Perbedaan Retinal Nerve Fiber Layer Thickness Dengan Optical Coherence Tomography Pada Pasien Tuberkulosis Sebelum Dan Susudah Mendapat Etambutol Di Rsup.H. Adam Malik Medan

(1)

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya dr. Syarifah

Yusriani akan melakukan penelitian yang berjudul “Perbedaan

retinal

nerve fiber layer thickness

sebelum dan sesudah pemakaian etambutol

pada pasien tuberkulosis di RS.H.Adam Malik Medan”. Penelitian ini

bertujuan untuk mengetahui apakah ada perbedaan

retinal nerve fiber

layer thickness

sebelum dan sesudah pemakaian etambutol pada pasien

tuberkulosis di RS.H.Adam Malik Medan. Adapun manfaat penelitian ini

diharapkan adanya kerjasama dari bagian paru dan mata untuk skrining

kelainan mata akibat pemakaian etambutol sehingga dapat mencegah

terjadinya komplikasi lebih lanjut.

Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini secara suka rela nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, dan bersedia untuk diperiksa matanya. Pemerikasaan yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan, pemeriksaan buta warna, funduskopi dan OCT ( untuk melihat kelainan saraf mata). Sebelum dilakukan pemeriksaan funduskopi dan OCT ,anak mata (pupil) pasien dilebarkan dengan tetes mata akibatnya penglihatan menjadi kabur dan silau untuk sementara sekitar 4 jam setelah ditetes dan normal kembali. Pemeriksaan ini dilakukan ± 3 jam.

Segala biaya pemeriksaan dan penyediaaan obat menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :

(2)

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……….(L/P) Umur : …………Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Alamat : ………

Pekerjaan : ………...

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia

Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

ikut serta dalam penelitian tentang “Perbedaan retinal nerve fiber layer thickness sebelum dan sesudah pemakaian etambutol pada pasien tuberkulosis di RS.H.Adam Malik Medan”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.

Medan, - - 2012

(3)

(4)

(5)

(6)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas

Nama

: dr. Syarifah Yusriani

Tempat/Tgl Lahir: Medan/ 8 nopember 1982

Suku/Bangsa

: Batak/ Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: TASBI blok I no 66 Medan

Suami

: dr. Andriamuri Primaputra Lubis,SpAn,M Ked

(An)

Anak

: Atthiyah Farah Khansa Lubis

II. Pendidikan

MI Negeri 1 Medan, Tamat Tahun 1994

SMP Negeri 1 Medan , Tamat Tahun 1997

SMA Negeri 1 Medan, Tamat Tahun 2000

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun

2006

PPDS Ilmu Kes Mata FK – USU Medan s/d sekarang

III. Riwayat Pekerjaan

PNS Dinas Kesehatan Binjai, Tahun 2009 s/d sekarang

IV. Perkumpulan Profesi

Anggota IDI Cabang Medan

Anggota IDI Cabang Sumatera Utara

V. Tulisan

1. Cara dan pembacaan A/B scan

2. Intra Ocular Lens (IOL)

3. Endophtalmitis

4. Neurofibromatosis Tipe 1

5. Graves Ophtalmopathy

6. Central Serous Retinopathy

7. Glaukoma Maligna

8. Enukleasi

9. Marfan Syndrom

(7)

VI. Karya Ilmiah

1. Syarifah Yusriani, Sri Marlinda, dr. Rodiah Rahmawaty, Blunt

Trauma. Laporan Kasus. The 36

TH

2. Syarifah Yusriani, Dr. Suratmin Sp. M (K), Neurofibromatosis.

Laporan Kasus. The 9

Annual Scientific Meeting of

Indonesian Ophthalmologist Association, Manado, 29

September – 2 Oktober 2011

th

Sumatera Ophthalmologist Meeting,

Palembang, 9 – 10 Maret 2012

VII. Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah

1. Peserta The 6

th

2. Peserta The 8

Sumatera Ophthalmologist Meeting, Medan,

19-20 Januari 2008

th

3. Peserta Bandung Vitreoretinal Meeting, Interesting

Vitreoretinal Cases Discussion and Debate, Bandung, 25

Juni 2011

Sumatera Ophthalmologist Meeting, Bukit

Tinggi, 11-12 Maret 2011

4. Peserta The 36

TH

5. Peserta Jakarta Eye Center International Meeting, Jakarta,

3-4 Maret 2012

Annual Scientific Meeting of Indonesian

Ophthalmologist Association, Manado, 29 September – 2

Oktober 2011

(8)

STATUS PENDERITA TB

Tanggal pemeriksaan : ……….

No M R : ………..

I.Data Demografi

Nama : ………..

Nama Suami/Istri/ortu: ……… Alamat lengkap : ………

Telepon : ………

Jenis kelamin : laki-laki/Perempuan

Pekerjaan : ………

VII.Status Ophthalmicus :

Keterangan OD OS

Visus

Palpebra Superior Palpebra Inferior

(9)

Pemeriksaan Oftalmoskopi : Media :

Papil : Retina : Makula :

Buta Warna Ishiara :

Farnswort munsell :

Ishiara :

Farnsworth munsell :

Konfrontasi

Terganggu : Tdk terganggu :

OCT