Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH IBU HAMIL PEROKOK PASIF TERHADAP BERAT BADAN LAHIR RENDAH DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
TAHUN 2014.
Petunjuk pengisian kuesioner :
1. Berat badan bayi lahir di isi berdasarkan data rekam medik pasien. 2. Beri tanda (√) pada kolom :
• Non BBLR apabila berat badan ≥ 2500 gram • BBLR apabila berat badan < 2500 gram
3. Beri tanda (√) pada kolom riwayat ibu perokok pasif pada saat hamil : • Berat, bila ibu terpapar asap rokok ≥ 11 batang
• Ringan , bila ibu terpapar asap rokok 1-10 batang • Tidak, bila ibu tidak terpapar asap rokok
No Berat badan bayi lahir
Non
BBLR BBLR
Riwayat ibu perokok pasif pada saat hamil
Berat
≥ 11 batang 1-10 batangRingan
Tidak terpapar asap rokok
1 3900 √ √
2 3000 √ √
3 2800 √ √
4 3000 √ √
5 3000 √ √
6 2900 √ √
7 2300 √ √
8 3400 √ √
9 2400 √ √
10 3300 √ √
11 2800 √ √
12 2200 √ √
13 2100 √ √
14 3100 √ √
No Berat badan bayi lahir
Non
BBLR BBLR
Riwayat ibu perokok pasif pada saat hamil
Berat
≥ 11 batang 1-10 batangRingan
Tidak terpapar asap rokok
16 2700 √ √
17 2800 √ √
18 3200 √ √
19 2400 √ √
20 2900 √ √
21 2900 √ √
22 2400 √ √
23 2200 √ √
24 2900 √ √
25 3000 √ √
26 4000 √ √
27 2200 √ √
28 2500 √ √
29 2800 √ √
30 3000 √ √
31 4400 √ √
32 3500 √ √
33 2800 √ √
34 2400 √ √
35 3400 √ √
36 3000 √ √
37 2300 √ √
38 2900 √ √
39 3500 √ √
40 3200 √ √
41 3000 √ √
42 3100 √ √
43 2800 √ √
No Berat badan bayi lahir
Non
BBLR BBLR
Riwayat ibu perokok pasif pada saat hamil
Berat
≥ 11 batang 1-10 batangRingan
Tidak terpapar asap rokok
45 2500 √ √
46 2800 √ √
47 3000 √ √
48 3000 √ √
49 2400 √ √
50 3100 √ √
51 3100 √ √
52 3300 √ √
53 2300 √ √
54 3600 √ √
55 2400 √ √
56 2700 √ √
57 2800 √ √
58 2700 √ √
59 3400 √ √
60 2300 √ √
61 2400 √ √
62 2600 √ √
63 3300 √ √
Lampiran 3
LEMBARPERSETUJUANMENJADIRESPONDEN
Pengaruh Ibu Hamil Perokok Pasif Terhadap Berat Badan Lahir Rendah Di Rumah Sakit Umum Haji Medan Tahun 2014
Saya yang bernama Maisyaroh Panjaitan / 135102153 adalah mahasiswa Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang melakukan penelitian tentang Pengaruh Ibu Hamil Perokok Pasif Terhadap Berat Badan Lahir Rendah Di Rumah Sakit Umum Haji Medan Tahun 2014. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon agar menjawab pertanyaan yang diberikan oleh peneliti dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangi lembar persetujuan ini sebagai bukti sukarela.
Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga jika Ibu tidak bersedia menjadi responden bisa menghubungi saya. Identitas pribadi
responden dan semua informasi yang responden berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini.
Terimakasih atas partisipasi ibu dalam penelitian ini.
Peneliti Medan, Januari 2014
Frequencies
[DataSet0]
Statistics
ibu hamil perokok pasif
N Valid 64
Missing 0
ibu hamil perokok pasif
Frequency Percent
Valid
Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak perokok pasif 19 29,7 29,7 29,7
Perokok pasif ringan 34 53,1 53,1 82,8
Perokok pasif berat 11 17,2 17,2 100,0
Frequencies
[DataSet0]
Statistics
berat badan lahir
N Valid 64
Missing 0
berat badan lahir
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid normal 47 73,4 73,4 73,4
BBLR 17 26,6 26,6 100,0
Total 64 100,0 100,0
Crosstabs
[DataSet0]
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
ibu hamil perokok pasif *
berat badan lahir
64 100,0% 0 ,0% 64 100,0%
ibu hamil perokok pasif * berat badan lahir Crosstabulation
berat badan lahir
Total
normal BBLR
ibu hamil perokok
pasif
tidak terpapar Count 18 1 19
% within ibu hamil
perokok pasif
94,7% 5,3% 100,0%
% within ibu hamil
perokok pasif
70,6% 29,4% 100,0%
berat Count 5 6 11
% within ibu hamil
perokok pasif
45,5% 54,5% 100,0%
Total Count 47 17 64
% within ibu hamil
perokok pasif
73,4% 26,6% 100,0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Pearson Chi-Square 8,976a 2 ,011
Likelihood Ratio 9,906 2 ,007
Linear-by-Linear Association 8,834 1 ,003
N of Valid Cases 64
a. 1 cells (16,7%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 2,92.
ibu hamil perokok pasif * berat badan lahir Crosstabulation
berat badan lahir
Total
normal BBLR
ibu hamil perokok pasif tidak perokok
pasif
Count 18 1 19
% within ibu hamil perokok
pasif
94,7% 5,3% 100,0%
Perokok pasif Count 29 16 45
% within ibu hamil perokok
pasif
64,4% 35,6% 100,0%
Total Count 47 17 64
% within ibu hamil perokok
pasif
73,4% 26,6% 100,0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
Pearson Chi-Square 6,284a 1 ,012
Continuity Correctionb 4,827 1 ,028
Likelihood Ratio 7,685 1 ,006
Fisher's Exact Test ,013 ,010
Linear-by-Linear Association 6,186 1 ,013
N of Valid Cases 64
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,05.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for ibu hamil
perokok pasif (tidak terpapar
/ terpapar)
9,931 1,211 81,435
For cohort berat badan lahir
= normal
1,470 1,155 1,872
For cohort berat badan lahir
= BBLR
,148 ,021 1,038
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama : Maisyaroh Panjaitan
Tempat / Tanggal Lahir : Sei Kepayang, 28 Oktober 1992 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Amak Ke : 1 dari 2 bersaudara Suku Bangsa : Indonesia
Nama Ayah : Amirsyah Panjaitan Nama Ibu : Elmun Siahaan
Alamat : Dusun VI Desa Sei Kepayang Kanan Kecamatan Sei Kepayang Kabupaten Asahan
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun 1998 – 2004 : SD Negeri No. 013915 Sei Kepayang Kanan Lulus dan Berijazah.
Tahun 2004 – 2007 : SMP Negeri 1 Sei Kepayang. Lulus dan Berijazah. Tahun 2007 – 2010 : MAN Tanjungbalai. Lulus dan Berijzah.
Tahun 2010 – 2013 : Akademi Kebidanan Medistra Lubuk Pakam. Lulus dan Berijazah
