliran lebih keil dari optimal, #ena aksesoris dapat mengakibatkan kegagalan )istula a1al(.

ambar $2 , %emeriksaan fisik terhada' vena aksesoris. A'abila fistula tersumbat 'ada titik A8 maka sensasi akan hilan# 'ada anastomosis. Ketika titik 'en6umbatan di'indahkan keatas mele7ati vena aksesoris sam'ai 'ada tituik 98 maka sensasi akan berlan+ut 'ada saat fistula tersumbat.

%ena aksesoris dapat dengan mudah dikenali melalui pemeriksaan )isik( Seringkali, mereka terlihat( Jika tidak, mereka dapat terdeteksi dengan meraba )istula( Biasanya, sensasi yang dapat diraba diatas anastomosis arteri hilang pada saat )istula hilir $antegrade& disumbat seara manual $hal ini menyebabkan aliran berhenti&( Jika anastomosis arteri tidak hilang, maka sebuah saluran aliran keluar  $#ena aksesoris& ada diba1ah titik penyumbatan( Perabaan )istula diba1ah titik penyumbatan seara umum akan memperlihatkan lokasi #ena aksesoris dengan adanya sensasi pada batangnya( Selama saluran utama dapat dikenali untuk penyumbatan, maka seluruh panjang #ena dapat die#aluasi dengan menggerakkan titik penyumbatan #istula seara progresi) keatas $gambar &( igasi dari #ena aksesoris ini akan mengarah aliran kembali ke saluran utama dan meningkatkan pengembangan A%* yang dapat digunakan(.

Jika A%* dibuat dengan menggunakan anastomosis side-to-side $berdekatan& $tipikal )istula :imino"Bresia&, sebuah pola aliran yang tidak normal, sistem #ena diluar )istula pada punggung tangan dapat terjadi( 8al ini dapat menegah berkembangnya )istula dan dapat mengakibatkan hipertensi #ena di tangan $6ambar  7&( 8al ini dapat menyebabkan nyeri, edema $pembengkakan&, dan keterbatasan gerakan(.

Evaluasi +an#ka 'an+an# %ermasalahan Fistula

Pada saaat A%* )ungsional, hal ini terkait dengan permasalahan yang jauh lebih sedikit daripada yang terlihat pada gra)t arterio#ena( 2eskipun demikian, permasalahan dapat terjadi( Seara umum, pemeriksaan )isik memainkan sebuah peran utama dalam e#aluasi tentang permasalahan ini( Komplikasi yang paling umum terkait A%* yang terbentuk adalah stenosis #ena, thrombosis, ishemia, pembentukan aneurisme dan in)eksi(.

( 2enilai Kekuatan Aliran 2asuk Arteri

Biasanya, sebuah )istula tidak pulsatileG hal ini sangat lunak dan dapat ditekan( Akan tetapi, jika disumbat, hal ini menjadi sangat pulsatile( Kekuatan denyut nadi berbanding lurus dengan tekanan aliran masuk arteri( Ini merupakan sebuah uji yang berman)aat dalam menilai kelebihan $kekuatan& aliran masuk arteri( 8al ini tentu saja bersi)at subyekti), tetapi penguji yang berpengalaman dapat mengumpulkan banyak hal dari e#aluasi( Istilah ?augmentasi $tambahan&@ digunakan untuk menggambarkan penilaian ini( Sebaliknya, hal ini dapat diketahui kurang bertambah, yang berarti sebuah denyut nadi yang lemah dengan penyumbatan dan dengan simpulan, sebuah aliran masuk arteri yang kurang( Pengujian ini juga sangat membantu dalam menilai tingkat keparahan stenosis #ena( *istula akan bersi)at pulsatile karena penyumbatan yang disebabkan oleh luka stenosis( Jika hal ini dibandingkan dengan denyut tambahan yang diperoleh dengan total penyumbatan manual pada )istula, maka tingkat keparahan luka dapat dihitung melalui perbandingan(

ambar $3 , :i'ertensi vena di tan#an 6an# men6ertai anastomosis berdekatan. a , tam'ilan tan#an8 'erhatikan berba#ai 'embuluh darah 6an# membesar8 b , an#io#ram8 'anah menun+ukkan anastomosis8 'erhatikan berba#ai 'embuluh darah kolateral 'emburaman karena aliran 6an# e'at).

5( Stenosis %ena

Perinian mengenai diagnose stenosis #ena dibahas seara rini diba1ah ini dalam kaitannya dengan gra)t akses dialysis dan pada Tabel !( 2ereka pada dasarnya sama untuk A%* dengan hanya beberapa perbedaan yang unik( Biasanya,  A%* yang matang memiliki denyut nadi yang lemah dan seluruh strukturnya mudah ditekan( 0engan stenosis hilir $antegrade&, A%* menjadi lebih pulsatile dan kuat( 8al ini juga membesar dengan epat, seringkali menggunakan proporsi aneurisme atau

mendekati"aneurisme( Apabila anggota badan dinaikkan, bagian )istula yang jauh dari titik stenosis tetap bengkak $membesar&, sementara bagian yang dekat rusak dengan ara normal $6ambar -&( *enomena ini memungkinkan orang untuk melokalisasi tempat penyumbatan( Selain itu, denyut nadi berkurang seara tiba"tiba seperti halnya kaliber pembuluh arah( Perubahan"perubahan pada tempat dan karakter sensasi dan bruit juga terjadi seperti yang dijelaskan nanti dalam kaitannya dengan gra)t(.

4( Pembentukan Aneurisme

Sebuah aneurisme pada A%* diakui sebagai penggelembungan #ena yang dilokalisasi $6ambar 5/&( 8al ini jauh lebih mirip dengan pseudoaneurisme yang terlihat dengan gra)t( Perbedaannya adalah bah1a dengan sebuah gra)t tidak ada dinding pembuluh yang dilibatkan, maka dari itu, istilah pseudoaneurisme( 0engan berjalannya 1aktu, aliran dalam sebuah A%* normal terus meningkat dan #ena mungkin terus membesar( Pada akhirnya, A%* menjadi ukup besar dan sedikit berbelit"belit( 8al ini dapat menjangkau proporsi aneurisme( Aneurisme lebih mungkin untuk berkembang di hulu $retrograde& dari sebuah stenosis #ena, khususnya, di tempat penyisipan jarum yang berulang"ulang( Penguji dapat mengenali hal ini dengan mudah( Perkembangan mereka sebaiknya diikuti dan setiap perubahan kulit yang terkait sebaiknya diatat(

ambar $4 , %emeriksaan fisik stenosis vena 6an# mem'en#aruhi AVF

Inter#ensi bedah diindikasikan pada saat kulit yang melapisi )istula terganggu oleh tanda"tanda yang menunjukkan bahaya peah $putus& seperti penebalan yang  jelas, bisul, dan bukti pendarahan( Tempat kanulasi terbatas yang disebabkan oleh

ukuran aneurisme menyatakan indikasi lain untuk perbaikan dengan operasi( 8al ini  juga seharusnya munul dengan pemeriksaan )isik rutin(.

ambar (5 , AVF den#an aneurisme. a , fistula radial-e'hali den#an aneurisme 'anah)8 b , an#io#ram fistula den#an aneurisme 'anah)

!( Ishemia

Ishemia dengan A%* tidak sesering A%* dengan gra)t( Kerentanan untuk perkembangan ishemia biasanya dapat didiagnosa sebelum operasi dilakukan melalui pemeriksaan )isik dan prosedur"prosedur yang dijelaskan diatas( Para pasien yang menderita penyakit #askuler peripheral parah yang lebih enderung menderita ishemia tidak mungkin menjalani A%*( Saat memeriksa pasien yang memiliki A%*, suhu kulit, sensasi kasar, gerakan dan denyut nadi arteri distal dibandingkan engan sisi kontralateral seharusnya dinilai semuanya(.

Perubahan )isik yang dapat dilihat dijelaskan seara rini diba1ah ini, pada bagian yang membahas tentang ishemia yang terkait dengan gra)t( Para pasien memiliki A%* yang telah dipasang sebaiknya dinilai setiap bulan( Para pasien yang menunjukkan ketidaknormalan pada pemeriksaan )isik seharusnya die#aluasi segera( Pada saat ishemia terjadi, pengobatan segera sangat penting(.

'( In)eksi A%*

In)eksi yang terkait dengan A%* terjadi pada angka sekitar sepersepuluh yang terlihat pada gra)t( Sebagian besar in)eksi dengan A%* adalah selulitis peri#askuler 

sesungguhnya yang dikenali dengan erythema yang dilokalisasi, pembengkakan dan keempukkan pada pemeriksaan )isik( 8al ini biasanya mudah diobati( ang jauh lebih serius adalah in)eksi sekali"sekali yang terkait dengan ketidaknormalan anatomi seperti aneurisme, hematoma perigra)t, atau abses"abses yang terkait dari tempat"tempat tusukan jarum yang terin)eksi( uka"luka ini seringkali terkait dengan pengosongan dan mungkin naik turun pada sentuhan( Bisul peri#askuler  memerlukan pengosongan bedah atau eksisi dengan perbaikan akses .₍

%emeriksaan Fisik rafts Arteriovenous ( Pendeteksian Arah Aliran

Sebagian besar gra)t dibuat dengan sebuah kon)igurasi standarG akan tetapi, kadang"kadang hal ini perlu menyimpang dari pola pemasangan yang biasa guna menyelesaikan tugas tersebut( Apabila hal ini terjadi, orientasi jarum dialysis harus sesuai dengan arah aliran darah atau resirkulasi kasar akan timbul( 6una menghindari kejadian ini, arah aliran darah seharusnya ditentukan dan diatat untuk masing"masing pasien dalam )asilitas dialisis( 8al ini dapat dilakukan dengan mudah dengan menyumbat gra)t dengan ujung jari dan meraba pada tiap sisi titik penyumbatan untuk sebuah denyut nadi $6ambar 5&( Sisi tanpa sebuah denyut adalah distal dari gra)t( 0enyut hilir akan bertambah intensitasnya pada saat penyumbatan( 8al ini disebut tambahan( 2eskipun lebih mudah untuk melakukan hal ini apabila pasien tidak sedang dalam dialysis, maneu#er umumnya seara umum dapat ukup dilakukan dengan jarum"jarum yang dipasang jika mereka tidak dipasang terlalu berdekatan(.

ambar ($ , %endeteksian arah aliran dalam sebuah #raft. A'abila #raft tersumbat8 ba#ian 'roksimalA- Arteri) akan terus bersifat 'ulsatile sementara ba#ian distal V-vena) tidak akan 'ulsatil.

5( 2endeteksi Sirkulasi Ulang

Sirkulasi ulang terjadi pada saat aliran darah gra)t turun diba1ah angka yang dibutuhkan oleh pompa darah( 8al ini menghasilkan derajat pembalikan aliran yang ber#ariasi antar jarum yang tergantung kepada tingkat keparahan masalah( Jika tingkat resirkulasi lebih besar dari minimal, maka hal ini seringkali dapat dideteksi dengan pemeriksaan )isik( Untuk melakukan manu#er ini, ukup hanya dengan menyumbat gra)t diantara kedua jarum pada saat dialysis dan amatilah ukuran tekanan #ena dan arteri $6ambar 55&( Sebuah benda yang kras seperti hemostat tertutup tampaknya bekerja seara lebih e)isien daripada sebuah jari dalam mempengaruhi penyumbatan( 0engan gra)t normal, sedikit sekali atau tidak ada perubahan yang terlihat baik dalam pembaaan tekanan #ena atau arteri( Jika resirkulasi menyertai penyumbatan aliran keluar $#ena stenosis&, tekanan tersebut akan naik pada pengembalian #ena karena resistensi yang lebih rendah, rute resirkulasi telah dihambat( Ketika batas tekanan terlampaui, alarm akan berbunyi dan pompa darah akan berhenti( Tekanan arteri mungkin sedikit lebih negati#e ketika kepala tekanan yang dihasilkan oleh sisi #ena tidak lagi disebarkan melalui tempat yang telah tersumbat pada gra)t( Jika resirkulasi $sirkulasi ulang& disebabkan oleh aliran masuk yang kurang $arterial stenosis atau ketidakukupan&, prubahan tekanan utama yang diamati akan turun $menjadi lebih negati)& karena pompa darah memerlukan darah lebih banyak dari yang tersedia dengan rute resirkulasi ut"o))( 0alam hal ini, tekanan #ena dapat sedikit sekali berubah( Jika jarum"jarum terlalu berdekatan, maka pemeriksaan ini tidak mungkin dilakukan( maneu#er"manu#er ini  juga dapat digunakan untuk mendeteksi penempatan jarum yang terbalik karena

kesalahan penempatan $malposition& tempat jarum mengakibatkan resirkulasi besar  .₍

ambar (( , :al ini menun+ukkan teknik oklusi #raft untuk mendeteksi resirkulasi. %ada saat #raft 6an# bersirkulasi ulan# tersumbat se'erti 6an# ditun+ukkan8 maka tekanan vena akan den#an e'at naik men6ebabkan alarm berbun6i dan 'om'a darah berhenti. Tekanan arteri mun#kin sedikit turun dalam hal ini.

4( 0iagnosa Stenosis %ena

Stenosis #ena yang signi)ikan menyebabkan perubahan"perubahan hemodinamik pada gra)t( Perubahan"perubahan ini mengakibatkan ketidaknormalan yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan )isik( Sayangnya, stenosis #ena merupakan suatu kejadian umum sehingga banyak ahli ne)rologi yang tidak mengenali perubahan"perubahan ini sebagai sesuatu yang tidak normal( Sebuah denyut yang kuat atau sebuah getaran yang kuat seringkali disalahta)sirkan sebagai bukti dari akses yang baik dengan aliran yang sangat bagus bukan sebagai sebuah tanda dari luka patologi( Sebuah gra)t yang ber)ungsi dengan tepat memiliki denyut yang lembut dan mudah ditekan dengan sebuah getaran terus menerus yang dapat diraba $tanpa tekanan& hanya pada anastomosis arteri( 6ra)t normal memiliki bruit $bunyi tidak normal& bernada rendah, yang terus menerus dengan komponen" komponen sistolik dan diastolik $Tabel !&(.

0engan perkembangan stenosis #ena yang signi)ikan, resistensi hilir  $antegrade& bertambah( 8al ini menyebabkan kenaikan pada kekuatan denyut dengan gra)t diba1ah stenosis( Untuk menentukan apakah denyut bertambah, bandingkan dengan intensitas denyut pada gra)t apabila hal itu benar"benar 

tersumbant( Ketika resistensi bertambah, denyut pada akhirnya sama dengan denyut yang diperbesar yang diperoleh dengan penyumbatan total seara manual pada gra)t( 0alam hal ini, dikatakan bah1a denyut memiliki karakter ?palu air@( .

Penyempitan didalam saluran aliran darah menyebabkan turbulensi( Aliran darah yang bergolak mengakibatkan getaran yang dapat diraba( Semakin besar  pergolakan, maka semakin kuat getarannya( Baik pergolakan maupun getaran dilokalisasi di tempat luka stenosis( 0engan meraba diatas anastomosis #ena dan bagian #ena yang mengosongkan gra)t, maka sebuah tempat stenosis dapat dikenali dengan mendeteksi getaran( Bahkan getaran yang dihasilkan oleh stenosis #ena mungkin dapat diraba, khususnya pada orang"orang yang berdada tipis( 6etaran" getaran yang tidak normal ini mungkin tidak terus menerus( Ketika stenosis menjadi lebih parah dan resistensi bertambah, maka hal ini pada akhirnya akan melampaui tekanan diastolik( alu getaran hanya akan bersi)at sistolik( .

Pemeriksa seharusnya juga mendengarkan gra)t dengan stetoskop yang memperhatikan )rekuensi pendengaran $titinada& dan lamanya bunyi bruit( Ketika derajat stenosis bertambah, maka keepatan aliran bertambah dan nada bruit meningkat( Ketika resistensi $hambatan& terhadap aliran meningkat, maka durasi komponen diastolik berkurang( Sebuah perkiraan mengenai tingkat keparahan luka dapat dibuat dari keberadaan dan durasi komponen diastolik bruit( 0engan stenosis yang parah, bruit memiliki nada yang tinggi dan hanya komponen sistolik yang dapat terdengar( Seluruh panjang #ena yang mengosongkan gra)t sebaiknya juga diperiksa dengan stetoskop( Biasanya, sulit untuk mendengarkan bunyi bruit pada lengan atas keuali ada suatu derajat tekanan pada #ena( Jika bruit terdengar, itupun nadanya rendah dan berkurang nadanya pada saat bergerak semakin keatas pada lengan tersebut( Karena terjadi pergolakan di area stenosis, maka bruit yang dilokalisasi atau kenaikan yang dilokalisasi pada nada bruit menunjukkan penyempitan( Untuk membantu dalam melokalisasi stenosis, 0epner $-& menyarankan pelepasan kepala stetoskop dan mendengarkan dengan ujung tubing yang terbuka( 0engan terus menerus mendengarkan lengan atas dan bahkan sampai area a<illa atau subla#ian kadang"kadang dapat memperlihatkan stenosis #ena pada titik itu sebagai bruit yang dilokalisasi atau kenaikan pada nada bruit( .

0engan memeriksa gra)t dan mengosongkan #ena guna menentukan karakter denyut, lokasi dan intensitas getaran, dan durasi dan nada bruit, ada kemungkinan untuk mendeteksi gra)t yang beresiko untuk thrombosis yang

menyertai stenosis #enar( 0erajat terjadinya perubahan"perubahan ini tergantung kepada tingkat keparahan luka stenosis $Tabel !&( .

Stenosis didalam gra)t dapat menyebabkan kebingungan( 6etaran yang tidak normal umumnya tidak ada( Pada beberapa ontoh, ada kemungkinan untuk mendeteksi sebuah perubahan pada denyutan $debaran& didalam gra)t ketika ia melintasi luka stenosis( Akan tetapi, dalam banyak kasus, luka intra"gra)t $didalam gra)t& sangat menyebar sehingga hal ini tidak mungkin( Pada ontoh ini, gra)t mungkin relati) tak berdenyut( Biasanya, jika aliran PB6 keluar tersumbat seara manual, maka ada banyak peningkatan pada denyut( Apabila stenosis intra"gra)t yang menyebar, peningkatan ini tidak terjadi( Bruit tidak mere)leksikan perubahan" perubahan hemodinamika yang merupakan iri khas dari luka stenosis ; bernada tinggi dan berdurasi singkat( .

Banyak kasus stenosis #ena pusat yang menghadirkan sebuah )itur yang umumnya tidak terlihatdengan stenosis yang lebih peri)eral( Pada kasus stenosis yang parah, pembengkakan besar pada lengan akses sering terlihat( Temuan )isik ini seara #irtual merupakan patognomonik untuk stenosis #ena pusat( Apabila dikaitkan dengan luka kateter pada subla#ian atau paemaker jantung, maka baik penyakit maupun etiologinya menjadi jelas $gambar 54&( Berbagai kolateral subcutaneous $ba1ah kulit& sering terlihat pada leher, dada bagian atas dan bahu( Penting bagi pemeriksa untuk menyadari bah1a tidak semua luka #ena pusat menyebabkan pembengkakan lengan dan tidak semua kasus terkait dengan ri1ayat kateter #ena pusat sebelumnya( .

Tabel / temuan-temuan fisik tentan# Stenosis vena.

Parameter Normal StenosisL

Thrill 8anya pada anastomosis arteri 0i tempat luka stenosis Pulse unak, mudah ditekan Water hammer 

Bruit

Nada rendah Terus menerus

0iastolik dan sistolik

Nada tinggi Terputus"putus 8anya sistolik

LKetidaknormalan yang diatat adalah untuk kedua perbedaan besar yaitu3 benar" benar normal dan stenosis parah( 0engan derajat stenosis yang lebih keil, perubahan akan bersi)at sedang( Stenosis yang signi)ikan enderung kearah karakteristik luka parah(

ambar (& , Stenosis vena 'usat. 'emben#kakan len#an. luka-luka 'etun+uk 'ada tem'at sublavian 'anah)

!( In)eksi 6ra)t

In)eksi PB6 merupakan sebuah komplikasi yang serius( 8al ini telah dilaporkan menapai 5/E dari komplikasi akses dialysis dan menjadi penyebab kedua dari hilangnya gra)t( Tidak semua in)lamasi yang terkait dengan gra)t menunjukkan in)eksi( Kadang"kadang, segera setelah pemasangan gra)t, sebuah reaksi in)lamasi kulit terjadi( 8al ini ditandai dengan sebuah 1arna kemerahan yang terbatas pada kulit yang segera melapisi gra)t $gambar 5!&( Biasanya, hal ini dapat digeneralisasikan pada seluruh bagian gra)t( 0engan gra)t loop, 1arna kemerahan erythematous ini tidak menyebar pada kulit yang berada didalam loopG hanya bagian yang dekat dari gra)t itu sendiri( Umumnya ada sedikit atau tidak ada

pembengkakanG hal ini naik turun dan seringkali tidak ada rasa nyeri( 8al ini mungkin merupakan reaksi kulit yang terkait dengan gra)t yang dipasang lebih diluar daripada biasanya( In)eksi yang terkait dengan sebuah gra)t dapat diklasi)ikasikan sebagai dangkal atau dalam( In)eksi luar tidak melibatkan gra)t itu sendiri( 8al ini umumnya terkait dengan sebuah tempat kanulasi dan dinyatakan dengan sebuah pustule atau area selulitis yang dilokalisasi( Pada pemeriksaan )isik, mereka dikenali sebagai luka pustula dengan sedikit atau tanpa in)lamasi, pembengkakan atau rasa nyeri( 2ereka tidak naik turun( .

ambar (/- 7arna kemerahan 'ada kutaneus8 kemerahan 'ada ba#ian sebuah #raft 6an# relatif baru

In)eksi yang dalam melibatkan gra)t dan merupakan permasalahan yang serius( Perlakuan bedah $operasi& selalu dibutuhkan( In)eksi"in)eksi ini dikenali pada pemeriksaan )isik dengan kombinasi klasik erythema, yang seringkali dilokalisasi, tetapi bukan hanya pada kulit yang melapisi gra)t dan pembengkakan yang kadang" kadang juga naik turun( >asa nyeri mungkin ada, tetapi berubah"ubah( Area ini umumnya terasa hangat, tetapi ini bukan merupakan sebuah tanda yang dapat diperaya karena kulit yang melapisi sebuah gra)t yang mengalir selalu lebih hangat dari normal( .

'( Ishemia Terkait 6ra)t

 Ada dua #arian klinis yang berbeda dari ishemia tangan yang dikenali setelah pemasangan gra)t yaitu3 sindrom penurian #askuler, dimana perubahan ishemia mempengaruhi semua jaringan pada tingkat keparahan yang ber#ariasiG dan ischemic monomelic neuropathy , dimana perubahan terbatas pada syara)"syara)  tangan(

.( Ishemi 2onomeli Neuropathy

Ishemi monomeli neuropathy adalah sebuah komplikasi ishemia yang kurang dikenali pada pembentukan akses #askuler yang terkait dengan ishemia syara) atau in)arksi( 8al ini paling umum terlihat pada penderita penyakit diabetes dengan penyakit arteri peri)eral parah, khususnya apabila arteri brahial digunakan untuk pembentukan akses #askuler( Apabila hal ini terjadi, maka pasien mengeluhkan tentang kelemahan yang nyata pada tangan segera pasa operasi dan seringkali nyeri parah dan paraesthesia yang terkait( Pada pemeriksaan )isik, hal ini ditandai dengan kelemahan pada kelompok otot yang jauh dan kerusakan sensorik yang ditandai oleh berkurangnya atau tidak adanya respon terhadap tusukan pin dan getaran( Temuan"temuan ini dapat diletakkan pada penyebaran syara) median, ulnar  atau radial dan dapat mempengaruhi beberapa atau ketiganya( Biasanya, tidak ada kemunulan ishemia yang terkait pada jaringan lain di tangan( Tangan tampak hangat dan diper)usi dengan baik dan denyutnya normal atau setidaknya sebanding dengan sisi yang berla1anan( Apabila hal ini dikenali, maka pengobatan segera diindikasikan(

ambar (0 - u+un# +ari ishemia karena sindrom steal

( Sindrom Steal %askuler 

Sindrom penurian #askuler apabila darah yang diperoleh diperuntukkan bagi tangan dan jari dilangsir melalui gra)t, yang menabut tangan dari per)usi(hal ini disebabkan oleh perbedaan yang nyata pada resistensi terhadap aliran yang diberikan oleh pelangsuran arterio#enous dan sirkulasi mikro pada tangan( Penderita diabetes, orang lanjut usia dan pasien penderita penyakit #askuler peri)eral dan mereka yang memiliki berbagai upaya akses sedang beresiko mengalami komplikasi ini( Ishemia paling sering terlihat setelah pembentukan akses tetapi hal ini dapat terjadi setiap saat( 8al ini mungkin munul setelah pengobatan luka stenosis #ena yang terkait dengan ebuah gra)t( Pengobatan semaam itu mengurangi resistensi didalam sirkuit akses #askuler dan meningkatkan pelangsiran $shunting& dari sirkuit berhambatan tinggi pada tangan( .

Temuan"temuan )isik pada pasien penderita sindrom penurian #askuler agak berubah"ubah tergantung kepada tingkat keparahan masalah dan status sirkulasi peri)eral yang ada sebelumnya( Pada kebanyakan ontoh, sangat membantu untuk membandingkan sisi yang terpengruh pada sisi berla1anan yang normal atau relati) 

normal( Pada kasus yang paling ringan, tangan yang terkena puat dan munul sianosis, hal ini terasa dingin dan memiliki denyut radial yang berkurang atau tidak ada( Akan sangat membantu untuk mengetahui apakah sebuah denyut radial ada sebelum operasi( Penyumbatan gra)t dapat ditemukan baik untuk menambah kekuatan sebuah denyut radial yang sebelumnya lemah atau mengakibatkan munulnya denyut yang sebelumnya tidak ada(dengan menggunakan sebuah 0oppler untuk mendengarkan bruit pada pembuluh darah seringkali membantu dalam pemeriksaan ini( Bunyi tersebut diperbesar seara signi)ikan pada saat gra)t tersumbat( .

Pada kasus"kasus yang lebih parah, bukti mengenai perubahan ishemia pada kulit, khususnya pada ujung"ujung jari, mungkin ada $gambar 5'&( Kali ini, pasien umumnya memiliki rasa nyeri dan perubahan neuropatik yang signi)ikan( Tanda"tanda dan gejala"gejala ishemia umumnya lebih menonjol pada saat dialisis(

ambar (1 , %seudoaneurisme. a , 'enam'ilan fisik8 atat 'enam'ilan luka 6an# mela'isi8 b , tam'ilan radio#rafi den#an in+eksi radioontrast.

7( Pseudoaneurisme yang terkait dengan sebuah gra)t

Jarum"jarum dialysis unikG mereka sangat tajam dan memiliki dinding yang sangat tipis( 2aka dari itu, mereka ber)ungsi seperti utter $pemotong& kue( Apabila gra)t dikanulasi, maka jarum memotong sebuah inti dan meniptakan sebuah penutup( Pada salah satu ontoh, gra)t dibiarkan dengan kerusakan( Jika tempat kanulasi terlalu berdekatan, maka kerusakan ini menjadi menyatu( Pada pemeriksaan )isik, tempat kanulasi yang menyatu dapat dirasakan sebagai kerusakan pada gra)t, atap gra)t hilang( 6oresan yang nyata pada kulit yang

melapisi kerusakan umumnya juga munul( Penting untuk mengenali tempat"tempat tersebut sebelum melakukan prosedur"prosedur endo#askuler pada sebuah gra)t( Pembesaran $dilatasi& sebuah balon angioplasti bertekanan tinggi pada area semaam itu membuatnya mengembang( .

Pada pasien penderita stenosis #ena terkait, penambahan tekanan didalam gra)t mengakibatkan terbentuknya suatu area dilatasi pada tempat kerusakan gra)t, terbentuknya pseudoaneurisme $6ambar 5.&( 0iperlukan kedua )aktor ini, yaitu kerusakan dan penambahan tekanan, untuk menimbulkan pseudoaneurisme( hal ini berbeda dengan aneurisme yang terlihat dalam kaitannya dengan sebuah A%* dimana disini tidak ada pembuluh darah pada dinding dilatasi, maupun tidak ada bahan gra)t( 8anya ada kulit dan lapisan jaringan penghubung berserat yang tipis.₍

Pemeriksaan )isik untuk pseudoaneurisme penting( Pertama, keberadaannya seharusnya menimbulkan kekha1atiran mengenai stenosis #ena yang terkait yang ada pada kebanyakan kasus( ang kedua, kulit yang melapisi sebaiknya die#aluasi dari dekat( 0engan pembesaran progresi), sebuah pseudoaneurisme pada akhirnya dapat mengganggu sirkulasi pada kulit yang menutup gra)t dan pada akhirnya dapat mengakibatkan rupture $peah& dan hemorrhage $pendarahan& parah( Setiap bukti mengenai penipisan kulit, goresan, bisul, atau pendarahan spontan seharusnya diatat $gambar 5&( .

ambar (2 - %seudoaneurisme 6an# terkait den#an #raft. Catat 'eni'isan kulit 'anah)