BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Istilah abortus dipakai untuk menunjukan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan dan berusia kurang dari 20 minggu dengan berat badan kurang dari 500 gr. Insiden abortus spontan secara umum pernah disebutkan sebesar 10% dari seluruh kehamilan. Abortus ini dibedakan antara lain abortus imminens, abortus insipiens, abortus inkomplitus, dan abortus komplitus, selain itu juga dikenal adanya abortus habitualis, missed abortion dan abortus infeksious selama kehamilan
Abortus imminens ditandai dengan terjadinya perdarahan dari uterus pada masa kehamilan < 20 minggu, hasil konsepsi masih dalam uterus, belum didapati adanya pembukaan serviks, disertai atau tidak dengan adanya rasa mules. Sifat abortus imminens adalah baru mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankan janin.
Insiden aborsi dipengarui oleh umur ibu dan riwayat obstetriknya seperti kelahiran normal sebelumnya, riwayat abortus spontan, dan kelahiran dengan anak memiliki kelainan genetik. Frekuensi abortus diperkirakan sekitar 10-15 % dari semua kehamilan. . Delapan puluh persen kejadian abortus terjadi pada usia kehamilan sebelum 12 minggu. Hal ini banyak disebabkan karena kelainan pada kromosom. Dari 1.000 kejadian abortus spontan, setengahnya merupakan blighted ovum dan 50-60 % dikarenakan abnormalitas kromosom. Disamping kelainan kromosom, abortus spontan juga disebabkan oleh penggunaan obat dan faktor lingkungan, seperti konsumsi kafein selama kehamilan.
Abnormalitas dari kromosom adalah etiologi yang paling sering menyebabkan abortus. Penyebab yang lain dari aborsi dengan persentasi yang kecil adalah infeksi, kelainan anatomi, factor endokrin, factor immunologi, dan penyakit sistemik pada ibu.
Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali adanya proses abortus.
Abortus dapat dibagi menjadi abortus spontan dan abortus provokatus. Abortus spontan merupakan abortus yang berlangsung tanpa tindakan atau terjadi secara spontan. Abortus provokatus adalah pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu akibat tindakan baik menggunakan alat maupun obat-obatan. Dan abortus imminens termasuk abortus spontan.
Penegakan diagnosis abortus imminens dapat dilakukan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Pada anamesa akan didapatkan gejala perdarahan pervaginam setelah mengalami keterlambatan haid, sering terdapat rasa mules atau kram perut bawah. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai perdarahan berupa bercak hingga sedang, servik masih tertutup, uterus sesuai dengan tanda gestasi, dan uterus masih lunak. Penatalaksanaan abortus imminens antara lain: Observasi perdarahan, istirahat, hindarkan coitus, istirahat berbaring, pemberian hormon progesteron namun masih dalam perdebatan, dan pemeriksaan USG apakah janin masih hidup atau tidak. Prognosis ditentukan lamanya perdarahan, jika perdarahan berlangsung lama, mules- mules yang disertai pendataran serviks menandakan prognosis yang buruk. Selain mendiagnosis abortus, perlu dipikirkan kemungkinan diagnosis lain, seperti kehamilan ektopik yang terganggu, mola hidatidosa dan kehamilan dengan kelainan pada serviks.
BAB II
DEFINISI
Abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahan hidup. Di Amerika Serikat, definisi ini terbatas pada terminasi kehamilan sebelum 20 minggu didasarkan pada tanggal hari pertama haid normal terakhir. Definisi lain yang sering digunakan adalah keluarnya janin-neonatus yang beratnya kurang dari 500 gram. Abortus imminens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan hasil konsepsi masih dalam uterus dan viabel, dan tanpa adanya dilatasi serviks.
KLASIFIKASI ABORTUS a. Abortus Spontan
Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor mekanis ataupun medialis, semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. Biasanya disebabkan karena kurang baiknya kualitas sel telur dan sel sperma.
- Abortus imminens (threaned abortion)
Pengertian abortus imminens adalah perdarahan yang berasal dari intra uterine sebelum usia kehamilan kurang dari 20 minggu dengan atau tanpa kontraksi, tanpa dilatasi cerviks, dan tanpa ekspulsi hasil konsepsi. Abortus imminens sifatnya adalah mengancam, tetapi masih ada kemungkinan untuk mempertahankan hasil konsepsi. Abortus imminens ditegakan pada wanita yang hamil dengan gejala perdarahan pervaginam yang timbul dalam waktu kehamilan trimester pertama.
Perdarahan pada abortus imminens lebih ringan, namun dapat menetap dalam beberapa hari sampai dengan beberapa minggu. Hal ini akan mengakibatkan gangguan terhadap hasil konsepsi berupa persalinan preterm, berat badan lahir rendah serta kematian prenatal.
- Abortus insipiens (inivitable)
Merupakan suatu abortus yang sedang berlangsung, ditandai dengan perdarahan pervaginam <20 minggu dengan adanya pembukaan serviks, namun tanpa pengeluaran hasil konsepsi. Pada
keadaan ini didapatkan juga nyeri perut bagian bawah atau nyeri kolik uterus yang hebat.
Pemeriksaan vagina pada kelainan ini memperlihatkan dilatasi ostium serviks dengan bagian kantong konsepsi menonjol. Hasil pemeriksaan USG mungkin didapatkan jantung janin masih berdenyut, kantong gestasi kosong (5-6,5 minggu), uterus kosong (3-5 minggu) atau perdarahan subkhorionik banyak di bagian bawah. Kehamilan biasanya tidak dapat dipertahankan lagi dan pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan dengan kuret vakum atau dengan cunam ovum disusul dengan kerokan.
- Abortus inkompletus
Adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat badan kurang dari 500 gram dan masih terdapat hasil konsepsi yang tertinggal di dalam uterus.
- Abortus kompletus
Pada abortus kompletus semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil. Selain ini, tidak ada lagi gejala kehamilan dan uji kehamilan menjadi negatif. Pada pemeriksaan USG didapatkan uterus yang kosong (Sastrawinata, 2008).
b. Abortus Provokatus
Abortus provokatus adalah pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu akibat tindakan, baik menggunakan alat maupun obat-obatan. Jenis abortus provokatus dibagi berdasarkan alasan melakukan abortus adalah : - Abortus terapeutik adalah abortus provokatus yang dilakukan atas
indikasi medis.
- Abortus kriminalis adalah abortus provokatus yang dilakukan bukan karena indikasi medis tetapi perbuatan yang tidak legal atau melanggar hukum (Cunningham, 2007).
1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, menyebabkan kematian janin atau cacat, penyebabnya antara lain:
a. Kelainan kromosom, yang tersering adalah trisomi, poliploidi dan kelainan kromosom seks.
b. Endometrium kurang sempurna, biasanya terjadi pada ibu hamil saat usia tua, dimana kondisi abnormal uterus dan endokrin atau sindroma ovarium polikistik.
c. Pengaruh eksternal, misalnya radiasi, virus, obat-obat, dan sebagainya dapat mempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya dalam uterus, disebut teratogen.
2. Kelainan plasenta
Endarteritis terjadi dalam villi koriales dan menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga mengganggu pertumbuhan dan kematian janin. Keadaan ini dapat terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena hipertensi menahun.
3. Penyakit ibu, baik yang akut seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria, dan lain-lain, maupun kronik seperti, anemia berat, keracunan, laparotomi, peritonitis umum, dan penyakit menahun seperti brusellosis, mononukleosis infeksiosa, toksoplasmosis.
4. Kelainan traktus genitalis, misalnya retroversio uteri, mioma uteri, atau kelainan bawaan uterus. Terutama retroversio uteri gravidi inkarserata atau mioma submukosa yang memegang peranan penting. Sebab lain keguguran dalam trimester dua ialah serviks inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan pada serviks, dilatasi serviks berlebihan, konisasi, amputasi, atau robekan serviks yang luas yang tidak dijahit.
TANDA DAN GEJALA
Adanya perdarahan pada awal kehamilan melalui ostium uteri eksternum, disertai nyeri perut ringan atau tidak sama sekali. Adanya gejala nyeri perut dan punggung belakang yang semakin hari bertambah buruk dengan atau tanpa kelemahan dan uterus membesar sesuai usia kehamilan.
DIAGNOSIS
Pemeriksaan dalam: serviks tertutup, perdarahan dapat terlihat dari ostium, tidak ada kelainan pada serviks, tidak terdapat nyeri goyang serviks atau adneksa.
Tes kehamilan positif, dan
Pemeriksaan USG tampak janin masih hidup. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ultrasonografi (USG) Transvaginal dan Observasi Denyut Jantung Janin
Pemeriksaan USG transvaginal penting untuk menentukan apakah janin viabel atau non viabel dan membedakan antara kehamilan intrauteri, ekstrauteri, mola, atau missed abortion. Jika perdarahan berlanjut, ulangi pemeriksaan USG dalam tujuh hari kemudian untuk mengetahui viabilitas janin. Jika hasil pemeriksaan meragukan, pemeriksaan dapat diulang 1-2 minggu kemudian.
USG dapat digunakan untuk mengetahui prognosis. Pada umur kehamilan tujuh minggu, fetal pole dan aktifi tas jantung janin dapat terlihat. Aktivitas jantung seharusnya tampak dengan USG saat panjang fetal pole minimal lima milimeter. Bila kantong gestasiterlihat, keguguran dapat terjadi pada 11,5% pasien. Kantong gestasi kosong dengan diameter 15 mm pada usia tujuh minggu dan 21mm pada usia gestasi delapan minggu memiliki angka keguguran 90,8%. Apabila terdapat yolk sac, angka keguguran 8,5%; dengan embrio 5mm, angka keguguran adalah 7,2%; dengan embrio 6-10mm angka keguguran 3,2%; dan apabila embrio 10mm, angka keguguran hanya 0,5%.9
Angka keguguran setelah kehamilan 14 minggu kurang lebih 2,0%. Pemeriksaan ukuran kantong gestasi transvaginal berguna untuk menentukan viabilitas kehamilan intrauteri. Diameter kantong rata-rata lebih dari 13mm tanpa yolk sac atau diameter rata-rata lebih dari 17mm tanpa mudigah diprediksikan nonviabilitas pada semua kasus dengan spesifi sitas dan nilai prediksi positif 100%. Adanya hematoma subkorionik tidak berhubungan dengan prognosis buruk.
Bradikardia janin dan perbedaan antara usia kehamilan berdasarkan HPHT dengan hasil pemeriksaan USG menunjukkan prognosis buruk. Data prospektif menyebutkan, bahwa jika terdapat satu diantara tiga faktor risiko (bradikardia
janin, perbedaan antara kantung kehamilan dengan panjang crown to rump, dan perbedaan antara usia kehamilan berdasarkan HPHT dan pemeriksaan USG lebih dari satu minggu) meningkatkan presentase kejadian keguguran dari 6% menjadi 84%. Penelitian prospektif pada umumnya menunjukkan presentase kejadian keguguran 3,4-5,5% jika perdarahan terjadi setelah jantung janin mulai beraktivitas, dan identifi kasi aktivitas jantung janin dengan USG di pelayanan kesehatan primer memberikan presentase berlanjutnya kehamilan hingga lebih dari 20 minggu sebesar 97%.
BIOKIMIA SERUM IBU
Kadar human chorionic gonadotropin (hCG) kuantitatif serial
Evaluasi harus mencakup pemeriksaan Hcg serial kecuali pasien mengalami kehamilan intauterin yang terdokumentasi dengan USG, untuk mengeliminasi kemungkinan kehamilan ektopik. Kadar hCG kuantitatif serial diulang setelah 48 jam digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, mola, abortus imminens, dan missed abortion. Kadar hCG serum wanita hamil yang mengalami keguguran diawali dengan gejala abortus imminens pada trimester pertama, lebih rendah dibandingkan wanita hamil dengan gejala abortus imminens yang kehamilannya berlanjut atau dengan wanita hamil tanpa gejala abortus imminens. Sebuah penelitian prospektif menunjukkan bahwa nilai batas β hCG bebas 20 ng/ml dapat digunakan untuk membedakan antara normal (kontrol dan abortus imminens namun kehamilan berlanjut) dan abnormal (abortus imminens yang mengalami keguguran dan kehamilan tuba), dengan sensitifi tas angka prediksi positif 88,3% dan 82,6%. Rasio bioaktif serum imunoreaktif hCG, pada wanita yang mengalami abortus imminens namun kehamilannya berlanjut, lebih tinggi dibandingkan pada wanita yang akhirnya mengalami keguguran. Namun penelitian hanya melibatkan 24 wanita dengan abortus imminens dan tidak memberikan data tentang aktivitas jantung janin.
Kadar hormon progesteron relatif stabil pada trimester pertama, sehingga pemeriksaan tunggal dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan viabel; kadar kurang dari 5 ng/mL menunjukkan prognosis kegagalan kehamilan dengan sensitivitas 60%, sedangkan nilai 20 ng/mL menunjukkan kehamilan yang viabel dengan sensitivitas 100%.
PENCEGAHAN
1. Vitamin, diduga mengonsumsi vitamin sebelum atau selama awal kehamilan dapat mengurangi risiko keguguran, namun dari 28 percobaan yang dilakukan ternyata hal tersebut tidak terbukti.
2. Antenatal care (ANC), disebut juga prenatal care, merupakan intervensi lengkap pada wanita hamil yang bertujuan untuk mencegah atau mengidentifi kasi dan mengobati kondisi yang mengancam kesehatan fetus/bayi baru lahir dan/atau ibu, dan membantu wanita dalam menghadapi kehamilan dan kelahiran sebagai pengalaman yang menyenangkan. Penelitian observasional menunjukkan bahwa ANC mencegah masalah kesehatan pada ibu dan bayi. Pada suatu penelitian menunjukkan, kurangnya kunjungan rutin ibu hamil dengan risiko rendah tidak meningkatkan risiko komplikasi kehamilan namun hanya menurunkan kepuasan pasien. Perdarahan pada kehamilan disebabkan oleh banyak faktor yang dapat didentifi kasi dari riwayat kehamilan terdahulu melalui konseling dan anamnesis. Pada penelitian Herbst, dkk (2003), ibu hamil yang tidak melakukan ANC memiliki risiko dua kali lipat untuk mengalami risiko kelahiran prematur.
PENATALAKSANAAN
Efektivitas penatalaksanaan aktif masih dipertanyakan, karena umumnya penyebab abortus imminens adalah kromosom abnormal pada janin. Meskipun banyak penelitian menyatakan tidak ada terapi yang efektif untuk abortus imminens, penatalaksanaan aktif pada umumnya terdiri atas:
Tirah baring merupakan unsur penting dalam pengobatan abortus imminens karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik. Pada suatu penelitian, 1228 dari 1279 (96%) dokter umum meresepkan istirahat pada perdarahan hebat yang terjadi pada awal kehamilan, meskipun hanya delapan dari mereka yang merasa hal tersebut perlu, dan hanya satu dari tiga orang yang yakin hal tersebut bekerja baik.
Sebuah penelitian randomised controlled trial (RCT) tentang efek tirah baring pada abortus imminens menyebutkan bahwa 61 wanita hamil yang mengalami perdarahan pada usia kehamilan kurang dari delapan minggu yang viabel, secara acak diberi perlakuan berbeda yaitu injeksi hCG, plasebo atau tirah baring. Persentase terjadinya keguguran dari ketiga perlakuan tersebut masing-masing 30%, 48%, and 75%. Perbedaan signifi kan tampak antara kelompok injeksi hCG dan tirah baring namun perbedaan antara kelompok injeksi hCG dan plasebo atau antara kelompok plasebo dan tirah baring tidak signifi kan. Meskipun pada penelitian tersebut hCG menunjukkan hasil lebih baik dibandingkan tirah baring, namun ada kemungkinan terjadi sindrom hiperstimulasi ovarium, dan mengingat terjadinya abortus imminens dipengaruhi banyak faktor, tidak relevan dengan fungsi luteal, menjadikan hal tersebut sebagai pertimbangan untuk tidak melanjutkan penelitian tentang penggunaan hCG.
Dalam sebuah penelitian retrospektif pada 226 wanita yang dirawat di RS dengan keluhan akibat kehamilannya dan abortus imminens, 16% dari 146 wanita yang melakukan tirah baring mengalami keguguran, dibandingkan dengan seperlima wanita yang tidak melakukan tirah baring. Sebaliknya, sebuah studi kohort observasional terbaru dari 230 wanita dengan abortus imminens yang direkomendasikan tirah baring menunjukkan bahwa 9,9% mengalami keguguran dan 23,3% baik-baik saja (p=0,03). Lamanya perdarahan vagina, ukuran hematoma dan usia kehamilan saat diagnosis tidak mempengaruhi tingkat terjadinya keguguran. Meskipun tidak ada bukti pasti bahwa istirahat dapat mempengaruhi jalannya kehamilan, membatasi aktivitas selama beberapa hari dapat membantu wanita merasa lebih aman, sehingga memberikan pengaruh emosional. Dosisnya 24-48 jam diikuti dengan tidak melakukan aktivitas berat, namun tidak perlu membatasi aktivitas ringan sehari-hari.
Abstinensia
Abstinensia sering kali dianjurkan dalam penanganan abortus imminens, karena pada saat berhubungan seksual, oksitoksin disekresi oleh puting atau akibat stimulasi klitoris, selain itu prostaglandin E dalam semen dapat mempercepat pematangan serviks dan meningkatkan kolonisasi mikroorganisme di vagina.
Progestogen
Progestogen merupakan substansi yang memiliki aktivitas progestasional atau memiliki efek progesteron, diresepkan pada 13-40% wanita dengan abortus imminens. Progesteron merupakan produk utama korpus luteum dan berperan penting pada persiapan uterus untuk implantasi, mempertahankan serta memelihara kehamilan. Sekresi progesteron yang tidak adekuat pada awal kehamilan diduga sebagai salah satu penyebab keguguran sehingga suplementasi progesteron sebagai terapi abortus imminens diduga dapat mencegah keguguran, karena fungsinya yang diharapkan dapat menyokong defisiensi korpus luteum gravidarum dan membuat uterus relaksasi. Sebagian besar ahli tidak setuju, namun mereka yang setuju menyatakan bahwa harus ditentukan dahulu adanya kekurangan hormon progesteron. Berdasarkan pemikiran bahwa sebagian besar keguguran didahului oleh kematian hasil konsepsi dan kematian ini dapat disebabkan oleh banyak faktor, maka pemberian hormon progesteron memang tidak banyak manfaatnya. Meskipun bukti terbatas, percobaan pada 421 wanita abortus imminens menunjukkan bahwa progestogen efektif diberikan pada penatalaksanaan abortus imminens sebagai upaya mempertahankan kehamilan. Salah satu preparat progestogen adalah dydrogesterone, Penelitian dilakukan pada 154 wanita yang mengalami perdarahan vaginal saat usia kehamilan kurang dari 13 minggu. Persentase keberhasilan mempertahankan kehamilan lebih tinggi (95,9%) pada kelompok yang mendapatkan dosis awal dydrogesterone 40 mg dilanjutkan 10 mg dua kali sehari selama satu minggu dibandingkan kelompok yang mendapatkan terapi konservatif 86,3%. Meskipun tidak ada bukti kuat tentang manfaatnya namun progestogen disebutkan dapat menurunkan kontraksi uterus lebih cepat daripada tirah baring, terlepas dari kemungkinan bahwa
pemakaiannya pada abortus imminens mungkin dapat menyebabkan missed abortion, progestogen pada penatalaksanaan abortus imminens terbukti memicu timbulnya hipertensi kehamilan atau perdarahan antepartum yang merupakan efek berbahaya bagi ibu. Selain itu, penggunaan progestogen juga tidak terbukti menimbulkan kelainan kongenital. Sebaiknya dilakukan penelitian dengan jumlah lebih besar untuk memperkuat kesimpulan.
hCG (human chorionic gonadotropin)
hCG diproduksi plasenta dan diketahui bermanfaat dalam mempertahankan kehamilan. Karena itu, hCG digunakan pada abortus imminens untuk mempertahankan kehamilan. Namun, hasil tiga penelitian yang melibatkan 312 partisipan menyatakan tidak ada cukup bukti tentang efektivitas penggunaan hCG pada abortus imminens untuk mempertahankan kehamilan. Meskipun tidak terdapat laporan efek samping penggunaan hCG pada ibu dan bayi, diperlukan penelitian lanjutan yang lebih berkualitas tentang pengaruh hCG pada keguguran.
Antibiotik hanya jika ada tanda infeksi
Penelitian retrospektif pada 23 wanita dengan abortus imminens pada usia awal trimester kehamilan, mendapatkan 15 orang (65%) memiliki flora abnormal vagina. Tujuh dari 16 orang mendapatkan amoksisilin ditambah klindamisin dan tiga dari tujuh wanita tersebut mengalami perbaikan, tidak mengalami nyeri abdomen dan perdarahan vaginal tanpa kambuh. Disimpulkan bahwa antibiotik dapat digunakan sebagai terapi dan tidak manimbulkan anomali bayi.
Relaksan otot uterus
Buphenine hydrochloride merupakan vasodilator yang juga digunakan sebagai relaksan otot uterus, pada penelitian RCT menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan penggunaan plasebo, namun metode penelitian ini tidak jelas, dan tidak ada penelitian lain yang mendukung pemberian tokolisis pada awal terjadinya abortus imminens. Cochrane Library menyebutkan tidak ada cukup bukti yang menunjukkan efektivitas penggunaan relaksan otot uterus dalam mencegah abortus imminens.
PROGNOSIS
Abortus imminens merupakan salah satu faktor risiko keguguran, kelahiran prematur, BBLR, perdarahan antepartum, KPD dankematian perinatal. Namun, tidak ditemukan kenaikan risiko bayi lahir cacat. Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kehamilan. Prognosis menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama, nyeri perut yang disertai pendataran serta pembukaan serviks. (Tabel)
LAPORAN KASUS
STATUS GINEKOLOGI
DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM
I. IDENTITAS Nama : Ny. SK Umur : 32 tahun Agama : Islam Alamat : Selaparan Suku/Bangsa : Sasak
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Karyawan swasta
MRS : 07 Februari 2015, pkl. 05.30 WITA
MR : 111304
II. ANAMNESIS :
Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak tgl 31/01/2015. Darah berupa flek sedikit-sedikit dan tidak ada yang bergumpal-gumpal. Kemudian pada tanggal 06/02/2015 (pkl. 18.00), pasien mengeluh keluar darah lebih banyak dari yang sebelumnya, sampai ganti pembalut 2x. Mulas (+), mual (+), muntah (-), demam (+) sejak 1 hari sebelum MRS. Pasien juga mengeluhkan keputihan sejak 3 bulan sebelum hamil sampai saat ini, berwarna putih, tidak berbau, dan tidak gatal. BAK (+) 4-5 x/hari, warna kuning jernih, darah (-), nyeri saat BAK (-). BAB (-) sejak 1 minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat abortus sebelumnya (+).
Pasien sudah sering mengalami keputihan sejak hamil ke dua. Riwayat hipertensi (-), kencing manis (-), asma (-), merokok (-). Riwayat Pengobatan:
Pasien pernah ke IGD RSUP NTB 1x pada hari sabtu (31/01/2015), oleh dokternya dianjurkan untuk USG.
Pasien melakukan USG di Sp.OG tgl 06/02/2015, dan oleh Sp.OG diberi pengobatan berupa clindamisin tablet 150 mg, vaginitis supp, dan utrogestan 200 mg.
Pasien sudah sering mengobati keputihannya di dokter umum dan Sp.OG. Pasien dikatakan mengalami infeksi karena jamur dan diberikan obat yang dimasukkan ke dalam vagina.
Keluarga menderita keganasan (-), diabetes mellitus (-), hipertensi (-), hepatitis (-), TBC (-), asma (-), suami perokok (+).
Riwayat Alergi
Tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan.
Riwayat Menstruasi :
- Menarche : umur 14 tahun. - Siklus : teratur 28 hari sekali.
- Banyaknya : normal (2-3 pembalut/ hari) - Lamanya : 7 hari
- HPHT : 04-11-2014 - HTP : 11-08-2015
Riwayat Perkawinan : perkawinan pertama, lama 14 tahun Riwayat Kehamilan :
1. Laki-laki, aterm, spontan, bidan, 12 tahun, hidup. 2. Abortus, 1½ bulan.
3. Laki-laki, aterm, spontan, bidan, 4 tahun, hidup. 4. Abortus, 1 ½ bulan.
5. Ini.
III. PEMERIKSAAN FISIK (16/10/2011) Status Generalis
Keadaan Umum : sedang Kesadaran : E4V5M6
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 96x/menit
Respirasi : 24x/menit Suhu aksila : 38,2 0C
Mata : anemis , ikterus -/-Leher : KGB tidak teraba
Thorax :
Palpasi : gerakan dinding dada simetris, massa (-). Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : Cor : S1 S2 tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Ronki , Whezing
-/-Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), massa (-), scar bekas operasi (-). Auskultasi : bising usus (+) normal.
Palpasi : supel (-), massa (-), TFU 3 jari di atas simfisis, ballotement (+), nyeri tekan (-).
Perkusi : timpani
Ekstremitas : hangat (+/+), edema (-/-)
Status Ginekologis
o Inspeksi : genitalia eksterna dalam batas normal, perdarahan pervaginam (-). o Inspekulo : OUE Φ (-), porsio livide (+), porsio erosi (+), fluxus (+),
perdarahan dari OUE (+) minimal.
o Pemeriksaan dalam (VT): Φ (-), porsio lunak, nyeri goyang portio (-), cavum uteri antefleksi, ukuran sesuai usia kehamilan 10-12 minggu, APCD dalam batas normal.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium : DL, HbsAg, 06/02/2015
USG 2x :di Sp.OG
Indikator Hasil Normal
HB 12,2 11,5-16,5 g/dL RBC 4,70 4,0 – 5,0 106/µL HCT 36,3 37,0 – 45,0 % MCV 77,2 82,0 – 92,0 fL MCH 26,0 27,0 – 31,0 pg MCHC 33,6 32,0 – 37,0 g/dL WBC 16,63 4,0 – 11,0 103/µL PLT 191 150 – 400 103/µL BT 2’10” 1-6 menit CT 6’00” 11-15 menit
Hasil 1 : dikatakan kondisi janin baik.
Hasil 2 : + CRL, D = 81,9 mm, GW 14 w 2 d, EDCB 05/08/2015
V. DIAGNOSIS
G5P2A2H2, T/H/IU, uk 13-14 minggu dengan abortus imminens.
VII. TATALAKSANA Rencana diagnostik: USG abdomen Rencana terapi: MRS Paracetamol 500 mg (k/p) Clindamisin tab 2 x 300 mg Vagistin supp. 1x/hari Utrogestan cap.
Amoksisilin tablet 3 x 500 mg KIE:
Menjelaskan kepada pasien tentang kondisi ibu dan janin.
Menganjurkan pasien untuk beristirahat saat kembali ke rumah nanti. Menghindari melakukan hubungan badan untuk sementara waktu. Kontrol 2 minggu lagi, atau jika ada keluhan segera rumah sakit.
Jika keputihan tidak membaik setelah selesai pengobatan, pasien sebaiknya memeriksakan diri kembali ke dokter.
Follow up: Hari/ tgl S O A P 07/02/ 2015 Perdarahan pervaginam (+), demam (-), mulas (-), mual (-), muntah (-). KU: sedang Kes : CM TD : 120/70 mmHg N: 88 x/m RR : 20xm T : 37,3 Djj: 156x/m G5P2A2H2, T/H/IU, uk 13-14 minggu dengan abortus imminen. Bed rest Clindamisin tab 2 x 300 mg Vagistin supp 1x Utrogestan 3 x 200 mg Amoxcicilin tab 3 x 500 mg
08/02/ 2015 Perdarahan pervaginam (+), demam (-), mulas (-), mual (-), muntah (-). KU: sedang Kes : CM TD : 120/70 mmHg N: 88 x/m RR : 20xm T : 37,3 Djj: 152x/m Bed rest Clindamisin tab Vagistin supp 1x Utrogestan cap. Amoxcicilin tab 3 x 500 mg BPL. BAB III PEMBAHASAN
Abortus berdasarkan definisinya adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan, dengan usia kurang dari 20 minggu dan berat janin belum mencapai 500 gr.
Keluhan utama pada abortus adalah perdarahan pervaginan, dimana pada pasien ini. Ny. SV , 32 tahun datang dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak 4 hari yang lalu, disertai keluhan tambahan berupa rasa mules, demam, dan keputihan. Serta pada pemeriksaan dalam, tidak terdapat dilatasi servik.
Penyebab abortus secara garis besar terbagi menjadi dua berdasarkan faktor maternal dan faktor hasil konsepsi. Pada pasien ini penyebabnya masih perlu dicari. Dari faktor konsepsi, kelainan perkembangan maupun pertumbuhan hasil konsepsi dapat menyebabkan kematian janin maupun cacat , tetapi dari hasil pemeriksaan USG tidak didapati kelainan. Penyebab lain bisa berupa kelainan kromosom, dari beberapa penelitian tampak bahwa 50-60% dari abortus dini spontan berhubungan dengan anomali kromosom pada saat konsepsi. Pada pasien
ini adanya kelainan kromoson pada janinnya yang menjadi penyebab abortus tidak dapat dibuktikan sebab tidak dilakukan pemeriksaan.
Faktor maternal yang memungkinkan menjadi penyebab abortus, antara lain adalah infeksi. Pada pasien ini didapatkan riwayat keputihan yang merupakan salah satu faktor resiko terjadinya abortus terjadinya abortus. Faktor-faktor lain yang bisa menjadi penyebab abortus ,seperti adanya gangguan endokrin, riwayat penyakit kronis, penggunaan obat-obatan maupun riwayat trauma tidak ditemukan pada pasien ini.
Berdasarkan keluhan utama pasien berupa perdarahan pervaginam, pada kehamilan kurang dari 20 minggu, selain abortus perlu juga dicurigai adanya KET dan mola hidatidosa sebagai diagnosis banding.
Kehamilan ekopik terganggu, gejala awalnya berupa amenore seperti pada kehamilan biasa dan kemudian terjadi perdarahan pervaginam. Tetapi hal ini dapat disingkirkan sebab tidak terdapatnya tanda-tanda akut abdomen yang merupakan tanda klasik pada KET dan pada pemeriksaan fisik tdak ditemukan nyeri goyang portio dan pada pemeriksaan USG didapati bahwa hasil konsepsi berada dalam kavum uteri sehingga diagnosis banding KET dapat disingkirkan
Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar di mana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan hidropik. Pada awalnya gejala yang timbul mirip pada kehamilan biasa, terjadi perdarahan. Tetapi diagnosa ini dapat disangkal, karena pada pasien ini terdapat tanda-tanda kehamilan pasti, seperti terdapatnya gerakan janin dan adanya DJJ, serta tidak ditemukannya snow flake pattern pada pemeriksaan USG. Penanganan abortus imminens yang utama adalah tirah baring (bed rest), Pemberian antibiotika di sini adalah untuk mengatasi infeksi tidak untuk mencegah terjadinya abortus. Sedangkan pemberian utrogestan disini bertujuan untuk menyokong kehamilan.
BAB IV SIMPULAN
Abortus imminens sering terjadi dan merupakan beban emosional yang serius, meningkatkan risiko keguguran, kelahiran prematur, bayi dengan berat badan lahir rendah, kematian perinatal, perdarahan antepartum, dan ketuban pecah dini, namun tidak ditemukan kenaikan risiko bayi lahir cacat. Pemeriksaan USG transvaginal penting dilakukan untuk meningkatkan ketepatan diagnosis dan penatalaksanaan, menentukan apakah janin viabel atau non viabel, kehamilan intrauteri, ekstrauteri, mola, atau missed abortion serta menggambarkan prognosis ibu hamil yang mengalami gejala abortus imminens. Gambaran aktivitas jantung janin umumnya dikaitkan dengan 85-97% tingkat keberhasilan kehamilan, sedangkan kantung kehamilan besar yang kosong atau perbedaan antara perhitungan HPHT dan USG lebih dari seminggu menunjukkan prognosis buruk, semakin tua usia ibu pada saat hamil dan tingginya riwayat keguguran sebelumnya memperburuk prognosis. Pemeriksaan kadar serum β-hCG, progesteron, namun tes ini mungkin tidak berguna dalam penanganan primer.
Belum ada cukup bukti yang menjelaskan tentang upaya pencegahan abortus imminens baik melalui pemberian asupan vitamin dan ANC rutin.
Hasil tinjauan penatalaksanaan abortus imminens antara lain:
1. Tirah baring. Hampir 96% dokter umum meresepkan, meskipun tidak ada bukti pasti tentang efektivitasnya, namun membantu wanita merasa lebih aman, sehingga memberikan pengaruh emosional.
2. Abstinensia, diduga koitus dapat sekresi oksitoksin dan dapat mempercepat pematangan serviks oleh prostaglandin E dalam semen dan meningkatkan kolonisasi mikroorganisme di vagina.
3. Meskipun tidak ada bukti manfaat yang kuat, progestogen disebutkan dapat menurunkan kontraksi uterus lebih cepat daripada tirah baring, selain itu penggunaannya tidak memicu timbulnya hipertensi kehamilan atau perdarahan antepartum yang merupakan efek yang dapat membahayakan ibu. Selain itu, penggunaan progestogen dan hCG tidak menimbulkan kelainan kongenital.
4. Antibiotik diberikan hanya jika ada tanda-tanda infeksi.
5. Relaksan otot uterus - tidak ada cukup bukti efektivitas dan keamanan penggunaannya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Williams obstetrics. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editors. 23rd ed. Ohio: McGraw-Hill; 2010. 2. Wiknjosastro, Hanifa. Prof.dr. DSOG. Ilmu Kebidanan, yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawihardjo. Jakarta. 2007 : 302-312
3. Sotiriadis A, Papatheodorou S, Makrydimas G. Threatened Miscarriage: Evaluation and management. BMJ. 2004;329(7458):152-5.
4. Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2011 [cited 2012 Dec 10];
12:CD005943. Available from:
http://www.thecochranelibrary.com/DOI:10.1002/14651858.CD005943.pu b4.
5. Devaseelan P, Fogarty PP, Regan L. Human chorionic gonadotrophin for threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2010 [cited 2012 Dec 10]; 5:CD007422.
6. Current medical diagnosis & treatment. In: McPhee SJ, Papadakis MA, editors. 2010. USA: McGraw-Hill; 2010.
7. Ultrasonografi . In: Gondo HK, Suwardewa TGA, editors. Buku ajar obstetri ginekologi. Jakarta: EGC; 2012.
8. Rumbold A, Middleton P, Pan N, Crowther CA. Vitamin supplementation for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews
9. Kamus Kedokteran Dorland. In: Harjono RM, Hartono A, Japaries W, Kuswadji S, Maulany RF, Setio M, Sugani S, Suyono J, Tambajong J, Winata I, editors. Jakarta: EGC; 2002.
10. Ou MC, Pang CC, Chen FM, Su CH, Ou D. Antibiotic treatment for threatened abortion during the early _ rst trimester in women with previous spontaneous abortion. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(8):753-6.
11. Lede RL, Dulley L. Uterine muscle relaxant drugs for threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2007 [cited 2012 Dec 29]; 1: CD002857. Available from:
