BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment). Asuransi terbagi menjadi 2 jenis, antara lain asuransi sosial dan asuransi komersial. (Idris, 2010)
Asuransi komersial merespons demand (permintaan) masyarakat sedangkan asuransi sosial merespons terhadap needs (kebutuhan) masyarakat. Tujuan utama penyelenggaaan asuransi kesehatan komersial ini adalah pemenuhan keinginan (demand) perorangan yang beragam. Dengan demikian, perusahaan akan merancang berbagai produk, bahkan dapat mencapai ribuan jenis produk, yang sesuai dengan permintaan masyarakat. Secara teoritis bahkan dapat dibuat lebih dari satu juta produk, apabila variasi demand masyarakat memang sebanyak itu. Hal itu akan menimbulkan pemborosan, tidak efisien karena untuk dapat menjual produk yang sangat bervariasi tersebut dibutuhkan biaya besar. Biaya besar tersebut dibutuhkan untuk riset pasar, perancangan produk, pengembangan sistem informasi, penjualan, komisi agen atau broker, dan keuntungan perusahaan. (Thabrany, 2013)
AJB Bumiputera 1912 merupakan salah satu perusahaan asuransi komersial nasional terkemuka di Indonesia yang telah berdiri sejak tahun 1912. Hingga saat ini AJB Bumiputera 1912 dapat memberikan pelayanan kepada masyarakat Indonesia. AJB Bumiputera 1912 adalah perusahaan asuransi mutual yang dimiliki oleh pemegang polis Indonesia, dioperasikan untuk kepentingan pemegang polis Indonesia dan dibangun berdasarkan tiga pilar yaitu mutualisme, idealisme, dan profesionalisme. AJB Bumiputera
1912 menyediakan produk asuransi sesuai kebutuhan masyarakat saat ini yang digolongkan menjadi Asuransi Jiwa perorangan, Asuransi Jiwa Kumpulan, Asuransi Perorangan Syariah Asuransi Kumpulan Syariah, dan DPLK. Masing-masing penggolongan tersebut terdapat beberapa jenis produk asuransi, seperti Asuransi Kredit, Asuransi Kecelakaan, Asuransi Ekawaktu, Asuransi Kesehatan, dll.
Dalam rangka memenuhi kebutuhan asuransi masyarakat Indonesia saat ini, AJB Bumiputera 1912 menyediakan produk asuransi kesehatan dengan manfaat yang disesuaikan dengan kebutuhan dan demand masyarakat. Pemasaran asuransi ini tersebar di seluruh Indonesia dengan pengelolaan secara terpusat. Pada proses bisnis suatu perusahaan besar, pemasaran merupakan hal terpenting dalam menunjang bisnis. Bentuk pemasaran yang dimaksud dapat diwujudkan melalui pelayanan yang terbaik kepada klien atau peserta sehingga menjaga nama baik sebuah perusahaan di masyarakat luas merupakan hal terpenting yang harus dilakukan dan dipertahankan oleh perusahaan. Namun pada periode September-Desember 2014 ditemukan keterlambatan pembayaran klaim provider oleh AJB Bumiputera 1912. Hal tersebut mengakibatkan berbagai komplain dari pihak provider rekanan AJB Bumiputera 1912. Selain komplain yang diterima, AJB Bumiputera 1912 juga dikenakan denda pinalty hingga pemberhentian pelayanan sementara.
Dampak keterlambatan tersebut merugikan pihak perusahaan karena dapat merusak nama baik AJB Bumiputera 1912 yang telah dibangun sejak 101 tahun yang lalu dalam memberikan pelayanan kepada peserta asuransinya. Ditemukan pada beberapa provider yang menolak permintaan pelayanan kesehatan seorang pasien yang menunjukkan surat jaminan oleh AJB Bumiputera 1912 atau menyebutkan sebagai peserta asuransi AJB Bumiputera 1912. Hal tersebut dapat menurunkan kepercayaan peserta atau klien AJB Bumiputera 1912 yangmana AJB Bumiputera 1912 sebagai pihak asuransi yang seharusnya dapat menjaga kesehatan pesertanya atau kliennya dengan menyediakan pelayanan kesehatan melalui jaringan RS. AJB Bumiputera 1912 memiliki lebih dari 1.000 peserta asuransi yang tersebar di seluruh Indonesia. Atas kejadian ini dikhawatirkan akan menurunkan loyalitas dan tingkat
kepercayaan peserta asuransi terhadap perusahaan, serta pemasaran AJB Bumiputera 1912 di bisnis perasuransian kedepannya. Sehingga sebaiknya permasalahan keterlambatan pembayaran klaim provider ini dapat segera ditelusuri penyebabnya untuk dapat dievaluasi dan diperbaiki agar tidak terulang kembali hal yang sama pada periode tahun selanjutnya.
Penyebab keterlambatan pembayaran klaim tersebut dapat terjadi karena faktor eksternal (provider) maupun internal (pihak asuradur itu sendiri) yang dapat menghambat proses klaim dan pembayaran ke pihak provider. Menurut Hidayat (2002) pada hasil penelitiannya ditemukan beberapa permasalahan yang serupa oleh pihak asuradur yaitu keterlambatan pembayaran klaim diantaranya dikarenakan kekurangan berkas klaim (67,5%) dan keterlambatan proses klaim (18,2%). Berdasarkan informasi yang didapatkan, terdapat keterlambatan pembayaran klaim provider oleh AJB Bumiputera 1912 pada periode September – Desember 2014 mencapai 9,5% dari seluruh total klaim provider. Berdasarkan Pasal 27 Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 422/kmk.06/2003 tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi, yakni : “Perusahaan Asuransi harus telah membayar klaim paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak adanya kesepakatan antara tertanggung dan penanggung atau kepastian mengenai jumlah klaim yang harus dibayar”. Hal ini berarti pihak asuradur harus dapat membayarkan seluruh tagihan kepada pihak provider (sebagai pihak yang mengajukan klaim sesuai perjanjian kerjasama yang telah disepakati dengan asuradur) paling lambat 30 hari setelah berkas pengajuan klaim telah dinyatakan lengkap dan valid untuk dibayarkan.
Sebelum pengajuan klaim provider dapat dibayarkan oleh pihak asuradur, terdapat proses klaim yang harus dilakukan guna proses seleksi atau menentukan kelayakan nilai pembayaran terhadap klaim yang diajukan oleh pihak provider. Dalam proses klaim terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan, antara lain administrasi klaim, berkas pengajuan klaim, dan proses verifikasi klaim. AJB Bumiputera 1912 menunjuk 2 TPA sebagai administrator dan verifikator seluruh klaim yang diajukan oleh peserta dan/atau provider kepada AJB Bumiputera 1912. Terkait penjelasan tersebut dapat disimpulkan bahwa
lamanya pembayaran klaim provider AJB Bumiputera 1912 dikaitkan dengan kelengkapan berkas klaim provider untuk diverifikasi dan lamanya waktu yang dibutuhkan TPA dalam proses klaim. Oleh karenanya peneliti ingin mengetahui hubungan antara kelengkapan berkas dan waktu proses analisa dengan ketepatan pembayaran klaim provider oleh AJB Bumiputera 1912.
B. Identifikasi Masalah
Berdasarkan permasahan pada latar belakang diatas dapat diidentifikasikan masalah penelitian sebagai berikut :
1. Terdapat keterlambatan pembayaran klaim provider AJB Bumiputera 1912 pada periode September – Desember 2014 sebesar 9,5%.
2. Adanya komplain dan sanksi pinalty dari beberapa pihak provider atas keterlambatan pembayaran klaim provider di AJB Bumiputera 1912.
3. Ditemukan kekurangan kelengkapan berkas pada klaim provider yang dapat mempengaruhi proses pembayaran klaim oleh asuradur.
4. Lamanya waktu proses analisa klaim yang dilakukan melalui TPA mempengaruhi waktu yang dibutuhkan untuk proses pembayaran klaim oleh AJB Bumiputera 1912.
C. Pembatasan Masalah
Masalah yang diteliti pada penelitian ini dibatasi pada waktu dan area identikasi yaitu hubungan antara kelengkapan berkas dan waktu proses analisa dengan ketepatan pembayaran klaim provider oleh AJB Bumiputera 1912 pada bulan September – Desember 2014.
D. Rumusan Masalah
Sebagai rumusan masalah penelitian ini diajukan pertanyaan :
1. Bagaimana kelengkapan berkas klaim provider yang diajukan kepada AJB Bumiputera 1912?
2. Bagaimana proses analisa dan pembayaran klaim provider AJB Bumiputera 1912 melalui TPA A dan B?
3. Apakah kelengkapan berkas klaim berhubungan dengan ketepatan pembayaran klaim provider oleh AJB Bumiputera 1912 ?
4. Apakah waktu proses analisa klaim TPA A dan B berhubungan dengan ketepatan pembayaran klaim provider oleh AJB Bumiputera 1912 ?
E. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan antara kelengkapan berkas dan waktu proses analisa dengan ketepatan pembayaran klaim provider oleh AJB Bumiputera 1912 pada bulan September – Desember 2014.
2. Tujuan Khusus
a) Mengidentifikasi kelengkapan berkas klaim provider yang diajukan ke AJB Bumiputera 1912.
b) Mengetahui proses analisa dan pembayaran klaim provider oleh AJB Bumiputera 1912 melalui TPA A dan B.
c) Menganalisa hubungan kelengkapan berkas klaim terhadap ketepatan pembayaran klaim ke provider oleh AJB Bumiputera 1912.
d) Menganalisa hubungan waktu proses analisa klaim TPA A dan B terhadap ketepatan pembayaran klaim ke provider oleh AJB Bumiputera 1912.
F. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Bagi AJB Bumiputera 1912
Hasil penelitian dapat digunakan sebagai bahan evaluasi AJB Bumiputera 1912 dalam memperbaiki manajemen klaim yang ada guna memberikan pelayanan klaim kepada provider tepat pada waktunya.
2. Manfaat Bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat Esa Unggul
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan referensi dan sebagai tambahan informasi bagi mahasiswa lainnya atau peneliti selanjutnya yang akan melakukan penelitian yang sejenis.
3. Manfaat Bagi Peneliti
Dengan melakukan penelitian ini, peneliti dapat mengaplikasikan ilmu yang telah didapatkan pada saat perkuliahan dan membandingkan dengan pelaksanaanya.
