LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN 1

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN TENTANG PENELITIAN (KLIEN)

Kepada Yth : Calon Responden

Bapak/Ibu/Sdra/i yang Bertugas di Ruang ICU RS H. Adam Malik

Di Medan

Dengan hormat,

Saya Doni Simatupang, NIM 117046035, mahasiswa Program Pascasarjana Administrasi Keperawatan, Fakultas Ilmu Keperawatan, USU bermaksud mengadakan penelitian tentang Hubungan Beban Kerja Perawat Pelaksana Dengan Perilaku

Caring Perawat Di ICU Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.

Pengumpulan data akan dilakukan dengan cara pengamatan (observasi) terhadap perilaku caring perawat dan seluruh kegiatan perawat (kegiatan keperawatan langsung, kegiatan keperawatan tidak langsung dan kegiatan non keperawatan (pribadi) dengan cara work sampling selama 24 jam (3 shift). Pengamat (observer) mengamati perawat melakukan tugasnya dari jauh sehingga perawat dapat melakukan tugas seperti biasanya tanpa merasa terganggu.

Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan sesuatu yang berdampak negatif terhadap Bapak/Ibu/Sdra/i. Peneliti sangat menghargai hak-hak responden dengan cara menjamin kerahasiaan identitas dan informasi yang Bapak/Ibu/Sdra/i berikan, akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian ini.

Untuk itu peneliti sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu/Sdra/i dalam penelitian ini dan sebagai tanda persetujuan responden, mohon kesediaannya menandatangani lembar persetujuan dan mengisi kuesioner yang peneliti bagikan. Atas kesediaan serta bantuannya peneliti ucapkan terima kasih.

Medan, Mei 2013 Peneliti

(

NIM. 117046035 Doni Simatupang)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini setelah membaca dan memahami

penjelasan tentang penelitian, saya menyatakan bersedia menjadi responden yang

dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan program pascasarjana

Administrasi Keperawatan USU, yang akan melakukan penelitian dengan judul:

“Hubungan Beban Kerja Perawat Pelaksana Dengan Perilaku Caring

Perawat Di ICU Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan”.

Saya memahami bahwa keikutsertaan saya sebagai responden dalam

penelitian ini bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan keperawatan di RS

Adam Malik Medan. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak berdampak negatif

kepada saya.

Medan, Juli 2013

Tanda tangan Responden

FORMAT OBSERVASI

KEGIATAN KEPERAWATAN LANGSUNG

DI UNIT PELAYANAN INTENSIF

(Formulir 3a)

No. Kegiatan

1 Menerima klien baru 2 Melakukan program

orientasi klien dan keluarga

3 Melakukan pengkajian 4 Mengukur suhu tubuh 5 Menghitung denyut

jantung

6 Menghitung pernapasan 7 Melakukan pemeriksaan

fisik pada sistem kardiovaskular, pernapasan, perkemihan, pencernaan, endokrin, wicara, persepsi, reproduksi, penglihatan dan muskuloskeletal 8 Memonitor tingkat kesadaran 9 Memberi oksigen 10 Mengatur posisi tidur

klien

11 Melakukan suction 12 Memberikan nebulizer 13 Melatih batuk efektif 14 Memenuhi kebutuhan nutrisi oral 15 Menyuapi klien 16 Memasang infus 17 Melaukan perawatn infus

18 Memonitor tetesan infus 19 Mengganti cairan infus 20 Melepas infus

21 Memasang NGT 22 Memberi makan melalui

NGT 23 Perawatan NGT 24 Melepas NGT 25 Mengukur lingkaran perut No. Kegiatan

26 Menimbang berat badan 27 Memasang dower

kateter

28 Perawatan dower kateter 29 Membantu klien buang

air besar/kecil 30 Melakukan klisma 31 Melakukan huknah rendah/tinggi 32 Perawatan colostomie 33 Melakukan chest fisiotheraphy

34 Mengukur intake cairan 35 Mengukur input cairan 36 Mencatat intake &

output

37 Memberikan penkes 38 Melatih klien

mobilisasi/ exercise aktif dan pasif 39 Oral hygiene 40 Vagina hygiene 41 Memandikan klien 42 Memelihara/memotong

kuku

43 Menyisir rambut klien 44 Mencuci rambut klien 45 Memberi kompres

hangat

46 Memberi kompres dingin

47 Melakukan tirah baring 48 Membantu klien minum

obat

49 Memberi obat suntik IM, IV, SE, infus/drip 50 Memberikan obat suppositoria 51 Memotivasi dan berinteraksi dengan klien No. Kegiatan 52 Merawat luka/mengganti balutan 53 Mencegah cidera seperti

memasang papan pengaman 54 Mendampingi klien konsul 55 Mengantar klien ke kamar operasi 56 Mengambil klien dari

kamar operasi 57 Menyiapkan klien

pulang

58 Perawatan klien yang akan meninggal/perawatan jenazah 59 Melakukan resusitasi jantung pulmoner 60 Mengukur CVC 61 Mengobservasi ventilator 62 Melakukan observasi intake output, HCT/ACT 63 Memberikan transfusi darah 64 Memasang Decubitor 65 Memasang penghangat

pasien (blanket warmer) 66 Membantu pasien eliminasi 67 Mengobservasi reaksi pupil 68 Melakukan tindakan balance

69 Melakukan skin test 70 Mengambil sampel

darah

71 Mengoff CVC, arteri, intravena line

FORMAT OBSERVASI

KEPERAWATAN TIDAK LANGSUNG (Formulir 3b)

No. Kegiatan No. Kegiatan

1 Mendokumentasikan hasil pengkajian

17 Mengikuti rapat ruangan/keperawatan 2 Membuat diagnosa keperawatan 18 Menyiapkan obat 3 Membuat rencana keperawatan 19 Operan alat keperawatan 4 Mendokumentasikan

hasil/evaluasi

20 Membuat laporan juga

5 Menghubungi dokter 21 Terima dan mengirim berita via telepon

6 Menyiapkan formulir laboratorium

22 Mempersiapkan resep 7 Menyiapkan alat untuk

pemeriksaan/tindakan khusus

23 Membaca status klien 8 Merapikan lingkungan klien 24 Membaca laporan juga 9 Mempersiapkan status klien 25 Mendaftarkan klien untuk

pemeriksaan diagnostik 10 Membaca laporan 26 Mencuci instrumen/alat 11 Merapikan obat/alat-alat 27 Mempersiapkan tempat tidur 12 Melakukan kolaborasi dengan tim

kesehatan lain

28 Mengikuti visit dokter

13 Mengikuti pre & post conference 29 Menyiapkan darah untuk transfusi 14 mengikuti ronde keperawatan 30 Menyiapkan air mandi

15 Mengikuti diskusi keperawatan 31 Serah terima alat tenun 16 Mengikuti kegiatan ilmiah

keperawatan

32 Memasukkan data laboratorium 33 Memasukkan data visit dokter 34 Membuat jadwal dinas

FORMAT OBSERVASI

KEGIATAN KEPERAWATAN NON KEPERAWATAN

(Formulir 3c)

No

Kegiatan

1

Membuat rincian perawatan

2

Membuat resep

3

Mengambil & mengirim obat ke apotek

4

Mengambil & mengirim hasil laboratorium

5

Mengambil & mengirim hasil rontgen

6

Sholat

7

Makan/ Minum

8

Ganti baju

9

Duduk di nurse station

10

Mandi

11

Gosok gigi

12

Ke toilet

13

Nonton TV

14

Izin berobat

15

Ke koperasi

16

Telepon Pribadi

17

Baca koran/ majalah

18

Datang terlambat

19

Pulang lebih awal

20

Mengobrol

21

Tidur/ istirahat

(Julianti, 2009 dan modifikasi sesuai kegiatan yang biasa dilakukan di ruang ICU RS. H. Adam Malik Medan)

Format Observasi Kegiatan Keperawatan

(Formulir Continuous Sampling)

Pengamat

:

Ruang

:

Tanggal

:

Dinas (pagi/sore/malam*)

No

Kegiatan Perawat

Dimulai

Diakhiri

Jumlah Waktu

Sumber : Swansburg and Swansburg (1999)

Total Jumlah Kegiatan =

KUESIONER PERNYATAAN TENTANG PERILAKU CARING

PERAWAT DI RUANGAN ICU

A.

Identitas Responden

No Responden

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pendidikan

:

Masa Kerja

:

Status Kepegawaian

:

B.

Petunjuk Pengisian

1. Pernyataan 1 - 42 terdapat 6 alternatif jawaban SL (Selalu), HS (Hampir

Selalu), B (Biasanya), KK (Kadang-kadang),HTP(Hampir Tidak Pernah),

TP (Tidak Pernah).

2. SL (Selalu) = berarti 100% dilakukan; HS (Hampir Selalu) = berarti 80

% dilakukan; B (Biasannya) =berarti 60 % dilakukan ; KK (Kadang-

Kadang) = berarti 50 % dilakukan; HTP (Hampir Tidak Pernah)=

berarti 10 % melakukan, TP (Tidak Pernah)= berarti 100 % tidak

dilakukan

3. Pilihlah salah satu jawaban yang paling tepat dengan memberikan tanda

(

√) pada kolom sesuai jawaban.

No.

Sikap/Perilaku Perawat Selama

Merawat Pasien

Skala

SL HP

B

KK HTP TP

(6) (5) (4)

(3)

(2)

(1)

1

Mendengarkan dengan penuh perhatian kepada

pasien

2

Memberikan instruksi atau mengajari pasien

3

Memperlakukan pasien sebagai individu

4

Meluangkan waktu dengan pasien

5

Tegur sapa dengan pasien untuk menjaga sikap peduli

6

Menjadi tumpuan harapan bagi pasien

7

Memberikan informasi kepada pasien sehingga dia dapat mengambil keputusan

8

Menunjukkan rasa hormat kepada pasien

9

Memberi dukungan kepada pasien

10

Memanggil pasien dengan nama yang tepat

11

Bersikap jujur kepada pasien

12

Mempercayai pasien

13

Memiliki sikap empati atau mengenali pasien

14

Membantu pasien untuk bertumbuh

15

Membuat pasien merasa nyaman secara fisik atau emosional

No.

Sikap/Perilaku Perawat Selama

Merawat Pasien

Skala

SL HP

B

KK HTP TP

(6) (5) (4)

(3)

(2)

(1)

16

Bersikap peka terhadap pasien

17

Bersikap sabar atau tak kenal lelah terhadap pasien

18

Membantu pasien

19

Mengetahui bagaimana memberikan suntikan, infus, dll

20

Bersikap percaya diri dengan pasien

21

Menggunakan gaya bahasa yang lembut terhadap pasien

22

Mendemonstrasikan pengetahuan

profesional dan keterampilan

23

Mengawasi/memperhatikan pasien

24

Mengelola peralatan secara terampil

25

Menunjukkan sikap ceria terhadap pasien

26

Membiarkan pasien untuk mengungkapkan

perasaannya tentang penyakitnya dan pengobtan

27

Memberitahukan pasien dalam perencanaan perawatannya

28

Memproses informasi tentang pasien secara rahasia

29

Meyakinkan kehadiran kembali

30

Kembali kepada pasien secara sukarela

31

Berbicara dengan pasien

32

Memberitahukan pasien untuk memanggil jika ada masalah

33

Memenuhi kebutuhan pasien dan menyatakan secara tak tertulis

34

Menanggapi cepat untuk panggilan pasien

35

Menghargai pasien sebagai manusia

36

Membantu mengurangi rasa sakit pasien

37

Menunjukkan kepedulian terhadap pasien

38

Memberikan obat pasien tepat waktu

39

Memberikan perhatian khusus kepada pasien selama pengobatan dan rawat inap pertama

40

Menghilangkan gejala pasien

41

Menempatkan/memposisikan pasien pertama sekali

LAMPIRAN 2

Lampiran 2

Curriculum Vitae

Nama Lengkap

: DENNISINAGA, S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Bongkaras, 10 Mi 1989

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Bongkaras I No.66 -Parongil

No.Hp

: 081397334449

E-mail

: sinaga_denni@ymail.com

Riwayat Pendidikan

Tahim 1996 - 2002 Lulus SD Inpres 037155 Bongkaras

Tahun 2002 - 2005 Lulus SMP Nl Silima Pungapungga –Parongil

Tahun 2005 - 2008 Lulus SMA Nl Silima P.-Parongil

Tahun 2008 - 2012 Lulus S1 Pendidikan Bahasa Inggris - Universitas HKBP

Nommensen Medan

Kemampuan

1. Mengoperasikan komputer (MS Word, Excel, Power Point dan Internet)

2. Menguasai bahasa Inggris.

Pengalaman Kerja

1. Sebagai guru private bahasa Inggris dari tahun 2008 - 2012

2. Tenaga pengajar di Essensial English Course (EEC) dari tahun 2008 - 2009

3. Bekerja di PT. Citra Nusa Indah Cemerfang (CNI) dari tahun 2009 - 2010

4. Tenaga Pengajar di STIKes Medistra Lubuk Pakam tahun 2013 - sekarang

Medan,12 Maret 2013

Yang menyatakan

Curriculum Vitae

Name

: Louise Tourtone

Jenis Kelamin

: Wanita

Kewarganegaraan

: Amerika

Pendidikan

: Master of Education, Virginia University

Pekerjaan

: English Teacher in Centred Language

Medan, 20 Maret 2013

LAMPIRAN 3

IZIN PENELITIAN