BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Intervensi kesehatan
Undang-Undang No.25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanan Pembangunan Nasional menyatakan bahwa perencanaan sebagai proses untuk menentukan tindakan masa depan yang tepat melalui urutan pilihan dengan memperhitungkan sumber daya yang tersedia. (Kemenkes, 2010)
Dalam skala internasional dilaksanakan suatu gerakan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yaitu Millenium Development Goals (MDGs) yang diluncurkan pada tahun 2000 oleh negara-negara anggota Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) untuk menurunkan angka kemiskinan yang merupakan lingkaran setan (Vicious circle) bagi buruknya tingkat kesehatan suatu populasi, menurunkan angka kematian anak, menurunkan angka kematian maternal, memerangi HIV/AIDS, malaria, tuberculosis, dan penyakit menular lainnya.
Menurut Murti, dkk (2006) yang mengutip pendapat Mayor (2005) menyatakan bahwa dalam target MDGs tidak akan dapat tercapai sesuai dengan waktu yang direncanakan jika skala intervensi kesehatan tidak ditingkatkan. Dengan kata lain sasaran MDGs tidak bisa dicapai dengan tingkat upaya kesehatan yang “biasa-biasa” saja (“business as usual”)
Murti, dkk (2006) yang mengutip pendapat (Johns dan Tan-Tores, 2005, Derenzio, 2005) bahwa peningkatan skala (scaling up) intervensi kesehatan mengandung arti peningkatan skala maupun lingkup (scope) cakupan pelayanan dari cakupan sekarang, sehingga dapat melayani lebih banyak individu. Peningkatan skala mencakup perluasan suplai pelayanan secara geografis dari sebuah intervensi, maupun peningkatan permintaan (demand) populasi terhadap intervensi. Disisi lain peningkatan skala tergantung dari kemampuan sistem kesehatan, ketersediaan sumber daya dan infrastruktur, serta kapasitas absorbsi pemerintah
2.2. Evaluasi Program Kesehatan
Setiap administrator yang diserahkan tanggungjawab mengelola program kesehatan selalu dihadapkan pada suatu keadaan yang tidak pasti (Uncertainty) sehingga untuk menjawab ketidakpastian tersebut dapat disimpulkan ke dalam tiga macam pertanyaan yaitu; pertanyaan tentang ketepatan program, pertanyaan tentang pelaksanaan program dan pertanyaan tentang hasil yang dicapai dari pelaksanaan program. Untuk menjawab ketiga pertanyaan tersebut dalam bidang administrasi disebut penilaian (Evaluation).
Evaluasi sering diartikan secara sempit dan hanya memandang evaluasi berdasarkan aktifitasnya. Setiap kegiatan evaluasi biasanya dimaksudkan untuk mengembangkan kerangka berfikir rangka pengambilan keputusan. Evaluasi sangat diperlukan dalam rangka keberlanjutan (Sustainability) program yang sedang berjalan dan program yang telah selesai dilaksanakan. Azwar, (2010) mengutip pendapat
Riecken mendefenisikan penilaian adalah pengukuran terhadap akibat yang ditimbulkan dari pelaksanaan suatu program dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, sedangkan menurut The world Health Organization penilaian adalah suatu cara belajar yang sistematis dari pengalaman yang dimiliki untuk meningkatkan pencapain, pelaksanaan dan perencanaan suatu program melalui pemilihan secara seksama berbagai kemungkinan yang tersedia guna penerapan selanjutnya
Menurut Arikunto (2003) program adalah kegiatan yang direncanakan dengan seksama untuk dilaksanakan. Azwar (2010) mengutip pendapat Deniston menyebutkan beberapa hal yang dapat dinilai dari suatu program kesehatan adalah : a. Kelayakan program yaitu, program dinilai layak (appropriatenees) jika
program tersebut telah dapat dilaksanakan dengan hasil yang sesuai dengan situasi dan kondisi yang dihadapi.
b. Kecukupan program, yaitu suatu program dinilai cukup (adequancy) jika program tersebut telah dapat dilaksanakan dengan hasil yang sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan
c. Efektifitas program, yaitu suatu program dinilai efektif (efectivness) jika program tersebut telah dapat dilaksanakan dengan hasil yang dapat menyelesaikan masalah dihadapi
d. Efesiensi, yaitu suatu program dinilai efisien (efficiency) jika program tersebut dapat dilaksanakan dengan hasil yang dapat menyelesaikan masalah dan juga waktu pelaksanaanya tidak memerlukan penggunaan sumber daya yang besar.
Munurut Azwar,(2010) yang mengutip pendapat Milton R.Roemer ruang lingkup penilaian program kesehatan terdiri dari enam macam yaitu :
a. Status kesehatan yang dihasilkan, yaitu penilaian dilakukan terhadap tingkat kesehatan (health status outcomes) yang dihasilkan dari dilaksanakannya suatu program kesehatan
b. Kualitas pelayanan yang diselenggarakan, yaitu penilaian yang dilakukan terhadap kualitas pelayanan (estimated quality of services) oleh suatu program. Penilaian dilakukan dengan membandingkannya terhadap suatu tolok ukur dan ataupun kriteria yang telah ditetapkan (minimum medical standar). Program dianggap baik jika kualitas pelayanan telah sesuai dengan standar minimal yang telah ditetapkan.
c. Kuantitas pelayan yang dihasilkan, yaitu dasar penilaian ialah adanya perbedaan pelayanan yang diselenggarakan (quantity of services provided). Jika suatu program kesehatan lebih banyak menekankan pelayanan pencegahan, maka program tersebut dianggap lebih baik dari program yang terlalu mengutamakan pelayanan pengobatan.
d. Sikap masyarakat terhadap program kesehatan, yaitu dinilai dari sikap masyarakat (attitude of recipients) yang memanfaatkan program kesehatan. Penilaian seperti ini bersifat subjektif dan karena itu sulit dipercaya
e. Sumber daya yang tersedia, yaitu penilaian yang dilakukan terhadap sumber daya (resources made available) baik terhadap sumber dana, tenaga dan
ataupun sumber sarana. Jika program tersebut tersedia secara memadai, maka program tersebut dinilai cukup baik
f. Biaya yang digunakan, yaitu penilaian terhadap biaya (cost of the program) yang digunakan oleh program. Dasar penilaian adalah melakukan perbandingan antara input dengan output. Jika perbedaannya terlalu besar maka program tersebut dinilai tidak baik.
Dapat disimpulkan evaluasi program bertujuan untuk melihat apakah program dirancang, dilaksanakan dan bermanfaat bagi pihak pihak yang terlibat dalam program. Pada pelaksanaannya evaluasi program bermaksud mencari informasi sebanyak mungkin untuk mendapatkan gambaran rancangan dan pelaksanaan program. Hasil evaluasi akan digunakan bagi pihak yang berkepentingan untuk mengambil keputusan. Dari beberapa pengertian dapat disimpulkan bahwa evaluasi program adalah suatu rangkaian kegiatan yang dilakukan dengan sengaja untuk melihat tingkat keberhasilan program (Arikunto, 2003).
2.3 Tahapan Evaluasi Program
Arikunto, (2007) yang mengutip pendapat Stake, Stuffeben, Alkin mengemukakan bahwa evaluasi berfokus pada empat aspek yaitu :
a. Konteks b. Input
c. Proses implementasi d. Produk
Serta mengacu evaluasi program secara umum mengacu pada empat dimensi yaitu: a. Indikator input, b. Indikator process, c. Indikator outputs, d. Indikator outcomes
Evaluasi merupakan sebuah cara atau metoda untuk membuktikan keberhasilan atau kegagalan dari suatu pelaksanaan program dan evaluasi sering digunakan pada tahap :
a. Perencanaan, yaitu digunakan untuk memilih dan menentukan prioritas dari berbagai alternatif dan kemungkinan cara mencapai tujuan.
b. Pelaksanaan, yaitu digunakan untuk menentukan tingkat kemajuan pelaksanaan program dibandingkan dengan rencana yang telah ditentukan sebelumnya
c. Paska pelaksanaan, yaitu untuk melihat apakah pencapaian program mampu mengatasi masalah yang di hadapi. Dilakukan setelah program berakhir untuk menilai relevans, efektifitas, kemanfaatan dan keberlanjutan dari sebuah program.
Secara umum terdapat dua jenis penelitian evaluasi yakni evaluasi formatif dan evaluasi summatif. Evaluasi formatif biasanya melihat dan meneliti pelaksanaan suatu program, mencari umpan balik untuk memperbaiki pelaksanaan program tersebut. Evaluasi summatif biasanya dilaksanakan pada akhir program untuk
mengukur apakah tujuan program tersebut tercapai. Dengan evaluasi para pengambil keputusan akan dapat menentukan apakah program akan dilanjutkan, diperluas, dimodifikasi atau diberhentikan (Singarimbun, 1995)
Evaluasi program dibidang kesehatan ,pada umumnya dilakukan dengan teknik pendekatan evaluasi formal, karena lebih diprioritaskan pada evaluasi dampak program (outcome) berdasarkan indikator-indikator yang telah ditetapkan sebelumnya.Termasuk didalamnya dengan menganalisa faktor-faktor pengganggu yang berhubungan atau berpengaruh kepada keberhasilan program tersebut. Teknik evaluasi yang dipilih dilanjutkan dengan menentukan rancangan studi evaluasi.
2.4 Manajemen Puskesmas 2.4.1 Fungsi-Fungsi Manajemen
Manajemen puskesmas didefenisikan sebagai rangkaian kegiatan yang bekerja secara sistematis untuk menghasilkan keluaran puskesmas yang efektif dan efisien. Rangkaian kegiatan sistematis yang dilaksanakan puskesmas membentuk fungsi-fungsi manajemen. Ada tiga fungsi-fungsi manajemen puskesmas yang dikenal yakni perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggung jawaban. Semua fungsi manajemen tersebut harus dilaksanakan secara terkait dan berkesinambungan .Fungsi manajemen yang digunakan oleh puskesmas diadaptasi dari fungsi manajemen yang dikemukakan oleh Terry (Endang S, 2011) yang terdiri dari ;
1. Planning (perencanaan) adalah sebuah proses yang harus dimulai dengan merumuskan tujuan puskesmas sampai dengan menetapkan alternatif kegiatan untuk mencapainya.
2. Organizing (pengorganisasian) adalah serangkaian kegiatan manajemen untuk menghimpun semua sumber daya yang dimiliki puskesmas dan memanfaatkan secara efesien untuk mencapai tujuan puskesmas.
3. Actuating (penggerakan pelaksanaan) adalah proses pembimbingan kepada staf agar mampu dan mau bekerja secara optimal menjalankan tugas-tugasnya sesuai dengan kemampuan dan keterampilan yang dimiliki serta dukungan sumber daya yang tersedia.
4. Controling (pengawasan/pembimbingan) adalah proses untuk mengamati secara terus menerus pelaksanaan kegiatan sesuai rencana yang sudah disusun dan mengadakan perbaikan jika terjadi penyimpangan.
5. Evaluating (penilaian) adalah proses untuk menentukan nilai atau tingkat keberhasilan dari pelaksanaan suatu program dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan atau suatu proses yang teratur dan sistematis dalam membandingkan hasil yang dicapai dengan tolak ukur atau kriteria yang telah ditetapkan, dilanjutkan dengan pengambilan kesimpulan serta memberikan saran-saran yang dapat dilakukan pada setiap tahap dari pelaksanaan program ( Azwar,2010)
2.4.2 Model Manajemen Puskesmas
Untuk dapat mewujutkan visi,misi dan tujuan Puskesmas diperlukan model manajemen yang cocok dan efektif untuk Puskesmas. Menurut Endang S (2010)
Beberapa model manajemen Puskesmas antara lain Model Manajemen ARRIF, Model Manajemen ERIIME, Model Majemen POAC/E dan Model Manajemen P1-P2-P3.
Sesuai dengan Petunjuk Teknis BOK Model yang digunanakan dalam manajemen Puskesmas adalah Model Manajemen P1-P2-P3 (Kementerian Kesehatan, 2012). Manajemen Puskemas terdiri dari P1 (Perencanaan), P2 (Penggerakan dan Pelaksanaan), dan P3 (Pengawasan,Pengendalian dan Penilaian).
a. P1 (Perencanaan) Puskesmas : Microplanning Puskesmas
Microplanning puskesmas adalah penyusunan rencana lima tahunan dengan
tahapan tiap-tiap tahun ditingkat puskesmas. Tujuan umum microplanning puskesmas adalah meningkatkan cakupan pelayanan program prioritas yang mempunyai daya ungkit terbesar terhadap penurunan angka kematian bayi, anak balita dan fertilitas dalam wilayah kerjanya yang pada gilirannya dapat meningkatkan fungsi puskesmas. Sedangkan tujuan khususnya adalah (1) Mengembangkan dan membina pos-pos pelayanan terpadu KB Kesehatan di desa-desa wilayah kerja Puskemas, sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan masalah yang dihadapi sehingga dapat dilaksanakan secara efektif dan efesien. (2) Meningkatkan peran serta mayarakat dalam pelayanan kesehatan dan (3) meningkatkan kemampuan staf puskesmas dalam berfikir secara analitik dan mendorong untuk berinisiatif untuk mengembangkan ,kreasi dan motivasi (Depkes, 1989)
b. P2 (Penggerakan dan Pelaksanaan)
Tujuan penggerakan dan pelaksanaan puskesmas adalah meningkatkan fungsi puskesmas melalui peningkatan kemampuan tenaga puskesmas untuk bekerja sama dalam tim dan membina kerja sama lintas program dan lintas sektor. Komponen P2 Puskesmas dilakukan melalui lokakarya mini puskesmas yang terdiri dari empat komponen yang meliputi :
(1) Penggalangan kerja sama tim yaitu lokakarya yang dilaksanakan setahun sekali di dalam rangka meningkatkan kerja sama antara petugas puskesmas untuk meningkatkan fungsi puskesmas, melalui suatu proses dinamika kelompok yang diikuti dengan analisis beban kerja masing-masing tenaga yang dikaitkan dengan berbagai kelemahan penampilan kerja puskesmas menurut hasil Stratifikasi Puskesmas.
(2) Penggalangan kerja sama lintas sektor yaitu dalam rangka meningkatkan peran serta masyarakat dan dukungan sektor-sektor terkait melalui suatu pertemuan lintas sektor setahun sekali.
(3) Rapat kerja tribulanan lintas sektor, sebagai tindak lanjut pertemuan penggalangan kerja sama lintas sector untuk mengkaji hasil kegiatan kerja sama dan memecahkan masalah yang dihadapi
(4) Lokakarya mini bulanan puskesmas yaitu pertemuan antar tenaga puskesmas pada setiap akhir bulan untuk mengevaluasi pelaksanaan kerja bulan yang lalu dan membuat rencana kegiatan di bulan yang akan datang.
Adapun tujuan Lokakarya mini puskesmas adalah
(a) Disampaikannnya hasil rapat dari tingkat kabupaten, kecamatan dan lain sebagainya.
(b) Diketahuinya hasil dan evaluasi kegiatan puskesmas bulan yang lalu
(c) Diketahuinya hambatan dan masalah dalam pelaksanaan kegiatan bulan lalu (d) Dirumuskannya cara pemecahan masalah
(e) Disusunnya rencana kerja harian petugas selama satu bulan yang akan datang
(f) Diberikannya tambahan pengetahun baru bagi pesrta rapat
(g) Disusunnya Plan of Action (POA) baik POA tahunan maupun bulanan (h) Diketahuinya masalah di Puskesmas berdasarkan hasil stratifikasi puskesmas
(Endang S, 2011)
c. P3 (Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian) : Stratifikasi Puskesmas
Stratifikasi puskesmas adalah upaya untuk melakukan penilaian prestasi kerja Puskesmas dengan mengelompokkan puskesmas dalam tiga strata puskesmas yaitu puskesmas dengan prestasi kerja baik (strata I), puskesmas dengan prestasi kerja cukup (Strata II), puskesmas dengan prestasi kerja kurang (strata III)
2.4.3 Perencanaan Tingkat Puskesmas
Sesuai dengan pedoman perencanaan tingkat puskesmas (Depkes, 2006) penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dilakukan melalui 4 (empat) tahap sebagai berikut :
2.4.3.1 Tahap Persiapan
Pada tahap ini staf puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Tahap ini dilakukan dengan cara :
1. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas yang anggotanya terdiri dari staf puskesmas
2. Kepala Puskesmas menjelaskan tentang pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas kepada tim agar dapat memahami pedoman tersebut demi keberhasilan penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
3. Puskesmas mempelajari kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.
2.4.3.2 Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan. Tim yang telah disusun oleh Kepala Puskesmas melakukan pengumpulan data. yaitu data umum dan data khusus.
1. Data Umum
a. Peta wilayah kerja serta fasilitas pelayanan. Data wilayah mencakup luas wilayah, jumlah desa.
b. Data sumber daya (Puskesmas,termasuk Puskesmas Pembantu dan Bidan di Desa) yang mencakup : Ketenagaan, Obat dan bahan habis pakai,
peralatan, sumber pembiayaan (pusat, daerah, masyarakat dan sumber lainnya) dan sarana dan prasarana.
c. Data Peran Serta Masyarakat
Data ini mencakup jumlah Posyandu, kader, dukun bayi dan tokoh masyarakat.
d. Data Penduduk dan Sasaran Program e. Data Sekolah
f. Data Kesehatan Lingkungan
2. Data Khusus (Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas) a. Status Kesehatan terdiri dari :
b. Kejadian Luar Biasa (KLB)
c. Cakupan program pelayanan kesehatan 1 (satu) tahun terkhir dari setiap desa (dapat dilihat dari laporan kinerja puskesmas)
d. Hasil Survey (bila ada), dapat dilakukan sendiri oleh puskesmas atau pihak lain.
2.4.3.3 Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dilaksanakan dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Menyusun RUK bertujuan untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperbaiki program yang bermasalah. 2. Menyusun rencana kegiatan yang baru yang disesuaikan kondisi kesehatan
Penyusunan RUK terdiri dari 2 langkah yaitu Analisa Masalah dan Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan.
1. Analisa Masalah
Analisa masalah dapat dilakukan melalui kesepakatan kelompok tim penyusun perencanaan tingkat puskesmas dan konsil kesehatan kecamatan/ badan penyantun puskesmas melalui tahapan :
a. Identifikasi Masalah
Masalah adalah kesenjangan antara harapan dan kenyataan .Identifikasi masalah dilaksanakan dengan membuat daftar masalah yang dikelompokkan menurut jenis program,cakupan,mutu, ketersediaan sumber daya.
b. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
Mengingat adanya keterbatasan kemampuan mengatasi masalah sekaligus ketidak tersediaan teknologi atau adanya keterkaitan satu masalah dengan masalah lainnya, maka perlu dipilih masalah prioritas dengan jalan kesepakatan tim. Bila tidak terjadi kesepakatan dapat ditempuh dengan menggunakan keriteria lain. Dalam penentuan prioritas dapat mempergunakan berbagai macam metode seperti USG, MCUA, Hanlon, CARL dan sebagainya. Penetapan metode diserahkan dan disesuaikan dengan kemampuan pemahaman petugas, situasi dan kondisi puskesmas.
c. Merumuskan Masalah
Hal ini mencakup apa masalahnya, siapa yang terkena masalahnya, berapa besar masalahnya, dimana masalah itu terjadi dan bila mana masalah itu terjadi (What, Who, When, Where and How)
d. Mencari Akar Penyebab Masalah
Mencari akar penyebab masalah dapat dilakukan antara lain dengan menggunakan metode
1. Diagram sebab akibat dari ishikawa (fishbone) 2. Pohon masalah (problem trees)
e. Menetapkan Pemecahan Masalah
Menetapkan cara pemecahan masalah dapat dilakukan dengan kesepakatan di antara tim. Bila tidak terjadi kesepakatan dapat digunakan kriteria matriks. Untuk itu harus dicari alternatif pemecahan masalah. Brain storming (curah pendapat) adalah suatu metoda untuk dapat membangkitkan ide/gagasan /pendapat tentang suatu topik atau masalah tertentu dari setiap anggota tim dalam periode waktu yang singkat dan bebas dari kritik.
2. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK) meliputi upaya kesehatan wajib, upaya kesehatan pengembangan dan upaya kesehatan pengembangan dan upaya kesehatan penunjang yang meliputi :
a. Kegiatan tahun yang akan datang (meliputi kegiatan rutin, sarana/prasarana, operasional dan program hasil analisis masalah).
b. Kebutuhan sumber daya berdasarkan ketersediaan sumber daya yang ada pada tahun sekarang.
c. Rekapitulasi rencana usulan kegiatan dan sumber daya yang dibutuhkan ke dalam format RUK puskesmas.
Rencana usulan kegiatan disusun dalam bentuk matriks dengan memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik kesepakatan global, nasional, maupun daerah sesuai dengan masalah yang ada sebagai hasil kajian data dan informasi yang tersedia di puskesmas.
1. RUK Upaya Kesehatan Wajib
a. Menyusun RUK Upaya kesehatan wajib ke dalam matriks
b. Mengajukan RUK Upaya kesehatan wajib ke Dinas Kesehatan Kabupaten untuk mendapat pembahasan pembiayaannya. Apabila sumber pembiayaan berasal dari non pemerintah maka diusulkan kepada yang bersangkutan.
c. Waktu penyusunan RUK dilaksanakan dengan memperhatikan siklus perencanaan Kabupaten. RUK harus sudah selesai atau sudah diterima Dinas Kesehatan sebelum dilakukan pembahasan anggaran dengan Tim Anggaran Kabupaten.
2. RUK Upaya Kesehatan Pengembangan
a. Identifikasi Upaya kesehatan Pengembangan
Upaya kesehatan pengembangan dapat dipilih dari daftar upaya kesehatan Puskesmas yang telah ada atau dapat berupa inovasi yang dikembangkan
sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi diwilayah kerja puskesmas.
Apabila puskesmas mempunyai kemampuan, identifikasi masalah dapat dilakukan bersama masyarakat melalui pengumpulan data secara langsung dilapangan dengan metoda Survey Mawas Diri (SMD). Tetapi jika kemampuan tidak dimiliki oleh puskesmas maka identifikasi dilakukan melalui kesepakatan kelompok (Delbecq Technique) oleh petugas puskesmas.
Dari hasil identifikasi ini kemungkinan akan muncul usulan puskesmas yang sangat beragam. Dengan pertimbangan kondisi sumber daya yang ada, baik tenaga, sarana maupun biaya maka perlu dibuat penyusunan prioritas.
b. Menyusun RUK Upaya Kesehatan Pengembangan dalam bentuk matriks c. Mengajukan RUK Upaya Kesehatan Pengembangan
RUK upaya pengembangan diajukan ke Dinas Kesehatan kabupaten bersama dengan RUK upaya kesehatan wajib untuk dibahas pembiayaannya di Kabupaten. Puskesmas dapat melibatkan potensi yang ada di wilayahnya untuk ikut serta dalam pembiayaan kesehatan. Penggalangan dana dapat dilakukan kepada masyarakat, perusahaan, swasta atau Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) melalui advokasi dan sosialisasi rencana kegiatan yang telah disusun dengan didukung oleh
data yang telah diolah, sehingga dapat dipahami oleh masyarakat dan mitra kerja puskesmas.
2.4.3.4 Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Tahap penyusunan RPK baik upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan, upaya kesehatan penunjang maupun upaya inovasi dilaksanakan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi. Hal ini sesuai dengan azas penyelenggaraan Puskesmas yaitu keterpaduan. Langkah langkah penyusunan RPK adalah :
1. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang telah disetujui
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK
3. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi pelaksanaan.
4. Mengadakan Lokakarya Mini Tahunan untuk membahas kesepakatan RPK. Penyusunan RPK tahunan dilaksanakan pada awal bulan pertama tahun berjalan 5. Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks
2.4.4 Sumber Pembiayaan Puskesmas
Anggaran yang dialokasikan ke puskesmas terdiri dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD), subsidi Pusat kepada Pemerintah Daerah, dan Bantuan Luar Negri (BLN). Masing-masing sumber tersebut mempunyai rincian kegiatan yang harus dipertanggungjawabkan. Alokasi anggaran tersebut dalam implementasinya menjadi terkotak-kotak (fragmented), karena anggaran yang sudah ditetapkan untuk
suatu program tidak dapat dialihkan untuk program lain meskipun kebutuhan program tersebut sangat mendesak. Kondisi ini menyebabkan penggunaan anggaran menjadi tidak fleksibel dan tidak efisien.
Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah dan Undang-Undang Nomor 33 tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah, memperlihatkan bahwa sebagian besar urusan Pemerintahan telah diserahkan kepada Daerah termasuk Bidang Kesehatan. Konsekuensi logis dari penyerahan ini adalah segala sesuatu yang menyangkut perencanaan, pembiayaan dan pelaksanaan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah. (Bappenas,2012)
2.5. Pengertian Standar Pelayanan Minamal (SPM) Bidang Kesehatan
SPM sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal pasal 8 ayat (1) menyatakan bahwa untuk mendukung penerapan SPM, Menteri yang bersangkutan menyusun petunjuk teknis yang ditetapkan dengan Peraturan Menteri. Dalam hal penerapan SPM pasal 9 ayat (1) menyatakan bahwa Pemerintah Daerah menerapkan SPM sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Menteri. Ayat (2) SPM yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah untuk penyusunan perencanaan dan penganggaran penyelenggaraan Pemerintah Daerah. Ayat (3) Pemerintah Daerah menyusun rencana pencapaian SPM yang memuat
target tahunan pencapaian SPM dengan mengacu pada batas waktu pencapaian SPM sesuai dengan Peraturan Menteri.(Bappenas,2012)
SPM bidang kesehatan disusun dengan prinsip-prinsip sebagai berikut : 1. Diterapkan pada urusan wajib.
2. Diberlakukan untuk seluruh daerah kabupaten /kota
3. Menjamin akses masyarakat mendapat pelayanan dasar tanpa mengorbankan mutu dan mempunyai dampak luas pada masyarakat (Positive Health Externality) 4. Merupakan indikator kinerja bukan sekedar standar teknis, dikelola dengan
manajerial professional sehingga tercapai efesiensi dan efektifitas penggunaan sumber daya
5. Bersifat dinamis
6. Ditetapkan dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan dasar
Beberapa pendapat ahli seperti (Schroeder,1994, Moss & Barrch 2002; Reason,2002) yang dikutip oleh Aditama (2010) menyatakan bahwa manfaat standar dalam pelayanan adalah mengurangi variasi proses, dasar untuk mengukur mutu dan kinerja, keamanan/kesalamatan klien (client safety) dan petugas penyedia pelayanan.
SPM yang digunakan oleh Departemen Kesehatan (2008) diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008 pada Bab II pasal 2 ayat (1) menyatakan bahwa Kabupaten /Kota menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai SPM kesehatan. Ayat (2) SPM kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang meliputi jenis pelayanan beserta indikator kinerja dan target Tahun 2010-Tahun 2015;
a. Pelayanan Kesehatan Dasar;
1. Cakupan kunjungan Ibu hamil K4 95% pada tahun 2015
2. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 80% pada tahun 2015
3. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan 90% pada tahun 2015
4. Cakupan nifas 90% pada tahun 2015
5. Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 80% pada tahun 2010 6. Cakupan kunjungan bayi 90% pada tahun 2010
7. Cakupan Desa/kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100% pada tahun 2010
8. Cakupan pelayanan anak balita 90% pada tahun 2010
9. Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin 100% pada tahun 2010
10. Cakupan balita gizi buruk mendapat Perawatan 100% pada tahun 2010
11. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100% pada tahun 2010
12. Cakupan peserta KB aktif 70% pada tahun 2010
13. Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit 100% pada tahun 2010
14. Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin 100% pada tahun 2015
1. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 100% pada tahun 2015
2. Cakupan pelayanan gawat darurat level 1 yang harus diberikan sarana kesehatan (RS) di Kabupaten/kota 100% pada tahun 2015
c. Penyelidikan epidemiologi dan penanggulangan Kejadian Luar Biasa/KLB. Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi <24 jam 100% pada tahun 2015.
d. Promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat. Cakupan Desa Siaga Aktif 80% pada tahun 2015
2.6 Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
2.6.1 Defenisi Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Sesuai dengan Petunjuk Teknis Nomor : 2556/Menkes/Per/XII/2011 BOK (Kemenkes, 2012) adalah bantuan dana dari Pemerintah melalui Kementerian Kesehatan dalam membantu pemerintahan kabupaten dan pemerintahan kota melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai SPM kesehatan menuju Millenium
Development Goals (MDGs) dengan meningkatkan kinerja puskesmas dan
jaringannya serta Upaya Kesehatan Bersumber daya Masyarakat (UKBM) dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan promotif dan preventif.
2.6.2 Tujuan
a. Tujuan umum adalah meningkatnya akses dan pemerataan pelayanan kesehatan masyarakat utamanya kegiatan promotif dan preventif untuk mewujutkan
pelayanan kesehatan sesuai SPM bidang kesehatan dengan fokus pencapaian target millennium Development goals (MDGs) pada tahun 2015.
b. Tujuan khusus adalah ;
- Meningkatnya cakupan puskesmas dalam pelayanan yang bersifat promotif dan preventif
- Tersedianya dukungan biaya untuk upaya pelayanan kesehatan yang bersifat promotif dan preventif bagi masyarakat
- Terselenggaranya proses lokakarya mini di puskesmas dalam perencanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat
2.6.3 Dasar Hukum
Dasar Hukum pelaksanaan kegiatan BOK adalah : 1. UU No 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
2. UU No 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara
3. UU No 17 Tahun 2003 tentang keuangan Negara 4. UU No 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
5. UU No 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
6. UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
8. PP No 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/kota
9. PP No 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
10. PP No 7 Tahun 2008 tentang Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan
11. Perpres No 5 Tahun 2010 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2010-2014
12. Peraturan Presiden No 29 Tahun 2010 tentang Rencana Kerja Pemerintah Tahun 2011
13. Permenkes RI No.2556/Menkes/Per/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan Tahun 2012
2.6.4 Kebijakan Operasional BOK
Kebijakan Operasional Pelaksanaan kegiatan BOK adalah sebagai berikut : 1. Bantuan Pemerintah untuk pelayanan kesehatan, diutamakan upaya promotif
dan preventif.
2. Merupakan APBN Kementerian Kesehatan, penyalurannya melalui mekanisme Tugas Pembantuan ke Kabupaten/Kota.
3. Pemerintah Daerah tidak mengurangi alokasi APBD untuk Puskesmas. 4. Alokasi dana BOK kabupaten/Kota ditetapkan SK Menteri Kesehatan.
5. Dana BOK terdiri dari manajemen kabupaten/kota dan Operasional Puskesmas. 6. Alokasi Dana BOK per puskesmas ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
7. Dana BOK dimanfaatkan untuk mendukung kegiatan puskesmas dan jaringannya (Poskesdes dan Posyandu)
8. Pemanfaatan dana BOK didasarkan pada hasil rencana aksi yang disepakati dalam lokakarya mini puskesmas yang diselenggarakan secara periodik (bulanan dan tribulanan)
9. Besaran satuan biaya mengacu pada standar biaya tahun berjalan
10. Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas berpedoman pada prinsip keterpaduan, kewilayahan, efisien dan efektif
2.6.5 Ruang Lingkup Kegiatan BOK
Sesuai dengan Petunjuk Teknis BOK Tahun 2012 (Kementerian Kesehatan, 2012) ruang lingkup kegiatan BOK adalah sebagai berikut :
a. Upaya Kesehatan yang meliputi :
1. Kesehatan Ibu dan Anak Serta Keluarga Berencana 2. Imunisasi
3. Perbaikan Gizi Masyarakat 4. Promosi Kesehatan
5. Kesehatan Lingkungan 6. Pengendalian Penyakit
b. Penunjang pelayanan kesehatan yang meliputi : 1. Pembelian Bahan Kontak
3. Rapat Koordinasi dengan lintas sektor/tokoh masyarakat/tokoh agama/ kader kesehatan
4. Operasional Posyandu dan Poskesdes
c. Penyelenggaraan manajemen kesehatan, meliputi :
1. Perencanaan Tingkat Puskesmas berupa penyusunan kegiatan rencana kegiatan secara terpadu dengan mengintegrasikan berbagai sumber dana yang ada
2. Lokakarya mini puskesmas berupa kegiatan penyusunan rencana aksi bulanan (POA bulanan) termasuk kegiatan kegiatan yang dibiayai dari BOK
3. Evaluasi berupa kegiatan penilaian pencapaian program dan kegiatan puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dari yang direncanakan
d. Pemeliharaan ringan yaitu dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan di puskesmas, maksimal 5 % dari total dana BOK puskemas dapat dimanfaatkan untuk pemeliharaan ringan di puskesmas dan jaringannya.
2.6.6 Kegiatan yang dapat Dibiayai BOK Kegiatan yang dapat dibiayai yaitu :
1. Pendataan sasaran (ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi, balita, kasus resiko tinggi, rumah tangga, siswa, sekolah, pasangan usia subur, wanita usia subur, tempat-tempat umum, dll)
2. Surveilens
3. Kunjungan rumah/lapangan 4. Pelayanan di Posyandu
5. Kegiatan sweeping, penjaringan dan penemuan kasus 6. Pengambilan spesimen
7. Pengendalian dan pemberantasan vektor 8. Kegiatan Promosi kesehatan
9. Kegiatan pemantauan 10. Pengambilan vaksin
11. Rujukan dari Poskesdes ke Puskesmas dan atau dari Puskesmas ke Rumah Sakit terdekat untuk kasus KIA resiko tinggi dan komplikasi kebidanan bagi peserta jampersal
12. PMT penyuluhan dan PMT untuk balita 6-59 bulan dengan gizi kurang 2.6.7 Kegiatan yang tidak Dapat Dibiayai BOK
Kegiatan yang tidak dapat dibiayai dari kegiatan BOK adalah : 1. Upaya kuratif dan rehabilitatif
2. Gaji, uang lembur, insentif 3. Pemeliharaan gedung 4. Pemeliharaan kenderaan 5. Biaya listrik, telepon dan air
6. Pengadaan obat, vaksin dan alat kesehatan 7. Biaya konsumsi untuk penyuluhan
8. Pencetakan
2.6.8 Mekanisme Pendanaan
Dana BOK bersumber dari dana APBN adalah merupakan dana Tugas Pembantuan (TP). Dalam penggunaan uang ada beberapa koridor bahwa dana BOK tidak boleh digunakan untuk membiayai beberapa hal seperti: Upaya kuratif dan rehabilitatif, gaji,uang lembur, insentif, pemerliharaan gedung (sedang dan berat), pemeliharaan kenderaan, biaya listrik, telepon dan air. Pengadaan obat, vaksin dan alat kesehatan. Penggunaan dana sesuai dengan Standar Biaya Umum (SBU) yang berlaku. Bila tidak ada dalam standar biaya umum maka dapat digunakan besaran satuan biaya sesuai dengan kebutuhan real cost, atau mengacu pada Plan Of Action (POA) yang ditandatangani oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan membuat Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak (SPTJM).
Anggaran Pembangunan Daerah (APBD) membiayai kegiatan yang tidak masuk dalam lingkup kegiatan BOK .Dana BOK, APBD dan sumber lainnya harus harus saling mengisi/sinergi untuk mendukung kegiatan puskesmas.
2.7 Penelitian lain tentang Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Penelitian dengan judul Evaluasi implementasi kebijakan BOK di 3 Puskesmas Kabupaten Ende Provinsi Nusa Tenggara Timur tahun 2011.Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi implementasi kebijakan BOK di 3 puskesmas di Kabupaten Ende. Hasil dari penelitian ini bahwa dana BOK di puskesmas dimanfaatkan sesuai juknis BOK yakni untuk kesehatan promotif dan preventif secara administratif, dimana pemanfaatannya disesuaikan dengan kebutuhan dilapangan
dengan pertanggungjawabannya disesuaikan dengan juknis BOK. Dana terlambat diterima di puskesmas tetap terlaksana dengan menggunakan sistem pinjam ataupun hutang. Peran kepala puskesmas dalam sosialisasi dan monitoring serta peran staf dalam pelaksanaan kebijakan BOK belum optimal di puskesmas. Cakupan program yang dibiayai BOK tidak menunjukkan peningkatan yang signifikan yang disebabkan terbatasnya SDM dan kurangnya pengawasan dalam pelaksanaan BOK.
2.8. Landasan Teori
Menurut Azwar (2010) kecukupan dana mempunyai korelasi yang positif dengan pelayanan kesehatan, selain itu mekanisme pengelolaan dana juga dipandang signifikan dalam pelayanan kesehatan. Semantara itu menurut Muninjaya (2004) pembiayaan kesehatan akan berhasil apabila didukung oleh beberapa faktor yaitu kecukupan dana, mekanisme pengelolaan, sumber daya manusia dan pengawasan.
Sebagai dasar untuk melakukan evaluasi pencapaian SPM kesehatan dari pelaksanaan kegiatan BOK di puskesmas Kabupaten Dairi penulis melakukan pendekatan sistem yang didasarkan pada suatu anggapan bahwa seluruh rangkaian kegiatan untuk pelaksanaan pencapaian indikator keberhasilan kegiatan BOK yaitu SPM sebagai sistem.
Endang S (2011) ciri-ciri sebuah sistem adalah bahwa didalam sistem terdapat bagian atau elemen yang satu sama lain saling berhubungan dan mempengaruhi yang kesemuanya membentuk satu kesatuan , dalam arti semuanya berfungsi untuk mencapai tujuan yang sama yang telah ditetapkan. Fungsi yang diperankan oleh
masing-masing bagian atau elemen yang membentuk satu kesesatuan tersebut adalah dalam rangka mengubah masukan menjadi keluaran yang direncanakan.
Dalam melaksanakan fungsi tersebut semuanya bekerja sama secara bebas namun terkait, dalam arti terdapat mekanisme pengendalian yang mengarahkannya agar tetap berfungsi sebagaimana yang telah direncanakan. Sekalipun sistem merupakan satu kesatuan yang terpadu bukan berarti tertutup terhadap lingkungan.
Menurut Endang S (2011) Elemen sistem manajemen dikelompokkan dalam tujuh unsur yaitu :
1. Masukan (input) yakni bagian atau elemen yang terdapat dalam sistem dan yang diperlukan untuk dapat berfungsinya sistem tersebut. Masukan manajemen berupa sumber daya manajemen yang terdiri atas man (ketenagaan), money (dana/biaya)
material (bahan,sarana dan prasarana) machine (mesin,peralatan/teknologi) untuk
mengubah masukan menjadi keluaran, method (metode) market dan marketing (pasar dan pemasaran), minute/time (waktu) dan information (informasi) yang disingkat 7M+1 I
2. Proses (process) yakni bagian atau elemen dari sistem yang berfungsi melakukan transformasi/konversi yakni mengubah masukan menjadi keluaran yang direncanakan
3. Hasil antara (output) yakni bagian atau elemen dari sistem yang dihasilkan dari berlangsungnya proses transformasi /konversi dalam sistem
4. Hasil akhir (outcome) yakni hasil yang dicapai dari suatu program berupa indikator keberhasilan suatu program
5. Manfaat dan dampak (impact) yakni efek langsung atau tidak langsung atau konsekuensi yang diakibatkan dari pencapaian tujuan suatu program berupa manfaat dan dampak dari program tersebut.
6. Lingkungan (environment) yaitu bagian dari luar sistem yang tidak dikelola sistem tetapi mempunyai pengaruh terhadap sistem.
7. Umpan balik (feed back) yakni bagian atau elemen dari sistem yang merupakan hasil antara dan hasil akhir dari sistem dan sekaligus sebagai masukan bagi sistem tersebut serta informasi yang diterima dari lingkungan organisasi.
Pemikiran manajemen yang paling cocok untuk manajemen pelayanan kesehatan seperti puskesmas adalah pemikiran manajemen sistem terbuka. Puskesmas merupakan bagian dari lingkungan, sehingga ia berhubungan dan berinteraksi dengan lingkungannya dan puskesmas perlu beradaptasi terhadap lingkungan yang berubah agar dapat bertahan hidup dan berkembang. Pemikiran manajemen sistem menjelaskan bahwa kegiatan bagian manapun dari sebuah organisai mempengaruhi kegiatan dari setiap bagian yang lain. Untuk mempertautkan bagian-bagian organisasi secara keseluruhan atau sebagai suatu kesatuan, pimpinan harus berkomunikasi dan dengan para pegawai dan unit-unit kerja serta dengan organisasi lain dan lingkungannya.
2.9 Kerangka Berfikir
Berdasarkan tujuan penelitian maka kerangka berfikir dalam penelitian ini : adalah :
Gambar 2.1. Kerangka Pikir Penelitian INPUT 1. SDM Puskesmas 2. Dana BOK 3. Sarana/Prasarana Penunjang di Puskesmas OUT PUT Tercapainya Tujuan BOK yaitu meningkatnya
cakupan Pencapaian Standart Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan PROSES 1. Perencanaan Tingkat Puskesmas (P1) 2. Penggerakan Pelaksanaan(P2) 3. Pengawasan Pengendalian Penilaian (P3)
