BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Kelainan refraksi atau ametropia adalah suatu keadaan refraksi dimana sinar-sinar sejajar yang berasal dari jarak tak terhingga masuk ke mata tanpa akomodasi dibiaskan tidak tepat di retina.(Skuta, et al., 2011.)
2.2 KLASIFIKASI KELAINAN REFRAKSI
Kelainan refraksi dikelompokkan atas:(Khurana, AK., 2007.)
2.2.1 Miopia
2.2.2 Hipermetropia 2.2.3 Astigmatisma
2.2.1 MIOPIA
2.2.2 KLASIFIKASI MIOPIA
Pengelompokan miopia berdasarkan
penyebabnya:(Khurana, AK., 2007.)
a. Miopia aksial, miopia yang disebabkan oleh peningkatan panjang anteroposterior bola mata. Merupakan bentuk miopia yang paling sering dijumpai.
b. Miopia refraktif, miopia yang disebabkan oleh peningkatan kekuatan refraksi mata. Miopia ini dibedakan atas:
• Curvatural myopia, miopia yang disebabkan oleh
peningkatan kelengkungan kornea, lensa, atau keduanya, sehingga kekuatan refraksi meningkat. Misalnya pada keratokonus, atau pada hiperglikemia sedang ataupun berat, yang menyebabkan lensa membesar.
• Index myopia, disebabkan peningkatan indeks
refraksi lensa mata.
• Positional myopia, miopia yang disebabkan
pergerakan lensa mata ke anterior.
Pengelompokan miopia secara klinis: (Kurana, AK., 2007.)
normal dari bola mata atau media refraksinya dan menimbulkan miopia ringan atau sedang.
b. Pathological myopia, disebut juga malignant, progressive
atau degenerative myopia. Merupakan miopia derajat
tinggi akibat pertumbuhan panjang aksial bola mata yang
berlebihan.
Berdasarkan waktu terjadinya, miopia dibedakan
atas:(Skuta, et al., 2011.)
a. Congenital myopia, miopia yang timbul sejak lahir, biasanya didiagnosa pada umur 2-3 tahun. Miopia ini biasanya berhubungan dengan kelainan kongenital seperti katarak, mikroftalmia, aniridia atau megalokornea.
b. Juvenile onset myopia, yaitu miopia yang timbul pada
saat usia anak-anak dan remaja antara usia 7-16 tahun.
Faktor primer timbulnya miopia ini adalah pertumbuhan
panjang aksial bola mata dengan faktor resiko antara lain
lahir prematur, riwayat keluarga dan banyak membaca
dekat. Semakin dini usia timbulnya miopia maka semakin besar proses pertambahan miopianya.
c. Adult onset myopia, yaitu miopia mulai timbul pada umur
berkisar 20 tahunan. Terlalu banyak mambaca dekat merupakan faktor resiko untuk miopia ini.
Pengelompokan miopia berdasarkan kekuatan lensa
a. Miopia ringan : -0.25 D s/d -3.00 D b. Miopia sedang : -3.25 D s/d -6.00 D c. Miopia berat/ tinggi : > -6.00 D
2.2.3 MIOPIA PATOLOGI
Miopia patologi awalnya digambarkan sebagai miopia tinggi dengan karakteristik perubahan degenerasi di sklera, koroid, epitel pigmen retina yang membahayakan fungsi penglihatan.(Morgan, IG., et al., 2012.)
Miopia tinggi dengan panjang aksial > 26,5 mm (> -6,00 D). Miopia patologi, dengan panjang aksial > 32,5 mm (> -8,00 D). Manifestasi klinis funduskopi pada miopia tinggi dapat dijumpai :
- diskus optikus lebih condong/miring - atrofi korioretina peripapilari
- lacquer cracks (pecahnya membran bruch’s, dimana dapat menyebabkan terjadinya miopia CNV)
- Förster-Fuchs spots
- stafiloma posterior (penonjolan dari belakang mata) - pemanjangan dan atrofi badan siliar
- atrofi RPE dan koroid - cystoid
- paving-stone
- lattice degeneration
- penipisan dan penyusunan kembali lapisan kolagen sklera - choroidal neovascularisation/CNV (tumbuhnya pembuluh
darah baru dari koroid sampai retina, yang paling sering menyebabkan penurunan penglihatan sentral pada pasien miopia patologi).(Skuta, et al., 2011.)
Miopia patologi juga berpotensi menjadi katarak dan glaukoma yang menyebabkan kebutaan dan gangguan penglihatan.(Saw, SM., et al., 2005.)
2.3 PEMERIKSAAN REFRAKSI
Teknik pemeriksaan refraksi terdiri dari teknik pemeriksaan secara subjektif dan objektif.
a. Pemeriksaan refraksi subjektif
Pemeriksaan refraksi subjektif adalah teknik/metode pemeriksaan refraksi yang bergantung pada respon penderita dalam menentukan hasil koreksi refraksi.
• Trial and error
b. Pemeriksaan refraksi objektif
Pemeriksaan refraksi objektif adalah teknik/metode pemeriksaan refraksi dimana pasien pasif, dan hasil pengukuran diperoleh dari hasil observasi alat yang dipergunakan.(Skuta, et al., 2011.)
• Autorefraktometer
Autorefraktometer adalah mesin yang dikontrol komputer untuk pemeriksaan refraksi objektif dengan prinsip pengukuran perubahan sinar ketika masuk ke mata pasien. Autorefraktometer menentukan secara otomatis hasil koreksi kelainan refraksi. Pemeriksaan yang dilakukan bersifat cepat, mudah, dan tanpa rasa sakit.(Kurana, AK., 2007.)
Prosedur pemeriksaan: 1. Nyalakan tombol power alat.
2. Bersihkan sandaran dahi dan dagu.
3. Pasien dipersilakan duduk senyaman mungkin dan diinstruksikan untuk menempatkan dahi dan dagunya pada sandaran alat kemudian melihat lurus ke objek (gambar) yang ada di dalam alat. Pemeriksaan dilakukan satu per satu pada mata, dimulai dengan mata kanan terlebih dahulu.
mendapatkan fokus. Alat akan membaca secara otomatis dan menentukan objek (gambar) ketika tepat di retina sekaligus memberikan hasil koreksi kelainan refraksi.
5. Setelah selesai dilakukan pengukuran, hasil pengukuran dapat dicetak.
2.4 GLAUKOMA
Glaukoma merupakan suatu kumpulan gejala yang mempunyai suatu karakteristik optik neuropati yang berhubungan dengan menyempitnya lapang pandangan. Walaupun kenaikan tekanan intra okuli (TIO) adalah salah satu dari faktor resiko primer, ada atau tidaknya faktor ini tidak merubah definisi penyakit.(Skuta, et al., 2011; Kanski, JJ., 2011.)
2.5 KLASIFIKASI GLAUKOMA
(Skuta, et al., 2011.)Menurut American Academy of Ophthalmology glaukoma dibagi atas :
2.5.1 Glaukoma Sudut Terbuka
2.5.1.1 Glaukoma Primer Sudut Terbuka
Tidak terdapat penyakit mata lain atau penyakit sistemik yang menyebabkan peningkatan hambatan terhadap aliran akuos atau kerusakan terhadap saraf optik, biasanya disertai dengan peningkatan TIO. Glaukoma primer sudut terbuka merupakan jenis glaukoma terbanyak dan umumnya mengenai umur 40 tahun ke atas. POAG dikarakteristikkan sebagai suatu yang kronik, progresif lambat, optik neuropati dengan pola karakteristik kerusakan saraf optik dan hilangnya lapang pandangan. POAG didiagnosa dengan suatu kombinasi penemuan termasuk peningkatan TIO, gambaran diskus optik, dan menyempitnya lapang pandangan. Peningkatan TIO merupakan faktor resiko penting walaupun beberapa keadaan lain dapat menjadi faktor yang berpengaruh seperti riwayat keluarga, ras, miopia, diabetes mellitus dan lain-lain.
Patogenesis meningkatnya TIO pada POAG disebabkan oleh karena naiknya tahanan aliran akuos humor di trabekular meshwork. Kematian sel ganglion retina timbul terutama melalui apoptosis (program kematian sel) daripada nekrosis. Banyak faktor yang mempengaruhi kematian sel, tetapi pendapat terbaru masih dipertentangkan adalah kerusakan akibat iskemik dan mekanik.
2.5.1.2 Glaukoma dengan Tensi Normal 2.5.1.3 Glaukoma Suspek
2.5.1.3.1 Sindroma Pseudoeksfoliasi 2.5.1.3.2 Glaukoma Pigmentari
2.5.1.3.3 Glaukoma akibat kelainan lensa 2.5.1.3.4 Glaukoma akibat tumor intraokuli 2.5.1.3.5 Glaukoma akibat inflamasi intraokuli 2.5.2 Glaukoma Sudut Tertutup
2.5.2.1 Glaukoma Primer Sudut Tertutup dengan Blok Pupil Relatif
2.5.2.2. Glaukoma Sudut Tertutup Akut
2.5.2.3 Glaukoma Sudut Tertutup Subakut (Intermiten) 2.5.2.4 Glaukoma Sudut Tertutup Kronik
2.5.2.5 Glaukoma Sekunder Sudut Tertutup dengan Blok Pupil
2.5.2.6 Glaukoma Sudut Tertutup tanpa Blok Pupil 2.5.2.7 Sindrom Iris Plateau
2.5.3 Glaukoma pada Anak
2.5.3.1 Glaukoma Kongenital Primer
2.5.3.2 Glaukoma disertai dengan Kelainan Kongenital 2.5.3.3 Glaukoma Sekunder pada bayi dan anak
2.6 Patofisiologi Glaukoma
(Skuta, et al., 2011.)Terdapat tiga faktor penting yang menentukan tekanan bola mata, yaitu :
2.6.2 Tahanan aliran akuos humor yang melalui sistem trabekular meshwork-kanalis Schlem.
2.6.3 Level dari tekanan vena episklera.
Umumnya peningkatan TIO disebabkan peningkatan tahanan aliran akuos humor.
Akuos humor dibentuk oleh badan siliar, dimana masing-masing badan siliar ini disusun oleh lapisan epitel ganda, dihasilkan 2-2,5 IU/menit, mengalir dari kamera okuli posterior, lalu melalui pupil mengalir ke kamera okuli anterior. Sebagian besar akan melalui sistem vena, yang terdiri dari jaringan trabekular, jukstakanalikular, kanal Schlem dan selanjutnya melalui saluran pengumpul. Aliran akuos humor akan melewati jaringan trabekular sekitar 90%. Sebagian kecil akan melalui struktur lain pada segmen anterior hingga mencapai ruangan supra koroid, untuk selanjutnya akan keluar melalui sklera yang intak atau serabut saraf maupun pembuluh darah yang memasukinya. Jalur ini disebut juga jalur uvoesklera (10-15%).
TIO yang umum dianggap normal adalah 10-21 mmHg. Pada banyak kasus peningkatan TIO dapat disebabkan oleh peningkatan resistensi aliran akuos humor. Beberapa faktor resiko dapat menyertai perkembangan suatu glaukoma termasuk riwayat keluarga, usia, jenis kelamin, ras, genetik, variasi diurnal, olahraga, obat-obatan.
dengan terus berlangsungnya kerusakan jaringan sehingga skotoma pada lapang pandangan makin bertambah luas. Pada akhirnya terjadi penyempitan lapang pandangan dari ringan sampai berat.
Glaukomatosa optik neuropati adalah tanda dari semua bentuk glaukoma. Kerusakan papil saraf optik glaukomatosa awal terdiri dari hilangnya akson-akson, pembuluh darah, dan sel glia. Perkembangan glaukomatosa optik neuropati merupakan hasil dari berbagai variasi faktor, baik instrinsik maupun ekstrinsik. Kenaikan TIO memegang peranan utama terhadap perkembangan glaukomatosa optik neuropati. Peningkatan tekanan intraokuli ini dapat merusak sel-sel ganglion retina dan terjadi kerusakan dari saraf optik sehingga progresifitas glaukoma berlanjut.
mengakibatkan gangguan saraf. Pembuluh darah darah optik secara normal meningkat atau menurunkan tekanannya memelihara aliran darah konstan, tidak tergantung TIO dan variasi tekanan darah.(Skuta, et al., 2011; Kanski, JJ., 2011.)
Pemikiran terbaru tentang glaukomatosa optik neuropati mengatakan bahwa kedua faktor mekanik dan pembuluh darah mungkin berperan terhadap kerusakan. Glaukoma adalah seperti suatu kelainan famili heterogen, dan kematian sel ganglion terlihat pada glaukomatosa optik neuropati yang bermediasi oleh banyak faktor.(Skuta, et al., 2011.)
2.7 Faktor Resiko
Ada beberapa faktor resiko yang berhubungan dengan neuropati optik glaukomatosa pada glaukoma sudut terbuka primer yaitu peningkatan pengukuran TIO, usia dewasa, riwayat keluarga dengan glaukoma, ras, miopia, dan penyakit sistemik (diabetes mellitus, penyakit kardiovaskular, oklusi vena retina).(Skuta, et al., 2011.)
2.7.1 Tekanan Intra Okuli
Secara umum, penelitian epidemiologi berdasarkan populasi rata-rata TIO 15,5 mmHg, dengn standar deviasi 2,6 mmHg. Sehingga definisi normal TIO adalah 2 standar deviasi diatas dan dibawah rata-rata TIO, atau kira-kira 10-21 mmHg. TIO pada pasien glaukoma kemungkinan sangat luas, dapat 10 mmHg atau lebih. Kebanyakan pasien tanpa glaukoma menunjukkan batas diurnal 2-6 mmHg selama 24 jam. Ada atau tidaknya peningkatan TIO, TIO merupakan faktor resiko utama, dimana peningkatan TIO sebagai faktor resiko yang kuat untuk progresifitas glaukoma.(Skuta, et al., 2011.)
2.7.2 Umur
sedangkan pada umur sekitar 70 tahun frekuensinya meningkat menjadi 2%–3% dari jumlah penduduk. Framingham Study dalam laporannya tahun 1994 menyatakan bahwa populasi glaukoma adalah sekitar 0,7% penduduk yang berumur 52–64 tahun, dan meningkat menjadi 1,6% penduduk yang berumur 65–74 tahun, serta 4,2% pada penduduk yang berusia 75–85 tahun. Keadaan tersebut didukung juga oleh pernyataan yang dikeluarkan oleh Ferndale Glaucoma Study di tahun yang sama. (Sari, MD., 2013.)
2.7.3 Riwayat Keluarga
Glaukoma sudut terbuka primer juga dipengaruhi faktor keluarga. Hal ini dapat ditunjukkan oleh beberapa survei yang dilakukan, Pada the Baltimore Eye Survey, resiko relatif POAG meningkat sekitar 3,7 kali pada seseorang yang memiliki kerabat dengan POAG. Pada the Rotterdam Eye Study, prevalensi POAG sekitar 10,4% pada pasien yang memiliki kerabat dengan POAG. Peneliti yang sama mengestimasikan bahwa resiko relatif untuk memiliki POAG sebesar 9,2 kali pada seseorang yang memiliki kerabat dekat dengan POAG.(Sari, MD., 2013.)
2.7.4 Ras
untuk menderita glaukoma sudut terbuka primer dibandingkan yang berkulit putih. Tetapi penelitian terbaru menyatakan bahwa glaukoma sudut terbuka primer ini banyak ditemukan pada populasi China dan Eskimo.(Sari, MD., 2013.)
2.7.5 Diabetes Mellitus
Telah dilaporkan penelitian besarnya prevalensi rata-rata peningkatan tekanan intra okular dan POAG pada pasien dengan diabetes, begitu juga pada kelaianan metabolisme glukosa. Beberapa ahli menganggap terlibatnya pembuluh darah kecil pada diabetes dapat menyebabkan saraf optik menjadi lebih sensitif terhadap tekanan sehingga menyebabkan kerusakan. Tetapi diabetes sebagai faktor resiko untuk terjadinya POAG masih kontroversial, karena pada OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study Essentials), diabetes tidak ada hubungannya dengan peningkatan resiko glaukoma.(Skuta, et al., 2011.)
2.7.6 Penyakit kardiovaskular
2.7.7 Oklusi vena retina
Pasien dengan CRVO dapat dijumpai peningkatan tekanan intra okuli dan glaukoma. Setelah CRVO, dapat dapat terjadi glaukoma sudut tertutup atau stadium lanjut yaitu glaukoma neovaskular. Dimana adanya peningkatan intraokuli pada mata sebelahnya yang tidak terlibat dengan oklusi vena retina dapat menjadi alasan yang memungkinkan untuk terjadinya glaukoma.(Skuta, et al., 2011.)
2.7.8 Miopia
POAG dan miopia yang terjadi secara bersamaan dapat mempersulit diagnosa dan penatalaksanaan. Khususnya penilaian diskus sulit pada perubahan fundus, seperti diskus menjadi miring dan stafiloma posterior, sehingga untuk menilai pemeriksaan cupping menjadi sulit. Perubahan retina pada miopia dapat menyebabkan kelainan lapang pandangan yang menjadi bagian dari proses glaukomatosa. Kelainan miopia yang tinggi juga dapat mempersulit akurasi pengukuran perimetri dan penafsiran kelainan lapang pandang. Sehingga untuk menilai proses pembesaran diskus pada miopia menjadi bertentangan.(Skuta, et al., 2011.)
POAG dengan miopia menjadi bias, mencakup seringnya berobat ke dokter mata, meningkatnya pemeriksaan perimetri, meningkatnya kelaian sekunder lapang pandangan terhadap koreksi kacamata, peningkatan tekanan intra okuli yang salah, salah menafsirkan saraf optikus, dan sekelompok orang yakin terhadap anggapan POAG. (Berrios, NIL., et al., 2007.)
Mata miopia secara struktural berbeda dengan mata emetropia, dimana mata miopia mempunyai panjang aksial dan dalam ruang vitreus yang lebih panjang. Mata dengan meningkatnya panjang aksial rasio cup-disc tampak lebih besar, meningkatnya kelainan lapisan serabut saraf optikus dan kemungkinan lebih besar merusak bentuk lamina kribrosa, sehingga lebih mudah terjadinya perubahan diskus optikus glaukomatosa.(Saw, SM., et al., 2005.)
Penelitian Leung’s, yang melaporkan dimana lebih banyak mata yang abnormal pada kelompok miopia tinggi daripada kelompok miopia rendah-sedang.(Qiu, KL., at al., 2011.)
The Beaver Dam Eye Study, melaporkan hubungan miopia dengan glaukoma, bahwa resiko glaukoma meningkat dengan makin bertambah beratnya miopia.(Saw, SM., et al., 2005.)
The Blue Mountains Eye Study (Australian Study), menegaskan adanya hubungan yang kuat antara miopia dan glaukoma pada sampel populasi kulit putih usia tua. Dimana glaukoma dijumpai sebanyak 4.2 % pada mata miopia ringan, dan 4.4 % pada mata dengan miopia sedang-berat dibandingkan pada mata tanpa miopia sebanyak 1.5 %, dimana pasien miopia mempunyai resiko terjadinya glaukoma 2-3 kali lebih besar dibandingkan dengan pasien yang tidak miopia. Resiko ini tidak tergantung dari faktor resiko glaukoma lainnya dan IOP.(P, Mitchell., et al., 1999.)
Pada penelitian dari Singapore Malays Study, melaporkan bahwa hubungan miopia dengan glaukoma pada orang Asia, bahwa hubungan antara miopia sedang atau miopia berat dengan POAG (memburuk lebih dari -4 D). Dimana orang dengan miopia sedang atau miopia berat mempunyai faktor resiko POAG 3 kali lebih besar dibandingkan dengan yang emetropia.(Chen, SJ., et al., 2012.)
kali lipat pada miopia sedang (-3 D sampai -5,99 D), dan 14.43 kali lipat pada miopia berat ( > -6 D) dibandingkan dengan emetropia. (Qiu, M., et al., 2013.)
The Barbados Eye Study, melaporkan faktor resiko pada orang kulit hitam terhadap glaukoma sudut terbuka. Dimana usia, jenis kelamin laki-laki, meningkatnya TIO dan riwayat keluarga glaukoma sudut terbuka merupakan faktor resiko mayor, dan adanya hubungan yang kuat pada laki-laki daripada wanita. Berat badan kurus dan riwayat katarak juga merupakan faktor yang berhubungan kepada glaukoma sudut terbuka. Walaupun hipertensi dan diabetes dijumpai pada peserta Barbados eye study, tapi faktor ini tidak berhubungan terhadap prevalensi glaukoma sudut terbuka. Tetapi, ditemukan hubungan antara rendahnya tekanan darah diastolik dengan perbedaan tekanan intra okuli dan rendahnya tekanan darah sistolik dan diastolik/rasio tekanan intra okuli.(C, LM., et al., 1995.)
Penelitian lainnya dari Barbados Eye Study, melaporkan prevalensi refractive errors pada orang dewasa kulit hitam. Dimana prevalensi miopia lebih besar pada laki-laki dan meningkat setelah usia 60 tahun.(Wu, SY., et al., 1999.)
meningkat dengan makin bertambahnya miopia pada semua kelompok usia.(Chen, SJ., et al., 2012.)
Penelitian lainnya dari The Malmo Eye Survey, melaporkan hubungan antara miopia dan glaukoma kuat di tingkat tekanan intraokular yang lebih rendah, dan lemah secara bertahap dengan meningkatkan tekanan intraokular.(Hoh, ST., 2007.)
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa dua kunci parameter untuk membedakan mata dengan glaukoma adalah cup/disc ratio dan vertical integrated rim area. (Novita, HD., 2008.)
Penelitian dari Jonas dan Dichtl, yang melaporkan bahwa bertambah besarnya diskus optikus rasio area dengan bertambah besarnya kesalahan bias miopia lebih besar dari 8D.(Enrique, EFS., et al., 2009.)
Penelitian dari Knight, ORJ., et al, 2012, yang melaporkan efek antara ras, jenis kelamin, umur dan panjang aksial pada diskus optikus, dan ketebalan RNFL dengan pemeriksaan Cirrus HD-OCT, bahwa ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok ras pada optic nerve head (ONH) dan RNFL kecuali rim area.
sebesar 5.5 kali lipat dan meningkatnya resiko terhadap perimetri glaukoma sebesar 6.3 kali lipat.(Krader, CG., 2013.)
Penelitian dari Gvozdenovic, R., et al., yang melaporkan bahwa glaukoma dengan miopia tinggi (≥ 5 D) mempunyai diameter diskus optikus yang besar dan RNFL yang menipis dibandingkan dengan glaukoma pada pasien mioria ringan (< 5 D), dimana diskus optikus rasio area tidak mempunyai perbedaan yang signifikan antara kedua grup pasien tersebut.(Gvozdenovic, R., et al., 2013.)
Penelitian dari Sing, NMT., et al, yang melaporkan dengan usia, fungsi penglihatan dan sensitivitas retina menurun pada normal individu.(Sing, NMT., et al., 2000.)
The Singapore Study, melaporkan hubungan miopia dengan glaukoma, bahwa ukuran ketebalan RNFL di superior dan inferior menurun dengan makin bertambahnya miopia.(Hoh, ST., et al., 2007.)
Penelitian dari Tommy Nilsson, yang melaporkan bahwa adanya perbedaan antara mata emmetropia dan miopia dimana ketebalan retina perifer pada miopia signifikan lebih tipis.(Nilson, T., 2012.)
2.8 Evaluasi Klinis Nervus Optikus
Nervus optikus mengandung jaringan neuroglial, matriks ekstra-selular serta pembuluh darah. Nervus optikus manusia mengandung kira-kira 1,2-1,5 juta akson dari sel ganglion retina. Papil nervus optikus atau diskus optikus dibagi atas 4 lapisan yaitu : lapisan serabut saraf dapat dilihat langsung dengan oftalmoskop. Lapisan ini diperdarahi oleh arteri retina sentral. Lapisan kedua atau prelaminar region secara klinis dapat dievaluasi adalah area sentral papil optik. Daerah ini diperdarahi oleh arteri siliaris posterior. Pada nervus optikus dapat diperiksa dengan oftalmoskop direk, oftalmoskop indirek atau slit lamp yang menggunakan posterior pole lens.(Skuta, et al., 2011.)
menentukan bahwa diskus optik mengalami kerusakan glaukomatous.(Skuta, et al., 2011.)
Penting untuk membandingkan mata yang satu dengan sebelahnya karena asimetri diskus tidak biasa pada orang normal. Perbandingan diskus dan cup vertikal secara normal antara 0,1-0,4 walaupun sekitar 5 % orang normal mempunyai perbandingan diskus dan cup yang lebih besar dari 0,6. Asimetri perbandingan diskus dan cup lebih dari 0,2 terdapat pada kurang dari 1 % orang normal.(Skuta, et al., 2011.)
Pada glaukoma dengan pemeriksaan funduskopi direk dijumpai perubahan diskus optikus seperti asimetri daerah tepi neuroretina/diskus optikus atau cupping (perbedaan > 0,2), focal thinning atau notching pada tepi neuroretina, perdarahan diskus optikus, perubahan lapisan sarabut saraf retina sekitarnya/hilangnya lapisan serabut saraf retina peripapilari (atrofi peripapilari), rasio cup disk membesar (lingkaran neuroretinal menipis), progressive optic disk cupping, nasalisasi arteri retina sentral dan vena retina sentral sering terlihat karena pembesaran cup.(Skuta, et al., 2011., Kanski, JJ., 2011., Khurana, AK., 2007.)
Nerve Fiber Layer Analyzer (NFLA) (Skuta, et al., 2011. )
2.9
Evaluasi Gonioskopi
Gonioskopi : Sudut iridokorneal terbuka
Berdasarkan Von Herrick, penilaian sudut terbadi atas :(Khurana, AK., 2007.)
- Grade 4 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea > ½ : 1
- Grade 3 : Perbandingan antara celah akuoss dan kornea ½ - ¼ :1
- Grade 2 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea ¼ : 1
- Grade 1 : Perbandingan antara celah akuos dan kornea < ¼ : 1
Berdasarkan sistem Shaffer, penilaian sudut terbagi atas :(Skuta, et al., 2011.)
- Grade 4 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 45°.
- Grade 3 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork > 20 ° tetapi < 45 °.
- Grade 2 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 20°.
- Grade 1 : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork 10°. Kemungkinan sudut tertutup terjadi setiap waktu.
- Slit : Sudut antara iris dan permukaan trabekular meshwork < 10°. Sangat mungkin terjadi sudut tertutup.
-Grade 0 : Iris di atas trabekular meshwork. Sudut tertutup.
2.10 Evaluasi
Optical Coherence Tomography
(OCT)
kamera khusus untuk menangkap refleksi sinar dan menghasilkan image atau bayangan dari jaringan histologis dengan resolusi tinggi.(Sari, MD., 2013.)
OCT merupakan teknologi pencitraan yang menampilkan gambaran resolusi mikron, cross sectional, pada jaringan invivo, termasuk mikrostruktur okuli.(Sari. MD., 2013.) Sejak mendapat pengakuan dari Amerika Serikat Food and Drug Administration bulan Januari 2002, lebih dari 6000 Stratus OCT digunakan di seluruh dunia. Diperkirakan 37.000 scan digunakan setiap harinya di Amerika Serikat. Berdasarkan jumlah tersebut, jelaslah bahwa OCT menjadi alat yang berharga untuk klinis.(Novita, HD., 2008.)
Kehadiran OCT telah terbukti sangat berguna dalam membantu menegakkan diagnosa, evaluasi, penatalaksanaan berbagai kelainan mata dan juga penelitian. Di bidang ilmu kesehatan mata, OCT banyak membantu menegakkan diagnosa, pemantauan terapi, pemantauan perjalanan penyakit, dokumentasi serta penjelasan kepada pasien di bidang glaukoma, retina dan kornea.(Sari, MD., 2013.) OCT ini dapat menguraikan lapisan demi lapisan serabut syaraf tanpa efek samping yang merugikan.
Stratus OCT ini memliki sensitivitas lebih dari 80% dan spesifisitas lebih dari 95%.( Sari, MD., 2013.)
Di bidang glaukoma, OCT sangat membantu dalam menegakkan diagnosa, mengetahui derajat keparahan kerusakan papil saraf optik dan kerusakan lapisan serabut saraf retina akibat glaukoma dan menjadi alat screening yang andal dan sahih untuk glaukoma pra perimetrik yang mampu mendeteksi kerusakan 5 tahun lebih awal.(Sari, MD., 2013.)
Dewasa ini OCT adalah teknik pilihan untuk memeriksa dan mengukur lapisan serabut saraf retina yang dapat dijadikan marker terhadap degenerasi aksonal dan untuk pemantauan pengobatan neuroprotektif.(Sari, MD., 2013.)
2.10.1 OCT PADA GLAUKOMA
Hilangnya RNFL dapat mendeteksi adanya glaukoma sebelum terjadi defek pada lapang pandang dan perubahan saraf optik. Kemampuan OCT yang dapat menggambarkan struktur RNFL merupakan alat yang handal untuk diagnosa dini dan memantau perjalanan glaukoma.(Novita, HD., 2008.)
2.10.2 ANALISA RNFL DAN DISKUS OPTIKUS
RNFL mempunyai reflektivitas tinggi. Terdapat 2 macam tipe dasar scanning, yaitu garis dan lingkaran. Hilangnya RNFL dapat dideteksi sebelum adanya kelainan pada hasil perimetri. Asimetri antara kedua mata signifikan dalam mendiagnosa glaukoma. Scan RNFL yang abnormal dapat terjadi penipisan RNFL dan juga kuadran serta grafik ISNT (Inferior Superior Nasal Temporal).(Novita, DH., 2008.)
Analisa diskus optikus pada Stratus OCT berdasarkan scan fast optic disc. Fast optic disc menggunakan 6 garis, berukuran 4 mm untuk mendapatkan data cross sectional pada Optic Nerve Head (ONH). Analisa ONH berguna untuk memeriksa dan mengukur syaraf optik dari masing-masing 6 scan tersebut secara tunggal maupun berbarengan.(Sari, MD., 2013.)
pada potongan melintang disetimasikan oleh luas yang dibatasi reference plane sebagai batas posterior dan garis yang tegak lurus terhadap ujung diameter diskus sebagai batas lateral. Lebar syaraf optik pada diskus (garis kuning) di masing-masing sisi ditandai dengan garis lurus dari setiap titik referensi ke titik yang paling dekat pada permukaan anterior.(Sari, MD., 2013.)
Analisa data dilakukan terhadap masing-masing scan dan disatukan manjadi hasil pengukuran ONH gabungan termasuk volume lebar rim keseluruhan (integrasi dari luas rim vertikal pada potongan melintang), lebar rim keseluruhan (dikalkulasikan berdasarkan integrasi dari rata-rata lebar syaraf pada diskus), luas diskus, luas cawan, luar rima (luas rim-luas cawan), rasio cawan diskus vertikal, horisontal dan rasio luas, dan volume cawan.(Sari, MD., 2013.)
lainnya juga memberikan arti penting dalam fungsi penglihatan yang juga perlu dicermati.(Sari, MD., 2013.)
Dalam melakukan pemeriksaan OCT, salah satu yang harus diperhatikan adalah kejernihan optik, dimana kekeruhan media optik dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan OCT. Kekeruhan media yang ada dapat menurunkan kekuatan sinyal optik sinar OCT. Kekuatan sinyal berkisar 0 hingga 10. Sinyal dibawah 6 menandakan hasil pengukuran yang kurang sahih dan kurang terpercaya. Maka kekuatan sinyal adalah hal yang penting yang harus diperhatikan dalam interprestasi hasil pemeriksaan.(Sari, MD., 2013.)
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa dua kunci parameter untuk membedakan mata dengan glaukoma adalah cup/disc ratio dan vertical integrated rim area. (Novita, HD., 2008.)
2.11 PENATALAKSANAAN
- Untuk glaukoma adalah dengan cara medikamentosa
dan operasi. Obat-obat anti glaukoma meliputi : (Skuta, et al., 2011.)
• Prostaglandin analog-hipotensif lipid
• Antagonis beta adrenergik (non selektif dan selektif) • Parasimpatomimetik (miotik) agen, termasuk
kolinergik dan agen antikolinergik.
• Adrenergik agonis (non selektif dan selektif alfa 2
agonis)
• Kombinasi obat agen hiperosmotik
Tindakan operasi untuk glaukoma sudut terbuka : - Laser trabekuloplasti
- Trabekulektomi
- Full-thickness Sclerectomy
- Kombinasi bedah katarak dan filtrasi
Prosedur lain untuk menurunkan tekanan intra okular : - Pemasangan shunt
- Ablasi badan siliar - Siklodialisis
- Viskokanalostomi. - Untuk Glaukoma dan Miopia :
Bedah insisional dengan mengunakan teknologi laser trabekuloplasti untuk menurunkan tekanan intra okular.(Humas, UGM., 2007.)
- Untuk miopia :
• MIOPIA SEDANG • MIOPIA BERAT
POAG
UMUR
2.12
KERANGKA KONSEPSIONAL
2.13 DEFINISI OPERASIONAL
Miopia adalah kelainan refraksi dimana sinar-sinar
sejajar yang berasal dari jarak tak terhingga masuk ke mata tanpa akomodasi dibiaskan di depan retina sehingga bayangan yang dihasilkan kabur.
Miopia sedang adalah miopia dengan kekuatan lensa
koreksi -3,25 D s/d -6.00 D yang diberikan (derajat).
Miopia berat adalah miopia dengan kekuatan lensa
koreksi -3,25 D s/d -6.00 D yang diberikan (derajat).
Glaukoma Sudut Terbuka Primer (POAG) adalah semua
neuropati optik, penurunan lapang pandangan dan peningkatan tekanan intra okuli dan dijumpai sudut terbuka grade 3 dan 4 dengan pemeriksaan gonioskopi.
Umur adalah umur penderita sesuai dengan ulang tahun
terakhirnya.
Cup/disc ratio adalah kalkulasi dari area cup (area yang
terletak di dalam garis hijau) dan area diskus (area yang terletak di dalam garis merah).
Optical Coherence Tomography (OCT) adalah alat bantu
