BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengumpulan data dan pengorganisasian data
Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 Mei 2010 pukul 08.30 WIB di RS.Roemani Muhammadiyah Semarang. Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara dengan pasien dan keluarga, anamnesa dan melihat dari catatan medik:
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umar : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pedurungan lor 3 / 1 semarang Tanggal masuk : 25 Mei 2010 , jam : 19.45 No. Register : 27 89 39
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny .K
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Hub.dengan pasien : Istri pasien
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas. b. Riwayat penyakit sekarang
Sejak ± 3 hari yang lalu klien mengeluh sering sesak nafas. Sesak bertambah bila beraktivitas dan sesak tidak dipengaruhi cuaca. Sesak dirasa berkurang jika klien beristirahat. Klien berobat ke RSUD Kota Semarang dan didiagnosa sakit infeksi paru, klien mendapat obat dari RSUD Kota Semarang dan akhirnya di rujuk ke RS roemani. Klien tinggal serumah dengan anaknya tetapi tidak pernah mengeluh sakit. Sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak nafas,demam,batuk,dahak susah keluar dan dahak kental. Klien di periksa ke RSUD Kota Semarang dan di rujuk ke RS. Roemani.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam kelurga tidak ada yang sakit tuberkulosis seperti klien. Keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular lainnya.
d. Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini dan klien pun juga tidak memiliki penyakit yang lainnya
3. Pola Kesehatan Fungsional ( Data Fokus )
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan saat sakit seperti sekarang klien berusaha mendapatkan pengobatan di RS agar cepat sembuh.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Klien mengatakan makan 3x sehari, sebelum masuk RS klien sudah mengalami penurunan nafsu makan. Selama di RS klien juga mengalami penurunan nafsu makan, klien makan ± ½ porsi dari yang disediakan rumah sakit. Klien minum 800-900cc/hari, BB: 50 kg ( klien mengalami penurunan BB yaitu 6 kg ), klien mengeluh mual. c. Pola eliminasi
1) Eliminasi Feses
Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat BAB.
2) Eliminasi urine
kuning bau khas. d. Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan aktivitas sehari-hari selalu dilakukan sendiri seperti makan, mandi, BAB, BAK. Setelah masuk RS aktivitas klien dibantu oleh perawat. Klien mengeluh bertambah sesak saat beraktivitas dan mengeluh batuk saat tiduran.
e. Pola istirahat dan tidur 1) Kebiasaan tidur
Klien mengatakan sebelum di RS klien jarang tidur siang dan tidur dari jam 21.00 bangun jam 05.00 WIB. Setelah di RS klien susah tidur karena klien mengeluh batuk terus dan dahak sulit dikeluarkan sehingga klien sulit tidur.
2) Kesulitan tidur
Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam istirahat / tidur dan sering terbangun pada malam hari karena klien batuk terus dan uluhati sakit saat batuk.
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, penciuman, perabaan, pendengaran dan pengecap. Klien belum mengetahui tentang proses therapy, kemungkinan kambuh dan perawatan penyakitnya. Klien merasa bosan ditempat tidur dan batuk tidak lekas hilang, klien tampak tegang dan gelisah.
g. Pola hubungan dengan orang lain
Klien mempunyai hubungan yang baik dengan anggota keluarga dan teman-temannya baik di RS maupun dimasyarakat, dengan perawat juga baik.
h. Pola reproduksi dan seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki dan sudah menikah. Selama di RS klien tidak dapat melakukan hubungan suami istri, tetapi itu tidak masalah bagi klien.
i. Persepsi diri dan konsepsi diri
Identitas diri : klien adalah laki-laki normal
Peran diri : klien seorang Bapak dan kepala rumah tangga Ideal diri : klien berharap segera sembuh dari penyakitnya Gambaran diri : klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan
dirawat di RS
Harga diri : klien di RS merasa dirinya sebagai seseorang yang memerlukan pengobatan dan perawatan yang tepat sebagai layaknya manusia dan berkeyakinan akan sembuh.
j. Pola mekanisme, koping
Saat mempunyai masalah klien beristirahat, dengan beristirahat klien merasa beban masalah berkurang.
k. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
berdoa supaya cepat sembuh, meski klien belum mengetahui perawatan penyakitnya.
4. Pengkajian Fisik
a. Penampilan / keadaan umum : klien tampak lemah, tampak sesak b. Tingkat kesadaran : composmentis GCS: E4 M6 V5
c. Tanda-tanda vital : 1) TD : 130/80 mmHg 2) N : 96 X / menit 3) RR : 24 X / menit 4) S : 370C d. Pengukuran antropometri BB sebelum sakit : 56 kg BB sesudah sakit : 50 kg TB : 167 cm LILA : 24 cm e. Kepala
1) Rambut : warna hitam, rambut tebal, kebersihan cukup
2) Mata : reflek cahaya positif, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak memakai alat bantu pandang
3) Hidung : tidak ada polip, cuping hidung tampak saat napas,terpasang kanul O2 3 liter/mnt
4) Telinga : bersih tidak ada penumpukan serumen, pendengaran baik.
5) Mulut : tidak ada bau mulut, bibir lembab, warna merah muda.
f. Dada
1) Paru-paru
I : secara umum bentuk simetris dan tidak ada lesi Pal : tactil fremitus teraba sama
Per : pekak
Aus : terdengar suara wheezing dan ronchi 2) Jantung
I : ictus cordis tak tampak
Pal : ictus cordis teraba di ic 5 simetris sejajar garis midklavikula
Per : pekak Aus : S1-S2 murni 3) Abdomen
I : tidak ada acites
Aus : peristaltic usus 10 kali/ menit
Pal : hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan Per : tympani
4) Ekstremitas
a) Ektremitas atas : tidak ada oedema pada ekstremitas atas, akral hangat kapilery refill < 2 detik, tangan sebelah kanan terpasang infuse Nacl 0,9% 20 tpm
b) Ekstremitas bawah : tidak ada oedema kaki 5) Genetalia
Bersih dan terawat, tidak terpasang DC 6) Integrumen
Kulit warna sawo matang, kulit tidak pucat dan tidak sianosis.
5. Data Penunjang a. Laboratorium 1) Kimia klinik Asam urat 4,20 mg/dl 2.60-7.20 Cholesterol 113 mg/dl 50-200 Trigliserida 82 mg/dl 30-150 HDL Cholesterol 19 mg/dl 35-60 IDL Cholesterol 75 mg/dl 62-130 Protein total 6,9 gr/dl 6,4-8,2 Albumin 2,5 gr/dl 3,4-5,0 2) Hematologi
Hit jenis + darah tepi
Easinofil 1% 1-3 Basofil 0% 0-2 Batang 0% 2-5 Segmen 85% 47-80 Limfosit 10% 20-45 Monosit 4% 2-10
Lain-lain - Eritrosit
Anisusitosis ringan ( mikrosit ) Pulkilositosis ringan ( ovalosit ) Trombosit jumlah normal bentuk besar Leukosit jumlah tampak normal LED LED 1 jm 115.0 mm 3,0-14,0 H LED 2 jm 129,0 mm 3) Hematologi Hematologi paket Hemoglobin 10,90 gr% 12,00-15,00 Hematokrit 30,8% 35,0-47,0 Eritrosit 3,79 jt/mmk 3,90-5,60 MCH 28,70 Pg 27,00-32,00 MCV 81,30 Fl 76,00-96,00 MCHC 35,30 g/dl 29,00-36,00 Lekosit 9,93 ribu/mmk 150,0-400,0 Trombosit 399,0 ribu/mmk 11,60-44,80 RDW 13,70% 11,60-44,80 MPV 7,51 Fl 4.00-11,00
4) Pengecatan gram
Diplococcus ( + ) / positive Streptococcus ( + ) / positive 5) Pengecatan ziehl Nielsen
BTA ( 1+ ) / Positive 6) Pengecatan jamur
Jamur ( - ) / negative 7) Reduksi II
HbA1C 10,6% 4,8-6,0 8) Hasil foto thorak
Kesan: cor tak membesar
Gambaran TB paru aktif dengan pneumonia Reduksi II Elektrolit Natrium : 127 mmol / L, N : 136-145 Kalium : 4,5 mmol / L, N : 3,5-5,1 Chlorida : 102 mmol / L, N : 98-107 9) Therapy O2 nasal 3 lt/mnt Ceftriaxone 2 x 1 gr ( IV ) Ambroxol 3 x 1 tab
Paracetamol ( jika suhu ≤ 38oC ) OBH 3 x cth
Metroclorpramid 3 x 1 amp Nacl 0,9 % 20 tpm Inj ceftriaxone 2 x 1mg stop Tambahan :
- Glimepirrid 2 mg ( 1-0-0 ) P.O ( pg ) - FDC 1 x 3 tablet ( hr-2 )
b. Diet
Diet yang didapat klien adalah lunak diit biasa, tinggi kalori, tinggi protein 1700 Kkal / hari, protein 30 %
B. Analisa Data
No. DATA Problem Etiologi
1. DS : Klien mengatakan setiap nafas dan batuk mengeluarkan dahak putih kental
DO :
- Batuk produktif
- Sputum warna putih kental - Ekspirasi memanjang suara
nafas tambahan wheezing - Perkusi : suara paru pekak - Palpasi : ada peregangan
intercosta saat inspirasi
Bersihkan jalan nafas tidak efektif Akumulasi sekret yang berlebih
2. DS : klien mengatakan nafsu makan menurun, sering mual dan kadang muntah, lemah.
DO :
- Klien habis ½ porsi setiap kali makan
- Mukosa bibir kering
- Diit : TKTP 1700 kkal / hari, protein 30% - Konjungtiva anemis Perubahan/ gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intake yang tidak adekuat sekunder terhadap mual
- BB : 56 Kg turun 6 Kg BB I : 56 – 50
IMT : 17,98 Kg / m ( kurus ) HB : 10,90 gr %
3. DS : Klien mengatakan sering terbangun dan susah tidur karena batuk terus dan sesak
DO :
Klien tidak dapat tidur Wajah tampak kusut Klien gelisah
Klien tampak cemas TD : 130/80 mmHg ND : 96x/menit S : 370C
Gangguan pola istirahat tidur
Sesak dan batuk
C. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret yang berlebihan
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat sekunder terhadap mual.
3. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk.
D. Intervensi Keperawatan Tgl. Diagnosa Keperawatan Intervensi TTD Tujuan LKH Tindakan Keperawatan Rasional 26/5/10 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret yang berlebihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan bersihan jalan napas efektif dengan KH : pasien dapat mempertahank an jalan napas dan mengeluarkan sekret tanpa bantuan a. Kaji fungsi pernapasan, ex : bunyi nafas, kec. Irama dan penggunaan alat bantu b. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa batuk efektif, catat karakter jumlah sputum adanya hemoptisis - Peningkat an bunyi napas dapat menunjuk kan ronchi, mengi, menung. akumulasi secret - Pengeluar an sulit bila secret sangat kental
c. Berikan klien posisi semi/fowler tinggi d. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea penghisapan sesuai keperluan. e. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari - Posisi membantu memaksi malkan ekspansi paru untuk menurunk an upaya pernapasa n - Mencegah obstruksi respirasi, penghisap an dapat diperluka n bila pasien tidak mampu mengeluar kan secret - Pemasuka n tinggi cairan membantu untuk
kecuali kontra indikasi mengence rkan sekret membantu untuk mudah dikeluarka n 27/5/10 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat sekunder terhadap mual Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan KH : pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan melakukan prilaku atau perubahan pola hidup. a. Catat status nutrisi pasien dari penerimaan, catat turgor kulit, BB dan derajat kekurangan BB, riwayat mual muntah diare. b. Pastikan pada diet yang disukai / tidak disukai. - Berguna dalam mendefini sikan derajat/lua snya masalah dan pilihan intervensi yang tepat. - Membant u dalam mengident ifikasi kebutuhan pertimban gan keinginan individu
c. Selidiki anoreksia mual dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat, awasi frekuensi vol konsistensi feses d. Dorong dan berikan periode istirahat sering dapat memperba iki masukan diet. - Dapat mempeng aruhi pilihan diet an mengident ifikasi area pemecaha n masalah untuk meningkat kan pemasuka n/penggun aan nutrien. - Membant u menghem at energi khususnya bila kebutuhan
e. Berikan perawatan mulut f. Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein g. Kolaborasi rujuk keahli diet untuk menentukan komp diet meningkat saat demam - Menurunk an rasa tidak enak karena sisa sputum,ob at untuk pengobata n respirasi yang merangsa ng pasien muntah - Membant u dalam pemasuka n kebutuhan nutrisi - Bantu dalam perencana an diet dengan nutrisi
adekuat untuk ketahanan metabolik diet. 28/5/10 Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola tidur terpenuhi dengan KH: pasien dapat istirahat tidur tanpa terbangun a. Diskusikan perbedaan individu dalam kebutuhan tidur berdasarkan hal usia tingkat aktivitas, gaya hidup tingkat stress b. Rekomendasi kan tidur 8 jam tiap malam tingkatkan relaksasi berikan lingkungan yang gelap dan tenang, berikan kesempatan untuk memilih - Perbedaan usia dapat mempeng aruhi kebutuhan tidur - Tidur akan sulit dicapai sampai tercapai relaksasi, Lingkung an RS dapat menggang gu relaksasi.
penggunaan bantal, linen dan selimut, berikan ritual waktu tidur yang menyenangka n
E.Implementasi Keperawatan
Tgl/jam No.Dx Implementasi Respon Pasien
26/5 10 08.20 08.25 09.00 10.00 10.40 11.30 12.00 1 1,2.3 1 2 1 1, 2 - Mengkaji pernafasan, frekuensi, irama,
kedalaman, bunyi nafas, alat bantu nafas
- Mengobservasi TTV - Memberikan posisi semi/fowler tinggi - Injeksi metroclorpamid 1 ampul IV ( 2ml/10mg ) - Mengajarkan pasien latihan napas dalam dan batuk efektif
- Menganjurkan pasien untuk minum air hangat.
S : klien mengatakan sesak nafas O : pernafasan cepat, dangkal, RR :
24x/menit, terpasang O2 3 lt / mnt
S : klien tampak lemah O : TD :130/ 80 mmHg
N : 96 x/menit, S: 37oC RR : 24x/menit
S : klien mengatakan sesak berkurang
O : klien tampak lebih nyaman, S : -
O : obat dapat masuk ( 2ml/10mg ), tidak ada alergi
S: Klien mengatakan sekret bisa dikeluarkan
O : sekret bisa dikeluarkan Klien kooperati
S: klien mengatakan tenggorokan terasa gatal
12.15 12.30 12.40 13.00 2 2 2 2 3
- Mengkaji status nutrisi
- Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
- Menimbang BB dan mengukur lila
- Mengkaji adanya mual dan muntah
- Mengkaji penyebab klien tidak bisa tidur
O : klien tampak lebih nyaman Minum habis 500 cc S : Klien mengatakan tidak nafsu
makan dan terasa mual O : A. IMT : 17,98 kg / m B. HB : 10,90 gr % Albumin : 2,5 gr/dl C. Konjungtiva anemis D. TKTP : 1700 Kkal S : klien mengatakan nafsu makan
berkurang
O : klien menghabiskan ½ porsi makanan
S : klien mengatakan BB berkurang 6 kg dalam sebulan
O : BB : 50 kg, sebelumnya 56 kg, Lila: 24 cm
S : pasien mengatakan mual O : klien tampak lemah
S : klien mengatakan tidak bisa tidur karena batuk terus dan sesak O : klien tampak tegang
13.10 13.20 27/5 10 09.00 09.15 09.30 09.40 1, 3 3 3 1 2 1 - Mengajarkan pasien distraksi relaksasi - Menganjurkan klien minum air hangat
- Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung
- Mengkaji pernafasan
- Mempertahankan dan memberikan posisi semi fowler
- Mempertahankan asupan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
S : klien mengatakan lebih mendingan
O : klien tampak tenang
S : klien mengatakan susah tidur karena batuk dan sekret susah dikeluarkan
O : klien tampak tegang dan gelisah
S : -
O : klien tampak tenang dan nyaman
S : Klien mengatakan kadang masih sesak
O : Sekret dapat dikeluarkan, RR: 24x/menit
S : klien mengatakan kadang-kadang masih sesak dan batuk O : klien terlihat rilek
S : klien mengatakan dahak masih kental dan susah dikeluarkan Klien mengatakan minum
09.50 10.00 11.00 11.10 11.30 12.30 13.00 1 1 2 1,2,3 2 2 3
- Membantu pasien latihan napas dalam dan batuk efektif
- Menyarankan pasien untuk menggunakan tisue saat batuk dan bersin
- Injeksi metoclorpramid 1 ampul IV ( 2ml/10mg )
- Mengukur TTV
- Menganjurkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan
- Memotivasi pasien untuk makan dan menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
- Mengobservasi keadaan
O : klien masih batuk dan berdahak Minum habis + 1500 ml/hari S : klien mengatakan lebih enakan
dan lega
O : sekret berkurang S : klien mengatakan mau
melakukannya O : klien kooperatif S : -
O : obat dapat masuk( 2ml/10mg ), tidak ada alergi
S : -
O : TD : 130/80mmHg, N :
96x/menit, RR : 24x/menit, S : 37o C
S : klien mengatakan lebih segar dan mual berkurang
O : klien tampak segar
S : klien mengatakan mau makan O : klien menghabiskan 1 porsi
makanannya
13.30 28/5 10 09.30 10.00 11.00 3 3 1 1 umum klien - Meningkatkan relaksasi dan memberikan
lingkungan yang tenang dan nyaman
- Memotivasi pasien untuk istirahat
- Memberikan masase pada punggung dan postural drainase
- Mempertahankan O2 3 lt/mnt dan memberikan posisi semi fowler
belum bisa tidur karena masih batuk terus dan sesak
O : Klien tampak tegang, wajah kusut
S : klien mengatakan nyaman
O : klien tampak senang dan nyaman
S : klien mengatakan susah tidur O : klien tampak tegang
S : klien mengatakan rasanya lebih enakan
O :
klien tampak nyaman sekret keluar warna putih
kental
S : klien mengatakan sesak berkurang
O :
klien tampak tenang dan nyaman
12.00 13.00 13.15 1,2,3 2 3 3 - Mengukur TTV
- Memotivasi pasien untuk makan sedikit tapi sering dan menganjurkan pasien untuk minum obat sesuai advis dokter
- Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman dengan membatasi pengunjung
- Mengobservasi ulang pola istirahat tidur Tn. S
S : -
O : TD : 130/80 mmHg, N: 96x/menit, RR: 24x/menit S: 37oC
S : klien mengatakan tidak mual lagi O : klien menghabiskan 1 porsi
makanan yang disediakan RS dan mau minum obat
S : -
O : klien tampak tenang
S : klien mengatakan semalam tidurnya nyenyak, batuk
berkurang,dan sesak nafas hilang O : klien tampak segar, wajah tidak
F. Evaluasi
Tgl/jam No Dx Evaluasi ( SOAP ) TTD
29/5/ ‘10 14.00 14.00 14.00 1 2 3
S : klien mengatakan mengatakan sudah tidak sesak lagi, sekret bisa dikeluarkan
O : klien tidak sesak,klien dapat melakukan batuk efektif, tidak ada ronchi dan wheezing, sekret bisa dikeluarkan,TD : 130/80, `N : 96x/menit, S : 37OC
A : masalah teratasi
P : optimalkan intervensi ( latihan nafas dalam dan batuk efektif )
S : klien mengatakan tidak mual lagi, nafsu makan sudah meningkat
O : klien menghabiskan 1 porsi makanannya, konjungtiva tidak anemis,mukosa bibir lembab, turgor baik,belum ada
kenaikan BB yaitu 50kg. A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi( pantau BB tiap hari, asupan nutrisi ) S : klien mengatakan tidurnya nyenyak, batuk berangsur kurang,dan sesak nafas hilang
O : klien tampak segar, wajah tidak kusut,tidak ada kantung mata
P : pertahankan intervensi ( ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman )
