PERBARUI PADA MANAJEMEN FARINGITIS AKUT PADA ANAK-ANAK

PERBARUI PADA MANAJEMEN FARINGITIS AKUT PADA ANAK-ANAK abstrak

Faringitis streptokokus adalah patologi yang sangat sering terjadi pada usia anak di seluruh dunia. Namun demikian tidak ada kesepakatan bersama pada manajemen kondisi ini. Beberapa penulis menyarankan untuk melakukan mikrobiologi investigasi dugaan kasus bakteri dalam rangka untuk mengobati kasus yang dikonfirmasi dengan antibiotik sehingga untuk mencegah komplikasi supuratif dan demam rematik akut. Berbeda, penulis lain menganggap faringitis, bahkan streptokokus satu,, self limiting disease jinak. Akibatnya mereka tidak akan rutin melakukan mikrobiologi tes dan, sambil menunjuk bijaksana penggunaan antibiotik, mereka akan cadangan pengobatan antimikroba untuk dipilih dengan baik kasus. Telah dihitung bahwa jumlah pasien yang diperlukan untuk mengobati untuk mencegah satu komplikasi setelah upper infeksi saluran pernafasan (termasuk radang tenggorokan), adalah lebih dari 4000.

Bahkan penggunaan skor Centor, dalam rangka untuk mengevaluasi risiko infeksi streptokokus, masih dalam perdebatan dan interpretasi hasil tes dapat bervariasi. Penisilin dianggap di seluruh dunia sebagai baris pertama pengobatan, tetapi amoksisilin oral juga diterima dan, karena palatabilitas yang lebih baik, dapat menjadi pilihan yang sesuai. Makrolida harus disediakan untuk kasus yang jarang terjadi alergi terbukti b-laktam. Sefalosporin dapat digunakan dalam pasien yang alergi terhadap penisilin (dengan pengecualian tipe I hypersensibility) dan telah juga mengusulkan untuk mengobati kambuh. serangan ARF adalah 5-51/100, 000 penduduk (rata-rata 19/100, 000, 95% CI 9-30 / 100, 000). Tingkat insiden rendah ≤ 10/100, 000 per tahun

ditemukan di Amerika dan Eropa Barat, sementara insiden yang lebih tinggi (> 10/100, 000) adalah didokumentasikan di Eropa Timur, Timur Tengah (tertinggi), Asia dan Australasia. Studi dengan data longitudinal ditampilkan tingkat kejadian jatuh dari waktu ke waktu [8].

Di Amerika Serikat, jumlah kasus ARF telah jatuh secara dramatis selama setengah abad terakhir. Sebuah studi nasional yang dilakukan pada tahun 2000 merinci karakteristik pasien anak dirawat di rumah sakit dengan ARF Amerika menemukan bahwa kejadian tersebut adalah 14,8 kasus per 100.000 anak dirawat di rumah sakit (meskipun kejadian nasional sesungguhnya dari kasus ARF adalah 1 kasus per 100.000 penduduk) [9].

Diagnosis GABHS faringitis dapat dilakukan oleh budaya tenggorokan atau tes diagnostik cepat untuk GABHS (RADT). Budaya adalah standar emas untuk diagnosis tetapi membutuhkan 18-24 jam inkubasi pada 37 ° C, menyebabkan keterlambatan dalam identifikasi GABHS. Penundaan ini dalam diagnosis sering menyebabkan dokter untuk mengelola terapi tanpa terlebih dahulu mengetahui agen etiologi, menyebabkan terlalu sering menggunakan antibiotik yang

memprovokasi meningkat dalam difusi strain bakteri drugresistant. RADTs memungkinkan identifikasi GABHS pada swab tenggorokan dalam hitungan menit. Strategi ini memiliki dampak yang signifikan pada pengurangan resep antibiotik [10]. Tes didasarkan pada ekstraksi asam nitrit grup A antigen karbohidrat dari organisme yang diperoleh tenggorokan usap. Kekhususan

RADTs umumnya tinggi sedangkan sensitivitas bervariasi [4]. Tes cepat menawarkan akurasi yang baik untuk digunakan sebagai metode diagnostik, namun, dalam beberapa situasi, mereka harus dilengkapi dengan kultur mikrobiologi, karena kemungkinan hasil negatif palsu [11]. Tanz et al dalam studi termasuk 1.848 anak-anak 3-18 tahun dievaluasi untuk faringitis akut pada 6 komunitas kantor pediatrik menunjukkan bahwa sensitivitas tes antigen-deteksi cepat adalah 70%. Sensitivitas budaya kantor secara signifikan lebih besar, 81%. Cepat antigen-deteksi uji spesifisitas adalah 98%, dan spesifisitas budaya kantor adalah 97%, perbedaan yang secara statistik tidak signifikan [12].

Pengelolaan

Tidak ada kesepakatan bersama untuk pengelolaan klinis faringotonsilitis. Ahli rekomendasi dan pedoman sangat berbeda mengenai bagaimana membuat diagnosis, cuaca dan kapan harus mengobati. Banyak pendapat dapat diringkas dalam dua posisi. Satu posisi, yang didukung oleh Amerika [4,13-15], Perancis [16] dan Finlandia [17] ahli, menganggap GABHS faringitis infeksi yang perlu diakui dan diperlakukan untuk menghindari komplikasi, pertama-tama ARF. Ini berarti rekomendasi untuk melakukan tes mikrobiologi untuk mendeteksi bentuk-bentuk bakteri untuk memperlakukan mereka.

Menurut posisi ini, di Italia pedoman regional yang telah dikembangkan di Emilia Romagna [18]. Posisi lainnya, diikuti oleh Inggris [19], Skotlandia [20], Belanda [21] dan Belgia [22] penulis, menganggap faringitis, bahkan GABHS satu, diri membatasi penyakit jinak, diberikan kepada rendah insiden komplikasi supuratif dan ARF di negara maju. Ide kedua ini menyebabkan cadangan pengobatan antibiotik untuk kasus-kasus tertentu, sehingga membuat bijaksana

penggunaan antibiotik untuk menghindari penyebaran strain resisten.

Menurut posisi ini, sebuah studi kohort retrospektif besar conduced oleh Petersen et al. dalam praktek perawatan primer Inggris, pada jumlah total 3,36 juta episode infeksi saluran pernapasan, menemukan bahwa jumlah pasien yang diperlukan untuk mengobati untuk mencegah satu komplikasi setelah infeksi saluran pernapasan atas (termasuk sakit tenggorokan dan otitis media), itu lebih dari 4000. Studi ini menyimpulkan bahwa antibiotik tidak dibenarkan untuk mengurangi risiko komplikasi serius untuk infeksi saluran pernapasan atas, sakit tenggorokan, atau otitis media yang [23].

Kita akan memeriksa perspektif yang berbeda pada manajemen faringitis untuk menganalisis substansial perbedaan.

Diagnosis dan indikasi untuk mengobati Berkenaan dengan diagnosis, perselisihan besar menyangkut penggunaan tes mikrobiologis (kultur tenggorokan atau RADT).

Skor klinis yang diusulkan oleh Centor dan kemudian dimodifikasi, menganggap kombinasi tanda dan gejala sugestif GABHS faringitis dan dapat membantu dokter untuk mengatasi diagnosis [24].

Tabel 3 menunjukkan skor Centor.

Pokoknya klinis GABHS dan viral faringitis dapat tumpang tindih dan tidak ada elemen tunggal dari sejarah pasien atau pemeriksaan fisik andal menegaskan atau mengecualikan GABHS faringitis [5]. Indikasi untuk membuat diagnosis dengan menggunakan skor Centor sendiri atau dalam hubungan dengan tes mikrobiologi bervariasi di seluruh dunia.

Ahli bahasa Inggris dalam pedoman NICE menyatakan bahwa, tergantung pada penilaian klinis dari keparahan, pasien yang faringitis akut dapat dipertimbangkan untuk strategi resep antibiotik langsung (di samping tidak ada antibiotik atau strategi resep antibiotik tertunda) jika tiga atau lebih kriteria Centor hadir . Sebaliknya jika Centor ≤ 2, tidak ada penyelidikan lebih lanjut dan tidak ada perawatan yang diperlukan [19]. Pedoman UK cadangan resep antibiotik langsung atau penyelidikan lebih lanjut untuk situasi di mana pasien secara sistemik sangat tidak enak,

memiliki gejala dan tanda sugestif penyakit serius atau komplikasi supuratif, atau ketika komorbiditas yang sudah ada sebelumnya (jantung yang signifikan, paru-paru, ginjal, hati atau penyakit neuromuskuler, imunosupresi, cystic fibrosis, dan anak-anak yang lahir prematur) hadir [19]. Gambar 1 menunjukkan diagram alir dari Inggris pedoman (NICE pedoman) [19]. Penulis Sama Skotlandia menunjukkan bahwa baik cairan tenggorokan atau tes antigen cepat harus dilakukan secara rutin dalam sakit tenggorokan bahkan jika pemeriksaan klinis tidak dianggap dapat diandalkan untuk membedakan antara pada etiologi virus dan bakteri. Ahli Skotlandia menganggap bahwa pencegahan komplikasi supuratif dan ARF bukanlah indikasi khusus untuk terapi antibiotik pada faringitis [20].

Di sisi lain, sebagian besar penulis Amerika menyarankan perlunya konfirmasi mikrobiologi untuk diagnosis GABHS; kriteria klinis dapat membantu dokter untuk memilih pasien yang perlu diuji [4,13-15]. Bisno et al, dalam Infectious Diseases Society of America (IDSA) pedoman, negara untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin memiliki GABHS faringitis

mempertimbangkan klinis dan fitur epidemiologi. Jika klinis dan epidemiologi fitur menunjukkan kemungkinan infeksi GABHS, tes laboratorium (budaya atau RADT) harus dilakukan dan, dalam kasus positif, pengobatan antibakteri harus diresepkan untuk pasien [14]. Gambar 2 menunjukkan diagram alur yang direkomendasikan oleh Bisno et al di IDSA pedoman [14]. Snow et al, dalam American College of Dokter (ACP) pedoman, menyarankan penggunaan Centor skor untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin memiliki GABHS faringitis.

Jika skor Centor adalah ≥ 2, maka mikrobiologi a Tes harus dilakukan. Pasien dewasa dengan Centor skor ≥ 4 harus diperlakukan tanpa perlu mikrobiologi konfirmasi [15]. Diagram alur yang disarankan oleh Snow et al dalam pedoman ACP diilustrasikan pada Gambar 3 [15]. Namun, telah berpendapat bahwa yang terakhir ini Pendekatan akan mengakibatkan over-pengobatan karena hanya 50% pasien dengan skor Centor dari 4 menderita faringitis streptokokus [25].

Gerber et al dalam laporan ilmiah dari American Heart Association, menyarankan untuk layar pasien dengan kriteria klinis dan epidemiologis dan untuk melakukan RADT atau kultur tenggorokan pada semua pasien dengan risiko [13].

Berfokus pada pediatri, American Academy of Pediatrics merekomendasikan untuk mendapatkan konfirmasi laboratorium kehadiran GABHS. Dalam keputusan untuk mendapatkan spesimen swab tenggorokan, dokter harus mempertimbangkan usia> 3 tahun, tanda-tanda klinis dan gejala faringitis, musim dan epidemiologi masyarakat, termasuk kontak dengan infeksi GABHS atau kehadiran di keluarga orang dengan riwayat ARF atau poststreptococcal glomerulonefritis. Anak-anak dengan tanda-tanda atau gejala menunjukkan infeksi virus (coryza, konjungtivitis,suara serak, batuk, stomatitis atau diare) tidak boleh diuji [4].

Mengenai kebutuhan untuk mengkonfirmasi negatif RADT Hasilnya, Salju dan Bisno menyarankan untuk melakukan budaya tenggorokan pada anak-anak, sementara tidak ada penyelidikan lain diindikasikan pada orang dewasa [14,15]. Secara terbalik Gerber et al

menyatakan bahwa, jika RADT negatif, kultur tenggorokan harus dilakukan pada orang dewasa dan anak-anak [13]. Kebutuhan untuk mengkonfirmasi Hasil RADT negatif dengan budaya tenggorokan disarankan juga oleh American Academy of Pediatrics [4]. pada Sebaliknya, karena kekhususan yang tinggi, tidak perlu untuk mengkonfirmasi tes RADT positif [3].

Telah dilaporkan bahwa RADTs kurang dimanfaatkan dibandingkan dengan indikasi yang diberikan dalam pedoman Amerika. Sebuah studi retrospektif USA besar dilakukan oleh Linder et al termasuk jumlah total 4158 anak-anak dengan faringitis berusia 3-17 tahun menunjukkan bahwa dokter dilakukan tes GABHS hanya 63% dari anak-anak dengan sakit tenggorokan dan antibiotik diresepkan untuk 53% dari anak-anak, melebihi prevalensi diharapkan maksimum GABHS.

Ada perbedaan yang signifikan dalam resep antibiotik antara anak-anak yang tes GABHS dilakukan dan mereka yang tidak: pengujian GABHS dikaitkan dengan tarif yang lebih rendah dari resep antibiotik [26].

Mengingat Italia, pedoman regional Emilia Romagna menyarankan untuk melakukan RADT ketika Centor skor ≥ 2. Jika RADT adalah pengobatan maka antibiotik positif harus dimulai; jika RADT negatif dan klinis dicurigai faringitis GABHS tinggi, maka tenggorokan budaya harus dilakukan. Ketika skor Centor adalah 5, dokter harus memutuskan apakah memulai pengobatan secara langsung atau melakukan uji mikrobiologi [18]. ini diagram alir diilustrasikan pada gambar 4 [18].

pengobatan

Seperti yang kita dijelaskan sebelumnya, pengobatan antibiotik tidak rutin direkomendasikan, karena etiologi virus umum faringitis. Namun, ketika pengobatan antimikroba diindikasikan, adalah penting untuk memilih terapi yang baik option. Semua penulis dan pedoman nasional

sepakat dalam menyatakan penisilin sebagai pengobatan pilihan pertama, karena GABHS tetap universal rentan terhadap penisilin [3].

Meskipun penisilin V adalah obat pilihan, ampisilin atau amoksisilin sama efektif dan, karena selera yang baik, merupakan pilihan yang sesuai pada anak-anak [4]. selain itu

kita harus ingat bahwa suspensi penisilin tidak tersedia secara komersial di beberapa negara termasuk Italia, sehingga amoksisilin biasanya diresepkan.

Gerber et al menyatakan bahwa administrasi yang cepat terapi penisilin memperpendek perjalanan klinis, mengurangi timbulnya gejala sisa supuratif, risiko penularan

dan mencegah ARF bahkan ketika diberikan hingga 9 hari setelah onset penyakit [13]. Pilihan terapi dengan dosis dan durasi yang direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics diilustrasikan dalam tabel 4 [3].

Penting untuk diingat bahwa makrolida tidak diindikasikan dalam pengobatan faringitis, karena tingginya tingkat resistensi terhadap eritromisin antara GABHS di Amerika Serikat dan Eropa [27]. Indikasi untuk penggunaan macrolides di faringitis diturunkan ke pasien yang alergi terhadap antibiotik b-laktam. Alergi harus dibuktikan dengan uji laboratorium. Jika

hipersensitivitas pasien terhadap penisilin bukan tipe I, sefalosporin harus dianggap sebagai pilihan terapi yang baik [13].

Indikasi untuk menggunakan amoksisilin sekali sehari, diusulkan oleh Gerber et al dan

digunakan secara luas di Amerika Serikat, tidak diterima secara universal. Amoksisilin diberikan sekali sehari tidak disetujui dari Food and Drug Administration (FDA)

dan European Medicines Agency (EMEA) untuk profylaxis utama ARF.

Durasi terapi antibiotik standar adalah 10 hari. Telah diusulkan untuk memendekkannya menjadi 3-6 hari, sehingga untuk meningkatkan kepatuhan [28]. A Cochrane review atas 20 studi

melibatkan total 13.102 kasus akut

GABHS telah diterbitkan pada tahun 2009. Para penulis membandingkan terapi pendek durasi (3-6 hari) antibiotik oral (semua jenis termasuk) untuk pengobatan durasi standar. Mereka menemukan bahwa pengobatan durasi pendek disajikan risiko yang lebih rendah dari kegagalan klinis awal pengobatan dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kegagalan pengobatan dini bakteriologis, atau akhir kekambuhan klinis. Lagi pula, keseluruhan risiko kambuhnya terlambat bakteriologi lebih buruk dalam perawatan durasi pendek, meskipun tidak ada yang signifikan

perbedaan yang ditemukan saat penelitian menggunakan azitromisin dosis rendah (10 mg / kg) telah dieliminasi. Penulis menyimpulkan bahwa kursus singkat (2 sampai 6 hari) antibiotik oral

memiliki khasiat sebanding dengan terapi durasi standar dalam mengobati anak-anak dengan faringitis GABHS akut [28]. Namun demikian hasil kajian ini sebagian besar dikritik. Shad D. [29] menggarisbawahi bahwa setidaknya satu

percobaan lebih memenuhi syarat [30] dan satu meta-analisis [31] tidak dimasukkan. Selain itu, sebagian besar percobaan termasuk telah ketidaktepatan metodologis (yaitu pengacakan tidak dijelaskan atau tidak mayoritas, hanya 3 dari 20

studi buta). Selain itu ARF dianggap sebagai hasil utama hanya dalam 3 dari 20 penelitian yang termasuk dengan total 3 peristiwa yang tercatat (daya tidak cukup untuk membuat kesimpulan) [29]. Fagalas et al dalam meta-analisis baru-baru ini Trials Acak (8 RCT, 1607 pasien)

menemukan bahwa pengobatan jangka pendek untuk GABHS faringotonsilitis

dikaitkan dengan tingkat pemberantasan bakteriologis rendah [31]. Setelah terapi yang memadai, budaya tindak lanjut tidak diperlukan kecuali gejala kambuh [3].

Faringitis berulang mungkin merupakan kambuh atau mungkin akibat dari paparan baru [3]. Dalam kasus sefalosporin kambuh telah diusulkan untuk menjadi lebih efektif daripada penisilin [32].

Beberapa penulis telah menyarankan bahwa sefalosporin bisa memiliki khasiat tinggi dari penisilin pada GABHS faringitis [33-35]. Dalam meta-analisis dari 9 RCT, yang melibatkan 2.113 pasien dewasa dengan GABHS faringitis, Casey

dan Pichichero menunjukkan bahwa kemungkinan obat bakteriologis dan klinis GABHS

tonsillopharyngitis pada orang dewasa secara signifikan lebih tinggi setelah 10 hari terapi dengan sefalosporin mulut dibandingkan dengan penisilin oral.

Mereka melaporkan bahwa perbedaan mutlak dalam tingkat kegagalan bakteriologis antara sefalosporin dan penisilin adalah 5,4% [33]. Mereka juga melakukan meta-analisis

RCT tentang cephalosporin dibandingkan pengobatan penisilin dari GABHS faringitis pada anak-anak. Hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan kegagalan bakteriologis dan klinis secara signifikan kurang jika sefalosporin oral diresepkan, dibandingkan

dengan penisilin lisan [34].

Pokoknya harus diingat bahwa tidak ada pedoman merekomendasikan sefalosporin sebagai obat pilihan pertama dalam pengobatan faringitis GABHS karena biaya yang lebih tinggi

dibandingkan dengan penisilin dan resiko pemilihan strain resisten. Rekomendasi mereka dalam pedoman terbatas pada pasien dengan hypersensibility ke b-laktam non saya ketik [36].

Penulis 'pendapat dan kesimpulan diagnosis yang benar dan pengobatan faringitis GABHS adalah poin kunci untuk mencapai bijaksana penggunaan antibiotik,dan untuk mencegah supuratif dan non supuratif gejala sisa.

Dengan demikian, sangat hati-hati, kami percaya bahwa dokter anak harus melakukan setidaknya satu tes mikrobiologi (RADT atau tenggorokan colture) dalam faringitis GABHS diduga untuk etiologi, dalam rangka untuk membuat diagnosis yang benar. Kebanyakan RADTs dapat memberikan hasil dalam beberapa menit dan sensitivitas mereka umumnya tinggi [4]. Praktis, kami menyarankan bahwa RADT negatif harus dikonfirmasi oleh budaya tenggorokan hanya jika kecurigaan klinis GABHS faringitis tinggi. sakit tekak dari terbukti etiologi bakteri harus

menerima pengobatan antibiotik [4,13-15]. Penisilin V adalah obat pilihan pertama, tapi suspensi oral tidak tersedia di Italia. Amoksisilin sama efektif dan menunjukkan palatabilitas yang lebih tinggi, sehingga dapat digunakan sebagai terapi lini pertama [4,15]. Makrolida tidak

diindikasikan dalam pengobatan faringitis GABHS kecuali untuk pasien dengan alergi terhadap penisilin terbukti (konfirmasi laboratorium harus diminta) [4,15]. Untuk kelompok pasien sefalosporin merupakan alternatif yang baik (ditinggalkan kasus tipe I hipersensitivitas terhadap penisilin) [4,15]. Penggunaan yang tidak tepat macrolides untuk pengobatan faringitis GABHS telah menjadi penyebab utama strain resisten difusi di negara-negara Barat [27]. Hal ini penting untuk menggarisbawahi bahwa durasi pengobatan harus 10 hari [4,15]. Untuk meningkatkan kepatuhan pasien yang dokter harus menjelaskan pentingnya perawatan lengkap (10 hari) untuk membasmi bakteri bahkan jika perbaikan klinis terjadi dalam 4-5 hari pertama pengobatan. Untuk saat ini tidak ada pedoman Italia tersedia, tetapi kami percaya bahwa itu harus menjadi dasar untuk menetapkan pendekatan rasional dan seragam kepada manajemen faringitis GABHS akut di semua negara.

Penulis 'kontribusi MR, EC, FB melakukan pencarian literatur, interpretasi data dan menulis naskah. LG dan MdM melakukan interpretasi data dan revisi akhir naskah. Semua penulis membaca dan menyetujui naskah akhir.