No Ta nggal. ,-, x, .c: I I I I I I I. dah Sumbangan. Unit. Tunai. Bentuk Sumban 1. Barang Jasa. Sumbangan. Asal. Penyu mbang.

(1)

si ci ng ! !ri i u! Pp iLm 2 -< 2

F--

ro

n ;

>

r z rTI n > ■-•3 r 2 S1OZ : 21380 1)10 S 1 CU S 211: 11 A13. 1, d3S 60 3C1 01 21 3d ws: 1:7 1-cs z

•

ro n

aa

0 > ror > w,

>

•

> z z 7 • rC I I I I I I I I No Ta n g gal I I I I I I I ,-, x, .c: Uni t d ah S umb an ga n Tun ai Bent uk S umb an 1 Baran g Jasa Asal S umb an gan Nom or R ek e ni n g P en yu mb an g I I I I I I I Nomor R ek eni n g P eneri ma I I I I 11 I I I Buk ti I I 1 I I I I I Ket eran gan

I

(2)

sos •s ‘uoig nseN ! p snH •H

(3)

(4)

10( 121Vd - I .)1CISdl 13(101 AI 2II 1f1I N2 10, 4 N .0 rii n > 0 rri 7 O

_{4 z}

'

o

tri

_E

,c) _.0 (n

;

C4 > >

tri w)

_{0,"1 ,}

_■

_{-b_ >}

'023

ril

5 z;

rri

z

g ;'i

tr

x n

_{0 ,}

c)

, ,,_

t: 0

_{r. > ;.,} - z u, w, tl .0

o 4 e

z tT1

o

.-3

0: g ,-€ .3 rri › ,„ • z e-, ,.) ir.: -0 L7, t2i 0 t-, z .iv g › _-3 . › c.)

O

r-

,

>

Z

z

>

_Z

9 o

o

>

‹

.;

rz.

(... N) i■■■ _C No . NPWP P en yumb an g : N o . Id enti tas P en yumb an g : N o . T el e pon P en yumb an g : Al amat P en yumb a n g : a. N ama P en yumb an g : S umb an ga n Pih ak L ai n P erseoran gan b. Part ai P ers at uan P emb an guna n a. P art ai G ol on gan K ar ya P art ai P oli tik d an/ at au Gab un gan P art ai P oli tik b. Mi sw arudd in D aul ay , S .Pd a: S apar uddi n H aji L ubi s P asan ga n C al on AS A L SUMBAN G AN DAN A K AMP ANYE 11111 II I 2.1 00 .000 .000 ,- ."1; UANG BE NT UK S UMB ANG AN D ANA KAM PANYE 11111 II II 1.t5 • ■ • ■ 1

I

(R p • ) (U ni t) "; 0 11111 II II 11111 II 111 '''%. JASA 11,111 II II (B e nt uk ) 11111 II I

I

2.100 .000 .0 00 ,- JUML AH (R P •) 11111 II 111 KETE RANGAN

(5)

sos -s -u op osoN w snll -ll

(6)

(7)

MODEL LPSDK2- PARPOL

PEMILLHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAIL1NG NATAL

NAMA PASANGAN CALON SAPARUDD1N HAJI LUBIS DAN 1VHSWARUDD1N DAULAY, S.Pd

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS

LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE Tanggal 09 September s/d 15 Oktober 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Saparuddin Haji Lubis

Alamat : J1n. Willem Iskandar No. 209 Panyabungan

Nomor Identitas : 1213011509750003

Jabatan : Calon Bupati Mandailing Natal

2. Nama : Miswaruddin Daulay, S.Pd

Alamat : Kelurahan Sipolu-Polu, Panyabungan

Jabatan : Calon Wakil Bupati Mandailing Natal

3. Nama : As. Imran Khaitami Daulay. SH

Alamat : Kelurahan Sipolu-Polu Panyabungan

Jabatan : Ketua Gabungan Partai Politik Golkar

4. Nama : H.M.Dahler Nasution. SP

Alamat : Kelurahan Dalan Lidang Panyabungan

Jabatan : Ketua Gabungan Partai Politik PPP

5. Nama : Parlindungan Lubis

Alamat : Kelurahan Kota Siantar Panyabungan

Jabatan : Ketua Gabungan Partai Politik Golkar

6. Nama : Ahmad Rizal Lubis. S.Pdi

Alamat : Kelurahan Perbangunan Panyabungan

Jabatan : Ketua Gabungan Partai Politik PPP

7. Nama : H.Rusdi Nasution. S.Sos

Alamat : Kelurahan Panyabungan III Panyabungan

Jabatan : Wakil Bendahara Gabungan Partai Politik Golkar

8. Nama : Ali Musa Manto Lubis

Alamat : Kelurahan Panyabungan II Panyabungan

(8)

9. Nama : Hj. Emmi Suryani

Alamat : Kelurahan Dalan Lidang nyabungan

Jabatan : Wakil Bendahara Gabungan Partai Politik PPP

10. Nama : Kobol Nasution, S.Pdi

Alamat : Kelurahan Dalan Lidang Panyabungan

Jabatan : Bendahara Gabungan Partai Politik PPP

Adalah pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal serta Ketua Partai Politik / Gabungan Partai Politik dan Bendahara Partai Politik / Gabungan Partai Politik.

Berkenan dengan Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Mandailing Natal Periode 2016 — 2021 tanggal 09 September s/d 15 Oktober 2015-10-15

MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya :

1. Bahwa Laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pasangan Calon

2. Bahwa Laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi

Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2015 perundang-undangan sesuai dengan peraturan perperundang-undangan — perundang-undangan y'ang berlaku.

3. Bahwa seluruh Penerimaan yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan

diungkapkan secara lengkap berdasarkan bukti-bukti dan/atau fakta yang sebenarnya.

4. Bahwa "seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan" bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5. Bahwa dana kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluaran yang dilakukan.

6. Bahwa apabila di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.

Panyabungan, 15 Oktober 2015

CALON BUPATI GA-1,0N WAKIL BUPATI

TIM KAMPANYE

CALON BUPATI DAN WAK1L BUPATI NA

upaten Mandailing N tal

SAPARUDDIN HAJI LU IS DAN

MISWARUDDIN DAULAY, S.

JI, Willem Iskandar Panyabung;1 , .

(9)

Ketua Partai Persatuan Pembangunan

H.M.D. on. SP

H.Rusdi Nasution. S. Sos

Wakil Bendahara Partai Partai Persatuan Pembangunan

Hi. Emmi Suryani

Ketua Partai Golongan Karya Wakil Bendahara Partai Golongan Karya

P/41P

1/4

"1

As.lmran Khaitam D ula S

<;,`" PAW‘k

• u\,,m\I

Gwiffilk

KABUPA

(10)

Bendahara Partai Golongan Karya ii1P/4/.4 N%‘‘‘'.

o

pp

■

Rl'Al

GOl.0%g

KABUPA

MANDAILING usa Manto Lubis

R

`

Bendah a P ai Persatuan Pembangunan

/

obol Nasu S.Pdi

Ketua Partai Golongan Karya

P a indQff Lubis ~

Ketua Partai Persatuan Pembangunan

(11)

mtor,.#A.

ar Nasution, SH

torrisamiffigna

SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S. Pd SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG

PIHAK LAIN PERSEORANGAN

DANA KAMPANYE PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL

NOMOR : 007/ TK-SM/ B/ X/ 2015

Pada Hari Jum'at Tanggal 16 Oktober 2015 yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Umur Alamat Nomor Telepon/Handphone : Nomor Identitas Nomor NPWP Pekerjaan Alamat Pekerjaan Jumlah Sumbangan Asal Perolehan Dana

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak;

2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat.

Demikian surat pernyataan ini saya , buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(12)

ar Nasution, SH

UDA

Waity kmtliut 13e.

SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MIS ARUDDIN DAULAY, S. Pd SURAT PERNYATAAN P NYUMBANG

PIHAK LAIN KELOMPOK

DANA KAMPANYE PEMILIHAN BlATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAI ING NATAL

NOMOR : 006/ TK-SM/ B/ 2015

Pada Hari Jum'at Tanggal 16 Oktober 2015 yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Kelompok

Alamat Kelompok

Nomor Identitas Pimpinan Kelompok Nomor Telepon/Handphone

Nomor NPWP

Nama Pimpinan Kelompok Alamat Pimpinan Kelompok Jumlah Sumbangan

Asal Perolehan Dana Status Kelompok

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(13)

SAPARUDDIN HAJI LUBIS DAN MISWARUDDIN DAULAY, S. Pd SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG

PIHAK LAIN BADAN HUKUM SWASTA

DANA KAMPANYE PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN MANDAILING NATAL

NOMOR : 008/ TK-SMJ B/ X/ 2015

Pada Hari Jum'at Tanggal 16 Oktober 2015 yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Badan Hukum Swasta

Alamat Badan Hukum Swasta Nomor Akte Pendirian

Nomor NPWP Badan Hukum Swasta Nama Direksi

Alamat Direksi

Nomor Telepon/Handphone Nama Pemegang Saham Mayoritas Alamat Pemegang Saham Mayoritas Jumlah Sumbangan

Asal Perolehan Dana Status Badan Hukum

(14)

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tanggal Lahir Umur Alamat Nomor Telepon/Handphone Nomor Identitas Nomor NPWP Pekerjaan Alamat Pekerjaan Jumlah Sumbangan Asal Perolehan Dana

SAPARUDDIN HAJI LUBIS T. Pasoman, 15 September 1975 40 Tahun Sipolu - Polu 081260000234 1213011509750003 24.379.349.4 -118.000 Wiraswasta Dalan Lidang 2.100.000.000,.

Saparuddin Haji Lubis Pasangan Calon

Dengan ini menyatakan telah menyetor ke Rekening Bank Mandiri Nomor Rekening 107-00- 0788425-9 atas Nama Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Madina Saparuddin Haji Lubis dan Miswaruddin Daulay. S.Pd

Panyabungan, 16 Oktober 2015

413250536

iBb RUPIA. .

-

(15)

sototin Iw tokon4ng sendin

dersOlit ro own account transter tranotr Kiltinnkaso cleontv,colleetion L_j bom Ban

PENGIRIM

applicant

Ret

duduk bukan

tient non-reIrdil

Pu"

aplikasi setor(mPttanste•/kiiti:19/inkso

kepada to PT Bank 14andhi (PerasrO)

harap ditakukan transaksi berlkut pie•se do thisittfomst., t;on:

4,n1s tran trbisOcto saks1 On tanggal 10 VALIDASI • vafidatiorl 0711 1p71156 1071101 CASH ICFI 2 .100,000,000.00 107^-00✓ 788425-9 .SAPARUDDIN 1 .0000000 SAPAR.IDDI N 1.0003000 . l' , 158 14 1NI.'10/2315 Ff.4 1011 DIR 4- HA.4 LUBI I 2 1 ,000 000 , ₄ :' -

pENEIkiAL9t,o7ura l,, 0,. 912°15 bultin

b

twielt.duk

bede4clo y , non •wildent

,

Narne 4414-09PW I•t•A11 LA1S' /frilSW,

hattle

Nomor reitening

0 AV 11)

1‘i

occounr nomoet

1 Di• 00 0 _h\l'5.

aink bank

Alamat & nomar telopon WIJ

P 11-‘

tiddress & telephone nurnber

BER1TA UNTUK PENERIMA

message for benektry

(jii•-; v.di ,h b.01k

Jurnlah trander omount of oaniier

Kornlil commissiOn .

• Ultnan (SWIFIYRTOS/SIN

1111~11111111111111111111111111111111

Bleye Kontoonden correiaondent thorge

Kun rote

12=1.11111111111.111~~1111111111.111111.111111.11.111111 111111111111 1

Total ■

Pktkokion Oangan kk menyetui..1

trenfaial kk krffil unconditkin

..4

Pongikahan Bank bnnk's ou otion 4 , : pemohon apolkont's signot ,:. w

11

AlsmaCN Or

oddrlir A fe7epF/3ne"n urnber

SUMBEB DANA TRANSAKSI

ource of f nd Debet reitsnInot deoet dceount: COWbOyet gito dreque Sank Tortank

dtawee beJnk ft,enumber caltieG curreney VaIkne Nonunal Prnount

trensforlklirIng/Mkato /kowrgicolletrfon rimounr 4. Jurnta dep 0-Vf BIAYA TR NSAKSI hanclitn charge

Tun r— Debe nekeningt

L— dePet account. nk korwsponden

ndent thOrge

--

oppnednt 011eint -- le•ini:Itricto ry ma

TUJUAN TRANSAKSI

underlying trOnsaction

Lainnya

orhed