Ketoasidosis Diabetik Pada Anak

(1)

Fakultas Kedokteran ni!ersitas Kristen Krida "a#ana Fakultas Kedokteran ni!ersitas Kristen Krida "a#ana

$l% Ar&una tara 'o% (% $akarta) 11*10 $l% Ar&una tara 'o% (% $akarta) 11*10

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Ketoasidosis diabetik adalah kondisi medis darurat yang dapat mengancam jiwa bila tidak Ketoasidosis diabetik adalah kondisi medis darurat yang dapat mengancam jiwa bila tidak ditangani secara tepat Ketoasidosis diabetik disebabkan oleh penurunan kadar insulin e!ekti! ditangani secara tepat Ketoasidosis diabetik disebabkan oleh penurunan kadar insulin e!ekti! di sirkulasi yang terkait dengan peningkatan sejumlah hormon seperti glukagon" katekolamin" di sirkulasi yang terkait dengan peningkatan sejumlah hormon seperti glukagon" katekolamin" kortisol" dan growth hormone Ketoasidosis diabetik #KAD$ merupakan penyebab utama kortisol" dan growth hormone Ketoasidosis diabetik #KAD$ merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak dengan diabetes mellitus tipe % #&DD'$ 'ortalitas morbiditas dan mortalitas pada anak dengan diabetes mellitus tipe % #&DD'$ 'ortalitas terutama berhubungan dengan edema serebri yang terjadi sekitar ()* + ,)* dari seluruh terutama berhubungan dengan edema serebri yang terjadi sekitar ()* + ,)* dari seluruh kematian akibat KAD

kematian akibat KAD%%_{Peningkatan lipolisis" dengan produksi badan keton #-+hidroksibutirat}_{Peningkatan lipolisis" dengan produksi badan keton #-+hidroksibutirat}

dan asetoasetat$ akan menyebabkan ketonemia dan asidosis metabolik Hiperglikemia dan dan asetoasetat$ akan menyebabkan ketonemia dan asidosis metabolik Hiperglikemia dan asidosis akan menghasilkan diuresis osmotik" dehidrasi" dan kehilangan elektrolit .ecara asidosis akan menghasilkan diuresis osmotik" dehidrasi" dan kehilangan elektrolit .ecara klinis" ketoasidosis terbagi ke dalam tiga kriteria" yaitu ringan" sedang" dan berat" yang klinis" ketoasidosis terbagi ke dalam tiga kriteria" yaitu ringan" sedang" dan berat" yang dibedakan menurut pH serum

dibedakan menurut pH serum// _{0isiko KAD pada &DD' adalah % 1 %2* per pasien per}_{0isiko KAD pada &DD' adalah % 1 %2* per pasien per}

tahun 0isiko meningkat pada anak dengan kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya tahun 0isiko meningkat pada anak dengan kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya pernah

pernah mengalami mengalami episode episode KAD" KAD" anak anak perempuan perempuan peripubertal peripubertal dan dan remaja" remaja" anak anak dengandengan gangguan psikiatri #termasuk gangguan makan$" dan kondisi keluarga yang sulit #termasuk gangguan psikiatri #termasuk gangguan makan$" dan kondisi keluarga yang sulit #termasuk status sosial ekonomi rendah dan masalah asuransi kesehatan$ Pengobatan dengan insulin status sosial ekonomi rendah dan masalah asuransi kesehatan$ Pengobatan dengan insulin yang tidak teratur juga dapat memicu terjadinya KAD

yang tidak teratur juga dapat memicu terjadinya KAD33_{Anak dengan tanda+tanda KAD berat}_{Anak dengan tanda+tanda KAD berat}

#durasi gejala yang lama" gangguan sirkulasi" atau penurunan derajat kesadaran$ atau adanya #durasi gejala yang lama" gangguan sirkulasi" atau penurunan derajat kesadaran$ atau adanya peningkatan

peningkatan risiko risiko edema edema serebri serebri #termasuk #termasuk usia usia 4 4 ( ( tahun tahun dan dan onset onset baru$ baru$ harusharus dip

dipertiertimbambangkngkan an dirdirawat awat di di uniunit t perperawaawatan tan intintensiensi! ! anaanak k 55ererdapdapat at limlima a penpenanganganaanann 1 |

(2)

Titles you can't find anywhere else

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial Cancel Anytime.

(3)

prehospital yang

prehospital yang penting bagi penting bagi pasien KAD" pasien KAD" yaitu6 penyediaan yaitu6 penyediaan oksigen dan oksigen dan pemantauan jalanpemantauan jalan napas" monitoring" pemberian cairan isotonik intra7ena dan balance elektrolit" tes glukosa" napas" monitoring" pemberian cairan isotonik intra7ena dan balance elektrolit" tes glukosa" dan pemeriksaan status mental #termasuk derajat kesadaran$

dan pemeriksaan status mental #termasuk derajat kesadaran$/"3/"3

PE'8AHA.AN PE'8AHA.AN Definisi

Definisi

Diabetes melitus adalah sindrom yang disebabkan ketidakseimbangan antara tuntunan dan Diabetes melitus adalah sindrom yang disebabkan ketidakseimbangan antara tuntunan dan sup

suplai lai insinsuliulin n .in.indrodrom m ditditandandai ai oleoleh h hiphipergergliklikemi emi dan dan berberkaikaitan tan dendengan gan abnabnormormalitalitasas metabolisme karbohidrat" lemak dan protein Abnormalitas metabolik ini mengarah pada metabolisme karbohidrat" lemak dan protein Abnormalitas metabolik ini mengarah pada perkembangan bentuk spesi!ik komplikasi gin

perkembangan bentuk spesi!ik komplikasi ginjal" okular" neurologjal" okular" neurologik dan kardio7askulerik dan kardio7askuler Ketoasidosis diabetik #KAD$ adalah komplikasi akut diabetes melitus yang serius" suatu Ketoasidosis diabetik #KAD$ adalah komplikasi akut diabetes melitus yang serius" suatu keadaan darurat yang harus segera diatasi KAD memerlukan pengelolaan yang cepat dan keadaan darurat yang harus segera diatasi KAD memerlukan pengelolaan yang cepat dan tepat" mengingat angka

tepat" mengingat angka kematikematiannyannya a yang tinggi yang tinggi PencegPencegahan merupakan upaya ahan merupakan upaya pentipentingng untuk menghindari terjadinya KAD

untuk menghindari terjadinya KAD%%

Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari de!isiensi berat insulin dan disertai gangguan Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari de!isiensi berat insulin dan disertai gangguan met

metaboabolismlisme e proproteintein" " karkarbohbohidraidrat t dan dan lemlemak ak KeaKeadaadaan n ini ini terkterkadaadang ng disdisebuebut t 9ak9akseleselerasirasi puasa:

puasa: dan dan merupakan merupakan gangguan gangguan metabolisme metabolisme yang yang paling paling serius serius pada pada diabetesdiabetes ketergantungan insulin

ketergantungan insulin Ket

Ketoasoasidoidosis sis diabdiabetietikum kum adaladalah ah kaskasus us kedkedaruarurataratan n endendokrokrinoinologlogi i yanyang g disdisebaebabkabkan n oleolehh de!isiensi insulin relati! atau absolut Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada penderita &DD' de!isiensi insulin relati! atau absolut Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada penderita &DD' #atau D' tipe &&$

#atau D' tipe &&$%%

Ana+nesis Ana+nesis pada

pada kejadian kejadian ketoacidosis ketoacidosis diabeikum diabeikum dapat dapat ditanyakan ditanyakan beberapa beberapa gejala gejala khas khas yang yang mungkinmungkin timbul dalam perjalanan penyakit" diantaranya adalah

timbul dalam perjalanan penyakit" diantaranya adalah;;

< Poliuria < Poliuria < Polidipsia < Polidipsia

(4)

(5)

< Lemas=lemah < Lemas=lemah < 'untah+muntah < 'untah+muntah < Pusing < Pusing ,tiolo-i ,tiolo-i &ns

&nsuliulin n DepDependenden en DiaDiabetebetes s 'el'elituitus s #&D#&DD'$ atau D'$ atau diadiabetebetes s melmelituitus s tertergangantuntung g insinsuliulinn disebabkan oleh destruksi sel 8 pulau langerhans akibat proses autoimun .edangkan non disebabkan oleh destruksi sel 8 pulau langerhans akibat proses autoimun .edangkan non insulin dependen diabetik melitus #N&DD'$ atau diabetes melitus tidak tergantung insulin insulin dependen diabetik melitus #N&DD'$ atau diabetes melitus tidak tergantung insulin disebabkan kegagalan relati! sel 8 dan resistensi insulin 0esistensu insulin adalah turunnya disebabkan kegagalan relati! sel 8 dan resistensi insulin 0esistensu insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan peri!er dan untuk kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan peri!er dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati .el 8 tidak mampu mengimbangi resistensi insulin menghambat produksi glukosa oleh hati .el 8 tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya Artinya terjadi de!isiensi relati! insulin Ketidakmampuan ini terlihat dari ini sepenuhnya Artinya terjadi de!isiensi relati! insulin Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya

berkurangnya sekresi sekresi insulin insulin pada pada perangsangan perangsangan sekresi sekresi insulin" insulin" berarti berarti sel sel 8 8 pankreaspankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa

mengalami desensitisasi terhadap glukosa%% Ketoas

Ketoasidosis diabetik idosis diabetik dapat dikelompodapat dikelompokkan menjadi kkan menjadi dua" yaitu dua" yaitu akibaakibat t hiperhiperglikemglikemia ia dandan akibat ketosis" yang sering dicetuskan oleh !aktor+!aktor 6

akibat ketosis" yang sering dicetuskan oleh !aktor+!aktor 6 %

% &&nn!!eekkssii /

/ .t.treress !iss !isik dsik dan eman emososioionalnal> re> respospons hns hormormononal teal terhrhadadap stap streress mess mendndororonong peg peniningngkakatatann proses katabolik  'enolak terapi insulin

proses katabolik  'enolak terapi insulin

,.ide+olo-i ,.ide+olo-i

.ecara umum di dunia terdapat %( kasus per %22222 indi7idu pertahun yang menderita D' .ecara umum di dunia terdapat %( kasus per %22222 indi7idu pertahun yang menderita D' tipe % 5iga dari %222 anak akan menderita &DD' pada umur /2 tahun nantinya &nsiden D' tipe % 5iga dari %222 anak akan menderita &DD' pada umur /2 tahun nantinya &nsiden D' tipe % pada anak+anak di dunia tentunya berbeda 5erdapat 2?% kasus per %22222 anak di tipe % pada anak+anak di dunia tentunya berbeda 5erdapat 2?% kasus per %22222 anak di @ina" hingga ;%; kasus per %22222 anak di inlandia Angka ini sangat ber7ariasi" terutama @ina" hingga ;%; kasus per %22222 anak di inlandia Angka ini sangat ber7ariasi" terutama

da

(6)

(7)

kejadian &DD' di &ndonesia" namun angkanya cenderung lebih rendah dibanding di negara+ kejadian &DD' di &ndonesia" namun angkanya cenderung lebih rendah dibanding di negara+ negara eropa

negara eropa%"/%"/

Lin

Lingkugkungangan n memmemang ang memmempenpengargaruhi uhi terjaterjadindinya ya &DD&DD'" '" namnamun un berberbagbagai ai ras ras dalam dalam satusatu lingkungan belum tentu memiliki perbedaan Brang+orang kulit putih cenderung memiliki lingkungan belum tentu memiliki perbedaan Brang+orang kulit putih cenderung memiliki insiden paling tinggi" sedangkan orang+orang cina paling rendah Brang+orang yang berasal insiden paling tinggi" sedangkan orang+orang cina paling rendah Brang+orang yang berasal dar

dari i daedaerah rah dendengan gan insinsideiden n renrendah dah cencenderderung ung akaakan n lebilebih h berberisikisiko o terkterkena ena &DD&DD' ' jikajika bermigrasi ke daerah penduduk dengan insiden yang lebih tin

bermigrasi ke daerah penduduk dengan insiden yang lebih tinggi Penderita laki+laki lebih baggi Penderita laki+laki lebih ba++ nyak pada daerah dengan insiden yang tinggi" sedangkan perempuan akan lebih berisiko pada nyak pada daerah dengan insiden yang tinggi" sedangkan perempuan akan lebih berisiko pada daerah dengan insiden yang rendah

daerah dengan insiden yang rendah .ecara umum insiden &DD'

.ecara umum insiden &DD' akan meningkat sejak akan meningkat sejak bayi hingga mendekatbayi hingga mendekati i pubertapubertas" s" namunamunn semakin kecil setelah pubertas 5erdapat dua puncak masa kejadian &DD' yang paling semakin kecil setelah pubertas 5erdapat dua puncak masa kejadian &DD' yang paling tinggi" yakni usia ;+? tahun serta usia %2+%; tahun Kadang+kadang &DD' juga dapat terjadi tinggi" yakni usia ;+? tahun serta usia %2+%; tahun Kadang+kadang &DD' juga dapat terjadi pada

pada tahun+tahun tahun+tahun pertama pertama kehidupan" meskehidupan" mes kipun kipun kejadiannya kejadiannya sangat sangat langka langka Diagnosis Diagnosis yangyang telat tentunya akan menimbulkan kematian dini Cejala bayi dengan &DD' ialah napkin rash" telat tentunya akan menimbulkan kematian dini Cejala bayi dengan &DD' ialah napkin rash" malaise yang tidak jelas penyebabnya" penurunan berat badan" senantiasa haus" muntah" dan malaise yang tidak jelas penyebabnya" penurunan berat badan" senantiasa haus" muntah" dan dehidrasi

dehidrasi//

&nsulin merupakan komponen 7ital dalam metabolisme karbohidrat" lemak" dan protein &nsu+ &nsulin merupakan komponen 7ital dalam metabolisme karbohidrat" lemak" dan protein &nsu+ lin menurunkan kadar glukosa darah dengan cara mem!asilitasi masuknya glukosa ke dalam lin menurunkan kadar glukosa darah dengan cara mem!asilitasi masuknya glukosa ke dalam sel"

sel" terterutamutama a otootot t sertserta a menmengkogkon7en7ersi rsi gluglukoskosa a menmenjadjadi i gliglikogkogen en #gl#glikoikogenesgenesis$ is$ sebasebagaigai cadangan energi &nsulin juga menghambat pelepasan glukosa dari glikogen hepar #glikoge+ cadangan energi &nsulin juga menghambat pelepasan glukosa dari glikogen hepar #glikoge+ nolisis$ dan memperlambat pemecahan lemak menjadi trigliserida" asam lemak bebas" dan nolisis$ dan memperlambat pemecahan lemak menjadi trigliserida" asam lemak bebas" dan ke

ketoton n .e.elalain in ititu" u" ininsusulilin n jujuga ga memengnghahambmbat at pepememecacahahan n prprototeiein n dadan n lelemamak k ununtutuk k mem

memproprodukduksi si gluglukoskosa a #gl#glukoukoneoneogengenesisesis$ $ di di hepahepar r dan dan ginginjal jal 8is8isa a dibadibayanyangkagkan n betbetapaapa 7italnya peran insulin dalam metabolisme

7italnya peran insulin dalam metabolisme//

De!isiensi insulin yang dibiarkan akan menyebabkan tertumpuknya glukosa di darah dan De!isiensi insulin yang dibiarkan akan menyebabkan tertumpuknya glukosa di darah dan terjadinya glukoneogenesis terus+menerus sehingga menyebabkan kadar gula darah sewaktu terjadinya glukoneogenesis terus+menerus sehingga menyebabkan kadar gula darah sewaktu #CD

#CD.$ .$ menmeningingkat kat dradrastistis s 8at8atas as nilnilai ai CD. CD. yanyang g sudsudah ah dikatdikategoegorikrikan an sebsebagai agai diadiabetebetess mellitus ialah /22 mg=dl atau %% mmol=l Kurang dari itu dikategorikan normal" sedangkan mellitus ialah /22 mg=dl atau %% mmol=l Kurang dari itu dikategorikan normal" sedangkan angka yang lebih dari

(8)

(9)

Patofisiolo-i Patofisiolo-i

Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin Karena dipakainya jaringan lemak Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin Karena dipakainya jaringan lemak unt

untuk uk memmemenuenuhi hi kebkebutuutuhan han eneenergirgi" " makmaka a akaakan n terterbenbentuk tuk ketketon on 8il8ila a hal hal ini ini dibdibiariarkankan tera

terakumkumulaulasi" si" dardarah ah akaakan n menmenjadjadi i asam sehingasam sehingga ga jarjaringingan an tubtubuh uh akaakan n rusarusak k dan dan bisbisaa men

menderiderita ta komkoma a Hal Hal ini ini biabiasanysanya a terjterjadi adi karkarena ena tidtidak ak memmematuatuhi hi perperencencanaanaan an makmakan"an" mengh

menghentikaentikan n sendisendiri ri suntisuntikan kan insuliinsulin" n" tidak tahu tidak tahu bahwa dirinya sakit bahwa dirinya sakit diabetdiabetes es mellitumellitus"s" men

mendapdapat at in!in!ekseksi i atau atau penpenyakyakit it berberat at lainlainnya nya sepseperti erti kemkematiaatian n otootot t jantjantungung" " strstrokeoke" " dandan sebagainya

sebagainya;;

aktor !aktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis diabetik #KAD$ aktor !aktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis diabetik #KAD$ adal

adalah ah in!in!ekseksi" i" in!in!ark ark miomiokarkardialdial" " tratraumauma" " ataataupuupun n kehkehilanilangan gan insinsuliulin n .em.emua ua ganganggugguanan gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik #KAD$ adalah tergolong gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik #KAD$ adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari

konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulinkekurangan insulin 'e

'enunururunnnnya ya trtrananspsporort t glglukukososa a kekedadalam lam jajarinringagan n jarjariningagan n tutububuh h akakan an memeninimbmbululkakann hiper

hiperglikemglikemia ia yang yang meninmeningkatkgkatkan an glukglukosuriaosuria  'enin'eningkatnygkatnya a lipolilipolisis sis akan akan menyemenyebabkanbabkan kelebihan produksi asam asam lemak" yang sebagian diantaranya akan dikon7ersi #diubah$ kelebihan produksi asam asam lemak" yang sebagian diantaranya akan dikon7ersi #diubah$ menjadi keton" menimbulkan ketonaemia" asidosis metabolik dan ketonuria Clikosuria akan menjadi keton" menimbulkan ketonaemia" asidosis metabolik dan ketonuria Clikosuria akan meny

menyebaebabkabkan n diudiuresiresis s osmosmotiotik" k" yanyang g menmenimbimbulkulkan an kehkehilailangangan n air air dan dan eleelektrktroliolit t sepsepertertii sodium

sodium" potassium" potassium" kalsium" mag" kalsium" magnesiumnesium" !os!at dan klorid" !os!at dan klorida Dehidrsi terjada Dehidrsi terjadi i bila terjadbila terjadii secara hebat" akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok hipo7olemik secara hebat" akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok hipo7olemik Asi

Asidoddodis is metmetaboabolik lik yanyang g hebhebat at sebsebagiagian an akaakan n dikdikompompensaensasi si oleh oleh penpeningingkatkatan an derderajadajad 7entilasi #peran!asan Kussmaul$

7entilasi #peran!asan Kussmaul$((

'un

'untahtah+mu+muntantah h jugjuga a biabiasanysanya a serisering ng terjterjadi adi dan dan akaakan n memmemperpercepacepat t kehkehilanilangan gan air air dandan ele

elektktrorolitlit  .e.ehihingnggaga" " peperkrkemembanbangagan n KAKAD D adadalaalah h memerurupapakan kan ranrangkgkaiaian an dadari ri sisiklklusus in

interterlolockckining g 7i7iciocious us yyang ang selselururuhuhnynya a haharurus s didipupututuskaskan n ununtutuk k memmembanbantu tu pepemumulihlihanan metabolisme karbohidrat dan lipid normal

metabolisme karbohidrat dan lipid normal;"(;"(

Apabila jumlah insulin berkurang" jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang juga  Apabila jumlah insulin berkurang" jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang juga  Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali Kedua !aktor ini akan Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali Kedua !aktor ini akan menimbulkan hiperglikemi Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari menimbulkan hiperglikemi Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari

(10)

(11)

berat

berat dapat dapat kehilangan kehilangan kira+kira kira+kira ?"( ?"( L air L air dan dan sampai sampai ;22 ;22 hingga hingga (22 (22 mE natrmE natrium" ium" kaliumkalium serta klorida selama periode waktu /; jam

serta klorida selama periode waktu /; jam

Akibat de!isiensi insulin yang lain adlah pemecahan lemak #lipolisis$ menjadi asam+asam Akibat de!isiensi insulin yang lain adlah pemecahan lemak #lipolisis$ menjadi asam+asam lemak bebas dan gliserol Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati lemak bebas dan gliserol Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati Pada ketoasido

Pada ketoasidosis sis diabetdiabetik terjadi ik terjadi produproduksi badan ksi badan keton yang berlebihaketon yang berlebihan n sebagai akibat darisebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut 8adan kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut 8adan ke

ketoton n bebersrsi!i!at at asasamam" " dadan n bibila la bebertrtumumpupuk k dadalalam m sisirkrkululasasi i dadararah" h" babadadan n keketoton n akakanan menimbulkan asidosis metabolik

menimbulkan asidosis metabolik ;"(;"(

Ge&ala Klinis dan Dia-nosis Ge&ala Klinis dan Dia-nosis

Cejala klinis KAD biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari /; jam Poliuri" Cejala klinis KAD biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari /; jam Poliuri" polidipsi

polidipsi dan dan penurunan penurunan berat berat badan badan yang yang nyata nyata biasanya biasanya terjadi terjadi beberapa beberapa hari hari menjelangmenjelang KAD" dan seringkali disertai gejala mual" muntah dan nyeri perutAdanya nyeri perut sering KAD" dan seringkali disertai gejala mual" muntah dan nyeri perutAdanya nyeri perut sering disalah

disalahartikaartikan n sebagasebagai i acute abdomen" dan acute abdomen" dan dilapodilaporkan dijumpai pada rkan dijumpai pada ;2+)(;2+)(* * kasus KADkasus KAD Falaupun penyebabnya belum diketahui secara pasti" asidosis metabolik diduga menjadi Falaupun penyebabnya belum diketahui secara pasti" asidosis metabolik diduga menjadi penyebab utama gejala nyeri abdomen " gejala ini akan menghilang dengan sendirinya setelah penyebab utama gejala nyeri abdomen " gejala ini akan menghilang dengan sendirinya setelah

asidosisnya teratasi asidosisnya teratasi%"?")%"?")

Pad

Pada a pempemerikeriksaan saan kliklinis nis serisering ng dijdijumumpai pai penpenuruurunan nan keskesadaadaranran" " dan dan bahbahkan kan komkoma a #%2#%2** kasus$" tanda+tanda dehidrasi dan syok hipo7olemia #kulit=mukosa kering dan penurunan kasus$" tanda+tanda dehidrasi dan syok hipo7olemia #kulit=mukosa kering dan penurunan turgor" hipotensi dan takikardi$ 5anda klinis lain adalah napas cepat dan dalam #Kussmaul$ turgor" hipotensi dan takikardi$ 5anda klinis lain adalah napas cepat dan dalam #Kussmaul$ yang merupakan kompensasi hiper7entilasi akibat asidosis metabolik" disertai bau aseton yang merupakan kompensasi hiper7entilasi akibat asidosis metabolik" disertai bau aseton pada

pada napasnya Falaupun amat napasnya Falaupun amat jarang jarang terjadi" terjadi" pada pada anak anak yang yang lebih lebih besar besar #remaja$ #remaja$ keadaankeadaan klinis di atas harus dibedakan dengan status hiperglikemi hiperosmolar #.HH$ atau yang klinis di atas harus dibedakan dengan status hiperglikemi hiperosmolar #.HH$ atau yang dahulu disebut sebagai hiperglikemi+hiperosmolar non+ketotik  Pada .HH sering didapatkan dahulu disebut sebagai hiperglikemi+hiperosmolar non+ketotik  Pada .HH sering didapatkan tanda klinis antara lain6 hiperglikemia #sering melebihi ?22 mg=dL$" tanpa ketosis atau hanya tanda klinis antara lain6 hiperglikemia #sering melebihi ?22 mg=dL$" tanpa ketosis atau hanya ringan" asidosis non+ketotik" dehidrasi yang berat" gangguan kesadaran yang berat" kejang" ringan" asidosis non+ketotik" dehidrasi yang berat" gangguan kesadaran yang berat" kejang" hem

hemipaiparesiresis" s" re!lre!leks eks 8ab8abinsinski ki pospositiiti!" !" hiphiperteertemiamia" " dan dan serisering ng disdisertertai ai napnapas as KusKussmasmaulul #asidosis laktat$ Bsmolaritas serum sering melebihi 3(2 mBsm=kg

#asidosis laktat$ Bsmolaritas serum sering melebihi 3(2 mBsm=kg%";%";

KAD

(12)

(13)

ketonemia" dan asidosis Kriteria diagnosis yang telah disepakati luas adalah ketonemia" dan asidosis Kriteria diagnosis yang telah disepakati luas adalah sebagai berikut 6

sebagai berikut 6;;

 Hiperglikemia" bila kadar

 Hiperglikemia" bila kadar glukosa darah I %% mmol=L #I /22 mg=dL$glukosa darah I %% mmol=L #I /22 mg=dL$  Asidosis" bila pH darah 4 )"3"

 Asidosis" bila pH darah 4 )"3"  kadar bikarbonat 4 %( mmol=L$  kadar bikarbonat 4 %( mmol=L$

Derajat berat+ringannya asidosis diklasi!ikasikan sebagai berikut6 Derajat berat+ringannya asidosis diklasi!ikasikan sebagai berikut6  0ingan 6 bila

 0ingan 6 bila pH darah )"/( 1 )"3" bikarbonat %2 1 pH darah )"/( 1 )"3" bikarbonat %2 1 %( mmol=L%( mmol=L  .edang 6 bila

 .edang 6 bila pH darah )"% 1 )"/;" bikarbonat ( pH darah )"% 1 )"/;" bikarbonat ( 1 %2 mmol=L1 %2 mmol=L  8erat 6 bila pH darah 4 )"%" bikarbonat 4 ( mmol=L

(14)

(15)

Pemeriksaan Bsmolalitas J /NaKM  CD0=%,M  U0EU'=?M Pemeriksaan Bsmolalitas J /NaKM  CD0=%,M  U0EU'=?M (

( ElElekektrtrololit 6 it 6 NaNatrtriuium 6 mm 6 munungkgkin nin norormamal " ml " meneniningkgkat aat atatau mu menenururunun ?

? KaKalilium um 6 6 nnorormmal al atatau au pepennininggkakatatan n sesemmu u #p#pererpipinndadahahan n seselululalar$r$" " seselalannjujutntnyya a akakanan menurun

menurun )

) ooss!!oor r 6 6 lleebbiih h sseerriinng g mmeennuurruunn ,

, HHememoogglloobbiin n gglliikkoosisillat at 6 6 kkaaddaarrnynya a mmeneniinnggkkaat t //++; ; kkaali li lliippaat t ddaarri i nnoormrmal al yyaangng mencerminkan kontrol D' yang kurang selama ; bulan terakhir

mencerminkan kontrol D' yang kurang selama ; bulan terakhir 

 CaCas s dadararah h ararteteri 6 ri 6 bibiasasananyya a memenununjnjukukkakan n ppH H rerenndadah h ddan pean penunururunnan paan pada H@da H@B3B3 #asidosis metabolik$ dengan kompensasi alkalosis respiratorik

#asidosis metabolik$ dengan kompensasi alkalosis respiratorik %2

%2 5ro5rommbobosisit t dadararah h 6 6 Ht Ht mumungngkikin n memeniningngkakat t atatau au nonormrmal al #d#dehehididrarasisi$" $" leleukukososititososisis"" hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau in!eksi

hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau in!eksi %

%%% UreuUreum=m=krkreaeatitininin6 n6 'u'ungngkn kn memeniningngkakaatatt t atatau au nonormrmalal#d#dehehididrarasisi=p=penenururununan an !u!ungngsisi ginjal$

ginjal$ %/

%/ AmilaAmilase darse darah 6 ah 6 mumungngkikin menin meningngkakat yant yang meng mengigindndikikasasikikan adaan adanynya panka pankrereatiatititis s akakutut sebagai penyebab DKA

sebagai penyebab DKA %3

%3 Urin 6 Urin 6 gulgula da dan an asetaseton pon posiositi! ti! " b" berat erat jenjenis dis dan an osmosmolaolalitalitas ms mungungkin kin menmeningingkatkat %;

%; KultKultur dan senur dan sensitsiti!ii!itas 6 kemtas 6 kemunungkgkininan adaan adanynya in!ea in!eksksi salui saluraran kemn kemihih" pern" perna!aa!asan dasan dann pada luka

(16)

(17)

;

; KuKuranrangngnya !ya !asasiliilitatas labs labororatatororiuium yam yang mng menenununjanjang sug suksksesnesnyya pea penatnatalalakaksansanaan Kaan KADAD

Tatalaksana Tatalaksana/(/(

.emua kasus KAD sebaiknya dikelola di rumah sakit" di ruang perawatan intensi! untuk .emua kasus KAD sebaiknya dikelola di rumah sakit" di ruang perawatan intensi! untuk dapat melakukan monitoring klinik dan laboratorium yang ketat serta dengan melihat respon dapat melakukan monitoring klinik dan laboratorium yang ketat serta dengan melihat respon penderita

penderita secara secara indi7idual indi7idual yang yang sangat sangat penting penting untuk untuk dapat dapat memberikan memberikan penanganan penanganan yangyang optimal

optimal

5ujuan penatalaksanaan KAD adalah sebagai berikut6 5ujuan penatalaksanaan KAD adalah sebagai berikut6%%

%$ 'emperbaiki sirkulasi dan per!usi jaringan #resusitasi dan rehidrasi$ %$ 'emperbaiki sirkulasi dan per!usi jaringan #resusitasi dan rehidrasi$ /$ 'enghentikan ketogenesis #insulin$

/$ 'enghentikan ketogenesis #insulin$ 3$ Koreksi gangguan elektrolit

3$ Koreksi gangguan elektrolit ;$ 'encegah komplikasi

;$ 'encegah komplikasi

($ 'engenali dan menghilangkan !aktor pencetus ($ 'engenali dan menghilangkan !aktor pencetus

8erikut adalah beberapa tahapan tatalaksana 8erikut adalah beberapa tahapan tatalaksana  Penilaian klinik awal

 Penilaian klinik awal

a 0iwayat polidipsi" poliuri #biasanya tidak didapatkan pada anak 4 ( tahun$ a 0iwayat polidipsi" poliuri #biasanya tidak didapatkan pada anak 4 ( tahun$ b Pemeriksaan !isik #termasuk berat badan$" tekanan darah" tanda asidosis b Pemeriksaan !isik #termasuk berat badan$" tekanan darah" tanda asidosis

(18)

(19)

 0esusitasi  0esusitasi

a Pertahankan jalan napas a Pertahankan jalan napas

b Pada syok berat berikan oksigen %2

b Pada syok berat berikan oksigen %22* dengan masker2* dengan masker

c Oika syok berikan segera larutan isotonik #saline 2"*$ /2 cc=Kg88 secara c Oika syok berikan segera larutan isotonik #saline 2"*$ /2 cc=Kg88 secara

bolus" dan bisa diulang bila diperlukan bolus" dan bisa diulang bila diperlukan

d 8ila terdapat penurunan kesadaran perlu pemasangan naso+gatric tube untuk d 8ila terdapat penurunan kesadaran perlu pemasangan naso+gatric tube untuk

menghindari aspirasi lambung menghindari aspirasi lambung Pa

Pada da kekebabanynyakaakan n prprototokokolol" " peperhrhititunungagan n caicairan ran reresususitsitasi asi titidadak k didimamasusukkkkan an kekedadalamlam perhitungan cairan rehidrasi de!isit dari dehidrasinya

perhitungan cairan rehidrasi de!isit dari dehidrasinya??

 Pemeriksaan Dasar  Pemeriksaan Dasar a Kadar glukosa darah a Kadar glukosa darah

b Elektrolit darah #tentukan corrected Na$ dan osmolalitas serum b Elektrolit darah #tentukan corrected Na$ dan osmolalitas serum

c Analisis gas darah" 8UN dan kreatinin c Analisis gas darah" 8UN dan kreatinin

d Darah lengkap #pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis$" HbA%c" d Darah lengkap #pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis$" HbA%c"

urinalisis #dan kultur urin bila ada indikasi$ urinalisis #dan kultur urin bila ada indikasi$ e oto polos dada

e oto polos dada

! Keton urin #dan atau keton darah$ ! Keton urin #dan atau keton darah$

(20)

(21)

c Pengukuran balans cairan setiap jam #pemasangan kateter urine mutlak c Pengukuran balans cairan setiap jam #pemasangan kateter urine mutlak diperlukan pada kasus+kasus yang berat$

diperlukan pada kasus+kasus yang berat$

d Kadar glukosa darah kapiler setiap jam #kurang akurat pada per!usi peri!er d Kadar glukosa darah kapiler setiap jam #kurang akurat pada per!usi peri!er yang jelek dan asidosis" perlu dikon!irmasi dengan darah 7ena setiap /+; yang jelek dan asidosis" perlu dikon!irmasi dengan darah 7ena setiap /+; jam$

jam$ e 5a

e 5anda klinis dan neurologis atas nda klinis dan neurologis atas edema serebri6edema serebri6  .akit kepala

 .akit kepala

 Penurunan !rekwensi denyut jantung  Penurunan !rekwensi denyut jantung

 Perubahan status neurologis #gelisah" iritabel" drowsiness" kejang  Perubahan status neurologis #gelisah" iritabel" drowsiness" kejang

inkontinensia urine=al7i" re!lek cahaya menurun" palsi ner7us kranial$ inkontinensia urine=al7i" re!lek cahaya menurun" palsi ner7us kranial$  Peningkatan tekanan darah

 Peningkatan tekanan darah  Penurunan saturasi oksigen  Penurunan saturasi oksigen

Potensi terjadinya edema serebri terutama pada anak 4 ( tahun" penderita Potensi terjadinya edema serebri terutama pada anak 4 ( tahun" penderita baru #new onset$" kadar urea darah yang tinggi" d

baru #new onset$" kadar urea darah yang tinggi" dan p@B/ yang rendahan p@B/ yang rendah !

! EKEKC6 C6 papada da kakasusus+ks+kasuasus s beberarat t akakan an sansangagat t memembmbanantu tu ununtutuk k memeninilai lai gelgelomombabang ng 55"" menentukan tanda hipo=hiperkalemia

menentukan tanda hipo=hiperkalemia

g Keton urine sampai negati!" atau keton darah #saat ini lebih dianjurkan$ g Keton urine sampai negati!" atau keton darah #saat ini lebih dianjurkan$

(22)

(23)

jaringan" jaringan"

/$ 'engganti cairan dan elektrolit dalam 3?+;, jam" /$ 'engganti cairan dan elektrolit dalam 3?+;, jam" 3$ 'emulihkan C0

3$ 'emulihkan C0

dan meningkatkan klirens glukosa dan keton di dalam darah" dan meningkatkan klirens glukosa dan keton di dalam darah"

;$ 'enghindari edema serebri akibat pindahnya cairan ekstrasel kedalam intrasel ;$ 'enghindari edema serebri akibat pindahnya cairan ekstrasel kedalam intrasel/"(/"(

Langkah+langkah yang harus dilakukan adalah6 Langkah+langkah yang harus dilakukan adalah6

a 5e

a 5entukan derajat ntukan derajat dehidrasi penderitadehidrasi penderita b Cunakan cairan normal salin 2"* b Cunakan cairan normal salin 2"*

&nterpretasi kadar keton darah6 &nterpretasi kadar keton darah6  Normal 6 4 2"( mmol=L  Normal 6 4 2"( mmol=L  Hiperketonemia 6 I % mmol=L  Hiperketonemia 6 I % mmol=L  KAD 6 I 3 mmol=L  KAD 6 I 3 mmol=L

Oumlah cairan yang dibutuhkan J de!isit  rumatan #;, jam$ Oumlah cairan yang dibutuhkan J de!isit  rumatan #;, jam$

(24)

(25)

a Koreksi Natrium dilakukan secara indi7idual tergantung pengukuran serum a Koreksi Natrium dilakukan secara indi7idual tergantung pengukuran serum

elektrolit elektrolit

b 'onitoring serum elektrolit dapat dilakukan setiap ; 1 ? b 'onitoring serum elektrolit dapat dilakukan setiap ; 1 ? jamjam

c Kadar Na yang terukur adalah lebih rendah" akibat e!ek dilusi hiperglikemia c Kadar Na yang terukur adalah lebih rendah" akibat e!ek dilusi hiperglikemia

yang terjadi yang terjadi

d Artinya adalah sesungguhnya terdapat peningkatan kadar Na sebesar d Artinya adalah sesungguhnya terdapat peningkatan kadar Na sebesar %"?%"?

mmol=L setiap peningkatan kadar glukosa sebesar

mmol=L setiap peningkatan kadar glukosa sebesar %22 mg=dL di atas %22%22 mg=dL di atas %22 mg=dL

mg=dL

e 8ila corrected Na I %(2 mmol=L #hipernatremia$" rehidrasi dilakukan dalam I e 8ila corrected Na I %(2 mmol=L #hipernatremia$" rehidrasi dilakukan dalam I

;, jam ;, jam

! 8ila corrected Na 4 %/( mmol=L atau cenderung menurun lakukan koreksi dg ! 8ila corrected Na 4 %/( mmol=L atau cenderung menurun lakukan koreksi dg

Na@l dan e7aluasi kecepatan hidrasi Na@l dan e7aluasi kecepatan hidrasi

g Kondisi hiponatremia merupakan indikasi o7erhidrasi dan meningkatkan g Kondisi hiponatremia merupakan indikasi o7erhidrasi dan meningkatkan

(26)

(27)

 Penggantian 8ikarbonat  Penggantian 8ikarbonat

Asidosis yang berat pada KAD akan membaik dengan pemberian cairan dan Asidosis yang berat pada KAD akan membaik dengan pemberian cairan dan insulin Pemberian insulin akan mencegah

insulin Pemberian insulin akan mencegah produksi dan meningkatkanproduksi dan meningkatkan metabolisme keton 'etabolisme anion keton akan memicu pembentukan metabolisme keton 'etabolisme anion keton akan memicu pembentukan bikarbonat yang dapat mengoreksi asidosis Di samping

bikarbonat yang dapat mengoreksi asidosis Di samping itu terapi hipo7olemiitu terapi hipo7olemi akan memperbaiki per!usi jaringan dan !ungsi ginjal" sehingga meningkatkan akan memperbaiki per!usi jaringan dan !ungsi ginjal" sehingga meningkatkan ekskresi asam organik dan mengurangi asidosis laktat

ekskresi asam organik dan mengurangi asidosis laktat ;;

a 5idak terdapat cukup bukti bahwa terapi bikarbonat

a 5idak terdapat cukup bukti bahwa terapi bikarbonat diperlukan dan amandiperlukan dan aman pada anak dengan KAD

pada anak dengan KAD

b 8ikarbonat sebaiknya tidak diberikan pada awal resusitasi b 8ikarbonat sebaiknya tidak diberikan pada awal resusitasi

c 5e

c 5erapi bikarbonat berpotensi rapi bikarbonat berpotensi menimbulkan6menimbulkan6 a 5e

(28)

(29)

a

a &nsuli&nsulin hanyn hanya dapat a dapat diberidiberikan setkan setelah syelah syok teratok teratasi denasi dengan caigan cairan resuran resusitasisitasi b &nsulin yang digunak

b &nsulin yang digunakan adalah jenis short acting=rapid insulin #0&$an adalah jenis short acting=rapid insulin #0&$

c Dalam ?2+2 menit awal hidrasi" dapat terjadi penurunan kadar gula darah c Dalam ?2+2 menit awal hidrasi" dapat terjadi penurunan kadar gula darah walaupun insulin belum diberikan

walaupun insulin belum diberikan

d Dosis yang digunakan adalah 2"% unit=kg

d Dosis yang digunakan adalah 2"% unit=kg 88=jam atau 2"2( unit=kg 88=jam88=jam atau 2"2( unit=kg 88=jam pada anak 4 / tahun

pada anak 4 / tahun

e Pemberian insulin sebaiknya dalam syringe pump dengan pengenceran 2"% e Pemberian insulin sebaiknya dalam syringe pump dengan pengenceran 2"% unit=ml atau bila tidak ada syringe pump dapat dilakukan dengan microburet unit=ml atau bila tidak ada syringe pump dapat dilakukan dengan microburet #(2 unit dalam (22 mL N.$" terpisah dari cairan rumatan=hidrasi

#(2 unit dalam (22 mL N.$" terpisah dari cairan rumatan=hidrasi ! Penurunan kadar glukosa darah

! Penurunan kadar glukosa darah #KCD$ yang diharapkan adalah )2+%22#KCD$ yang diharapkan adalah )2+%22 mg=dL=jam

mg=dL=jam

g 8ila KCD mencapai /22+322 mg=dL" ganti cairan rumatan dengan D( Q .alin g 8ila KCD mencapai /22+322 mg=dL" ganti cairan rumatan dengan D( Q .alin h Kadar glukosa darah yang dihar

(30)

(31)

adhesi insulin dengan tabung in!us$ adhesi insulin dengan tabung in!us$ n Pada kasus tidak

n Pada kasus tidak didapatkan jalur &S" didapatkan jalur &S" berikan insulin secara berikan insulin secara intramuskuler intramuskuler atau subkutan Per!usi jaringan yang jelek akan menghambat absorpsi insulin atau subkutan Per!usi jaringan yang jelek akan menghambat absorpsi insulin

5a

5atalaksana edema talaksana edema serebriserebri

5erapi harus segera diberikan sesegera mungkin saat diagnosis edema 5erapi harus segera diberikan sesegera mungkin saat diagnosis edema serebri dibuat" meliputi6

serebri dibuat" meliputi6 /"(/"(

a Kurangi kecepatan in!us a Kurangi kecepatan in!us b 'anitol 2"/(+% g=kg8

b 'anitol 2"/(+% g=kg88 diberikan intra7ena dalam /2 menit #keterlambatan8 diberikan intra7ena dalam /2 menit #keterlambatan pemberian akan kurang e!ekti!$

pemberian akan kurang e!ekti!$

c Ulangi / jam kemudian dengan dosis yang sama bila tidak ada respon c Ulangi / jam kemudian dengan dosis yang sama bila tidak ada respon d 8ila perlu dilakukan intubasi

d 8ila perlu dilakukan intubasi dan pemasangan 7entilatordan pemasangan 7entilator e Pemeriksaan '0& a

(32)

(33)

; .aat memulai makanan" kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi / sampai ?2 menit ; .aat memulai makanan" kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi / sampai ?2 menit sesudah makan utama berakhir

sesudah makan utama berakhir

b 'enghentikan insulin intra7ena dan m

b 'enghentikan insulin intra7ena dan memulai subkutanemulai subkutan

% &nsulin i7 bisa dihentikan bila keadaan umum anak baik" metabolisme stabil" dan anak % &nsulin i7 bisa dihentikan bila keadaan umum anak baik" metabolisme stabil" dan anak dapat menghabiskan makanan utama

dapat menghabiskan makanan utama

/ &nsulin subkutan harus diberikan 32 menit sebelum makan utama dan insulin i7 diteruskan / &nsulin subkutan harus diberikan 32 menit sebelum makan utama dan insulin i7 diteruskan sampai total 2 menit sesudah insulin subkutan diberikan

sampai total 2 menit sesudah insulin subkutan diberikan

3 Diberikan short acting insuline setiap ? jam" dengan dosis indi7idual 3 Diberikan short acting insuline setiap ? jam" dengan dosis indi7idual tergantung kadar gula darah 5o

tergantung kadar gula darah 5otal dosis yang dibutuhkan kurang lebih tal dosis yang dibutuhkan kurang lebih %% unit=kg 88=hari atau disesuaikan dosis basal sebelumnya

(34)

Pada anak+anak muda dari %2 tahun" ketoasidosis diabetikum menyebabkan )2* kematian Pada anak+anak muda dari %2 tahun" ketoasidosis diabetikum menyebabkan )2* kematian terkait diabetes

terkait diabetes

DAFTAR PTAKA DAFTAR PTAKA %

% .yah.yahputra" 'uhammadputra" 'uhammad  DiabetDiabetik ik KetoacKetoacidosisidosis  8agian 8iokimia 8agian 8iokimia akulakultas tas kedokedokterankteran Uni7ersitas .umatera Utara" 'edan6 /223hal %+%;

Uni7ersitas .umatera Utara" 'edan6 /223hal %+%; /

/ DuDungnger er D8D8" " .p.pererliling ng 'A'A" " AAceceririni ni @L@L" " et et alal  EuEuroropepean an .o.ocicietety y !o!or r PaPaedediaiatrtricic End

Endocriocrinolnology ogy = = LawLawson son FFilkilkins ins PedPediatriatric ic EndEndocriocrine ne .oc.ociety iety @on@onsensensus sus .ta.tatemtement ent onon Diabetic Ketoacidosis

Diabetic Ketoacidosis in @hildren and Adolescents Pediatrics in @hildren and Adolescents Pediatrics /22;>%%/22;>%%36%33+;236%33+;2 3

3 elelner ner E&" E&" FhFhite ite P@ P@ &mp&mpro7ro7ing ing manmanagemagement ent o! o! diadiabetbetic ic ketketoacoacidoidosis sis in in chichildrldrenen Pediatrics