1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Agustina L Solin
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1.
DR.dr.Hj.Oke Rina Ramayani, SpA(K)
2.
dr. Muhammad Ali, SpA(K)
3.
dr. Rosmayanti S Siregar, MKed(Ped), SpA
4.
dr. Beatrix Siregar, MKed(Ped), SpA
2.
Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan
: Rp. 1.000.000
2. Pemeriksaan Laboratorium
: Rp. 13.000.000
3. Penyusunan / Penggandaan
: Rp. 1.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp 1.000.000
3. Jadwal Penelitian
Kegiatan/
Waktu
Desember
2015
Januari
2015
-
Maret 2016
April- Mei
2016
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Kepada Yth Bapak / Ibu ...
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Agustina L
Solin, bertugas di Divisi Nefrologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU /
RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi
Nefrologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “ Perbandingan nilai laju filtrasi glomerulus antara cystatin C dan serum kreatinin pada penyakit ginjal kronik anak ”
Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu penyakit yang dapat didefinisikan
secara singkat sebagai suatu penyakit akibat kerusakan ginjal akibat kelainan
struktur atau fungsi ginjal dengan gejala kelainan pada pemeriksaan komposisi urin,
pemeriksaan pencitraan ataupun gambaran hasil biopsi ginjal yang berlangsung
lebih dari tiga bulan, dengan atau tanpa penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) .
Penyakit ginjal kronik biasanya disertai dengan penurunan fungsi ginjal.
Fungsi ginjal dinilai berdasarkan laju filtrasi glomerulus dan saat ini paling banyak
dilakukan melalui pemeriksaan penanda serum kreatinin. Adapun cystatin C adalah
salah satu penanda yang relatif baru dan dianggap memiliki keunggulan
dibandingkan kreatinin.
Jika Bapak / Ibu bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini dengan
pemeriksaan serum kreatinin dan cystatin C , maka kami mengharapkan Bapak /
Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Data akan kami
jaga kerahasiaannya dan ibu/bapak boleh mundur sewaktu-waktu apabila di
kemudian hari memutuskan untuk tidak ikut dalam penelitian ini. Demikianlah yang
dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur / Jenis Kelamin
:
tahun, Laki-laki/ perempuan
Alamat
:
dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya telah diberi
penjelasan oleh dokter dan saya mengerti sepenuhnya baik tujuan, sifat dan
perlunya penelitian i
ni yang berjudul “Perbandingan
Nilai Laju Filtrasi
Glomerulus Antara Cystatin C dan Serum Kreatinin Pada Penyakit Ginjal
Kronik Anak”
.
Selanjutnya saya menyatakan bersedia memberikan :
PERSETUJUAN
untuk mengikuti penelitian terhadap anak saya :
Nama
:
Umur / Jenis Kelamin
:
tahun, Laki-laki/ Perempuan *)
Alamat
:
Nomor Rekam Medis
:
Rawatan
:
Rawat Inap/ Poliklinik *)
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran.
1.
KUESIONER PENELITIAN
Divisi Nefrologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU
–
RSUP H. Adam Malik Medan
Keterangan Penyakit
1.Etiologi CKD
:………
2.Mulai terdiagnosa
:………
Urinalisa
: (Y/N) Ket :………
Radiologis
: (Y/N) Ket :………...
Biopsi : (Y/N) Ket :
3.Penggunaan steroid
: (Ya/Tidak)
:………..
: Jenis steroid
:………..
: Lama penggunaan sejak
:………...
4.Penyakit penyerta saat ini
:………
5.Hasil Pemeriksaan
:
Berat Badan
:………..kg
Tinggi Badan
:………..cm
Status Nutrisi
: overweight/normal/malnutrisi
Tempat dan Tanggal Lahir : Besitang, 17 Agustus 1978
Sekolah Dasar : Sekolah Dasar Swasta RGM Besitang, tamat tahun 1990
Sekolah Menengah Pertama : SMP Swasta RGM Besitang, tamat tahun 1993
Sekolah Menengah Umum : SMA Negeri 1 Medan, tamat tahun 1996
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2002
Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan, masuk Januari 2013
RIWAYAT PEKERJAAN :
Sumatera Utara. Tahun 2009 s/d sekarang
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
ORGANISASI
1. 2002 – sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
