Askep Hiv Aids Aplikasi Nanda Nic Noc

Askep HIV AIDS Aplikasi Nanda NIC NOC

Askep HIV AIDS Aplikasi Nanda NIC NOC

A.

A. DefenisiDefenisi

Acquired Immune Defiency Syndrome (AIDS) merupakan kumpulan gejala penyakit Acquired Immune Defiency Syndrome (AIDS) merupakan kumpulan gejala penyakit yang dapat disebabkan oleh Human Immuno Deficiency Virus (HIV). Virus dapat ditemukan yang dapat disebabkan oleh Human Immuno Deficiency Virus (HIV). Virus dapat ditemukan dalam cairan tubuh terutama pada darah, cairan vagina, cairan sperma, cairan Air Susu Ibu. dalam cairan tubuh terutama pada darah, cairan vagina, cairan sperma, cairan Air Susu Ibu. Virus tersebut merusak system kekebalan tubuh manusia dengan mengakibatkan turunnya Virus tersebut merusak system kekebalan tubuh manusia dengan mengakibatkan turunnya atau hilangnya daya tahan tubuh sehingga mudah terjangkit penyakit infeksi(Pedoman atau hilangnya daya tahan tubuh sehingga mudah terjangkit penyakit infeksi(Pedoman  Nasional Perawat, Dukungan Dan Peng

 Nasional Perawat, Dukungan Dan Pengobatan Bagi ODHA, Jakarta, 2003)obatan Bagi ODHA, Jakarta, 2003)

Human Immuno Deficiency Virus (HIV) adalah virus yang menyerang sistem Human Immuno Deficiency Virus (HIV) adalah virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan kemudian menimbulkan AIDS. HIV menyerang salah satu kekebalan tubuh manusia dan kemudian menimbulkan AIDS. HIV menyerang salah satu  jenis

 jenis dari dari sel-sel sel-sel darah darah putih putih yang yang bertugas bertugas menangkal menangkal infeksi. infeksi. Sel Sel darah darah putih putih tersebuttersebut termasuk limfosit yang disebut T. Limfosit atau

termasuk limfosit yang disebut T. Limfosit atau “sel“sel T- T-4”4” atau disebut juga atau disebut juga “sel“sel CD CD –  – 4”(1004”(100 Pertanyaan Seputar HIV / AIDS Yang Perlu Anda Ketahui, Medan, 2006).

Pertanyaan Seputar HIV / AIDS Yang Perlu Anda Ketahui, Medan, 2006).

B.

B. EtiologiEtiologi

Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut human immunodeficiency virus (HIV). Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut human immunodeficiency virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1983 sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1983 sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 tahun 1986 di Afrika ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap sebagai virus kurang pathogen dibandingkan dengan HIV Maka untuk dianggap sebagai virus kurang pathogen dibandingkan dengan HIV Maka untuk memudahkan keduanya disebut HIV.

memudahkan keduanya disebut HIV.

Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari li

Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :ma fase yaitu : 1.

1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada gejalPeriode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada gejala.a. 2.

2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes illFase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes illness.ness. 3.

3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak ada.Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak ada. 4.

4. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam hari, BSupresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi mulut.

menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi mulut. 5.

5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali ditegakkan.AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai system tubuh, dan manifestasi Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai system tubuh, dan manifestasi neurologist.

neurologist. 6.

6. AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk baAIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria maupun wanita.yi, pria maupun wanita. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :

Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :





Lelaki homoseksual atau biseks.Lelaki homoseksual atau biseks.





Bayi dari ibu/bapakterinfeksi.Bayi dari ibu/bapakterinfeksi.





Orang yang ketagian obat intravenaOrang yang ketagian obat intravena





Partner seks dari penderita AIDSPartner seks dari penderita AIDS



C. Patofisiologi

Tubuh mempunyai suatu mekanisme untuk membasmi suatu infeksi dari benda asing, misalnya : virus, bakteri, bahan kimia, dan jaringan asing dari binatang maupun manusia lain. Mekanisme ini disebut sebagai tanggap kebal (immune response) yang terdiri dari 2 proses yang kompleks yaitu :

Kekebalan humoral dan kekebalan cell-mediated. Virus AIDS (HIV) mempunyai cara tersendiri sehingga dapat menghindari mekanisme pertahanan tubuh. “ ber-aksi”  bahkan kemudian dilumpuhkan.

Virus AIDS (HIV) masuk ke dalam tubuh seseorang dalam keadaan bebas atau berada di dalam sel limfosit. Virus ini memasuki tubuh dan terutama menginfeksi sel yang mempunyai molekul CD4. Sel-sel CD4-positif (CD4+) mencakup monosit, makrofag dan limfosit T4 helper. Saat virus memasuki tubuh, benda asing ini segera dikenal oleh sel T helper (T4), tetapi begitu sel T helper menempel pada benda asing tersebut, reseptor sel T helper .tidak berdaya; bahkan HIV bisa pindah dari sel induk ke dalam sel T helper tersebut. Jadi, sebelum sel T helper dapat mengenal benda asing HIV, ia lebih dahulu sudah dilumpuhkan. HIV kemudian mengubah fungsi reseptor di permukaan sel T helper sehingga reseptor ini dapat menempel dan melebur ke sembarang sel lainnya sekaligus memindahkan HIV. Sesudah terikat dengan membran sel T4 helper, HIV akan menginjeksikan dua utas  benang RNA yang identik ke dalam sel T4 helper.

Dengan menggunakan enzim yang dikenal sebagai reverse transcriptase, HIV akan melakukan pemrograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat double-stranded DNA (DNA utas-ganda). DNA ini akan disatukan ke dalam nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang permanen.

Fungsi T helper dalam mekanisme pertahanan tubuh sudah dilumpuhkan, genom dari HIV ¬ proviral DNA ¬ dibentuk dan diintegrasikan pada DNA sel T helper sehingga menumpang ikut berkembang biak sesuai dengan perkembangan biakan sel T helper. Sampai suatu saat ada mekanisme pencetus (mungkin karena infeksi virus lain) maka HIV akan aktif membentuk RNA, ke luar dari T helper dan menyerang sel lainnya untuk menimbulkan  penyakit AIDS. Karena sel T helper sudah lumpuh maka tidak ada mekanisme pembentukan sel T killer, sel B dan sel fagosit lainnya. Kelumpuhan mekanisme kekebalan inilah yang disebut AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) atau Sindroma Kegagalan Kekebalan.

E. Manifestasi Klinis Menurut WHO: 1. Gejala mayor 



Penurunan BB ≥ 10%



Demam memanjang atau lebih dari 1 bulan



Diare kronis



Tuberkulosis

2. Gejala minor 



Koordinasi orofaringeal



Batuk menetap lebih dari 1 bulan



Kelemahan tubuh



Berkeringat malam



Hilang nafsu makan



Infeksi kulit generalisata



Limfodenopati



Herpes zoster 



Infeksi herpes simplek kronis



Pneumonia



Sarkoma kaposi 3. Manifestasi klinis



Angiomatosis



Kandidiosis orofaringeal



Kandidiasis vulvovaginal



Displasisa leher rahim



Herpes zoster 



Purpura idiopatik trombositopenik 



Kandidiasis esophagus

4. Manifestasi Klinis

Stadium Skala Aktivitas Gambaran Klinis

I

Asimptomatic, aktivitas normal a. Asimptomatic

 b. Limfodenopati generalisata

II

Simptomatic, aktivitas normal a. BB menurun < 10%

 b. Kelainan kulit dan mukosa yang ringan seperti: dermatitis, pruigo, ulkus oral, seboroik, onikomikosis yang rekuren dan kheilitis angularis c. Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir

d. Infeksi saluran afas bagian atas seperti: sinusitis bakteriaslis

III

Pada umumnya lemah, aktivitas di tempat tidur kurang dari 50% a. BB > 10%

 b. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan c. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan

d. Kandidiasi orofaringeal e. Oral hairy leukoplakia

f. TB Paru dalam tahun terakhir

g. Infeksi bacterial yang berat seperti: pneumonia dan piomiositish

IV

Pada umumnya sangat lemah, aktivitas di tempat tidur lebih dari 50% a. HIV wasting syndrome seperti: yang didefenisikan oleh CDC  b. Pneumonia pneumocytis carinii

c. Toksoplasmosis otak

d. Diare kriptosporidiosis lebih dari 1 bulan e. Retinitis virus sitomegalo

f. Kriptokokosis extra pulmonal

g. Herpes simplex mukokutan > 1 bulan h. Leukoensepalopati multifokal progresif i. Mikosis disminata seperti histoplasmosis

 j. Kandidiasis disofags, trakea, bronkus dan paru k. Mikobakteriasis atipikal diseminata

l. Septisemia salmonelosis nontifoid m. Tuberkulosis di luar paru

n. Limfoma

o. Sarkoma kaposi F. Komplikasi

1. Oral Lesi

Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis, peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia oral,nutrisi,dehidrasi,penurunan berat badan, keletihan dan cacat.

2.  Neurologik 



kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung Human Immunodeficiency Virus (HIV)

 pada sel saraf, berefek perubahan kepribadian, kerusakan kemampuan motorik, kelemahan, disfasia, dan isolasi social.



Enselophaty akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia, hipoglikemia, ketidakseimbangan

elektrolit, meningitis / ensefalitis. Dengan efek : sakit kepala, malaise, demam, paralise, total / parsial.



 Neuropati karena imflamasi demielinasi oleh serangan Human Immunodeficienci Virus

(HIV)

3. Gastrointestinal



Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal, limpoma, dan sarcoma

Kaposi. Dengan efek, penurunan berat badan,anoreksia,demam,malabsorbsi, dan dehidrasi



Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma,sarcoma Kaposi, obat illegal, alkoholik. Dengan

anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, ikterik,demam atritis.



Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal yang sebagai

akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan sakit, nyeri rectal, gatal-gatal dan siare. 4. Respirasi

Infeksi karena Pneumocystic Carinii, cytomegalovirus, virus influenza, pneumococcus, dan strongyloides dengan efek nafas pendek,batuk,nyeri,hipoksia,keletihan,gagal nafas.

5. Dermatologik 

Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek nyeri,gatal,rasa terbakar,infeksi skunder dan sepsis.

6. Sensorik 



Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva berefek k ebutaan



Pendengaran : otitis eksternal aku

G. Pemeriksaan Diagnostik 

1. Tes untuk diagnosa infeksi HIV : - ELISA

- Western blot - P24 antigen test - Kultur HIV

2. Tes untuk deteksi gangguan system imun. - Hematokrit. - LED - CD4 limfosit - Rasio CD4/CD limfosit - Serum mikroglobulin B2 - Hemoglobulin H. Penatalaksanaan

1. Respon biologis / aspek fisik  a. Universal precaution

2) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3) Dekontaminasi cairan tubuh pasien

4) Memakai alat kedokteran sekali pakai atau mensterilisasi semua alat kedokteran yang dipakai

5) Memelihara kebersihan tempat pelayanan kesehatan

6) Membuang limbah yang tercemar berbagai cairan tubuh secara benar dan aman

 b. Peran perawat dalam pemberian ARV Tujuan terapi ARV:

1) Menghentikan replikasi HIV

2) Memulihkan system imun dan mengurangi terjadinya infeksi opurtunistik  3) Memperbaiki kualitas hidup

4) Menurunkan morbiditas dan mortalitas karena infeksi HIV c. Pemberian nutrisi

Pasien dengan HIV  –  AIDS harus mengkonsumsi suplemen atau nutrisi tambahan bertujuan untuk beban HIV  –  AIDS tidak bertambah akibat defisiensi vitamin dan mineral

d. Aktivitas dan istirahat Respon adaptif psikologis 1) Pikiran positif tentang dirinya 2) Mengontrol diri sendiri

3) Rasionalisasi 4) Teknik perilaku Respon sosial 1) Dukungan emosional 2) Dukungan penghargaan 3) Dukungan instrumental 4) Dukungan informative Respon spiritual

1) Menguatkan harapan yang realistis kepada pasien terhadap kesembuhan 2) Padai mengambil hikmah

3) Kestabilan hati

Resiko epidemiologis infeksi HIV sistomatik  1) Perilaku beresiko epidemiologis

2) Hubungan seksual dengan mitra seksual resiko tinggi tanpa menggunakan kondom 3) Pecandu narkotik suntikan

4) Hubungan seksual yang tidak aman i. Memiliki banyak mitra seksual

iii. Mitra seksual di daerah dengan prevalensi HIV / AIDS yang tinggi iv. Homoseksual

5) Pekerjaan dan pelanggan tempat hiburan seperti: panti pijat, diskotik, karaoke atau tempat  prostitusi terselubung

6) Mempunyai riwayat infeksi menular seksual (IMS) 7) Riwayat menerima transfusi darah berulang

8) Riwayat perlukaan kulit, tato, tindik atau sirkumsisi dengan alat yang tidak st eril I. Data Fokus Pengkajian

1. Aktivitas / istirahat

Gejala: Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya, progresi kelelahan / malaise, Perubahan pola tidur 

Tanda: Kelemahan otot, menurunnya massa otot

Respon fisiologis terhadap aktivitas seperti perubahan dalam TD, frekuensi jantung,  pernapasan

2. Sirkulasi

Gejala: Proses penyembuhan luka yang lambat (bila anemia); perdarahan lama pada cedera (jarang terjadi)

Tanda: Takikardia, perubahan TD postural, Menurunnya volume nadi perifer, Pucat atau sianosis: perpanjangan kapiler 

3. Integritas ego

Gejala: Faktor stres yang berhubungan dengan kehilangan, mis: dukungan keluarga, hubungan dengan orang lain

Penghasilan, gaya hidup tertentu dan stres spiritual

Mengkuatirkan penampilan: alopesia, lesi cacat dan menurunnya BB

Mengingkari diagnosa, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa bersalah Kehilangan kontrol diri dan depresi

Tanda: Mengingkari, cemas, defresi, takut, menarik diri

Perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis, dan kontak mata kurang Gagal menepati janji atau banyak janji untuk periksa dengan gejala yang sama 4. Eliminasi

Gejala: Diare yang intermitten, terus menerus, sering dengan atau tanpa disertai kram abdominal, Nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi

Tanda: Feces dengan atau tanpa disertai mukus dan marah, Dia re pekat yang sering

 Nyeri tekan abdominal, Lesi atau abses rectal, personal, Perubahan dalam jumlah, warna dan karakteristik urin

Gejala: Anoreksia, perubahan dalam kemampuan mengenali makanan / mual / muntah Disfagia, nyeri retrostenal saat menelan

Penurunan berat bada: perawakan kurus, menurunnya lemak subkutan / massa otot, turgor kulit buruk, Lesi pada rongga mulut, adan ya selaputnya putih dan perubahan warna

Kesehatan gigi / gusi yang buruk, adanya gigi yang tanggal Edema (umum, dependen)

6. Higiene

Gejala: Tidak dapat menyelesaikan aktivitas

Tanda: Memperlihatkan penampila yang kurang rapi, Kekurangan dalam banyak atau  perawatan diri, aktivitas perawatan diri

7.  Neurosensori

Gejala: Pusing, pening / sakit kepala, perubahan status mental. Kehilangan ketajaman atau kemampuan diri untuk mengatasi masalah, tidak mampu mengingat dan konsentrasi menurun, Kerusakan sensasi atau indera posisi dan getaran

Klemahan otot, tremor dan perubahan ketajaman penglihatan

Kebas, kesemutan pada ekstremitas (kaki tampak menunjukkan perubahan paling awal) Tanda:

Perubahan status mental dan rentang antara kacau mental sampai dimensia, lupa, konsentrasi  buruk, tingkat kesadaran menurun, apatis, retardasi psikomotor / respon melambat

Ide paranoid, ansietas yang berkembang bebas, harapan yang tidak realistis

Timbul refleksi tidak normal, menurunnya kekuatan otot dan gaya berjalan ataksia Tremor pada motorik kasar / halus, menurunnya motorik 

Vocalis: hemi paresis; kejang Hemoragi retina dan eksudat 8.  Nyeri / kenyamanan

Gejala:

 Nyeri umum atau local, sakit, rasa terbakar pada kaki Sakit kepala (keterlibatan ssp)

 Nyeri dada pleuritis Tanda:

Pembengkakan pada sendi, nyeri pada kelenjar, nyeri tekan Penurunan rentang gerak, perubahan gaya berjalan / pincang Gerak otot melindungi bagian yang sakit

9. Pernapasan Gejala:

Isksering, menetap

Batuk (sedang sampai parah), produktif / non produktif sputum (tanda awal dari adanya PCP mungkin batuk spasmodic saat napas dalam)

Bendungan atau sesak dada Tanda:

Takipnea, distres pernapasan

Perubahan pada bunyi napas / bunyi napas adventisius

Sputum: kuning (pada pneumonia yang menghasilkan sputum) 10. Keamanan

Gejala:

Riwayat jatuh, terbakar, pingsan, luka yang lambat proses penyembuhannya

Riwayat menjalani transfusi darah yang sering atau berulang (mis: hemofilia, operasi vaskuler mayor, insiden traumatis)

Riwayat penyakit defisiensi imun, yakni kanker tahap lanjut Riwayat / berulangnya infeksi dengan PHS

Demam berulang; suhu rendah, peningkatan suhu intermitten / memuncak; berkeringat malam

Tanda:

Perubahan integritas kulit: terpotong, ruam mis: ekzema, eksantem, psoriasis, perubahan warna / ukuran mola; mudah terjadi memar yang tidak dapat dijelas kan sebabnya

Rektum, luka-luka perianal atau abses

Timbulnya nodul-nodul, pelebaran kelenjar limfe pada 2 area tubuh atau lebih (mis: leher, ketiak, paha)

Menurunnya kekuatan umum, tekanan otot, perubahan pada gaya berj alan 11. Seksualitas

Gejala:

Riwayat perilaku beresiko tinggi yakni mengadakan hubungan seksual dengan pasangan yang  positif HIV, pasangan seksual multipel, aktivitas seksual yang tidak terlindung dan seks anal

Menurunnya libido, terlalu sakit untuk melakukan hubungan seks Penggunaan kondom yang tidak konsisten

Menggunakan pil pencegah kehamilan (meningkatkan kerentanan terhadap virus pada wanita yang diperkirakan dapat karena peningkatan kekurangan (pribilitas vagina)

Tanda:

Kehamilan atau resiko terhadap hamil 12. Genetalia:

Manifestasi kulit (mis: herpes, kulit); rabas 13. Interaksi sosial

Gejala:

Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, mis: kehilangan kerabat / orang terdekat, teman,  pendukung, rasa takut untuk mengungkapkannya pada orang lain, takut akan penolakan /

kehilangan pendapatan

Isolasi, kesepian, teman dekat ataupun pasangan seksual yang meninggal akibat AIDS Mempertanyakan kemampuan untuk tetap mandiri, tidak mampu membuat rencana Tanda:

Perubahan pada interaksi keluarga / orang terdekat

Aktivitas yang tidak terorganisasi, perubahan penyusunan tujuan 14. Penyuluhan / pembelajaran

Gejala:

Kegagalan untuk mengikuti perawatan, melanjutkan perilaku beresiko tinggi (mis: seksual ataupun penggunaan obat-obatan IV)

Penggunaan / penyalahgunaan obat-obatan IV, saat ini merokok, penyalahgunaan alkohol 15. Pertimbangan rencana pemulangan:

Memerlukan bantuan keuangan, obat-obatan / tindakan, perawatan kulit / luka, peralatan /  bahan; trasportasi, belanja makanan dan persiapan perawatan diri, prosedur keperawatan

teknis, tugas perawatan / pemeliharaan rumah, perawatan anak, perubahan fasilitas hidup. J. Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem imunologis HIV / AIDS adalah:

1. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d pertahanan primer tidak efektif 

2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan yang berlebihan, diare  berat

3. Resiko tinggi terhadap tidak efektifnya pola nafas b/d ketidakseimbangan muscular  4. Resiko tinggi terhadap perubahan faktor pembekuan b/d penurunan absorpsi Vitamin K  5. Perubahan nutrisi kurang dari tubuh b/d perubahan pada kemampuan untuk mencerna d/d

 penurunan berat badan

6.  Nyeri kronik b/d inflamasi d/d keluhan nyeri

7. Kerusakan integritas kulit b/d defisit imunologi d/d lesi kulit

8. Perubahan membran mukosa oral b/d defisit imunologi d/d candidiasis

9. Kelelahan b/d perubahan produksi energi metabolisme d/d kekurangan energi 10. Perubahan proses pikir b/d hipoksemia d/d perubahan lapang perhatian

11. Ansietas b/d ancaman pada konsep pribadi d/d peningkatan tegangan 12. Isolasi sosial b/d perubahan status kesehatan d/d perasaan ditolak 

13. Ketidakberdayaan b/d perubahan pada bentuk tubuh d/d bergantung pada orang lain untuk  perawatan

14. Kurang pengetahuan mengenai penyakit b/d tidak mengenal sumber informasi d/d  permintaan informasi

K. Nursing care plane

Dapat dilihat di NCP NANDA… L. Daftar pustaka

Departemen Kesehatan republik Indonesia Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Meular Dan Penyehatan Lingkungan, Pedoman Nasional Terapi, 2004.

Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular Dan Penyehatan Lingkungan Departemen RI, Buku Pedoman Untuk Petugas Kesehatan Dan Petugas Lainnya, Jakarta, 2003.

Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta, 2000.