l-l solr.,rr [--lsrrrn/nar' ffisrvrvr',lvsr,ar [_l srs

ru3rT

orTr

I

srtrEil

raffirt

LH.lr tlaiqrl

PENGAJUAN NPSN

BARU

(diisi dengan huruf kapital)

FonrulirAl-1

il.

Yang mengajukan

a. Nama Kepala Sekolah

ldentitas Sekolah a. Nama Sekolah b. Alamat c. Jenjang Sekolah d. Status Sekolah e. Propinsi f. Kabupaten/Kota g. Kecamatan h. Kelurahan i. Email

lll.

Legalitas Sekolah

No. SK/lzin Pendirian Sekolah Tanggal

No. SK/lzin Operasional Sekolah Tanggal

l

T

l-l

solr.,rr

[--lsrrrn/nar' ffisrvrvr',lvsr,ar

[_l

srs TKIRA Negeri lVfswasta a. b. c. d.

oRA

2olq

AN,IC

t N

fi

_v

A

R

(

_?

D _M

₊

D

s

M _K

_e

E K t N G t

_N

T

+

_Y

A

.T

L

A)

L

t N

I

A 3 C .A L

4

P

^

I

N

T D b

₀

_M

I

_v

?

b K

A T

P E,

t

I

$

6

f

\l

T

4

Y

4

0

_v

c

_h

{\ [<

'0

r

q

(^ o o

c

o

h

0 ,1 1

L

2_

o

t

4

+

1 3

/

7

E 6

7l/

D

(

lK lp

1

I

4

L

O

t

₊

l(eterangan: l

1. Harap melengkapi dan menandatangani fomulir ini,

2. Formulirdiserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat.

3. Melampirkan Foto Copy Surat (eterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah.

4. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI PengaJuan NPSN Baru.

5, Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email: pdso@kemdikbud.eo.id

zsi

r#i

_€4J

.!

---:r-

l.ry /

Tt,Ivlr,ruN

I

AtT

K-q.jJUTA

T

t,N

IXJMPU

DINAS

PENDIDIKAN

PEMUDA DAN

OLAHRAGA

Alenat : Jln. Soekarno-Hatra No. 17A Telp. (0373) 21040 Dompu-NTB

E-mail : diknas_dompu@yahoo.co.id

Iiin

Operasional

Nomor :

a2l.3l2flDikpora

2014

Berdasarkan

Surat

dari

Yayasan Pendidikan

dan

Kesehatan

"Al-Inayah" Nomor

:

05/SMK-BJ|08{2A14 tanggal

18

Agpstus

perihal

Permohoaan

ljin

Operasional, bahwa pada

prinsipnya

pernohonan

tersebut

kami

se.tujui

dengan

memberikan

Ijin

Operasional kepada

Yayasan Pendidikan

dan

Kesehatan

o'Al-Inayah"

dengan

nama sekolah

Sekolah Menengah

Kejwuan Beringin Jaya Pekat. Dengan demikian sekolah tersebut merupakan bagian binaan dan

penga\t'asan dari Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab" Dompu _{, dengan memperhatikan}

ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1.

Melaksanakan ketentuan-ketentuan

yang

sesuai

dengan

Lrndang-Llndang

Nomor

20

Tahun 2003 Tentang Sistim Pendidikan Nasional"

2.

Pelaksanaan kegiatan belajar mengajar harus mengacu pada

kurikulum

yang berlaku.

3.

Tetap melakukan koordinasi dengan instansi

terkait,

sehingga pelaksanaan kegiatan dan

program

di

sekolah

tersebut

berjalan sesuai rencana dan

tidak

menimbulkan

keresahan-keresahan y-ang _{mengganggu proses belajar mengajar.}

4.

Dinas

Pendidikan

Pernuda

dan

Olah

Raga

Kabupaten

Dompu akan

melalcukan

monitoring dan evaluasi terhadap sekolah yang bersangkutan.

5.

Yayasan Pendidikan

dan

Kesehatan ooAl-Inayah"' bertanggung

jawab

penuh

terhadap

segala ketentuan dan aturan yang beriaku dalam bidang Pendidikan dan Pengajaran pada

SMK

Beringin Jaya Pekat

6.

Ijin

Operasionai

ini

diberikan sarnbil menunggu

SK

Penetapan Kelembegaan SIvIK

Beringin Jaya.

7.

Yayasan Pendidikan

dan

Kesehatan

*Al-Inayah"

dan

SMK

Beriagin

Ja;--a harus

memberikan laporan

hasil

pelaksanaim kegiatan belajar mengajar kepada Kepala Dinas

Pendidikan Pemuda

dan

Olahraga

Kab. Dompu

selaku

pihak

_,vang memberikan

ljin

Operasional.

8.

Apabila

dalarn

jangka

rv-aktu

+

6

bulan

berdasarkan pengawasan

dan

laporan

hasil

pelaksanaan kegiatan belajar mengajar

tidak

sesuai dengan ketentuan yang berlaku maka

ijin

Opersional

ini

akan dicabut dan tidak akan diberikan SK Penetapan Kelembagaan.

Demikian

Ijin

Operasional

ini

diberikan

untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan

jika

Ijin

Operasional

ini

dipergunakan

diluar

tujuan tersebut

di

atas maka

tidak

dibenarkan dan

diluar tanggung jawab Pemerintah dan sewaktu-waktu dapat ditarik kembali.

2At4

ten Dompu

Pembina Utama Muda

_{IVic)

NrP.

19661231 198803

1325

Tembusan. Yth. :

l.

Bupati Dompu di Dompu

2.

Direktur Pembinaan SMK di Jakarta

3.

Kepala Dinas Dikpora Prop. NTB di Mataram

4.

Kepala UPTD Kec. Pekat di Pekat

5.

Ketua MKKS SMK Kab. Dompu di Dompu

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS

PENDIDIKAN

PEMUDA

DAN

OLAHRAGA

Alamat

: _{Jln. Soekarno-Hatta} No. 17A Telp. (0373) 27040 Dompu-NTB

E-mail : diknas_dompu@yahoo.co.id

KEPUTUSAN

KEPALA

DINAS

PENDIDIKAN

PEMUDA

DAN OLAH

RAGA

KABUPATEN DOMPU

NOMOR

800t

495

/TAHLTN

2014

TENTANG

IJIN PENDIRIAN

DAN

PENE,TAPAN

KELE,MBAGAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJL]RT]AN ( SMK

₎

RtrRINGIN

.TAYA

LINGKUP PEMERINTAH KABUPATE,N DOMPI,I

KEPALA

DINAS

PENDIDIKAN

PEMUDA

DAN OLAH

RAGA

Menimbanq

'. a. Bahwa dalam rangka memperluas dan meningkatkan daya tampung peserta didik pada

lembaga pendidikan sebagai upaya meningkatkan dan mengembangkan sumber da1,a

manusia di Kabupaten Dompu perlu kiranya diberikan kesempatan lembaga penclidikan

untuk menyelenggarakan pendidikan

pada

bidang pendidikan menengah atas dan

kejuruan;

Bahwa dalam rangka memberikan kepastian hukum dan legalitas forrnal kelerlbagaarr satuan pendidikan dalam menyelenggarakan pendidikan pada satuan pendidikan periu

ditetapkan den gan surat keputusan ;

Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a darr

b

di

aias

perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahragir

Kabupaten Dompu tentang

Ijin

Pendirian

dan

Penetapan Kelembagaan Sekolah

Menengah Kejuruan ( _{SMK ) Beringin} Jaya di lingkup Pemerintah Kabupaten Dompu:

Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 Tentang Pembetukan Daerah-Daerah

Tingkat

II

dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa

Tenggara

Timur

(

Lembaran Negara nomor 122 dan Tambahan Lembaran Negara

Nomor 1655);

Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional ([.enrbararr

Negara Nomor 78 dan Tambahan Lembaran Negara 430);

Undang-Undang

Nomor

32

Tahun 2004 Tentang Penrerintah

Daerah

(l-embaran Negara Nomor I25 dan Tambahan Lembaran Negara 4437)

Undang-Undang

Nomor

3

tahun 2004

Tentang Pertimbangan Keuangan anlara

Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara nomor 126 dan Tambahan I-enrbaran

Negara

a$Q;

b.

Mengingat

:

l.

c. 2.

).

4.

5. 6. E II li I 1.

Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1990 Tentang Pendidikan Dasar (Lenrbaran

Negara Republik

Indonesia

Tahun

1990

Nomor

36

Tarnbahan Lembaran Negara

Nomor 3412 nomor 90 dan Tambahan Lembaran negara 3763;

Peraturan Pemerintah

Nomor

29

Tahun

1990

Tentang Pendidikan Menerrgalr

((Lembaran negara _{Republik Indonesia Tahun i990 nomor}

₃₇

_{Tambahan Lembaran} Negara Nomor Tahun 1990 Nomor

3a1\;

Peraturan Mendikbud RI No.36 tahun 2014 Tentang Pendirian Sekolah dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Ijin

Pendirian dan Kelembagaan Sekolah Menengah Ke.iuruan Swasta

Lingkup _{Pemerintah Kabupaten Dornpu dengan nama dan nomenklatur sebagairnapa}

tercantum dalam Iampiran keputusan ini;

Kedudukan, tugas, fungsi susunan organisasi dan

tala kerja

sekolah

sebagainran

dimaksud

pada

DIKTUM

PERTAMA

diatur

sesuai dengan Keputusan Mentcri

Pendidikan Nasional

Nomor

20531u12001 Tanggal

l9

April

2001 Tentang Sranrlar

Pelayanan Minimal Penyelenggaran Persekolahan;

Menugaskan kepada satuan pendidikan untuk menyelenggarakan pendidikan scsuai

dengan ketentuan yang _{berlaku dalam rangka pencapai Standar Pelayanan Minirnal}

(SPM) menuju pencapaian Standar Nasional Pendidikan (SNp):

Satuan pendidikan sebagaimana dimaksud dalam lampiran surat keputusan ini menrberi laporan kegiatan penyelenggaraan pendidikannya kepada Dinas Pendidikan Pernuda clan

Olahraga melalui bidang Pendidikan Menengah; Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di Dompu

Pada

tansqal

_{Desember 2014}

Pembina Utama Muda

(IV/c)

NIP:

19661231 198803

I

325 Menetapkan PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAl-KELIMA Tembusan

Yth:

1. Bupati Dompu di Dompu

2. Ketua DPRD Kab. Dompu di Dompu

3.

Direktur

Pembinaan

SMA

Kemendikbud RI

4.

Direktur

Pembinaan

SMK

Kemendikbud

RI

5. Kepala Dinas Dikpora Prop

NTB di

Mataram

Lampiran

Nomor

Tanggal Tentang

KEPUTUSAN

KEPALA

DINAS

PENDIDIKAN

PEMUDA

DAH OLAHRAGA

KABUPATEN DOMPU

s00t

lcp

/rAHLrN

2014

IJIN PENDIRIAN

DAN

PENETAPAN KELE,MBAGAAN

SE,KOLAH

MENENGAH

KEJI'RUAN

( SMK

₎

BERINGIN

JAYA

LINGKUP PEMERINTAH KABI.IPATEN DOMPU

li

Dompu

I

Desember 2014

Dikpora Kabupaten DomPu.

na

Utama

Muda

(IV/c)

NIP

:

19661231 198803

|

325

No Nama

Pendidikan

(Nomenklatur

Pendidikan)

Nomor

Statistik

Sekolah

Wilayah

Lokasi

/ Kecamatan