BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian uji klinis double blind randomized controlled trial untuk melihat penurunan kadar interleukin-6 setelah pemberian cairan resusitasi ringer fundin (ringer asetat malat) dengan ringer laktat terhadap pada pasien sepsis.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilaksanakan setelah melewati ethical clearance dari komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP HAM pada bulan maret 2017 sampai mei 2017
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian
3.3.1 Populasi Target
Semua pasien yang didiagnosis sepsis. 3.3.2 Populasi Terjangkau
3.3.3. Sampel Penelitian
Bagian dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4 Besar Sampel
Besar sampel dihitung menggunakan formula uji hipotesis beda proporsi untuk dua populasi sebagai berikut:
n1 = jumlah sampel RAM n2 = jumlah sampel RL
Z = 1,96 (adalah deviat baku pada 0,05) Z = 0,842 (adalah deviat baku )
S1 = standar deviasi larutan RL untuk IL-6 S2 = standar deviasi larutan RAM untuk IL-6
S = simpangan baku yang diambil dari kepustakaan (Andersen, 2013; Ballina, 2009)
X1-X2 = selisih rerata IL-6 pada RL dan RAM yang dianggap signifikan
Dari perhitungan dengan rumus diatas, maka diperoleh besar sampel: n1= n2= Dengan mempertimbangkan kriteria putus uji 10 % maka n1= n2=18 ,sehingga keseluruhan sampel berjumlah 36 orang.
Berdasarkan jumlah sampel, maka penderita dikelompokkan ke dalam 2 kelompok penelitian, yaitu :
3.5. Cara Pengambilan Sampel Penelitian
Cara pengambilan sampel penelitian dilakukan menggunakan metode consecutive sampling.
3.6. Identifikasi Variabel
3.6.1. Variabel bebas : Cairan Ringer laktat dan Cairan Ringer Asetat Malat
3.6.2. Variabel terikat :Interleukin-6 3.7. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.7.1 Kriteria Inklusi
Pasien dewasa dengan sepsis, skor Q SOFA >2 3.7.2. Kriteria Ekslusi Sampel
1. Pasien / keluarga pasien tidak bersedia 2. Pasien dengan riwayat penyakit ginjal
3. Pasien dengan riwayat kelainan fungsi jantung 4. Gangguan sistem imun
5. Pasien dengan riwayat penyakit kanker 6. Terapi obat-obat imunosupresan 3.7.3.Kriteria Drop Out
Pasien tidak dapat dinilai
a. Pasien meninggal dunia selama intervensi dan observasi.
b. Pasien dalam masa intervensi dan observasi menyatakan mundur dari penelitian/penarikan informed consent
3.8. Cara Penelitian
3.8.1. Penjelasan Kepada Pasien
Penjelasan kepada pasien mengenai tujuan, cara, dan manfaat pemeriksaan ini serta mengenai dan selanjutnya pada pasien yang akan menjadi sampel terlebih dahulu menandatangani informed consent.
3.8.2. Pencatatan Data Dasar
1. Pencatatan data dasar dilakukan oleh peneliti di IGD dan ICU RSUP H. Adam Malik Medan seperti nama, jenis kelamin, tempat/ tanggal lahir, alamat, nomor telepon, dan pekerjaan.
2. Diagnosis klinis sepsis ditegakkan oleh peneliti bersama dengan pembimbing di RSUP H. Adam Malik Medan.
3.8.3. Alat dan Bahan Penelitian
1. Alat
a. Lembar observasi pasien
b. Termometer dengan nama dagang omron® c. Stethoscope dengan nama dagang littman® d. Pengukur panjang badan
e. Alat tulis f. Kertas coklat g. Kalkulator h. Set infus
2. Bahan
a. Cairan Ringer Laktat
Dengan nama dagang Ringer Laktat yang diproduksi oleh PT. B Braun
b. Cairan Asetat Malat
Dengan nama dagang Ringer Fundin yang diproduksi oleh PT. B Braun
3.8.4. Cara Pemeriksaan
1. Setelah mendapat informed consent dan disetujui oleh komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Sampel dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok larutan ringer laktat dan larutan ringer asetat malat. Kedua kelompok dilakukan pemeriksaan kadar IL-6 , kelompok 1 mendapatkan larutan Asetat Malat 30ml/kgbb dan kelompok lainnya mendapatkan larutan Ringer Laktat 30ml/kgbb setelah dilakukan resusitasi cairan 3 jam kemudian dilakukan pemeriksaan kadar IL-6.
jumlah sampel. Kemudian sekuens yang diperoleh disusun secara berurutan sesuai dengan nomor amplop.
4. Cairan disiapkan oleh relawan yang melakukan randomisasi (peneliti tidak mengetahui komposisi obat yang diberikan).
5. Dilakukan pemeriksaan panjang badan oleh peneliti, untuk dapat menghitung Predicted Body Weight
6. Pemeriksaan kadar IL-6 terhadap kedua kelompok dilakukan sebelum dan setelah resusitasi cairan 30ml/kgbb dengan larutan Ringer Asetat Malat dan larutan Laktat.
7. Pemeriksaan meliputi vital sign, urine out put penderita dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kadar IL-6.
8. Selama pasien menerima perlakuan dinilai toleransi apakah pasien toleran atau intoleran.
9. Pemantauan efek samping yang mungkin timbul akibat pemberian larutan Asetat Malat dan larutan Ringer Laktat.
11.Setelah sampel terkumpul dilakukan uji ELISA oleh Laboratorium Klinik RSUP HAM, hasil data pengamatan pada kedua kelompok dibandingkan secara statistik.
12.Penelitian dihentikan apabila subjek penelitian menolak untuk berpartisipasi lebih lanjut, terjadi kegawatdaruratan jalan nafas, jantung, paru, otak yang mengancam jiwa.
3.9. Definisi Operasional
1. Ringer Asetat malat
Definisi : Cairan yang memiliki kadar elektrolit yang mendekati kadar elektrolit plasma untuk mencegah terjadinya gangguan elektrolit dan gangguan metabolisme
Alat ukur : Mili liter (berdasarkan label di kemasan) Cara ukur : Mili liter (berdasarkan label di kemasan) Hasil ukur : Mili liter (berdasarkan label di kemasan) Skala ukur: Nominal
2. Ringer laktat
Definisi : adalah cairan yang isotonis dengan darah merupakan cairan kristaloid. Ringer laktat digunakan diantaranya untuk luka bakar, syok, dan cairan preload pada operasi.
3. Interleukin (IL)-6
Definisi : sitokin proinflamasi yang peningkatan kadarnya pada reaksi inflamasi terjadi lebih awal dibandingkan sitokin lain dan memiliki waktu paruh lebih panjang sehingga sangat berguna sebagai marker aktivasi sitokin proinflamasi
Alat ukur : ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay)
Cara ukur : melihat kadar dari hasil pemeriksaan laboratorium ELISA Hasil ukur : pg/ml
Skala ukur: Numerik 4. Sepsis
Definisi : Pasien dengan umur 18-60 tahun dengan diagnosa sepsis berdasarkan dengan kriteria qSOFA
Alat ukur : skor qsofa
Cara ukur : menghitung atau melihat tabel qsofa yang telah ditentukan Hasil ukur :
Skala ukur: Numerik
3 jam pertama : pemeriksaan laktat, pemeriksaan kultur, pemberian antibiotic, pemberian cairan kristaloid 30 ml/kgbb.
3 jam berikutnya : pemberian vasopressor jika terdapat hipotensi persisten ( resusitasi cairan tidak berhasil), pemasangan CVC trget CVP 8 -12 mmHg, pemeriksaan ScVO2, pemerikksaan laktat ulang.
3.10 Analisis Data
a. Setelah data yang diperlukan telah terkumpul, data tersebut diperiksa randomized controlled trial data tersebut diolah dengan menggunakan perangkat lunak SPSS.
b. Data dikatakan berdistribusi normal jika nilai p>0,05 setelah dianalisa dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk.
c. Membandingkan beda nilai rata-rata antara 2 kelompok dilakukan dengan uji statistik T-test jika data terdistribusi normal dan Mann-Whitney jika data tidak terdistribusi normal.
d. Untuk mengetahui perbedaan rerata sebelum dan sesudah perlakuan menggunakan t-test berpasangan jika data terdistribusi normal dan menggunakan uji wilcoxon bila data tidak terdistribusi normal.
3.11 Kerangka Operasional
T0
3 Jam
Periksa Ulang (T1)
Gambar 3.1 Kerangka Operasional
POPULASI
INKLUSI
EKSLUSI
SAMPEL
A
B
IL-6 IL-6
Resusitasi dengan larutan asetat malat 30 ml/kgbb
Resusitasi dengan larutan ringer laktat 30 ml/kgbb
IL-6 IL-6
BAB 4
HASIL PENELITIAN
4.1 Karakteristik Subyek Penelitian
Penelitian ini diikuti oleh 40 orang pasien sepsis yang telah memenuhi kriteria inklusi, dibagi menjadi dua kelompok dengan jumah yang sama banyak, masing-masing berjumlah 20 orang. Subyek berjenis kelamin laki-laki pada kelompok yang menerima ringer asetat malat berjumlah 10 orang (50%) dan pada kelompok yang menerima ringer laktat berjumlah 9 orang (45%). Usia subyek di 2 kelompok masing-masing dengan rerata usia 42,85 tahun dan 42,5 tahun. Subyek dengan suku Batak dominan (50%) pada kelompok yang mendapat ringer asetat malat begitu pula pada kelompok yang mendapat ringer laktat berjumlah 8 orang (40%). Kebanyakan subyek di dua kelompok beragama Islam, sebanyak 12 orang (60%) pada kelompok ringer asetat malat dan 14 orang (70%) pada kelompok ringer laktat.
Tabel 4.1 Karakteristik Subyek Penelitian
Karakteristik Subyek Ringer Asetat Malat (n=20) Ringer Laktat (n=20) p Jenis Kelamin, n (%)
4.2 Perbedaan Parameter Hemodinamik
Tabel 4.2 menampilkan hasil pemeriksaan parameter hemodinamik sebelum dan sesudah pemberian terapi cairan. Tidak ditemukan perbedaan rerata yang signifikan seluruh parameter hemodinamik antara dua kelompok studi (p>0,05).
Tabel 4.2. Perbedaan Parameter Hemodinamik Antara Kelompok Ringer Asetat Malat dan Ringer Laktat Pre dan Post Intervensi
Parameter Hemodinamik Ringer Asetat Malat (n=20) Ringer Laktat (n=20) p Tek. Darah Sistolik, rerata Frekuensi Nadi, rerata
(SD), x/m
Frekuensi Nafas, rerata (SD), x/m
Tabel 4.3 Perbandingan Parameter Hemodinamik Antara Kelompok Ringer Asetat Malat dan Ringer Laktat Pre dan Post Intervensi
Parameter
Delta TDS, rerata (SD),
mmHg 11,60 (6,30) 9,15 (6,35) 0,106
Delta TDD, rerata (SD),
mmHg 8,45 (3,68) 6,80 (5,12) 0,095
Delta F. Nadi, rerata
(SD), x/m 15,45(10,22) 10,95 (6,18) 0,173
Gambar 4.1 Perbedaan Rerata Tek. Darah Sistolik Sebelum dan Sesudah Terapi Cairan
Rerata tekanan darah diastolik pada kelompok ringer asetat malat sebelum terapi adalah 57,35 mmHg. Setelah terapi meningkat menjadi 65,80 mmHg. Sementara itu pada kelompok yang memperoleh ringer laktat, tekanan darah diastolik meningkat dari 56,30 mmHg sebelum terapi menjadi 63,10 mmHg setelah terapi. Meskipun, peningkatan tekanan darah diastolik pada kelompok ringer asetat malat lebih tinggi dibandingkan kelompok ringer laktat, namun setelah dianalisis dengan uji Mann Whitney tidak ditemukan perbedaan rerata yang signifikan (p=0,095).
Tidak berbeda dengan yang terjadi dengan frekuensi nadi, terjadi penurunan frekuensi nadi yang signifikan di dua kelompok (p<0,001) dengan penurunan terbesar terjadi pada kelompok ringer asetat malat. Namun, besar perubahan frekuensi nadi tidak berbeda pada dua kelompok (p=0,173).
Gambar 4.3 Perbedaan Rerata Frekuensi Nadi Sebelum dan Sesudah Terapi Cairan
Hasil pemeriksaan frekuensi nafas juga menunjukkan terjadi penurunan frekuensi nadi yang signifikan di dua kelompok (p<0,001) dengan penurunan terbesar terjadi pada kelompok ringer asetat malat. Namun, besar perubahan frekuensi nafas tidak berbeda pada dua kelompok (p=0,311).
4.3 Perbedaan Kadar Interleukin 6
Tabel 4.4 Perbedaan Interleukin 6 Antara Kelompok Ringer Asetat Malat dan Ringer Laktat Pre dan Post Intervensi
Kadar Interleukin 6 Ringer Asetat Malat (n=20) Ringer Laktat (n=20) p* Pre Intervensi 47,94 (86,63) 47,84 (97,96) 0,499 Post Intervensi 25,29 (56,86) 42,82 (89,68) 0,005 *Mann Whitney
Rerata kadar interleukin 6 sebelum intervensi pada kelompok ringer asetat malat adalah 47,94 (SD=86,63) sedangkan pada kelompok ringer laktat dengan rerata 47,84 (SD=97,76). Dengan menggunakan uji Mann Whitney diperoleh hasil tidak ditemukan perbedaan yang signifikan untuk kadar interleukin 6 antara kelompok ringer asetat malat dan ringer laktat sebelum pemberian terapi (p>0,499).
Gambar 4.6 Perbedaan Rerata Interlukin 6 Sebelum dan Sesudah Terapi Ringer Laktat
Tabel 4.5 Perbandingan Interleukin 6 Antara Kelompok Ringer Asetat Malat dan Ringer Laktat Pre dan Post Intervensi
Kadar
aWilcoxon, bMann Whitney
Rerata kadar interluekin 6 sebelum pemberian ringer asetat malat adalah 47,94 (SD=86,63) dan setelah pemberian ringer asetat malat mengalami penurunan menjadi 25,29 (56,86). Hasil analisis menggunakan uji Wilcoxon, didapatkan perbedaan rerata yang signifikan kadar interleukin 6 antara sebelum dan sesudah pemberian ringer asetat malat (p<0,001). Sedangkan, pada kelompok yang menerima ringer laktat, juga didapatkan penurunan kadar interleukin, sebelum pemberian ringer laktat, rerata kadar interleukin 6 adalah 47,84 (SD=97,96). Setelah pemberian ringer laktat menjadi 42,82 (SD=89,68).
Gambar 4.7 Perbandingan Rerata Interlukin 6 Sebelum dan Sesudah Terapi Cairan
Penurunan kadar interleukin 6 pada kelompok ringer asetat malat adalah 22,65 (SD=31,78) jauh lebih besar dibandingkan penurunan kadar interleukin 6 pada kelompok ringer laktat dengan penurunan hanya sebesar 5,02 (SD=8,72). Hasil analisis menggunakan uji Mann Whitney menunjukkan terdapat perbedaan rerata penurunan kadar interleukin 6 yang signifikan antara kelompok ringer asetat malat dan ringer laktat (p<0,001).
47,94
25,29
47,84 42,82
0 10 20 30 40 50 60
Pre Intervensi Post Intervensi
In
te
rle
uk
in
-6
BAB 5 PEMBAHASAN
Pada pasien dengan sepsis, terjadi hipoperfusi jaringan dan pelepasan mediator-mediator inflamasi. Hal ini yang nantinya akan diresusitasi dengan cairan 30 cc/kgBB sesuai Surviving Sepsis Campaign 2016. Penggunaan cairan yang direkomendasikan adalah menggunakan kristaloid. Sedangkan kristaloid yang menjadi ulasan pada penelitian ini adalah Ringer Laktat dan Ringer Asetat Malat.
Pada penelitian yang dilakukan pada rentang waktu Maret 2017 sampai mei 2017, sebanyak 40 pasien digolongkan menjadi dua kelompok sama besar. Kelompok A mendapat perlakuan resusitasi dengan Ringer Asetat Malat dan kelompok B mendapat perlakuan berupa resusitasi dengan Ringer Laktat. Usia rata-rata subjek di kelompok A dan B adalah masing-masing 42.85 dan 42.5. Karakteristik suku menunjukkan suku Batak merupakan yang paling dominan di kedua kelompok yakni 50% di kelompok A dan 40% di kelompok B. islam merupakan agama yang terbanyak di antara kelompok sampel yaitu 12 orang (60%) dan 14 orang (70%) di kelompok A dan B.
Hal serupa tampak pada peningkatan rata-rata tekanan darah diastolik yaitu 57,35 mmHg menjadi 65,80 mmHg pada kelompok A. Pada kelompok B, tekanan darah diastolik meningkat dari 56,30 mmHg menjadi 63,10 mmHg setelah terapi. Peningkatan tekanan darah diastolik pada kelompok ringer asetat malat lebih tinggi dibandingkan kelompok ringer laktat, namun setelah dianalisis dengan uji Mann Whitney tidak ditemukan perbedaan rerata yang signifikan (p=0,095). Hal ini juga sejalan dengan penelitian-penelitian pendahulu yaitu Mira (2015) dan Rochwerg (2015)
Didapati penurunan frekuensi nadi yang signifikan di dua kelompok (p<0,001) dengan penurunan terbesar terjadi pada kelompok ringer asetat malat. Namun, besar perubahan frekuensi nadi tidak berbeda pada dua kelompok (p=0,173).
Hal serupa juga dijumpai pada pemeriksaan frekuensi nafas, juga menunjukkan terjadi penurunan frekuensi nadi yang signifikan di dua kelompok (p<0,001) dengan penurunan terbesar terjadi pada kelompok ringer asetat malat. Namun, besar perubahan frekuensi nafas tidak berbeda pada dua kelompok (p=0,311).
22,65 (31,78) jauh lebih besar dibandingkan penurunan kadar interleukin 6 pada kelompok ringer laktat dengan penurunan hanya sebesar 5,02 (8,72). Hal ini dapat dibandingkan dengan penelitian Wei Dong (2015) yang sejalan dengan menunjukkan penurunan kadar IL-6 secara signifikan dengan penggunaan Ringer Sodium Piruvat. Pada penelitian tersebut dinyatakan pula bahwa penggunaan cairan kristaloid tersebut akan menurunkan angka mortalitas, sesuai dengan perubahan hemodinamik yang dihasilkan setelah resusitasi. Dan juga sejalan dengan penelitian Zdenek zadak, dkk (2010) yang menyatakan Ringerfundin lebih stabil terhadap efek metabolic, yang tidak meningkatkan konsumsi oksigen atau total kebutuhan energi
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Dari hasil penelitian yang telah dilakukan pada pasien sepsis dengan membandingkan pemberian cairan kristaloid Ringer Asetat Malat dan Ringer Laktat dapat disimpulkan:
1. Terdapat penurunan kadar IL-6 sebelum 47,94 (86,63) dan setelah pemberian cairan Ringer Asetat Malat 25,29 (56,86) pada pasien sepsis di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan (RSUP HAM)
2. Terdapat penurunan kadar IL-6 sebelum 47,84 (97,96) setelah pemberian cairan Ringer Laktat 42,82 (89,68) pada pasien sepsis di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan (RSUP HAM)
6.2 SARAN
1. Pemberian cairan Ringer Asetat Malat dapat direkomendasikan sebagai
pilihan cairan kristaloid pada pasien sepsis.
2. Sebaiknya dilakukan penelitian selanjutnya dengan menilai efek cairan
