BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Tindakan bunuh diri, kekerasan dan penyalahgunaan zat merupakan masalah-masalah Tindakan bunuh diri, kekerasan dan penyalahgunaan zat merupakan masalah-masalah serius yang perlu intervensi segera. Ketiga kondisi tersebut merupakan sebagian dari pelbagai serius yang perlu intervensi segera. Ketiga kondisi tersebut merupakan sebagian dari pelbagai kond
kondisi isi kedarukedaruratan ratan psikiatrpsikiatrik. ik. PemahaPemahaman man kesehatkesehatan an masyarakmasyarakat at bahwa kasus-kasus tersebutbahwa kasus-kasus tersebut merupakan keadaan yang perlu pertolongan segera, menyebabkan dokter akan lebih banyak merupakan keadaan yang perlu pertolongan segera, menyebabkan dokter akan lebih banyak menemui kassus-kasus kedaruratan psikiatrik tersebut. Hal ini juga sejalan dengan peningkatan menemui kassus-kasus kedaruratan psikiatrik tersebut. Hal ini juga sejalan dengan peningkatan pemaha
pemahaman bahwa peruman bahwa perubahan status mentabahan status mental seseorang dapat disebal seseorang dapat disebabkan oleh penyabkan oleh penyakit organik kit organik (sesuai dengan konsep hierarki dalam pemehaman diagnosis gangguan jiwa).
(sesuai dengan konsep hierarki dalam pemehaman diagnosis gangguan jiwa).
Sebagai ujung tombak di lapangan, peran dokter umum sangat penting dalam hal ini Sebagai ujung tombak di lapangan, peran dokter umum sangat penting dalam hal ini adalah sebagai bagian dari pelayanan kedaruratan medik yang terintegrasi.
adalah sebagai bagian dari pelayanan kedaruratan medik yang terintegrasi. Dip
Diperluerlukan kan ketketeramerampilapilan n daldalamam assesment assesment dadan n teteknknik ik evevalualuasi asi ununtutuk k memembmbuauatt diagno
diagnosis sis kerja. Dalam pelaksanaannya sering diperlukan pemeriksaan fisik kerja. Dalam pelaksanaannya sering diperlukan pemeriksaan fisik serta serta laboratlaboratoriumorium yang sesuai dan memadai. Kerja sama dalam suatu tim adalah bentuk pelayanan yang paling yang sesuai dan memadai. Kerja sama dalam suatu tim adalah bentuk pelayanan yang paling diharapkan untuk hasil optimal. Pendekatan
diharapkan untuk hasil optimal. Pendekatan Consultation-Liaison PsychiatryConsultation-Liaison Psychiatry bermanfaat untuk bermanfaat untuk bebera
beberapa pa penangpenanganan kasus-kasus kedaruratananan kasus-kasus kedaruratan, , seperti tindakan bunuh diri, seperti tindakan bunuh diri, deliriumdelirium, , sindrosindromm neuroleptik maligna, dll.
neuroleptik maligna, dll. Da
Dalalam m rereferferat at ini ini akakan an lelebih bih memendndalaalam m didibabahas has memengngenaenai i bubununuh h didiri ri sesebabagagaii kedaruratan psikiatrik.
kedaruratan psikiatrik.
BAB II
BAB II
KEDARURATAN PSIKIATRI
KEDARURATAN PSIKIATRI
Ke
Kedadarururatratan an psipsikiakiatri tri memeruprupakakan an cabcabang ang ilmilmu u kekedodoktekteran ran jiwjiwa a dan dan kekedodoktekterarann kedaruratan, yang dibuat untuk menghadapu kasus kedaruratan yanng memerlukan intervensi kedaruratan, yang dibuat untuk menghadapu kasus kedaruratan yanng memerlukan intervensi psikiatrik
psikiatrik..
Dokter masa kini harus mengembangkan perannya untuk menjadi bagian dari ruang Dokter masa kini harus mengembangkan perannya untuk menjadi bagian dari ruang gawat darurat psikiatrik. Kasus yang datang minta pertolongan sangat bervariasi. Ada yang gawat darurat psikiatrik. Kasus yang datang minta pertolongan sangat bervariasi. Ada yang sekedar ingin minta resep, ada yang memerlukan teman bicara, hingga yang merupakan sekedar ingin minta resep, ada yang memerlukan teman bicara, hingga yang merupakan kasus-kasus psikiatrik, seperti : panik, kondisi medik umum (delirium, intoksikasi, gejala putus zay, kasus psikiatrik, seperti : panik, kondisi medik umum (delirium, intoksikasi, gejala putus zay, dll), krisis perkawinan, skizofrenia atau psikosis akut, dll.
dll), krisis perkawinan, skizofrenia atau psikosis akut, dll.
Kasus kedaruratan psikiatrik meliputi gangguan pikiran, perasaan, dan perilaku yang Kasus kedaruratan psikiatrik meliputi gangguan pikiran, perasaan, dan perilaku yang memerlukan intervensi terapeutik segera, antara lain:
memerlukan intervensi terapeutik segera, antara lain: -- KKoonnddisisi gi gaadduuh gh gelelisisaahh
-- DDamampapak k titindndak ak kkekekeerarasasann -- BBuunnuuh h ddiirrii
-- GeGejaljala eka ekstrstrapiapiramramididal akal akibaibat pet pengnggugunanaan oan obabatt -- DDeelliirriiuumm
2.1
2.1 EvaEvalualuasisi
Menilai kondisi pasien yang sedang dalam krisis secara cepat dan tepat adalah tujuan Menilai kondisi pasien yang sedang dalam krisis secara cepat dan tepat adalah tujuan utama dalam melakukan evaluasi kedaruratan psikiatrik. Tindakan segera dengan pendekatan utama dalam melakukan evaluasi kedaruratan psikiatrik. Tindakan segera dengan pendekatan pragm
pragmatis, yang atis, yang harus dharus dilakkan ilakkan secara tepasecara tepat adalah:t adalah: 1.
1. Menentukan diagnosis awal,Menentukan diagnosis awal, 2.
2. Melakukan identifikasi faktor-faktor presipitasi dan kebutuhan segera sang pasien,Melakukan identifikasi faktor-faktor presipitasi dan kebutuhan segera sang pasien, 3.
Dalam kondisi tertentu, terkadang pasien tidak diharapkan berada terlalu lama di unit gawat darurat, antara lain karena sifat kegawatdaruratan yang tidak terduga, baik medis, klinis maupun psikiatris, serta keterbatasan waktu, ruang, dan pemeriksaan penunjang.
Tujuan utama dalam evaluasi kedaruratan psikiatrik adalah: menilai kondisi pasien yang sedang dalam krisis sacara cepat dan tepat. Dengan tugas di unit gawat darurat yang sifatnya sering tak terduga, banyaknya pasien dengan keluhan-keluhan fisik dan emosional, terbatasnya waktu, ruang, dan pemeriksaan penunjang, diperlukan pendekatan yang pragmatis bagi pasien. Kadang-kadang lebih baik bagi pasien untuk tidak terlalu lama berada di unit gawat darurat. Dalam proses evaluasi dilakukan:
1. Wawancara Kedaruratan Psikiatrik
Wawancara dilaksanakan dengan lebih terstruktur. Secara umum, fokus wawancara ditujukan pada keluhan pasien dan alasan dibawa ke unit gawat darurat. Keterangan tambahan dari pihak pengantar, keluarga, teman ataupun polisi dapat melengkapi informasi, terutama pada pasien mutisme, negativistik, tidak kooperatif atau inkoheren.
Seperti halnya wawancara psikiatrik yang biasa dilakukan, hubungan dokter- pasien sangat berpengaruh terhadap informasi yang diberikan dan yang diinterpretasikan. Karenanya diperlukan kemampuan mendengar, melakukan observasi dan melakukan interpretasi terhadap apa yang dikatakan ataupun yang tidak dikatakan olh pasien, dan ini dilakukan dalam waktu yang cepat.
Sikap yang tenang dan jujur akan sangat diperlukan dalam proses wawancara. Hal ini membuat pasien mengerti bahwa dokter memegang kendali, dan bahwa keputusan untuk melakukan setiap tindakan, adalah untuk mencegah perilaku yang melukai diri sendiri atau orang lain.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan psikiatrik standar meliputi: riwatyat perjalanan penyakit, pemeriksaan status mental, pemeriksaan status fisik/neurologik, dan kalau perlu pemeriksaan penunjang.
Yang pertama dan terpenting yang harus dilakukan oleh dokter di unit gawat darurat adalah menilai tanda-tanda vital pasien. Tekanan darah, suhu, nadi adalah sesuatu
yang mudah diukur yang dapat memberikan suatu informasi yang bermakna secara cepat. Misalnya seseorang yang gaduh gelisah dan mengalami halusinasi, demam, frekuensi nadi 120 per menit, dan tekanan darah meningkat, kemungkinan besar mengalami delirium dibandingkan dengan suatu gangguan psikiatrik
Apapun penyakit pasien yang sesungguhnya, tanda-tanda vital dapat membantu dokter untuk memilih alur diagnosis yang benar karena pemeriksaan ini saja sudah banyak yang bisa kita simpulkan atau kita singkirkan.
Pada bagan, dapat dilihat salah satu model alur evaluasi dan penatalaksanaan pasien darurat psikiatrik.
Bagan alur evaluasi dan penatalaksanaan pasien gawat darurat psikiatri
Pasien rujukan Datang sendiri Pasien diantar oleh polisi
Pelayanan gawat darurat psikiatrik
Triage
Tanda vital Kesadaran
Pemeriksaan medik, neurologik Pemeriksaan laboratorium Triage psikiatrik
Evaluasi medik
Rawat bersama dengan disiplin ilmu lain Rawat inap psikiatrik Rawat jalan
Lima hal yang harus ditentukan sebelum menangani pasien selanjutnya: 1. Keamanan pasien
Sebelum mengevaluasi pasien, dokter harus dapat memastikan bahwa situasi di ruang gawat darurat, pola pelayanan dan kominikasi antar staf, serta jumlah pasien dalam ruangan tersebut cukup aman bagi pasien, baik secara fisik maupun emosional. Jika intervensi verbal tidak cukup atau merupakan kontraindikasi, perlu dipikirkan pemberian obat atau pengekangan. Perhatian perlu diberikan terhadap kemungkinan
timbulnya agitasi atau perilaku merusak. 2. Medik atau psikiatrik?
Penting sekali bagi dokter untuk menilai apakah kasusnya medik, psikiatrik, atau kombinasi keduanya, sebab penanganannya akan jauh berbeda. Kondisi-kondisi medik umum seperti trauma kepala, infeksi berat dengan demam tinggi, kelainan metabolisme, tumor, AIDS, intoksikasi atau gejala putus zat, seringkali menyebabkan gangguan fungsi mental yang menyerupai gangguan psikiatrik pda umumnya. Bila konsisi ini tidak ditangani semestinya, dapat menyebabkan kematian. Karena itu dokter gawat darrurat tetap arus menelusuri semua kemungkinan penyebab gangguan fungsi mental yang tampak, meskipun sebelumnya secara mesik telah dinyatakan tak ada kelainan oleh dokter lain.
3. Psikosis
Yang penting disini bukanlah penegakan diagnosisnya, tetapi seberapa jauh ketidakmampuannya dalam menilai realita dan buruknya tilikan mempengaruhi hidupnya. Hal ini dapat mempengaruhi sikapnya terhadap pertolongan yang kita berikan serta kepatuhannya dalam berobat.
Kominikasi dengan pasien psikosis harus luwes dan tidak bertele-tele. Semua intervensi klinis harus dijelaskan secara singkat dan jelas, dalam bahasa yang dapat
dimengerti. Jangan mengharapkan pasien mempercayai atau mengharapkan bantuan kita. Dokter harus siap untuk melakukan wawancara terstruktur atau menghentikan wawancara sewaktu-waktu untuk membatasi kemungkinan terjadinya agitasi atau regresi.
4. Suicidal atau homicidal
Pasien-pasien dengan kecenderungan ini sangat membehayakan dirinya atau orang lain. Jangan pernah menyepelekan semua ancaman, pikiran atau sikap yang menunjukkan adanya kecenderungan bunuh diri, sampai terbukti hal itu tidak benar. Semua pasien dengan kecenderungan bunuh diri harus diobservasi secara ketat. Perasaan-perasaan yang berkaitan dengan tindak kekerasan atau pikiran bunuh diri harus selalu ditanyakan pada pasien.
5. Kemampuan merawat diri sendiri
Sebelum memulangkan pasien, harus dipertimbangkan apakah pasien mampu merawat dirinya sendiri, mampu menjalankan saran yang dianjurkan. Ketidakmampuan pasien dan atau keluarganya untuk merawat pasien di rumah merupakan salah satu indikasi rawat inap.
Indikasi rawat inap adalah:
- Bila pasien membahayakan diri sendiri atau orang lain,
- Bila perawatan di rumah tidak memadai,
- Perlu observasi lebih lanjut.
2.2 Pertimbangan Dalam Penegakan Diagnosis dan Terapi
Beberapa hal yang perludipertimbangkan dalam penegakan diagnosis dan terapi antara lain: 1. Diagnosis
Meskipun pemeriksaan gawat darurat tidak harus lengkap, namun ada beberapa hal yang harus dilakukan sesegera mungkin untuk keakuratan data, misalnya penapisan
toksikologi (tes urin untuk opioid, amfetamin, benzodiazepin, kanabis, dsb), pemeriksaan radiologi, EKG, tes laboratorium. Sedapat mungkin pemeriksaan dan konsultasi medik untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab organik dilakukan di ruang gawat darurat. Data penunjang seperti catatan medik sebelumnya, informasi dari sumber luar (alloanamnesis dari keluarga, polisi, dll) juga dikumpulkan sebelum kita menentukan tindakan. Prioritas utama memang kemanan, namun hal ini jangan sampai menunda penegakan diagnosis.
2. Terapi
Pemberian terapi obat atau pengekangan (bila memang diperlukan) harus mengikuti prinsip terapi: maximum tranquilization with minimum sedation.
Tujuannya adalah untuk:
- Membantu pasien untuk dapat mengendalikan dirinya kembali - Mengurangi/menghilangkan penderitaannya,
- Agar evaluasi dapat dilanjutkan sampai didapat kesimpulan akhir.
Pasien yang tidur memang tidak dapat membahayakan orang lain, tetapi kita pun tidak dapat melakukan pemeriksaan status mental pada pasien tersebut. Obat-obatan yang sering digunakan adalah:
- Low-dose high-potency anti psychotics, seperti haloperidol, trifluoperazine, perphenazine, dsb, karena batas keamanannya cukup luas. Haloperidol terdapat
dalam kemasan injeksi dan tetes (cairan) sehingga memudahkan pemberian.
- Atypical anti psychotics,seperti risperidone, quetiapine, olanzapine. Olanzapine juga terdapat dalam bentuk injeksi.
- Injeksi benzodiazepin. Kombinasi antipsikotik dengan benzodiazepin kadang sangat efektif.
1. Pemberian dosis yang terlalu besar atau penggunaan preparat yang terlalu kuat (overmedication), sehingga evaluasi atau pemulangan menjadi terlambat,
2. Pemberian dosis yang kurang atau pemberian preparat yang kurang tepat (undermedication),
3. Penggantian obat yang terlalu cepat.
2.3 Rujukan/Pemindahan
Pada beberapa keadaan, misalnya psikosis akibat zat, reaksi stres akut, dekompensasi psikologik sementara pada pasien dengan gangguan kepribadian tertentu, akan lebih baik pasien tidak langsung dirawat atau dipulangkan.
Penempatan di ruang observasi berkelanjutan akan memberikan waktu bagi dokter untuk mendapatkan kejelasan lebih lanjut mengenai penyebab gangguan mentalnya. Selain itu keadaan pasien juga akan membaik bila berada di tempat yang aman.
Dengan demikian pasien mungkin tidak perlu dirawat di instalasi rawat inap psikiatrik yang dapat menimbulkan stigma atau trauma baginya, juga mengurangi kapasitas tempat tidur yang mungkin dapat diberikan pada orang lain yang benar-benar membutuhkannya. Intervensi krisis pada korban perkosaan atau korban trauma lainnya, misalnya, juga dapat dilakukan pada fasilitas observasi ini.
Bila pasien dianggap perlu untuk dirawatinapkan, sebaiknya hal itu dilakukan dengan persetujuan pasien sehingga ia merasa dapat mengendalikan hidupnya dan ikut berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan berkenaan dengan pengobatannya. Bila pasien memang membahayakan diri sendiri atau lingkungannya, maka hal itu dapat dilakukan tanpa persetujuannya.
2.4 Dokumentasi
Semua penemuan dan tindakan harus didiskusikan dan dicatat dengan baik untuk kepentingan pasien, dokter dan RS, asuransi/pembayaran, dan hukum. Catatan medik harus dapat menggambarkan keadaan pasien. Penemuan positif maupun negatif serta informasi yang belu
didapat sebaiknya dicatat. Nama-nama serta alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi wajib dicatat. Rencana penatalaksanaan awal dilakukan sesuai diagnosis kerja saat itu.
BAB III
BUNUH DIRI
3.1 Definisi Bunuh Diri (Suicide)
Bunuh diri merupakan kematian yang ditimbulkan oleh diri sendiri dan disengaja dimana bukan tindakan yang acak dan tidak bertujuan. Sebaliknya, bunuh diri merupakan jalan keluar dari masalah atau krisis yang hampir selalu menyebabkan penderitaan yang kuat.
Bunuh diri merujuk kepada perbuatan memusnahkan diri karena enggan berhadapan dengan suatu perkara yang dianggap tidak dapat ditangani. Menurut Keliat (1994) bunuh diri adalah tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri kehidupan dan merupakan keadaan darurat psikiatri karena individu berada dalam keadaan stres yang tinggi dan menggunakan koping yang maladaptif. Lebih lanjut menurut Keliat, bunuh diri merupakan tindakan merusak integritas diri atau mengakhiri kehidupan, dimana keadaan ini didahului oleh respon maladaptif dan kemungkinan keputusan terakhir individu untuk memecahkan masalah yang dihadapi.
Bunuh diri adalah pengambilan tindakan untuk melukai diri sendiri yang secara sengaja dilakukan oleh seseorang. Orang yang melakukan tindakan bunuh diri mempunyai pikiran dan perilaku yang merupakan perwakilan (representing) dari kesungguhan untuk mati dan juga
merupakan manifestasi kebingungan (ambivalence) pikiran tentang kematian (Hoeksema, 2001).
Para klinikus menemukan adanya perbedaan antara bunuh diri yang asli ( genuine suicide) dengan bunuh diri yang dimanipulasi ( manipulative suicide). Bunuh diri asli adalah bunuh diri yang dilakukan oleh orang yang benar-benar ingin mati dan tindakan yang dilakukan untuk merealisasikan bunuh dirinya tersebut, dilakukan tanpa perhitungan yang salah (miscalculation).
Sementara orang yang melakukan bunuh diri yang dimanipulasi tidak sungguh-sungguh ingin membunuh dirinya, tindakan mereka (bunuh diri) adalah percobaan yang terkontrol, yang dilakukan untuk memanipulasi orang lain (Landis & Meyer, Shneidman, dalam Barlow & Durand, 2002).
Lyttle (1986) juga membedakan antara bunuh diri ( suicide) dengan usaha bunuh diri ( parasuicide). Wilkinson menyebutkan jika bunuh diri ( suicide) sebagai tindakan fatal untuk mencederai diri sendiri yang dilakukan dalam kesadaran untuk merusak diri yang kuat atau secara sungguh-sungguh (conscious self-destructive intent ). Sementara usaha bunuh diri ( parasuicide) merujuk pada tindakan menyakiti diri sendiri yang dilakukan dengan pertimbangan yang mendalam yang biasanya tidak berakibat fatal. Usaha bunuh diri
( parasuicide), biasanya juga digambarkan sebagai percobaan bunuh diri (attempted suicide). Heeringan (2001) menyebutkan jika perilaku bunuh diri merupakan istilah yang digunakan untuk mewakili istilah bunuh diri itu sendiri dan usaha bunuh diri sebagai suatu perbuatan yang menghasilkan kejadian fatal maupun tidak fatal.
3.2 Epidemiologi
Tiap tahun kira-kira 30.000 kematian di Amerika Serikat disebabkan oleh bunuh diri. Angka tersebut adalah untuk bunuh diri yang berhasil; jumlah usaha bunuh diri diperkirakan 8 sampai 10 kali lebih besar dari angka tersebut.
Antara tahun 1970 dan 1980 lebih dari 230.000 orang melakukan bunuh diri di Amerika Serikat, kira-kira satu dalam setiap 20 menit, 75 bunuh diri dalam sehari. Angka bunuh diri total agak tetap setiap tahunnya. Di tahun 1977 bunuh diri berada dalam puncaknya yaitu 13,3 per 100.000. Sekarang, bunuh diri berada dalam urutan kedelapan dari semua penyebab kematian di Amerika Serikat, setelah penyakit jantung, kanker, penyakit serebrovaskular, kecelakaan, pneumonia, diabetes melitus, dan sirosis.
Insiden bunuh diri di Amerika Serikat terjadi pada usia 15-24 tahun sedangkan dalam survey nasional baru-baru ini terhadap siswa senior sekolah lanjutan 27% dari mereka pernah memikirkan secara serius untuk bunuh diri dan salah satunya pernah mencobanya. Secara internasional, angka bunuh diri yang lebih dari 25 per 100.000 orang terjadi di Skandinavia, Swiss, Jerman, Austria, Negara-negara Eropa Timur, dan Jepang. Sedangkan yang kurang dari 10 per 100.000 orang terjadi di Spanyol, Italia, Irlandia, Mesir, dan Belanda. Tempat bunuh diri
nomor satu di dunia adalah Jembatan Golden Gate di San Francisco, dengan lebih dari 800 bunuh diri sejak di buka tahun 1937.
3.3 Etiologi
Terdapat beberapa faktor yang menjadi penyebab bunuh diri, diantaranya adalah: Faktor Sosial
• Teori Durkheim. Sumbangan pertama yang besar untuk penelitian pengaruh sosial dan kultural terhadap bunuh diri dilakukan pada akhir abad yang lalu oleh ahli sosiologi Perancis Emile Durkheim. Dalam upaya menjelaskan pola statistikal, Durkheim membagi bunuh diri menjadi tiga kategori sosial : egoistik, altruistik, dan anomik.
Bunuh Diri Egoistik diterapkan pada mereka yang tidak terintegrasi secara kuat ke dalam kelompok sosial. Tidak adanya integrasi keluarga dapat digunakan untuk menjelaskan mengapa orang yang tidak menikah adalah lebih rentan terhadap bunuh diri dibandingkan dengan mereka yang menikah dan mengapa pasangan dengan anak-anak adalah kelompok yang paling terlindung dari semua kelompok. Masyarakat perkotaan memiliki lebih banyak integrasi sosial dibandingkan dengan daerah pedesaan, jadi lebih sedikit bunuh diri.
Bunuh Diri Altruistik terjadi dalam masyarakat yang mempunyai ikatan sosial yang kuat. Bunuh diri ini dimaksudkan demi kelompok, hampir seperti bunuh diri ritual Jepang “Seppuku” yang dilakukan ketika kekacauan melada masyarakat.
Bunuh Diri Anomik terkait dengan apa yang disebut “Anomie” atau keadaan dimana anda tidak tahu tempat yang tepat bagi seseorang seperti menjadi tunawisma atau yatim piatu. Orang tersebut merasa tidak punya apa-apa dan ini berarti berada dalam keadaan
ini dapat menjelaskan mengapa mereka dengan situasi ekonomi yang berubah secara drastik lebih rentan dibandingkan mereka sebelum perubahan keberuntungan mereka. Anomik juga dimaksudkan pada ketidakstabilan sosial, dengan kehancuran standar dan nilai-nilai masyarakat.
Faktor Psikologis
• Teori Freud
Tilikan psikologis pertama yang paling penting ke dalam bunuh diri berasal dari Sigmund Freud. Ia menggambarkan hanya satu pasien yang mencoba bunuh diri, tetapi ia melihat banyak pasien depresi. Dalam tulisannya “ Mourning and Melancholia”, Freud menyatakan
keyakinannya bahwa bunuh diri mencerminkan agresi yang dibelokkan ke dalam objek cinta yang terintroyeksi, dan ditangkap secara ambivalen.
• Teori Menninger
Berdasarkan konsep Freud, Karl Menninger menyimpulkan bahwa bunuh diri adalah pembunuhan yang di retrofleksikan, pembunuhan yang dibalikkan sebagai akibat kemarahan pasien kepada orang lain, yang dibalikkan pada diri sendiri atau digunakan sebagai pengampunan akan hukuman.
Ia juga menggambarkan insting kematian yang diarahkan kepada diri sendiri (konsep Thanatos dari Freud). Ia menggambarkan tiga komponen permusuhan dalam bunuh diri : keinginan untuk membunuh, keinginan untuk dibunuh dan keinginan untuk mati.
• Teori-teori Baru
Peneliti bunuh diri kontemporer tidak yakin bahwa struktur psikodinamika atau kepribadian spesifik berhubungan dengan bunuh diri. Tetapi mereka telah menulis bahwa banyak yang dipelajari tentang psikodinamika pasien bunuh diri dari khayalan mereka seperti apa yang akan terjadi dan apa akibatnya jika mereka melakukan bunuh diri. Khayalan tersebut sering kali termasuk keinginan untuk balas dendam, kekuatan, pengendalian atau hukuman; untuk pertobatan, pengorbanan, atau pemulihan; untuk meloloskan diri atau untuk tidur; atau untuk pembebasan, kelahiran kembali, berkumpul kembali dengan orang yang telah meninggal
atau untuk hidup baru. Pasien bunuh diri yang paling mungkin melakukan khayalan bunuh diri adalah mereka yang telah menderita kehilangan objek cinta atau menderita cedera narsisistik, yang mengalami efek berat seperti kemarahan dan rasa bersalah, atau yang teridentifikasi dengan seorang korban bunuh diri. Dinamika kelompok mendasari bunuh diri massal seperti yang terjadi di Masada dan Jonestown.
Faktor Fisiologis
• Genetika
Teori faktor genetik dalam bunuh diri telah diajukan. Penelitian menunjukan bahwa bunuh diri cenderung berjalan di dalam keluarga. Sebagai contohnya,
pada orang yang mencoba bunuh diri ditemukan adanya riwayat bunuh diri dalam keluarga lebih banyak secara bermakna daripada orang yang tidak pernah melakukan bunuh diri.
Satu penelitian terbesar menemukan bahwa resiko bunuh diri untuk sanak saudara dari pasien psikiatri hampir delapan kali lebih tinggi dibanding sanak saudara dari kontrol. Selain itu, resiko bunuh diri pada sanak saudara pasien psikiatri yang melakukan bunuh diri adalah empat kali lebih tinggi dibandingkan pada sanak saudara pasien psikiatri yang tidak melakukan bunuh diri.
• Neurokimia
Defisiensi serotonin, diukur sebagai penurunan metabolisme 5-hydroxyindo-leacetic acid (5-HIAA), telah ditemukan dalam kelompok pasien depresi yang mencoba bunuh diri. Pasien depresi yang mencoba bunuh diri dengan cara keras (contoh, senjata api atau meloncat) memiliki kadar 5-HIAA yang lebih rendah di dalam cairan serebrospinalisnya dibandingkan pasien depresi yang tidak melakukan bunuh diri atau yang mencoba bunuh diri dengan cara yang kurang keras (overdosis zat).
Beberapa penelitian terhadap binatang dan manusia telah menyatakan suatu hubungan antara defisiensi sistem serotonin sentral dan pengendalian impuls yang buruk. Beberapa peneliti telah memandang bunuh diri sebagai salah satu tipe perilaku impulsif. Kelompok pasien lain yang diperkirakan memiliki masalah dengan pengendalian impuls adalah pelaku
Beberapa peneliti telah menemukan pembesaran ventrikular dan elektroensefalogram (EEG) yang abnormal pada beberapa pasien bunuh diri. Sampel darah dari kelompok sukarelawan normal yang dianalisis untuk monoamin oksidase trombosit menemukan bahwa orang dengan kadar enzim yang terendah didalam trombositnya memiliki prevalensi bunuh diri delapan kali lebih besar didalam keluarganya, dibandingkan dengan orang yang memiliki kadar enzim yang tinggi.
3.4 Faktor yang terkait
Adapun faktor-faktor yang terkait dengan tindakan bunuh diri adalah: 1. Jenis Kelamin
Laki-laki tiga kali lebih sering melakukan bunuh diri dibandingkan wanita. Akan tetapi wanita adalah empat kali lebih mungkin berusaha bunuh diri dibandingkan laki-laki.
2. Metode
Lebih tingginya angka bunuh diri yang berhasil pada laki-laki adalah berhubungan dengan metode yang digunakan dimana laki-laki menggunakan pistol, menggantung diri, atau lompat dari tempat yang tinggi. Sedangkan wanita lebih mungkin menggunakan zat psikoaktif secara overdosis atau memotong pergelangan tangannya, tetapi mereka mulai
lebih sering menggunakan pistol dibandingkan sebelumnya.
3. Usia
Angka bunuh diri meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Pada laki-laki, puncak bunuh diri adalah usia 45 tahun; pada wanita, jumlah terbesar bunuh diri yang berhasil
adalah diatas 55 tahun. Orang lanjut usia kurang sering melakukan usaha bunuh diri dibandingkan orang muda tetapi lebih sering berhasil. Angka untuk mereka yang berusia 75 tahun atau lebih adalah lebih dari tiga kali dibandingkan angka untuk orang muda.
Angka bunuh diri diantara orang kulit putih adalah hampir dua kali lebih besar dari angka bulan kulit putih, tetapi angka tersebut masih diragukan, karena angka bunuh diri pada kulit
hitam adalah meninggi. 5. Status perkawinan
Perkawinan yang diperkuat oleh anak tampaknya secara bermakna menurunkan risiko bunuh diri. Orang yang hidup sendirian dan tidak pernah menikah memiliki angka hampir dua kali lipat angka untuk orang yang menikah. Tetapi, orang yang sebelumnya pernah menikah menunjukan angka yang jelas lebih tinggi dibandingkan orang yang tidak pernah menikah. Bunuh diri lebih sering pada orang yang memiliki riwayat bunuh diri dalam keluarganya dan yang terisolasi secara sosial. Yang disebut bunuh diri ulang tahun ( anniversary suicide) adalah bunuh diri yang dilakukan oleh orang yang mencabut hidupnya pada hari yang sama seperti yang dilakukan oleh anggota keluarganya.
6. Pekerjaan
Semakin tinggi status sosial seseorang, semakin besar resiko bunuh diri, tetapi penurunan status sosial juga meningkatkan risiko. Pada umumnya, pekerjaan menghalangi bunuh diri. Bunuh diri lebih tinggi pada orang yang pengangguran dibandingkan orang yang bekerja. Selama resesi ekonomi dan depresi, angka bunuh diri menjadi meningkat. Selama waktu tingginya pekerjaan dan selama perang, angka bunuh diri menurun. Dokter secara tradisional dianggap memiliki risiko terbesar untuk bunuh diri. Dokter psikiatri dianggap memiliki risiko yang paling tinggi. Populasi yang berada dalam risiko khusus adalah musisi, dokter gigi, petugas hukum, pengacara dan agen asuransi.
7. Kesehatan Fisik
Hubungan antara kesehatan fisik dan bunuh diri sangat bermakna. Penelitian postmortem menunjukan bahwa suatu penyakit fisik ditemukan pada 25 sampai 75 persen dari semua korban bunuh diri. 50% orang dengan kanker yang melakukan bunuh diri melakukannya dalam satu tahun setelah mendapatkan diagnosis. Tujuh penyakit sistem saraf pusat yang meningkatkan risiko bunuh diri : epilepsi, sklerosis multipel, cedera kepala, penyakit kardiovaskular, penyakit Huntington, demensia, dan AIDS. Semua adalah penyakit
Faktor yang berhubungan dengan penyakit dan terlibat didalam bunuh diri dan usaha bunuh diri adalah hilangnya mobilitas pada orang yang aktivitas fisiknya memiliki kepentingan pekerjaan atau rekreasional; kecacatan, terutama pada wanita; dan rasa sakit kronis yang tidak dapat diobati.
Obat tertentu dapat menyebabkan depresi, yang dapat menyebabkan bunuh diri pada beberapa kasus. Diantara obat-obat tersebut adalah reserpine (Serpasil), kortikosteroid,
antihipertensi (propanolol/Inderal), dan beberapa obat antikanker. 8. Kesehatan Menal
Faktor psikiatrik yang sangat penting dalam bunuh diri adalah penyalahgunaan zat, gangguan depresif, skizofrenia, dan gangguan mental lainnya. Hampir 95 persen dari semua pasien yang melakukan bunuh diri atau berusaha bunuh diri memiliki gangguan mental yang
terdiagnosis. Pasien yang menderita depresi delusional berada pada resiko tertinggi untuk bunuh diri sebesar 80%. 25 persen dari semua pasien yang memiliki riwayat perilaki
impulsif atau tindakan kekerasan juga berada dalam resiko untuk bunuh diri. Perawatan psikiatrik sebelumnya untuk alasan apapun meningkatkan resiko bunuh diri.
9. Pasien Psikiatrik
Resiko pasien psikiatrik untuk melakukan bunuh diri adalah 3 sampai 12 kali lebih besar dibandingkan bukan pasien psikiatrik. Derajat resikonya adalah bervariasi tergantung usia, jenis kelamin, diagnosis, dan status rawat inap atau rawat jalan. Diagnosis psikiatrik yang memiliki resiko tertinggi untuk bunuh diri pada kedua jenis kelamin adalah gangguan mood.
Relatif mudanya korban bunuh diri sebagian disebabkan oleh kenyataan bahwa dua gangguan mental kronis yang memiliki onset awal, skizofrenia dan gangguan depresif yang berat rekuren berjumlah lebih dari setengah dari semua bunuh diri tersebut.
3.5 Gangguan-gangguan yang beresiko terjadinya bunuh diri :
Gangguan mood adalah diagnosis yang paling sering berhubungan dengan bunuh diri. Pasien laki-laki lebih banyak yang melakukan bunuh diri dibanding pasien wanita. Kemungkinan orang terdepresi yang melakukan bunuh meningkat jika tidak menikah, dipisahkan, diceraikan, janda atau baru saja mengalami kehilangan.
2. Skizofrenia
Resiko bunuh diri tinggi diantara pasien skizofrenik; sampai 10 persen meninggal akibat bunuh diri. Usia onset skizofrenia biasanya pada masa remaja atau dewasa awal dan sebagian besar pasien skizofrenik yang melakukan bunuh diri melakukannnya selama tahun-tahun pertama penyakitnya; dengan demikian pasien skizofrenia yang melakukan bunuh diri cenderung relatif muda.
Gejala depresif berhubungan erat dengan bunuh diri mereka. Hanya sejumlah kecil yang melakukan bunuh diri karena instruksi halusinasi atau untuk melepaskan waham penyiksaan. Jadi, faktor resiko untuk bunuh diri diantara pasien skizofrenik adalah usia yang muda, jenis kelamin laki-laki, status tidak menikah, usaha bunuh diri sebelumnya, kerentanan terhadap gejala depresif, dan baru dipulangkan dari rumah sakit.
3. Ketergantungan Alkohol
15 persen orang yang ketergantungan alkohol melakukan bunuh diri. Kira-kira 80 persen dari semua korban bunuh diri yang tergantung alkohol adalah laki-laki. Kelompok terbesar pasien laki-laki yang ketergantungan alkohol adalah mereka dengan gangguan kepribadian antisosial. Korban bunuh diri yang tergantung alkohol cenderung merupakan golongan kulit putih, usia pertengahan, tidak menikah, tidak memiliki teman, terisolasi secara sosial dan baru saja mulai minum.
Penelitian di berbagai negara telah menemukan peningkatan resiko bunuh diri diantara penyalahgunaan zat. Angka bunuh diri untuk orang yang tergantung heroin kira-kira 20 kali lebih besar dibandingkan angka untuk populasi umum.
5. Gangguan Kepribadian
Sejumlah besar korban bunuh diri memiliki berbagai macam gangguan kepribadian yang menyertai. Menderita suatu gangguan kepribadian mungkin merupakan suatu determinan perilaku bunuh diri dalam beberapa cara : dengan mempredisposisikan pada gangguan mental berat seperti gangguan depresif atau ketergantungan alkohol, dengan menyebabkan kesulitan dalam hubungan dan penyesuaian sosial, dengan mencetuskan peristiwa kehidupan yang tidak diinginkan, dengan mengganggu kemampuan untuk mengatasi gangguan mental atau fisik dan dengan menarik orang ke dalam konflik dengan orang disekitar mereka, termasuk anggota keluarga, dokter dan anggota staf rumah sakit.
Depresi adalah berhubungan tidak hanya dengan bunuh diri yang dilakukan tetapi juga dengan usaha bunuh diri yang serius. Jika orang yang melakukan usaha bunuh diri dinyatakan sebagai memiliki maksud bunuh diri yang tinggi dibandingkan
dengan mereka yang memiliki maksud bunuh diri yang rendah, mereka secara bermakna lebih banyak adalah laki-laki, berusia lebih tua, tidak menikah atau bercerai dan hidup sendirian. Kesimpulan dari korelasi tersebut adalah bahwa pasien depresi yang melakukan usaha bunuh diri yang serius lebih menyerupai korban bunuh diri dibandingkan dengan mereka yang berusaha bunuh diri.
3.6 Terapi
Tidak semua pasien memerlukan perawatan di rumah sakit, beberapa dapat diobati dengan rawat jalan. Untuk menentukan apakah dimungkinkan terapi rawat jalan, klinisi harus menggunakan pendekatan klinis yang langsung meminta pasien yang diduga bermaksud bunuh diri untuk setuju menelepon segera jika mencapai titik dimana mereka tidak yakin akan kemampuan mereka untuk mengendalikan impuls bunuh dirinya. Pasien yang dapat membuat persetujuan tersebut memperkuat keyakinan bahwa mereka memiliki kekuatan yang cukup
untuk mengendalikan impuls tersebut dan berusaha mencari bantuan. Jika pasien tidak dapat memenuhi komitmen ini, maka perawatan di rumah sakit menjadi indikasi yang harus diambil.
Menurut Schnedman, klinisi memiliki beberapa tindakan preventif praktis untuk menghadapi orang yang ingin bunuh diri seperti :
1. Menurunkan penderitaan psikologi dengan memodifikasi lingkungan pasien yang penuh dengan stress, menuliskan bantuan dari pasangan, perusahaan atau teman.
2. Membangun dukungan yang realistik dengan menyadari bahwa pasien mungkin memiliki keluhan yang masuk akal.
3. Menawarkan alternatif terhadap bunuh diri.
Keputusan untuk merawat pasien di rumah sakit tergantung pada diagnosis, keparahan depresi dan gagasan bunuh diri, kemampuan pasien dan keluarga untuk mengatasi masalah, situasi hidup pasien, tersedianya dukungan sosial dan ada atau tidaknya faktor resiko untuk bunuh diri. Dalam rumah sakit pasien mungkin menerima medikasi antidepresan atau antipsikotik sesuai dengan indikasi, terapi individual, terapi kelompok dan pasien mendapatkan dukungan sosial rumah sakit dan rasa aman. Tindakan terapeutik lain tergantung pada diagnosis dasar pasien. Sebagai contohnya, jika ketergantungan alkohol adalah masalah yang berhubungan,
terapi harus diarahkan untuk menghilangkan kondisi tersebut.
Tindakan yang berguna untuk terapi pasien rawat inap yang mencoba bunuh diri dan mengalami depresi adalah memeriksa barang-barang pasien dan orang yang berkunjung ke bangsal. Hal ini bertujuan untuk mencari benda-benda yang dapat digunakan untuk bunuh diri dan secara berulang mencari eksaserbasi gagasan bunuh diri. Idealnya, pasien rawat inap yang mencoba bunuh diri dan mengalami depresi harus diobati dalam bangsal yang terkunci dimana jendela dipasang terali dan ruangan pasien harus berlokasi dekat dengan tempat perawat untuk
memaksimalkan pengamatan oleh staf perawat. Tim yang mengobati harus memeriksa secara berulang atau terus menerus mengawasi secara langsung. Terapi yang efektif dengan medikasi antidepresan harus dimulai. Terapi elektrokonvulsif (ECT) mungkin diperlukan untuk beberapa pasien yang terdepresi parah yang mungkin memerlukan beberapa kali pengobatan.
Pasien yang sedang pulih dari depresi bunuh diri berada pada resiko khusus. Saat depresi menghilang, pasien menjadi memiliki energi dan mampu untuk melakukan rencana bunuh dirinya. kadang-kadang pasien depresi dengan atau tanpa terapi secara tiba-tiba tampak
damai dengan dirinya sendiri karena mereka telah mengambil keputusan rahasia untuk melakukan bunuh diri. Klinisi harus secara khusus mencurigai perubahan klinis yang dramatis tersebut, yang mungkin meramalkan usaha bunuh diri.
Terapi Psikofarmaka
Seseorang yang sedang dalam krisi karena baru ditinggal mati atau baru mengalami suatu kejadian yang jangka waktunya tak lama, biasanya akan berfungsi lebih baik setelah mendapatkan tranquilizer ringan, terutama bila tidurnya terganggu. Obat pilihannya adalah golongan benzodiazepine misalnya lorazepam 3 x 1 mg sehari, selama 2 minggu. Hati-hati memberikan benzodiazepine pada pasien yang hostile, karena penggunaan benzodiazepine yang teratur dapat meningkatkan iritabilitas pasien. Jangan memberikan obat dalam jumlah banyak sekaligus kepada pasien (resepkan sedikit-sedikit saja) dan pasien harus kontrol dalam beberapa hari.
Pemberian antidepresan biasanya tidak dimulai di ruang gawat darurat, meskipun biasanya terapi definitif pasien-pasien yang mempunyai kecenderungan bunuh diri adalah antidepresan. Antidepresan boleh diberikan di instalasi gawat darurat asal dibuat perjanjian kontrol keesokan harinya secara pasti.
BAB IV
PENCEGAHAN BUNUH DIRI
Sebagian besar bunuh diri pada psikiatri dapat dicegah. Dimana depresi menjadi gangguan paling sering yang menyebabkan seseorang untuk melakukan bunuh diri. Berdasarkan teori Psikodinamika oleh Sigmund Freud, fungsi Ego sangat berhubungan erat dengan pertimbangan yang melibatkan kemampuan menghadapi akibat dari suatu tindakan seseorang. Ego dipakai dalam memecahkan masalah pribadi orang tersebut, khususnya bila terjadi konflik dengan dunia realitas atau bila terdapat ketidaksesuaian antara keinginan yang tidak sinkron secara internal. Selain itu juga mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari suatu tindakan, sebelum akhirnya memutuskan untuk melakukan atau tidak melakukan sesuatu.
Bunuh diri menjadi tindakan yang diambil pada orang-orang yang mengalami gangguan kejiwaan seperti depresi akibat Ego tidak cukup kuat menahan desakan ataupun dorongan-dorongan yang muncul dari dalam dirinya sehingga ia akan mengembangkan mekanisme pertahanan diri. Mekanisme pertahanan diri ini sebenarnya upaya ego untuk menyalurkan
dorongan dari dalam dirinya dan bisa tetap berhadapan dengan lingkungan. Tetapi jika mekanisme pertahanan diri ini dipergunakan secara kaku, terus menerus dan berkepanjangan, maka hal ini dapat menimbulkan perilaku yang tidak adaptif dan tidak realistis seperti keinginan untuk bunuh diri.
Untuk mencegah terjadinya bunuh diri tersebut, maka penanganannya dengan memberikan kesempatan kepada orang tersebut untuk mengeluarkan seluruh isi pikiran atau perasaannya yang muncul di dalam dirinya secara verbal. Dimana Ego akan lebih bebas dan tidak harus terus berlindung di balik mekanisme pertahanan diri yang dikembangkannya. Adapun cara yang digunakan oleh Sigmund Freud untuk terapi sekaligus untuk mengumpulkan data, yaitu :
1. Metode asosiasi bebas (free association), dimana pasien diminta untuk berbicara tentang segala sesuatu dan apa saja yang terjadi pada dirinya dengan leluasa dan tanpa perlu berusaha membuat uraian yang logis, teratur dan penuh arti. Untuk menjaga agar pengaruh gangguan yang datang dari luar tetap minimal, biasanya pasien disuruh berbaring diatas dipan dalam ruangan yang tenang. Ucapan-ucapan pasien yang serba tidak teratur ini merupakan pernyataan yang memiliki hubungan dinamik dan penuh arti dengan pernyataan sebelumnya, sehingga terbentuklah suatu rangkaian asosiasi yang kontinyu dari awal hingga akhir. Mungkin banyak ucapan yang menyesatkan maupun hambatan-hambatan, tetapi pada akhirnya sejarah kejiwaan pasien dapat sampai kepada pendengar (terapis) dengan mengikuti rangkaian asosiasi melalui lika-liku ungkapan
verbal.
2. Analisis tentang mimpi (dream interpretation), dimana pasien diminta secara spontan teringat tentang mimpi-mimpi mereka dan selanjutnya melakukan asosiasi bebas tentang mimpi-mimpi tersebut. Mimpi-mimpi yang dilaporkan dan asosiasi bebas yang mengiringnya merupakan sumber informasi yang kaya tentang dinamika kepribadian manusia.
Peran Ego yang terpenting adalah sebagai eksekutif organisasi kepribadian dimana energi digunakan untuk menciptakan integrasi diantara ketiga sistem. Tujuan dari fungsi integrasi Ego adalah untuk menciptakan keselarasan batin dalam kepribadian antara Ego dengan lingkungan sehingga dapat berjalan lancar dan efektif. Caranya, Ego harus mengendalikan Id dan Superego agar Ego mampu mengarahkan kepribadian secara bijak supaya bisa berhubungan dengan dunia luar. Apabila Id menguasai sebagian besar energi,
maka tingkah laku akan menjadi impulsif dan primitif, bila Superego yang menguasai sebagian besar energi maka fungsi kepribadian akan didominasi oleh pertimbangan- pertimbangan moralistik dari pada pertimbangan-pertimbangan realistik. Antikateksis (daya kekang) suara hati bisa membelenggu Ego dengan nilai moral dan menghalangi tindakan apapun sementara kateksis (daya dorong) Ego ideal bisa menentukan norma-norma yang sangt tinggi bagi Ego sehingga pribadi terus menerus dikecewakan dan akhirnya mengalami perasaan gagal yang membuat depresi.
BAB V
KESIMPULAN
Bunuh diri merupakan perasaan putus asa dan ketidak berdayaan, konflik ambivalen antara keinginan hidup dan tekanan yang tidak dapat ditanggung, menyempitnya pilihan yang dirasakan dan keinginan untuk melarikan diri. bisa dikatakan bunuh diri merupakan cara keluar dari masalah atau krisis yang hampir selalu menyebabkan penderitaan yang kuat.
Orang yang mau melakukan bunuh diri memiliki riwayat, tanda dan gejala kearah bunuh diri, seperti :
-
Upaya atau khayalan bunuh diri sebelumnya-
Kecemasan, depresi dan kelelahan-
Tersedia alat-alat untuk bunuh diri-
Riwayat bunuh diri dalam keluarga-
Krisis hidup seperti duka cita-
Pesimisme atau keputusan yang pervasifMenurut teori Psikodinamika dari Sigmund Freud, struktur kepribadian Ego sangat mempengaruhi tindakan yang akan diambil seseorang. Dimana peran Ego sebagai organ pelaksana (executive) dari jiwa yang mengontrol pergerakan, persepsi, kontak dengan
kenyataan dan melalui mekanisme pertahanan yang ada padanya akan memperlambat dan memodifikasi dorongan ekspresi atau denagn kata lain Ego menjadi tidak bebas dan terus berlindung dibalik mekanisme pertahanan diri yang dikembangkannya.
Untuk mengatasinya maka Sigmund Freud menggunakan metode free association dan dream interpretation untuk membebaskan Ego supaya keluar dan tidak berada dibalik mekanisme pertahanan. Selain itu bila pencegahannya dengan Psikodinamika tidak dijalankan, maka dapat terjadi gangguan kejiwaan yang nantinya mengarah ke bunuh diri. Bila hal ini terjadi, maka pasien harus mendapatkan terapi seperti rawat inap dan rawat jalan, pemberian obat-obat seperti antidepresan atau antipsikosis. Selain itu pasien juga
membutuhkan terapi individu atau terapi kelompok sesuai indikasi dari diagnosis dasar yaitu gangguan kejiwaan yang mencetuskan terjadinya bunuh diri.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hawari, D.; Psikopatologi Bunuh Diri . Balai penerbit FKUI , Jakarta, 2010.
2. Prayitno, A. ; Percobaan Bunuh Diri di Jakarta, Dalam Hubungannya Dengan Diagnosis Psikiatri dan Faktor Sosiokultural, Disertasi Gelar Doktor FKUI, 1984.
3. Maramis, W.F., Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Cetakan kesembilan, Surabaya : Airlangga University Press, 2005.
4. Rumah Sakit Jiwa Lawang, Membangun Kesadaran-Mengurangi Resiko Gangguan Mental dan Bunuh Diri, 2007. (online), available : http://rsjlawang.com/artikel_070309a.html Diakses 7 Oktober 2009. Diakses 7 Juni2011
5. Suwanto, Bunuh Diri, 2009. (online), available : http://ezcobar.com/dokter-online/dokter15/index.php? Diakses 7 Juni 2011.
6. Kaplan dan Sadock. Kaplan H. I, Sadock B.J Sinopsis Psikiatri : Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri, Hal 353-367, Klinis Edisi Ketujuh, Jilid Dua. Binarupa Aksara, Jakarta. 1997.
